類証活人書 | 宋 朱肱 |
此一卷論表裡。治傷寒。須辨表裡。表裡不分。汗下差誤。古人所以云桂枝下咽。陽盛即斃。承氣入胃。陰盛以亡。傷寒有表証。有裡証。有半在表半在裡。有表裡兩証俱見。有無表裡証。在表宜汗。在裡宜下。半在裡半在表宜和解。表裡俱見。隨証滲泄。無表裡証。用大柴胡湯下之。又四逆湯証。有先溫裡乃發表。桂枝湯証。有先解表乃攻裡。仲景云：下利清穀。身體疼痛。急當救裡。身體疼痛。清便自調。急當救表。如附應桴。間不容櫛。非特此也。 均是發熱。身熱不渴為表有熱。小柴胡加桂主之。厥而脈滑為裡有熱。白虎加人參主之。（黃帝所謂發表不遠熱。攻裡不遠寒也）均是水氣乾嘔。微利發熱而咳為表有水。小青龍加蕘花主之。身體涼。表証罷。咳而脅下痛為裡有水。十棗湯主之。（正八十九）均是惡寒發熱而惡寒者。發於陽也。麻黃桂枝小柴胡主之。（無麻黃桂枝小柴胡湯。只有柴胡桂枝湯。）無熱而惡寒者發於陰也。附子四逆湯主之。均是身體痛。脈浮發熱頭疼身體痛者為表未解。麻黃湯主之。脈沉自利身體痛者為裡不和。四逆湯主之。以此觀之。仲景之於表裡亦詳矣。學人宜深究之。 雖然。傷寒六七日。目中不了了。無表裡証。脈雖浮亦有下之者。少陰病二三日無陽証。亦有發汗者。 非表裡之所能拘。又不可不知也。
（十三）問表証
發熱惡寒。身體痛而脈浮者，表証也。（浮。表陽也。其脈按之不足。舉之有餘。素問云：寸口脈浮而盛。曰病在外。寸口脈沉而緊。曰病在中。仲景云：脈浮者病在表。可發汗。又曰表有病者。脈當浮。又曰。結胸証脈浮者不可下。則知脈浮者表証也）表証者。惡寒是也。惡寒者。表之虛。此屬太陽，宜汗之。然傷寒發表。須當隨病輕重而汗之。故仲景有發汗者。有和解之者。兼四時發汗。亦自不同。
○春不可大發汗。以陽氣尚弱。不可亟奪。使陰氣勝於時。
天寒初解。營衛腠理緩。可用小柴胡湯之類。
○冬不可汗者。以陽氣伏藏。不可妄擾。不問傷寒中風。以輕藥解利之。傷寒無汗者。只與桂枝麻黃各半湯。傷風有汗。只與柴胡桂枝湯。或得少汗而解。或無汗自解。（病勢甚者不拘此）
○夏月天氣大熱。玄府開。脈洪大，宜正發汗。但不可用麻黃桂枝熱性藥。須是桂枝麻黃東加黃芩石膏知母升麻也。（加減法在第十二卷藥方中）夏月有桂枝麻黃証。不加黃芩輩服之。轉助熱氣。便發黃斑出也。白虎湯雖可用。然治中暑與汗後一解表藥耳。一白虎未能驅逐表邪。況夏月陰氣在內。或患熱病而氣虛人。妄投白虎。往往有成結胸者。以白虎性寒。非治傷寒藥也。
○凡發汗欲令手足俱周。 然一時許為佳。
不欲如水淋漓。服湯中病即止。不必盡劑。然發汗。須如常覆腰以上。濃衣覆腰以下。蓋腰以上流漓，而腰以下至足心微潤。病終不解。凡發汗病証仍在者。三日內可二三汗之。令腰腳周遍為度。
○又問三陰有可汗者乎。陰病不當發汗。發汗即動經。然太陰脈浮。少陰發熱。亦須微微取汗。但不正發汗耳。大抵風寒中人與營衛俱薄而發熱。又未曾行諸汗藥。雖無陽証。須少汗解逐之。王叔和云：表中風寒。入裡則不消。故知初病脈沉細數。雖裡不消。本表中風寒。須宜溫覆少汗而解。仲景太陰証脈浮可汗，宜桂枝湯。少陰病發熱脈沉，宜麻黃細辛附子湯。少陰二三日。常見少陰証。無陽証者，宜麻黃附子甘草湯微發汗。皆陰証表藥也。要知脈沉細數。
病在裡不可發汗。此大略之言耳。脈應裡而發熱在表，宜以小辛之藥取微汗而溫散也。
○大抵傷寒太陽証發熱惡寒，宜發其汗。然熱多寒少。其脈微弱。或尺脈遲者。不可表也。太陽病發熱惡寒。
熱多寒少。脈微弱者，此無陽也。不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。尺脈遲者。血少也。先以小建中加黃耆湯，以養其血。 時用小柴胡桂枝二越婢一湯。小分劑以和解之其人當汗而衄血下血者。
不可表也。（太陽病脈浮而緊。發熱身無汗。自衄者愈。不可汗。汗出必額上陷脈緊急。直視不得瞬。又云：太陽病不解。熱結膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。不愈宜桂枝湯。壞病者。不可表也。太陽病三日。已發汗。若吐若下若溫針仍不解者。為壞病。桂枝不中與也。當犯何逆。隨証治之。又云太陽病不解。傳入少陽者。脅下硬滿。乾嘔不能食。往來寒熱。尚未吐下。脈沉緊者。
與小柴胡湯。若已吐下發汗。柴胡証罷。此為壞病。知犯何逆。以法治之。婦人經水適來者。不可表也。（婦人病經水適下而發其汗。則郁冒不知人。此病為表裡俱虛。故令郁冒也）風溫者。
不可表也。脈尺寸俱浮。頭疼身熱常自汗。體重。其息必喘。其形不仁。嘿嘿但欲眠者。風溫証也。複發其汗者死，宜葳蕤湯。（雜四十五）濕溫者。不可表也。兩脛逆冷。胸腹滿。頭目痛苦妄言。必多汗者。濕溫証也。不可發汗。發汗者。名曰重 。如此死者醫殺之耳，宜桂附湯、白虎加蒼朮湯。（雜一百十七）虛煩者。不可表也。諸虛煩熱與傷寒相似。然不惡寒。身不疼。故知非傷寒也。不可發汗。頭不痛。脈不緊。故知非裡實也。不可下，宜服竹葉湯。病患腹間左右上下有築觸動氣者。
不可表也。動氣在左。不可發汗。發汗則頭眩。汗不止。筋惕肉 。此為逆難治。先服防風白朮牡蠣湯。（雜方二）汗止。次當服建中湯。動氣在右。不可發汗。發汗則衄而渴。心苦煩。飲則吐水。先服五苓散一二服。次服竹葉湯。動氣在下不可發汗。發汗則氣上沖。正在心端，宜服李根湯。（雜方三）動氣在下。不可發汗。發汗則無汗。心中大煩（雜方四）。骨節疼煩。目暈惡寒。食即反吐。穀不得化。先服大橘皮湯。（雜方四）吐止後。服小建中湯，以此見古人慎用表藥如此。
（十四）問裡証
不惡寒。反惡熱。手掌心並腋下 汗出。胃中乾涸。燥糞結聚。潮熱。大便硬。小便如常。
腹滿而喘。或譫語。脈沉而滑者。裡証也。（仲景云：手足 然汗出者，此大便已硬也。傷寒欲下而小便少。手足心並腋下不滋潤者。不可攻也）裡証者。（內熱是也。內熱者，裡之弱）此屬陽明也，宜下之。
○傷寒始發熱惡寒。今汗後不惡寒。但倍發熱而躁。始脈浮大。今脈洪實。或沉細數。始惺靜。
今狂語。此為胃實陽盛。再汗即死。須下之即愈。
○亦有始得病。便變陽盛之証。須便下之。不可拘以日數。
○更有心胸連臍腹大段疰悶。腹中疼。坐臥不安。冒悶喘急極者。亦不候他証。便下之。
凡大便秘。妨悶恐尚有表証者。亦須少少飲小承氣湯微解之。不可過多。令大泄也失下則氣血不通。四肢便厥。醫人不知。反疑是陰厥。複進熱藥。禍如反掌。不可不察也。
○又問三陰有可下者乎。三陰大約可溫。然須有積証方可也。何謂積証。太陰腹滿時痛。桂枝加芍藥湯，痛甚者桂枝加大黃湯。少陰口燥咽乾。或腹滿不大便。或下利清水。心下痛。皆積証也。仲景云：少陰病得之二三日口燥咽乾者。急下之，宜大承氣湯。少陰病自利清水。心下痛。口乾者，宜大承氣湯。
少陰病六七日腹滿不大便者，宜大承氣湯也。下証悉具。服湯已。更衣者。止後服。不爾盡劑服之。（更衣謂病患服承氣湯後得下利。故勿與也）下後慎不中服補藥。孫真人云：服大承氣湯。
得利瘥。慎不中服補藥也。熱氣得補複成。更複下之。是重困也，宜消息安養之。
○大抵傷寒最慎於下。若表証未罷。不可亂投湯劑。虛其胃氣。（仲景云：表解而內不消。非大滿。猶生寒熱。則病不除也。表已解而內不消。大滿大實。堅有燥屎。乃可下之。雖四五日不能為禍。若不宜下而便攻之。內虛熱入。協熱遂利。煩躁諸變。不可勝數。輕者困篤。重者必死矣。古人所以傷寒有承氣之戒）脈浮者，不可下。（仲景云：脈浮者，病在表。可發其汗。應汗而下。為懊 。為痞。為結胸）脈虛細者。不可下。（王叔和云：脈微不可吐，虛細不可下）惡寒者不可下。（惡寒者，表之虛。雖是陽明証。尚惡寒，即與太陽合病，屬表。可發其汗。少陰惡寒。當溫之）嘔吐者。不可下。仲景云：嘔多雖有陽明証。不可下。陽明病脅下硬滿。不大便而嘔。舌上白苔者，宜與小柴胡湯。
上焦得通。津液得下。胃氣因和。身 然汗出。得屎而解。不轉失氣者。不可下。轉失氣。今人所謂下泄也。傷寒論云：陽明病。不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。 腹中轉失氣者，此有燥屎也。乃可攻之。若不轉失氣者，此但頭硬後必溏。不可攻之。攻之必脹滿不能食也。又云：陽明病譫語。發潮熱。脈滑而疾者。小承氣湯主之。因與小承氣湯一升。腹中轉失氣者。更服一升。若不轉失氣者。勿更與之。仲景無治法。今詳，宜與小柴胡湯。明日又不大便。 脈反微澀者。裡虛也。為難治。仲景亦無治法，宜與黃耆建中湯。大便堅。小便數。不可用承氣湯攻之。趺陽脈浮而澀。浮則胃氣強。澀則小便數。浮澀相搏。大便則硬。其脾為約。麻子仁丸主之。千金云：脾約者。大便堅。小便利，宜枳實丸。太陽陽明者。脾約乃是也。小便清者不可下。（仲景云：傷寒不大便。六七日頭疼有熱。與承氣湯。小便清者。知不在裡）大便硬。小便少者。未可攻。（恐津液還入胃。必先硬後溏也。小便自如。乃可攻之。當問其小便日幾行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今為小便數少。以津液當還入胃中。故知不久必大便也）陽明病。自汗出若發汗。小便自利者。不可下。 此為津液內竭。雖硬不可攻之。當須自大便蜜導之。若土瓜根、大豬膽汁。皆可導之。以此知古人慎用轉藥如此。
（十五）問表裡兩証俱見
傷寒表証當汗。裡証當下。不易之法也。發表攻裡。本自不同。甘遂神丹不可以合飲。桂枝承氣安可以並進。
○然而假令病患脈浮而大。是表証當汗。其人發熱煩渴。小便赤。卻當下。此是表裡証俱見。五苓散主之。（仲景云：中風發熱。六七日不解而煩。有表裡証。渴欲飲水者。水入則吐。
名曰水逆。五苓散主之）
○假令傷寒不大便六七日。頭痛有熱者，是裡証當下。其人小便清者。
知不在裡。仍在表。當須發汗。此是兩証俱見。即未可下，宜與桂枝湯。
○假令病患心下滿。口不欲食。大便硬。脈沉細。是裡証當下。其人頭汗出。微惡寒。手足冷。卻當汗。此兩証俱見者。仲景所謂半在裡半在表也。小柴胡湯主之。
○假令太陽病表証未除，而醫數下之。遂協熱而利。利不止。
心下痞硬。仲景謂之表裡不解。桂枝人參湯主之。
○本太陽病。醫反下之。因爾腹痛。是有表。複有裡。仲景用桂枝加芍藥湯。痛甚者。桂枝加大黃湯。此皆仲景治傷寒有表複有裡之法。學人當以意推之也。
（十六）問無表裡証
傷寒四五日後。以至過經。（十三日為過經）無表証。又於裡証未可下者。但非汗証。亦非下証者。皆可用小柴胡。隨証加減用之。（加減法在第十二卷藥方中也）以至十餘日者。亦可用。
十餘日外用小柴胡湯不愈者。若大便硬。看証可下。則用大柴胡下之。以過經。其人氣稍虛當下者。
用大柴胡湯則穩。蓋恐承氣湯太緊。病患不禁也。
○仲景云：六七日目中不了了。睛不和。無表裡証。
大便難。身微熱。此為實也。當下之，宜大承氣湯。
○又云：病患無表裡証。發熱七八日。脈雖浮數。可大柴胡下之。假令已下。脈數不解。至六七日不大便者。有瘀血也。屬抵當湯。
（十七）問病患有身大熱。反欲得衣。有身大寒。反不欲近衣者。
此名表熱裡寒。表寒裡熱也。病患身大熱。反欲得衣。熱在皮膚。寒在骨髓也。仲景無治法，宜先與陰旦湯。（雜方六）寒已。次以小柴胡加桂（雜三十九）以溫其表。病患身大寒。反不欲近衣。寒在皮膚。熱在骨髓也。 仲景亦無治法，宜先與白虎加人參湯。熱除。次以桂枝麻黃各半湯以解其外。大抵病有標本。治有先後。表熱裡寒者。脈須沉而遲。手或微厥。下利清穀也。所以陰証亦有發熱者，四逆湯、通脈四逆湯主之。表寒裡熱者，脈必滑而厥。口燥舌乾也。所以少陰惡寒而 。時時自煩。不欲濃衣。用大柴胡下之而愈。此皆仲景之餘議也。