醫方集解 表裏之劑 第五

清 汪昂


病在表者,宜汗宜散。病在裏者,宜攻宜清。至於表證未除,裏證又急者,仲景復立大柴胡、葛根、黃芩等法,合表裏而兼治之。後人師其意,則有防風通聖、參蘇、五積諸劑。故採數方以概其餘,善用者審證而消息之可也。

大柴胡湯

少陽陽明解表攻裏(仲景)

治傷寒發熱,汗出不解,陽邪入裡,熱結在裡(裡非三陰之裡,乃胃腑也,此為少陽陽 明。三陰亦有轉入陽明者,如太陰有桂枝加大黃湯,少陰有三大承氣,厥陰一小承氣,皆兼陽明証也),心下痞,嘔而下利;或往來寒熱,煩渴譫語,腹滿便秘,表証未除,裡証又 急,脈洪或沉實弦數者(表証未除者,發熱、頭痛、脅痛、寒熱仍在也;裡証又急者,痞硬、燥渴、譫狂、便秘也。脈沉實為在裡,弦數者邪在少陽也,洪者邪在陽明也。其嘔而下利者,何亦用之?張兼善曰︰裡虛者便雖難而勿攻,裡實者雖吐利而可下,心煩喜嘔,裡熱已甚,結於胃中,故下之則愈。

柴胡(八兩) 半夏(半升) 黃芩 芍藥(三兩) 生薑(五兩) 大棗(十二枚,擘) 枳實(四枚) 大黃(二兩,酒浸)
一方無大黃,下註云:若不加大黃,恐不為柴胡湯也。
崔氏 去柴胡,加前胡,名大前胡湯。胡洽云:亦出仲景方,治同。

此足少陽、陽明藥也。表証未除,故用柴胡以解表;裡証燥實,故用大黃、枳實以攻裡;芍藥安脾斂陰(能瀉肝火,使木不克土);黃芩退熱解渴;半夏和胃止嘔;薑辛散而棗甘緩,以調營衛而行津液。此表裡交治,下劑之緩者也(周揚俊曰︰仲景於太陽入膀胱腑証,則有五苓散;少陽兼陽明腑証,則有大柴胡湯;皆表裡兩解之法也。昂按︰此乃少陽陽明,故加減小柴胡、小承氣而為一方,少陽固不可下,然兼陽明腑証則當下,宜小承氣湯,輕則大柴胡湯。或問大柴胡湯瀉也,桂枝人參湯補也,何為皆治下利心下痞硬。張兼善曰︰下之早因作痞者,裡虛協熱而利也,以表裡不解,故用桂枝人參解表和裡;若傷寒發熱,汗出不解、心下痞硬、嘔吐而下利者,此為實,故當以大柴胡下之。陶節庵曰︰傷寒邪熱傳裡,須看熱氣淺深用藥︰三焦俱傷,則痞滿燥實堅全見,宜大承氣湯;邪在中焦,則有燥實堅三証,宜調胃承氣湯,加甘草和中,去枳朴者,恐傷上焦氤氳之氣也;邪在上焦,則痞而實,宜小承氣湯,去芒硝者,恐傷下焦真陰也。若表証未除,裡証又急,不得不下者,則用大柴胡湯通表裡而緩治之。大承氣最緊,小承氣次之,調胃又次之,大柴胡又次之,蓋恐硝性躁急,故不輕用。)

柴胡加芒硝湯

少陽陽明解表攻裏(仲景)

治傷寒十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡潮熱,已而微利。此本柴胡證,知醫以丸藥下之,非其治也。潮熱者,實也,先以小柴胡湯以解外,後以加芒硝湯主之。 傷寒十三日,為再傳經盡,當解之時,脅滿而嘔,少陽也。胸滿而日晡潮熱,陽明也,邪氣猶在表裏之間也。

小柴胡湯(見和解門)加芒硝六兩

此少陽、陽明藥也。表証誤下,邪熱乘虛入胃,以致下利而滿嘔,潮熱之証猶在。傷寒潮熱,為胃實,故宜下,故仍與柴胡湯以解少陽,加芒硝以蕩胃熱,亦與大柴胡兩解同意。

桂枝加大黃湯

太陽太陰解表攻裏(仲景)

治太陽誤下,轉屬太陰,腹滿大實痛者(腹脹雖屬太陰,若裡証尚淺,腹滿時痛,猶宜和之以桂枝加芍藥湯。惟滿痛便秘口燥咽乾者,方可以此湯下之。

桂枝湯 (見發表門)。 加大黃 (一兩) 芍藥 (三兩)

桂枝湯見發表門,加大黃一兩,芍藥三兩。

此足太陽、太陰藥也。誤下而作結胸,則邪在上,仍屬太陽,今腹滿而大實痛,則邪已入太陰,經曰:諸痛為實,痛隨利減,故用桂枝以解未盡之表邪,加大黃以下內陷之邪熱。 經又曰:太陰病脈弱,其人續自便利,設當行大黃芍藥者,宜減之,以胃氣弱易動故也,仲景之慎於用下也如是。王海藏曰:腹痛桂枝加芍藥,大實痛桂枝加大黃,何為不用芍藥加大黃,而於桂枝內加之。要從太陽中治,以太陽為本也。趙嗣真曰:太陰腹痛有三,有次第傳經之邪,有直入本經之邪,有下後內陷之邪。此腹滿時痛為下後內陷之邪,宜桂枝加芍藥湯,大實痛者,桂枝加大黃湯。設遇本經直入陰邪,腹滿實痛,脈沈細者,用此下之,豈不貽結胸之悔耶?周揚俊曰:大實痛者,有宿食也,非大黃不能除,亦通因通用之意也。

水解散

溫疫表裏兩解(《肘後》)

治天行一二日,頭痛壯熱。
麻黃(四兩) 桂心 甘草(炙) 白芍(二兩) 大黃 黃芩(三兩)

此足太陽、陽明藥也。麻黃能開腠發汗,桂心能引血化汗,黃芩以清上中之熱,大黃以瀉中下之熱,甘草、白芍能調胃而和中。蓋天行溫疫,鬱熱自內達外,與傷寒由表傳裡者不同,故雖一二日之淺,可以汗下兼行,不必同於傷寒之治法也。

防風通聖散

表裏俱實(河間)

治一切風寒暑濕,飢飽勞役,內外諸邪所傷,氣血怫鬱,表裏三焦俱實,憎寒壯熱,頭目昏運,目赤睛痛,耳鳴鼻塞,口苦舌乾,咽喉不利,唾涕稠粘,咳嗽上氣,大便秘結,小便赤澀,瘡瘍 音羊。 腫毒,折跌損傷,瘀血便血,腸風痔瘺,手足瘛瘲,驚狂譫妄,丹斑癮疹。 憎寒壯熱,邪在表也。頭眩目赤,風熱上攻也。耳鳴口苦,邪在少陽也。便秘痔漏,熱結大腑也。小便赤澀,熱蓄膀胱也。瘡瘍癰腫,氣血怫鬱也。丹斑癮疹,風熱在胃也。手足瘛瘲,驚狂譫妄,肝風胃火也。

防風 荊芥 連翹 麻黃 薄荷 川芎 當歸 白芍(炒) 白朮 山梔(炒黑) 大黃(酒蒸)芒硝 (五錢) 黃芩 石膏 桔梗(一兩) 甘草 (二兩) 滑石 (三兩) 加生薑、蔥白煎。
自利去硝黃,自汗去麻黃,加桂枝,涎嗽加薑制半夏。

此足太陽、陽明表裡血氣藥也。防風、荊芥、薄荷、麻黃輕浮升散,解表散寒,使風熱從汗出而散之於上。大黃、芒硝破結通幽。梔子、滑石降火利水,使風熱從便出而泄之於下。風淫於內,肺胃受邪,桔梗、石膏清肺瀉胃。風之為患,肝木受之,川芎、歸芍和血補肝。黃芩清中上之火。連翹散氣聚血凝。甘草緩峻而和中。 重用甘草滑石,亦猶六一利水瀉火之意。 白朮健脾而燥濕。上下分消,表裏交治,而能散瀉之中,猶寓溫養之意,所以汗不傷表,下不傷裏也。

本方再加人參補氣,熟地益血,黃柏、黃連除熱,羌活、獨活、天麻、細辛、全蠍祛風;蜜丸,彈子大;每服一丸,茶酒任下;名祛風至寶丹(喻嘉言曰︰此中風門中不易之專方也)。

本方除大黃、芒硝,名雙解散(麻黃、防風、荊芥、薄荷、川芎以解表,黃芩、梔子、連翹、石膏、滑石以解裏,復有當歸、芍藥以和血,桔梗、甘草、白朮以調氣,故曰雙解)。

葛根黃連黃芩湯

太陽陽明解表清裏(仲景)

治太陽病桂枝証,醫反下之,利遂不止,脈促者,表未解也,喘而汗出者,此湯主之(發熱頭痛,惡風自汗,所謂桂枝証也。此邪在表而反下之,虛其腸胃,表邪乘虛入裡,遂協熱而利不止也。促為陽盛,雖下利而脈促,知表未解,前證仍在也。汗出而喘,為邪氣外甚所致,喘而汗出,為裏熱氣逆所致,與此湯散表邪,清裏熱。脈數而止曰促。)

葛根(半斤) 甘草(炙) 黃芩(二兩) 黃連(二兩)先煮葛根,內諸藥煎(或加薑棗)

此足太陽、陽明藥也。表証尚在,醫反誤下,邪入陽明之腑,其汗外越,氣上奔則喘,下陷則利,故捨桂枝而用葛根,專治陽明之表(葛根能升陽明清氣,又為治瀉聖藥),加芩連以清裡熱,甘草以調胃氣,不治利而利自止,不治喘而喘自止矣。又太陽表裡兩解之變法也。

三黃石膏湯

發表清裏

治傷寒溫毒表裡俱熱,狂叫欲走,煩躁大渴,面赤鼻乾,兩目如火,身形拘急,而不得汗;或已經汗下,過經不解,三焦大熱,譫狂鼻衄,身目俱黃,六脈洪數;及陽毒發斑(陶節庵曰:此因熱在三焦,閉塞經絡,津液營衛不通,遂成此證。)

石膏(兩半) 黃芩 黃連 黃柏(七錢) 梔子(三十個) 麻黃 淡豉(二合)
每服一兩,薑三片、棗二枚、細茶一撮煎,熱服。

此足太陽手少陽藥也。表裏之邪俱盛,欲治內則表未除,欲發表則裏又急,故以黃芩瀉上焦之火,黃連瀉中焦之火,黃蘗瀉下焦之火,梔子通瀉三焦之火,而以麻黃淡豉發散表邪,石膏體重,瀉胃火,能解肌,亦表裏分消之藥也。

五積散

發表溫裏(《局方》)

治少陰傷寒及外感風寒,內傷生冷,身熱無汗,頭痛身痛,項背拘急,胸滿惡食,嘔吐腹痛,寒熱往來;腳氣腫痛;冷秘寒疝;寒瘧惡寒無汗;婦人經水不調。(上証皆寒濕為病也)。

白芷 陳皮 厚朴(六分) 當歸 川芎 芍藥 茯苓 桔梗(八分) 蒼朮 枳殼(七分) 半夏 麻黃 (四分) 乾薑 肉桂(重表者用桂枝) 甘草 三分 加薑、蔥煎。

又法除桂、芷、枳殼、陳皮,餘藥慢火炒,攤冷,入桂芷同煎,名熟料五積散(用炒者,助其溫散也)。有汗去蒼朮、麻黃,氣虛去枳桔,加人參、白朮,腹痛挾氣加吳茱萸,胃寒加煨薑,陰証傷寒、肢冷虛汗加附子,婦人調經加醋艾。

此陰陽表裏通用之劑也。麻黃桂枝所以解表散寒,甘草芍藥所以和中止痛,蒼朮厚朴平胃土而散滿,陳皮半夏行逆氣而除痰,芎歸薑芷入血分而祛寒濕,枳殼桔梗利胸膈而清寒熱,茯苓瀉熱利水,寧心益脾。所以為解表溫中除濕之劑,去痰消痞調經之方也。一方統治多病,惟活法者變而通之。 本方能散寒積、食積、氣積、血積、痰積。王海藏曰:桂枝麻黃芍藥甘草,即各半湯也。蒼朴陳草,即平胃也。枳梗陳茯半,即枳桔、半夏等湯也,加芎歸治血,又加乾薑為厚朴散,此數藥相合,為解表溫中之劑,消痞調經之方,雖為內寒外感表裏之分所製,實非仲景表裏桂枝麻黃薑附之的方也,惟在活法變而通之。陶節庵曰:夫病不身熱頭痛,初起怕寒、腹痛、嘔吐、泄瀉、蜷臥、沈默不渴、脈沈遲無力,人皆知為陰證矣,至於發熱面赤、煩躁、揭去衣被、脈大、人皆不識,認作陽證,誤投寒藥,死者多矣。不知陰證不分熱與不熱,不論脈之浮沈大小,但指下無力,重按全無,便是浮陰,急與五積散一服,通解表裏之寒。若內有沈寒,必須薑附溫之,若作熱治而用涼藥,則渴愈甚而躁愈急,豈得生乎。此取脈不取證也。按:傷寒有舍證取脈者,又有舍脈取證者。

本方合人參敗毒散,名五積交加散。治寒濕身體重痛,腰腳酸疼。

麻黃白朮湯

解表清裏補中(東垣)

治大便不通,小便赤澀,身面俱腫,色黃,麻木,身重如山,喘促無力,吐痰唾沫,發熱時躁,躁已振寒,項額如冰,目中溜火,鼻不聞香,臍有動氣,小腹急痛。 (東垣曰:此宿有濕熱伏於榮血之中,木火乘於陽道,為上盛,短氣喘促,為陰火傷氣,四肢痿弱,為腎水不足,冬時寒水得令,乘其旺水剋火,陵木大勝,必有大復,故見諸證。 )

青皮 陳皮 黃連(酒炒) 黃柏(酒炒) 甘草(炙) 升麻(二分) 柴胡 桂枝 人參 黃耆 蒼朮(泔浸 白朮 土炒 厚朴 豬苓(三分)茯苓 澤瀉 吳茱萸 (四分) 白豆蔻 炒麴(五分) 麻黃(不去節,六分) 杏仁(四粒,研) 分二服。

此足三陽三陰通治之劑也。前證蓋因表裏俱傷,陽氣抑不得升,故風火濕熱鬱而為病也。桂枝麻黃解表祛風,升麻柴胡升陽散火,黃連黃蘗燥濕清熱,而黃柏又能補腎滋陰,蔻朴青陳利氣散滿,而青柴又能平肝,蔻朴又能溫胃,杏仁利肺下氣,神麴化滯調中,吳萸暖腎溫肝,參耆甘草蒼白二朮補脾益氣,二苓澤瀉通利小便,使濕去而熱亦行,方內未嘗有通大便之藥,蓋清陽升則濁陰自降矣。

昂按:此方蓋合四君、五苓、補中、平胃、麻黃、吳萸、解毒而為一方者也。治證既多,故所用表裏寒熱補瀉之藥俱備,但皆氣藥而無血藥,與五積不同,然乃東垣之方錄之,以見治療之中又有此一種也。

參蘇飲

外感內傷(《元戎》)

治外感內傷,發熱頭痛,嘔逆咳嗽,痰塞中焦,眩運嘈煩,傷風泄瀉;及傷寒已汗發熱不止(發熱頭痛,外感也;咳嗽痰壅、嘔逆泄瀉,內傷也;已汗而熱不止,陰虛也)。

人參 紫蘇 干葛 前胡 半夏(薑汁炒) 茯苓(七錢半) 陳皮(去白) 甘草 枳殼(麩炒) 桔梗 木香(二錢)
每五錢,加薑棗煎。外感多者去棗,加蔥白。肺中有火,去人參,加杏仁、桑白皮,瀉肺。 泄瀉加白朮、扁豆、蓮肉炒,燥濕健脾。

此手足太陰藥也。風寒宜解表,故用蘇葛前胡。勞傷宜補中,故用參苓甘草。橘半除痰止嘔,枳桔利膈寬腸,木香行氣破滯。使內外俱和則邪散矣。(溢飲身重注痛者,亦宜此方和解之。劉宗厚曰:此出少陽柴胡例藥,治感冒異氣挾痰飲之病。本方云前胡葛根自能解肌,枳殼橘紅輩自能寬中快膈,毋以性涼為疑。愚觀藥性非涼,亦是辛平之劑。元戎謂參蘇飲治一切發熱皆效,謂有風藥解表,有氣藥和中,則外感風寒,內積痰飲,並可用也。合四物名茯苓補心湯,尤能治虛熱及吐衄便血,乃虛實表裏兼治之劑,然不可過)。

本方去人參、前胡,加川芎、柴胡,薑棗煎,名芎蘇飲《澹療》︰治傷風寒,外有發熱頭痛惡寒,內有咳嗽吐痰氣涌(此或肺有實熱,故去人參,加川芎,為通陰陽血氣之使也)。

香蘇飲

外感內傷(《局方》)

治四時感冒,頭痛發熱,或兼內傷,胸膈滿悶,噯氣惡食。 內經曰:卑下之地,春氣常在。故東南卑濕之區,風氣柔弱,易傷風寒,俗稱感冒,受邪膚淺之名也。由鼻而入,在於上部,客於皮膚,故無六經形證,惟發熱頭痛而已。胸滿噯氣惡食,則兼內傷也。輕為感冒,重者為傷,又重者為中。

香附(炒) 紫蘇(二錢) 陳皮(去白,一錢) 甘草(七分)加薑、蔥煎。傷食加消導藥,咳嗽加杏仁、桑皮,有痰加半夏,頭痛加川芎、白芷,傷風自汗加桂枝,傷寒無汗加麻黃、乾薑,傷風鼻塞頭昏加羌活、荊芥,心中卒痛加延胡索、酒一杯。

此手太陰藥也。紫蘇疏表氣而散外寒,香附行裡氣而消內壅,橘紅能兼行表裡以佐之(橘紅利氣,兼能發表散寒,蓋氣行則寒散,而食亦消矣,甘草和中,亦能解表,為使也)。

茵陳丸

汗吐下兼行(《外台》)

治時氣、瘴氣,黃病,痎瘧,赤白痢等証。

茵陳 梔子 鱉甲(炙) 芒硝(二兩) 大黃(五兩) 常山 杏仁(炒,三兩) 巴豆(一兩,去心皮炒) 豉 (五合)
蜜丸,梧子大。每服一丸。或吐、或利、或汗,如不應,再服一丸。不應,則以熱湯投之。老幼以意加減。

此足太陽、太陰、陽明、厥陰藥也。梔子、淡豉,梔豉湯也;合常山可以涌吐,合杏仁可以解肌;大黃、芒硝,承氣湯也,可以蕩熱去實;合茵陳可以利濕退黃(三藥名茵陳湯,治黃正藥),加巴豆大熱以祛臟腑積寒,加鱉甲滋陰以退血分寒熱。此方備汗吐下三法,故能統治諸病,居平當預合之,以備緩急,雖云劫劑,實佳方也。