金匱玉函要略輯義 | 清 元簡 |
師曰瘧脈自弦。弦數者多熱。弦遲者多寒。弦小緊者下之瘥。弦遲者可溫之。弦緊者可發汗針灸也。浮大者可吐之。弦數者風發也。以飲食消息止之。（弦緊下。脈經有數字。風發。外台作風疾。）
〔程〕內經曰。 瘧皆生於風。其蓄作有時者何也？岐伯曰：瘧之始發也。先起於毫毛。伸欠乃作。寒栗鼓頷。腰脊俱痛。寒去則內外皆熱。渴欲飲水。方其寒。湯火不能溫。及其熱冰水不能寒。此陰陽交爭。虛實並作。邪舍於營衛之間。風寒之氣不常，故休作有時，而作往來寒熱也。木郁則發熱。熱則脈數。此邪氣微者，故以飲食消息止之。經曰：五臟病各有得者愈。五臟病各有所惡。各隨其不喜者為病。遂其喜惡，而消息之，則瘧自止。上說如此。後並無汗吐下溫針灸之法。去古既遠。文多簡略，不可考矣！
〔徐〕瘧者。半表裡病，而非驟發之外病也，故內經曰：夏傷於暑。秋必瘧。又曰：在皮膚之內。腸胃之外。唯其半表裡，則脈必出於弦。弦者東方甲木之氣。經屬少陽，故曰瘧脈自弦。自者謂感有風寒，而脈唯自弦也。於是脈既有一定之象，而兼數為熱。兼遲為寒。此其大綱也。
〔尤〕瘧者。少陽之邪。弦者。少陽之脈。有是邪，則有是脈也。然瘧之舍。固在半表半裡之間，而瘧之氣，則有偏多偏少之異，故其病有熱多者。有寒多者。有裡多而可下者。有表多而可汗可吐者。有風從熱出，而不可以藥散者。當各隨其脈而施治也。徐氏曰：脈大者為陽。小者為陰。緊雖寒脈。小緊則內入而為陰矣！陰不可從表散，故曰下之愈。遲既為寒。溫之無疑。弦緊不沉。為寒脈，而非陰脈。非陰故可發汗針灸也。瘧脈概弦，而忽浮大。知邪在高分。高者引而越之，故可吐。既云弦數者多熱矣，而複申一義云：弦數者風發。見多熱不已，必至於極熱。熱極則生風。風生則肝木侮土，而傳其熱於胃。坐耗津液。此非徒求之藥。須以飲食消息。止其熾熱，即梨汁蔗漿。生津止渴之屬。正內經風淫於內。治以甘寒之旨也。
案風發以飲食消息止之。其義未清晰。姑舉二氏之說。以備考。金鑒云：弦小緊者之小字。當是沉字，則有可下之理。弦緊者。當是弦浮緊，則有可發汗之理。弦浮大者。當是弦滑大，則有可吐之理。且不遺本文瘧脈自弦之意。此說不必矣！徐尤之注。義自允當。
病瘧。以月一日發。當以十五日愈。設不瘥。當月盡解。如其不瘥。當云何？師曰：此結為 瘕。名曰瘧母。急治之，宜鱉甲煎圓。（脈經。自病瘧止師曰此三十字無。結上有瘧疾二字。無急治之三字。趙本圓作丸。下並同。）
〔程〕五日為一候。三候為一氣。一氣十五日也。夫人受氣於天。氣節更移。營衛亦因之以易，故交一節氣當愈。不愈者。再易一氣，故云月盡解也。
〔尤〕設更不愈。其邪必假血依痰。結為 瘕。僻處脅下。將成負固不服之勢，故宜急治。鱉甲煎丸。行氣逐血之藥頗多，而不嫌其峻。一日三服。不嫌其急。所謂乘其未集而擊之也。
〔魏〕寒熱雜合之邪。在少陽，而上下格阻之氣結厥陰。聚肝下之血分，而實為瘧病之母氣。足于生瘧而不已。此所陰陽互盛。歷月經年，而病不除也。蓋有物以作患於裡。如草樹之有根 ，必須急為拔去。不然旋伐旋生。有母在焉。未有不滋蔓難圖者矣！
案玉篇。●。莫濃切。病●癖也，乃瘧母之母。從 者。
三因云：結為 癖。在腹脅。名曰老瘧，亦名曰母瘧。
鱉甲煎丸方（外台。作大鱉甲煎。引張仲景傷寒論。云出第十五卷中。）
鱉甲（十二分炙○千金作成死鱉注云要略作鱉甲三兩） 烏扇（三分燒） 黃芩（三分） 柴胡（六分） 鼠婦（三分熬） 乾薑（三分） 大黃（三分） 芍藥（五分） 桂枝（三分） 葶藶（一分熬） 石韋（三分去毛） 濃朴（三分） 牡丹（五分去心） 瞿麥（二分） 紫葳（三分） 半夏（一分） 人參（一分） 蟲（五分熬） 阿膠（三分炙） 蜂窠（四分炙） 赤硝（十二分） 蜣螂（六分熬） 桃仁（二分）
上二十三味。為末。取鍛灶下灰一斗。清酒一斛。五斗浸灰。候酒盡一半。著鱉甲於中。煮令泛爛如膠漆。絞取汁。納諸藥。煎為丸。如梧子大。空心服七丸。日三服。（〔原注〕千金方。用鱉甲十二片。又有海藻三分。大戟一分。 蟲五分。無鼠婦赤硝二味。以鱉甲煎和諸藥為丸。○案今考千金。無鼠婦紫葳赤硝。有虻蟲紫菀海藻大戟。凡二十四味。分兩頗異。不繁引於此。浸灰候酒盡一半。作以酒浸灰去灰取酒。似是。）
〔程〕瘧母者。邪氣內搏於臟腑。血氣羈留而不行息而成積，故內結 瘕，而外作往來寒熱。內經曰：堅者削之。結者行之。以鱉甲。主 瘕寒熱，故以為君。邪結於血分者。用大黃芍藥 蟲桃仁赤硝牡丹鼠婦紫葳。攻逐血結為臣。邪結於氣分者。濃朴半夏石韋葶藶瞿麥烏羽蜂房蜣螂。下氣利小便。以為佐。調寒熱和陰陽，則有黃芩乾薑。通營衛，則有桂枝柴胡。和氣血，則有阿膠人參。六味又用之。以為使也。結得溫即行。灶灰之溫。清酒之熱。所以製鱉甲。同諸藥而逐 瘕瘧母。內經曰：治有緩急。方有大小。此急治之大方也。
案烏扇，即射干。見本經。千金作烏羽。赤硝。活人書云：硝石生於赤山。考本草。射干。散結氣腹中邪逆。鼠婦。治月閉血瘕寒熱。石韋。治勞熱邪氣。利水道。紫葳。治 瘕血閉寒熱。瞿麥。利小便。下閉血。蜂窠。治寒熱邪氣。蜣螂。治腹脹寒熱。利大小便。 蟲。治血積 瘕破堅。灶灰，即 鐵灶中灰爾，亦主 瘕堅積。此方合小柴胡桂枝。大承氣三湯。去甘草枳實。主以鱉甲。更用以上數品。以攻半表之邪。半裡之結。無所不至焉。然三因云：古方雖有鱉甲煎等。不特服不見效。抑亦藥料難備。此說殆有理焉。
師曰：陰氣孤絕。陽氣獨發，則熱而少氣煩冤。手足熱而欲嘔。名曰癉瘧。若但熱不寒者。邪氣內藏於心。外舍分肉之間。令人消鑠肌肉。
（肌。趙本作脫。案素問瘧論曰。但熱而不寒。氣內藏於心，而外舍於分肉之間。令人消鑠脫肉，則趙本為是。）
〔程〕癉。熱也。內經曰：癉瘧者。肺素有熱。氣盛於身。厥逆上沖。中氣實而不外泄。因有所用力。腠理開。風寒客於皮膚之內。分肉之間而發。發則陽氣盛。陽氣盛而不衰，則病矣！其氣不及於陰，故但熱而不寒。此肺素有熱，而成癉瘧也。今所云陰氣孤絕者。以熱邪亢盛。熱盛則氣消，故煩冤少氣。表裡俱病。今手足熱而欲嘔。心陽臟也。心惡熱。邪氣內藏於心。外舍於分肉之間。內外燔灼，故令人消鑠肌肉。此熱藏於心，而為癉瘧也。然則癉瘧之所舍。屬心肺兩經者歟。
溫瘧者。其脈如平。身無寒但熱。骨節疼煩。時嘔。白虎加桂枝湯主之。
（嘔下。千金有朝發暮解。暮發朝解名溫瘧十一字。）
〔程〕內經曰：溫瘧得之冬中於風寒。氣藏於骨髓之中。至春則陽氣大發。邪氣不能自出。因遇大暑。腦髓爍肌肉消。腠理發泄，或有所用力。邪氣與汗皆出。此病藏之腎。其氣先從內出之外也。如是者。陰虛而陽盛。陽盛則熱矣！衰則氣複反入。入則陽虛。陽虛則寒矣，故先熱而後寒。名曰溫瘧。今但熱不寒，則與癉瘧無異。意者內經。以先熱後寒為溫瘧。仲景以但熱不寒。為溫瘧也。脈如平。非平也。其氣不及於陰，故但熱無寒。邪氣內藏於心，故時嘔。外舍於肌肉，故骨節疼煩。今陽邪偏勝。但熱無寒。加桂枝于白虎湯中。引白虎辛寒，而出入營衛。製其陽邪之亢害。
〔尤〕脈如平者。病非乍感，故脈如其平時也。
骨節煩疼時嘔者。熱從腎出。外舍於其合，而上並於陽明也。白虎甘寒除熱。桂枝則因其勢，而達之耳。
白虎加桂枝湯方
知母（六兩） 甘草（二兩炙） 石膏（一斤） 粳米（二合○案千金作六合據傷寒論作六合為是） 桂（去皮三兩○俞本作桂枝是）
上銼每五錢。水一盞半，煎至八分。去滓溫服。汗出愈。（俞本出下。有即字。案徐沈作上五味以水一斗。煮米熟湯成。去滓。溫服一升。日三服。
一云：上銼每五錢。水盞半，煎至八分。去滓溫取。汗出愈。尤本依前法。此蓋古之煎法其云錢雲盞。系于宋人改定。千金云：上四味 咀。以水一斗二升。煮米爛。去滓。加桂枝三兩。煎取三升。分三服。覆令汗。先寒發熱者愈。外台。引千金。方後。傷寒論云：用粳米。不熟稻米是也。）
案聖濟總錄。知母湯。治溫瘧骨節疼痛。時嘔朝發暮解。暮發朝解。（即本方。）
活人白虎加蒼朮湯 治濕溫多汗。于白虎湯中。加蒼朮三兩。（此方出傷寒微旨，亦仿金匱白虎加桂湯。）
瘧多寒者，名曰牡瘧。蜀漆散主之。（程作牝瘧。金鑒同。）
〔尤〕瘧多寒者。非真寒也。陽氣為痰飲所遏。不得外出肌表，而但內伏心間。心牡臟也，故名牡瘧。蜀漆吐瘧痰。痰去則陽伸，而寒愈。取雲母龍骨者。以蜀漆上越之猛。恐並動心中之神與氣也。
案尤注詳備。第牡瘧之解。本於喻氏法律。此恐非也。外台引本條云：張仲景傷寒論。瘧多寒者，名牝瘧。吳氏醫方考云：牝陰也。無陽之名，故多寒名牝瘧。此說得之金鑒云：此言牝瘧。其文脫簡。內經已詳。不複釋。今考內經。無牝瘧証，亦誤。（蘭台規範云：似當作牝字。諸本皆作牡。存考。）
蜀漆散方
蜀漆（洗去腥○案趙本洗作燒非） 雲母（燒二日夜） 龍骨（等分）
上三味。杵為散。未發前以漿水服半錢。○溫瘧。加蜀漆半分。臨發時。服一錢匕。（〔原注〕一方云母。作雲實。○漿水。千金。作酢漿。外台。作清漿水。尤本刪溫瘧以下十四字。千金注云：要略不用雲母。用雲實。）
〔程〕蜀漆。常山苗也。得漿水。能吐瘧之頑痰。三陰者。其道遠，故於未發之先服。令藥入陰分。以祛其邪。屬心肺者。其道近，故於臨發之時服。令藥力入心肺。以祛其邪。此方乃吐頑痰。和陰陽之劑，故牝瘧溫瘧。俱可服。
醫通云：方後有云：濕瘧。加蜀漆半分，而坊本誤作溫瘧。大謬。此條本以邪伏髓海，謂之牝瘧。趙以德不辨亥豕。注為邪在心而為牡。喻嘉言亦仍其誤而述之。非智者之一失歟。案危氏得效方云：寒熱身重。煩疼脹滿。名濕瘧。丹溪纂要云：在三陰。總謂之濕瘧。濕瘧之稱。古經方無所考。僅見於此，則其言不可從。況邪伏髓海之說。未見所據。
仁齋直指云：凡瘧方來與正發，不可服藥。服藥在於未發兩時之先。否則藥病交爭。轉為深害。
案以未發前服之語觀之，即是後世所謂截瘧之藥也。外台。載廣濟常山湯。常山三兩。以漿水三升。浸經一宿。煎取一升。欲發前頓服之。後微吐瘥止。與本方。其意殆同矣！
附外台秘要方（程本金鑒。並不載附方。以下各篇同。）
牡蠣湯 治牡瘧。
牡蠣（四兩熬） 麻黃（去節四兩） 甘草（二兩） 蜀漆（三兩○外台云若無用常山代之）
上四味。以水八升。先煮蜀漆麻黃。去上沫。得六升。納諸藥。煮取二升。溫服一升。若吐則勿更服。
〔尤〕案此系宋孫奇等所附。蓋亦蜀漆散之意，而外攻之力較猛矣！趙氏云：牡蠣。軟堅消結。麻黃。非獨散寒。且可發越陽氣。使通於外。結散陽通。其病自愈。
外台云：仲景傷寒論。牝瘧多寒者，名牝瘧。牡蠣湯主之。依此，則牡即牝之訛。此方外台。列於蜀漆散前。云：並出第十五卷中。
柴胡去半夏加栝蔞湯 治瘧病發渴者，亦治勞瘧。
柴胡（八兩） 人參 黃芩 甘草（各三兩） 栝蔞根（四兩） 生薑（二兩） 大棗（十二枚）
上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎。取三升。溫服一升。日二服。
〔徐〕傷寒論。寒熱往來。為少陽邪在半表裡故也。瘧邪亦在半表裡，故入而與陰爭則寒。出而與陽爭則熱。此少陽之象也，是謂少陽而兼他經之証則有之。謂他經而全不涉少陽，則不成其為瘧矣！所以小柴胡，亦為治瘧主方。渴易半夏加栝蔞根，亦治少陽成法也。攻補兼施，故亦主勞瘧。
外台云：張仲景傷寒論。瘧發渴者。與小柴胡去半夏加栝蔞湯。經心錄。療勞瘧。出第十五卷中。
案巢源勞瘧候云：凡瘧積久不瘥者，則表裡俱虛。客邪未散。真氣不複，故疾雖暫間。小勞便發。
柴胡桂薑湯 治瘧寒多。微有熱，或但寒不熱。（〔原注〕服一劑如熱○俞本薑作蔞非。）
柴胡（半斤） 桂枝（三兩去皮） 乾薑（二兩） 栝蔞根（四兩） 黃芩（三兩） 牡蠣（二兩熬）甘草（二兩炙）
上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎。取三升。溫服一升。日三服。初服微煩。複服汗出便愈。
〔徐〕胸中之陽氣。散行於分肉之間。今以邪氣痺之，則外衛之陽。郁伏於內守之陰，而血之痺者。既寒凝而不散。遇衛氣行陽二十五度，而病發。其邪之入營者。既無外出之熱，而營之素痺者，亦不出而與陽爭。所以多寒少熱，或但寒不熱也。小柴胡。本陰陽兩停之方。寒多故加桂枝乾薑,則進而從陽。痺著之邪，可以開矣！更加牡蠣。以軟其堅壘,則陰陽豁然貫通，而大汗解矣！所以云一劑如神。（案栝蔞根除留熱。徐氏不釋者何。）
案此方。外台瘧門無所考。本出於傷寒太陽中篇。
醫通云：小柴胡湯。本陰陽兩停之方。可隨瘧之進退。
加桂枝乾薑，則進而從陽。若加栝蔞石膏，則退而從陰。可類推矣！