傷寒大白 | 清 秦之禎 |
黃帝曰︰今夫熱病者，皆傷寒之類也，岐伯曰︰人之傷於寒也，則為熱病。巨陽受之，頭項痛腰背強；陽明受之，身熱目疼鼻乾不得臥；少陽受之，胸痛而耳聾。三陽經絡皆受其病，而未入於臟者，故可汗而已。此言三陽經表症未入於裡，故可發汗而已者。又曰︰太陰受之，腹滿而咽乾；少陰受之，口燥舌乾而渴；厥陰受之，煩滿而囊縮；三陰三陽、五臟六腑皆受病，營衛不行、臟腑不通則死矣。此言陽邪傳入三陰經而不愈者。又曰︰未滿三日，可汗之；其滿三日者，可泄之。言未滿三日者，非拘日數，言表症在前也︰言滿三日者，亦不拘日數，言裡症在後也。按此乃是傷寒傳經之陽症，非言寒中三陰不發熱之純陰症也。仲景於是補《內經》之缺，作《傷寒論》，闡發寒邪能傷陽經，而為傳經熱病；豈寒邪反不能傷陰經。而為直中陰經之陰症乎？於是詳列六經，其各條下注明証形脈治，分別某者為表，某者為裡，某者為傳經之熱病，某者為直中陰經之寒病，而同以傷寒論命名。故將冬月及令之正傷寒立論，而主發表用，麻黃湯、桂枝湯，攻裡用三乙承氣湯，其表裡兼見之症，用小柴胡湯雙解和解。惟有冬月正傷寒治法，而不及春夏秋三時之症。然其中默示，據寒悟熱，據冬悟夏，據長沙之地以悟南方。其發表攻裡，各因其症，寒熱溫涼，各隨其時，察老少，辨強弱，分別方宜，比例推詳，以冬月傷寒，未始不可廣推春溫夏熱之症。不明此旨者，因見《傷寒論》以陰症陽症同卷，遂以陰症陽症混而施治。即明識陰陽者，又以仲景冬月北方之麻黃、桂枝湯，妄治春夏秋三時南方之，人以致熱病誤用溫熱，變症百出。或以表邪不散，邪汗未出，煩躁不寧，誤認裡熱煩躁，反用寒涼，遂至表邪不出。幸陶節庵、王宇泰發明仲景陰症陽症各是一條。然於《傷寒論》原注中差誤諸條，尚未改注明白。又于麻黃、桂枝湯下，不詳注此方乃是治河北長沙等處者，江浙地方即冬月亦宜詳審。又不注明直中陰經之寒症，惟北方冬月有之，江浙東南，患此絕少。今東南所患之病，皆是早晚感冒風露，郁而發熱，無汗惡寒，此乃是非時暴感之傷寒，從外而得，未有裡熱之寒熱病也。故用敗毒散、羌活防風湯辛溫散表，不宜驟用苦寒。另有積熱在內，外被寒邪所束，新寒而凝故熱，遂發有表複有裡之症。是以外見發熱汗出，內兼喘嘔作渴者，在春謂之風溫，夏秋謂之暑熱，此乃是熱令時靜而得之，有表邪之中暑寒熱病也。宜用雙解散、羌活沖和湯等散表清熱。兼有食滯中焦，用保和平胃散消食和胃。又有積熱在內，不冒寒邪外束，並無惡寒身痛、頭痛腰痛、足冷拘緊、不能轉側之表症、但見唇焦口渴、煩躁引飲、多汗惡熱、譫語便閉、裡熱之証，此乃是熱令時動而得之，無表邪之中熱癉熱病也。宜用白虎湯、涼膈散、三黃巨勝湯、導赤各半湯︰有下症者，三乙承氣湯。明此三條，則治表邪之熱病，治裡邪之熱病，治有表邪複有裡邪之熱病，井井不亂矣。
傷寒表裡輕重，驗舌色亦得大半。杜青碧有三十六法，反覺太繁。今余分立白苔、黑苔、黃苔、燥苔、滑苔、五者以為要。舌色如常，身雖大熱，是表熱裡未有熱也，但治其表。如見白苔而滑，邪在半表半裡、未入於裡也，但宜和解。若見黃苔者，熱在胃家；苔黃而干裂者，熱已入裡，宜清裡熱。若有下症者，可以下之。若見黑苔者，有二條分別︰黑而焦裂硬刺者，裡熱已極，火極似炭之苔也；黑而有水、軟潤而滑者，裡寒已甚，水來克火之寒苔也。以上五者，驗舌之大節目也，然仍要看症切脈以參定之。如舌上黑苔，燥裂有刺，此裡熱無疑矣，然或身痛，或足冷，或無汗，或脈浮，或脈伏，仍從表症治之。雖不可用辛溫之藥，必宜辛涼散表，然後清裡。若過用清熱，則表汗不出，表邪不解。又如舌上生苔，口渴不能消水，脈浮大不數，服清熱之藥，反加譫妄神昏，此症多見不治。以舌苔主裡熱，渴宜消水，脈宜沉數，數症脈相反故耳。然余以渴不消水，脈滑不數，擬以食滯，用消導治之，亦有生者。自此則知表邪夾食之症，亦有舌苔生刺者也。大凡察病患之舌，沿邊缺陷如鋸齒口者，此不治之症也。
傷寒驗口中乾濕，可以定其症之表裡輕重，然驗口更當驗唇。口唇關手足陽明腸胃二經，又關手足太陰脾肺二臟。故驗唇色紅潤，裡未有熱，但宜辛溫散表。唇色乾枯，裡已有熱，宜清裡。唇色焦黑，煩渴消水，裡熱已極，當用涼膈散等。又有譫語發狂，唇色乾焦，服寒涼而熱不減，此食滯中焦，胃中蘊蓄，發黃發熱。是以用涼藥。則食滯不消，用辛散則礙裡熱，宜以保和散沖竹瀝、蘆卜汁，或梔子豆豉東加陳枳實治之。上唇屬肺與大腸，上唇焦而消渴飲水，熱在上，主肺；上唇焦而不消渴飲水，熱在下，主大腸有燥糞。下唇屬脾與胃，下唇焦而消渴飲水，熱在陽明胃；下唇焦而不消渴飲水，熱在太陰脾。余今發明裡熱唇焦，食滯唇焦，積熱伏於血分而唇焦，惟以渴不渴、消水不消水分別。然食滯唇焦，又有食滯已久，蒸釀發熱，亦能作渴消水，又當參脈象若何。脈若滑大不數，食未蒸熱，口亦不渴；若滑大沉數，食已發熱，口亦作渴。故凡譫語發狂；脈滑不數，渴不消水者，亦以食滯治之；若以寒涼抑遏，則譫語發狂愈甚，甚則口噤不語也。
醫者欲知病患臟腑，必要問其從內走出者，故凡病當驗二便。仲景以小便不利，小便赤，定傷寒裡熱；以小便利，小便白，定裡無熱。以大便不通，大便硬，定其裡熱；自下利，下利厥冷，定其裡寒。故治病以二便定人寒熱，以二便定人燥濕，以二便定人虛實，再無差誤。然論二便亦宜細詳。例如大便乾結，知其熱矣；然大便滑泄，黃色為熱，人多忽之矣。小便黃赤，知其熱矣；然小便色白而混濁，亦為熱，人多忽之矣。又如大便乾結，知其熱矣；亦有血枯津竭，用不得苦寒者。又如小便黃赤，知其熱矣；亦有食滯中焦，黃赤混濁，用寒涼反不清，用香燥辛溫而清利者。
傷寒，症有表裡陰陽四大關節，脈有浮沉遲數四大分別。夫浮則為表，沉則為裡，遲則為寒，數則為熱，此以浮沉分表裡，遲數分寒熱者也。夫傷寒，熱病也，其脈必數；中寒，陰症也，其脈必遲。若見數脈，即症在陰經，亦是陽邪傳入之熱病；若見數脈，即手足厥冷，亦是熱深厥深、陽症似陰之假像。故治傷寒，一見浮數，此是表有邪熱，當照三陽發表治之。若一見沉數，此是裡有熱邪，即表症急者，雖先治表，然亦禁辛溫而用辛涼雙解之法；苟表症一解，即當清裡。此以脈之發現二條而論也。若沉伏之脈，有三條分別。有陽症脈沉伏，非陰症裡寒也，陽邪內伏，不得作汗外出，禁用寒涼，只宜升散表邪，則汗出而脈亦出。又有陽症脈微，此正氣虛微，不得作汗，用發表之藥，以散陽邪，加人參少許，助正氣虛微，則散表之藥，得人參愈能散表，雖陽症陰脈之死症，如此治之，亦有得生者。又有臟氣虛寒，脈見沉遲，此陰症中寒也，急宜溫經救裡。此以沉脈中，別出伏邪、正虛、陰寒三條者也。夫陰症脈沉者，沉而遲漫分明者也。伏邪脈沉者，沉而伏匿，急數模糊者也。正虛脈微者，不拘浮沉，脈來衰微，按久無力者也。故凡遲漫分明者，裡寒也。沉伏不出者，表邪不得發越也。陽症脈微者，邪盛正虛也。今有陽邪之症，而見沉伏之脈，誤認陰症而用溫熱，陽邪內發，死不旋踵。若見煩躁不寧，誤用寒涼，則表汗抑遏。故切脈之道，先分症是何症，然後以脈消息者也。夫脈沉當下，若表症急者，仍先散表。脈浮當汗，若裡有熱者又不得不和解表裡；下症急者，又不得不雙解表裡。
仲景以太陽冬月司令之傷寒，酌以麻黃湯治寒邪傷營，無汗發熱之表症，以桂枝湯治風邪傷衛，有汗發熱之表症。然此按北方方宜，分經絡，立規矩，為後世指南者也，施治三時，施之江浙則不合。賴陶氏發明仲景麻黃、桂枝二湯，此治冬月正傷寒之方，非治春夏秋三時之熱病，易以羌活沖和湯，實為至當。但失注麻桂二湯，乃是北方治法，江浙東南，即冬月亦不宜用；即或內無積熱，偶冒暴寒，未經郁熱者，暫亦用之，然不可為常法。如此分別，後人判然，不以仲景麻黃、桂枝藉口。然羌活沖和湯，解表清裡和解三陽之方，但可治三時表裡兼見之症；若純是表邪外束，則生地、黃芩，原非發散寒邪之藥。今余以羌活敗毒散發散三時太陽純表之症，以羌活沖和湯和解太陽表裡俱見之症，次以葛根湯以治陽明純表之症，以干葛石膏湯為陽明和解之方，再以柴葛解肌湯治少陽陽明表裡居多之症，又以小柴胡湯為少陽和解之方，如此雖變仲景之方，以合江浙方宜，實遵仲景之旨也。
仲景清裡方法，以裡有結熱，即當清裡。故立五苓散以清太陽裡熱，立白虎湯以清陽明裡熱，立黃芩湯以清少陽裡熱。若熱結大腸、下症悉具者，有承氣湯以下之。又有三黃湯、涼膈散、導赤各半湯、黃連瀉心湯，通治三焦裡熱之症。蓋因裡熱煎熬，津液有立盡之勢，故清之以存津液。然則清裡之法，不特南方應如此，夏秋應如此，即冬月，即北方亦如此者。
陶氏云︰發表之藥，三時不得與冬月正傷寒同治，為清裡可與冬月正傷寒同治。陶氏分別時令，今余更分南北方宜。夫北方寒涼之地，又加之冬月傷寒，時令方宜，皆宜辛溫散表，故立桂枝麻黃主治；若南離已午之地，發表之藥不與北方同治，惟清裡之藥南北可同者。
三陽經有陽症，無陰症；三陰經有陰症，有虛症。人多知之。三陰經陽症，則有不知者。仲景深恐後人惑此，故詳注從陽經先發熱，後 傳至三陰者，乃是傳經之熱病，名曰傷寒，此即《內經》所謂熱病之條；若初起不發熱，乃是直中陰經之寒病，名曰陰症。後人因見陰症陽症同在篇中，認誤熱病傳入三陰亦是陰症；又誤認初起雖有熱病，今日久手足皆冷，六脈沉細已變陰病。不知初起發熱已是熱病根源，或失於散表而表邪內陷，或失於清裡而裡熱內伏，傳入陰經而手足反冷，經雖屬陰，症則陽症，此乃是陰經熱病，非變陰症。例如太陰病手足自溫，當發身黃者，少陰病但厥無汗，少陰病心中煩不得臥者，少陰病下利咽痛心煩者，少陰病下利六七日心煩不得眠者，少陰病自利清水心下必痛者，厥陰病下利脈數而渴者，厥陰下利脈數有微熱者，厥陰下利欲飲水者，厥陰嘔而發熱下利譫語者，凡此乃是陰經之熱病，多用承氣湯主治者。夫熱既傳於陰經，則熱深厥亦深，身反無熱，脈反沉細。不知手足厥冷，原能舉動，不比陰寒厥冷，手足冷而不得動移者。身雖不熱，唇口必干而焦，不比陰症之口中和而有水者。脈沉細重，按必細而帶數，不比陰寒之脈沉細而遲者。更有大分別者，三陰寒病神志清爽，三陰熱病神識昏迷；三陰寒病即口乾不能飲水，三陰熱病口乾必然消水；三陰寒病二便清利，三陰熱病二便赤澀。一陰一陽，天壞各別者也。
仲景深慮三陰經有傷寒傳入之熱病，有直中三陰之寒病，二條關系甚大。故作《傷寒論》注明如是者乃傳經之熱病，如是者乃直中陰經之寒病，並立篇中，互相發明，相得益彰。奈後人見同在篇中，不究何者為陰，何者為陽。不知傷寒熱症，不獨北方。南方亦有；中寒之症，惟北方有之，南方甚少。故仲景以不發熱，神氣清，小便白，六脈遲，口中和，不消水，定為三陰寒症，再無差誤也。例如自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜四逆湯輩，少陰病下利脈微，與白通湯者；下利清穀、裡寒外熱、手足厥逆者，厥陰病手足厥寒、脈細欲絕者，下利手足厥冷無脈者，俱用四逆湯。凡此皆三陰寒症也。
陰症者，不從陽經傳入，寒邪直中三陰之症也。夫陰症而見陰象，人人知之；設陰症而反見陽熱之象，人則惑之矣。例如少陰病，下利清穀，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其面赤色，或咽痛者；厥陰傷寒六七日，不下利便發熱而利者；大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼者；與夫陰極發燥，欲坐泥水井中者。凡此皆是陰症似陽之症。然究其實，則大有分別者也。按下利清穀，手足厥逆，已是陰症；且得脈微欲絕，則陰症更有確據。此之不惡寒，面赤色，乃是真陽外脫；此之咽痛，乃是虛陽上浮。又按三陽合病下利，初起即發熱而利。今不發熱，不下利，即初起不發熱之互詞。直至六七日後發熱下利，則發熱乃真陽外越，下利乃是真陰下竭矣。再按陽邪之症，若大汗出，熱必去；若大汗出，不拘急，四肢不疼。今大汗出，熱反不去，反拘急，四肢反痛，則此之大汗出，非表邪之汗，乃是亡陽之汗；此之熱不去，非陽邪之熱，乃是虛陽外脫之熱；此之拘急身痛，非表症之候，乃是亡陽身痛之候矣。
陽症者，即《內經》傷寒之熱病也。使陽症而見熱象，人所易知。陽症而反見陰寒之象，則人惑之矣。例如太陰病，下利日十餘行，必自止，以脾家實，穢腐當去故也；少陰病四逆，其人或咳或悸，四逆散主之；少陰病自利清水色純青，而用大承氣湯者；厥陰病手足厥冷，用吐之者；厥陰先發熱而發厥冷，用四逆散者。凡此皆是陽症似陰之症。又如原病式云︰陰厥者，元病脈候皆為陰症，身涼不渴，神志清爽，脈遲而微，未嘗見一些陽症者也；陽厥者，元病脈候皆為陽症，忽爾厥冷，煩渴昏沉，脈雖細而沉數，此是陽症似陰也。
宜發表者，邪在肌表，郁而發熱，故用發汗散邪之法。症在太陽者，羌獨敗毒散煎湯連飲；裡有熱者，羌活沖和湯。此二方，即以麻黃、桂枝辛溫湯中，化立辛涼散表，以治南方傷寒發汗解肌之法。症見陽明，則從干葛湯中去麻黃桂枝，更名升麻干葛湯，平淡輕清之味。惟少陽一症，仍照小柴胡湯；但以寒多者，倍加羌活、防風減黃芩治之。若三陽俱見症者，三經合參用藥。故曰惡寒身痛者，宜發表。支節煩疼者，宜發表。頭痛項強者，宜發表。四肢常冷者，宜發表。四肢拘緊不能轉側者，宜發表。面赤身熱，兩足常冷，或脈沉伏者，宜發表。時刻呻吟，語言不足，無汗煩躁者，宜發表。身體乍輕乍重，轉側或難或易，宜發表。
身痛乍在四肢，乍在胸背，到底無定者，宜發表。洒洒惡風，皮膚大熱，宜發表。以上三陽經表邪之症，故用發表之法。
忌發表者，表邪已解，身汗已多，無表症，不必再用升提發散。故曰手足多汗，惡熱不惡寒者，忌發表。口渴唇焦，熱而消水者，忌發表。口燥咽乾，脈沉而數，忌發表。潮熱譫語，舌赤生刺，忌發表。心腹脹滿，二便赤澀，忌發表。又有汗出太過，後 反惡寒身痛，脈大而空，此是陽虛亡陽之症，宜溫補真陽，更忌發表。若汗出太多，津液消耗，時或惡寒，時或身痛，脈細而數，似表症實非表症，此是陰虛生內熱，宜養陰生津液，亦忌發表。又惡寒身痛，頭痛項強，脈沉而細，此痙病血虛也，忌發表。
表邪已解，表汗已多，熱邪傳裡，裡有結熱，宜清裡。故心煩多汗不得臥者，宜用黃連阿膠湯。惡熱多汗，唇焦消水者，宜人參白虎湯。神志不清，脈沉數大者，宜陶氏導赤各半湯。
口渴舌刺，潮熱便閉者，宜涼膈散。赤 已透，多汗煩熱者，宜化 湯。腸胃熱結，大便不通，宜調胃承氣湯。欲便而不得便，時轉臭氣，小腹脹滿，下症悉具，宜三乙承氣湯。
清裡之藥，但能解裡熱，不能解表熱。故凡身熱無汗，頭痛身痛，忌清裡。手足逆冷，身熱脈伏，忌清裡。脈浮身熱，忌清裡。 痧未透，忌清裡。口乾不渴，渴不消水，忌清裡。二便清利，裡無熱結，忌清裡。舌苔而滑，身熱足冷，忌清裡。身熱面赤，表汗未徹，忌清裡。譫語狂言，渴不消水，嘔吐惡心，脈滑不數，痰食滯於中焦者，忌清裡。 紫不化，口反不渴，脈反不數者，陽明濕毒，非血熱也，忌清裡。血蓄上焦，漱水不咽者，忌清裡。脅痛乾嘔，口反不渴，水飲內停者，忌清裡。陰極發燥，不能消水，脈遲下利，面赤戴陽者，陰症也，忌清裡。
病在表則發汗；病在裡則清下；病在半表半裡則宜和解；病有表複有裡則宜和解。和解之法，視某經有某邪，用某經發表藥一二味以散邪。視某經有裡熱者，用某經退熱之藥一二味以清裡，和解表裡，內外分消而病愈矣。仲景以桂枝五苓散，和解太陽裡多表少之症；越婢湯，和解太陽表多裡少之症。干葛湯，和解陽明表多裡少之症；干葛石膏湯，和解陽明裡多表少之症。小柴胡湯，和解少陽半表半裡之症。推而廣之，二陽合病有表複有裡者，二味表藥以解表，二味涼藥以清裡；三陽合病有表複有裡者，三味以解表，三味以清裡。大凡和解之法，散表清裡又加和中之藥，助其胃氣，和其表裡。例如小柴胡湯，和解少陽症，以柴胡散表邪而治惡寒，以黃芩清裡熱而治發熱，再加人參，甘草、廣皮以和中氣，而和解之義始彰，和解之名始稱耳。
忌和解者，以和解之藥發表清裡，雜合互用者也。若表邪未散，誤用和解，內有一半寒藥，恐表汗不出。若熱邪在裡，誤用和解，內有一半辛散之藥，裡熱不宜。即遇一半表一半裡之症，仲景未嘗概以和解施治。故曰表症急者，先發其表，後 攻其裡。與夫裡症悉具，若有一些惡寒頭痛之症，即當從太陽施治。故仲景于太陽症中，雖立和解之方而不明言和解，惟少陽症中，乃明言和解治法，深恐太陽表症居多，難於和解耳。少陽經絡，已具半表半裡，故宜和解，然亦必始太陽而後傳少陽乃可。若初起即見少陽，又兼太陽惡寒者，即為太陽少陽症，尚從太陽施治，亦不從少陽和解，方中惟加柴胡耳。
宜吐法者，邪結中脘，食填太倉，痰飲內伏。胸前作痛，右關脈大，或反沉，或下部有脈，上部無脈，皆宜吐法。故曰病在膈上，病在胸中，宜吐之。食在上脘，胸滿多痰，宜吐之，華佗云︰傷寒三四日，邪在胸中，宜吐之。凡吐用瓜蒂散，或淡鹽湯，或溫茶湯，弱者用人參蘆。然終不若家秘吐法，欲散風只用防風一味，欲散結只用枳殼一味，欲解煩用山梔一味，身痛用羌活一味，頭痛用川芎一味，煎湯溫服，少頃，即以鳥羽探吐，不傷胃氣。
忌吐法者，病不在上，胸無凝滯，不必吐之。仲景云︰關上脈細，以醫吐之過也。太陽病吐之，反不惡寒，不欲近食者，此醫吐之內煩也。少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下。故凡老弱虛人，忌吐法。久病虛弱，忌吐法。內傷本元，忌吐法。六脈空大，忌吐法。脈細無神，忌吐法。胃虛食少，忌吐法。時時眩冒，忌吐法。胎前產後，忌吐法。癰疽潰後，金瘡失血，忌吐法。古人雖以汗吐下三法，以治外感，然吐下二法，亦要小心者也。
仲景於三陰篇，詳注溫經救裡之法。曰︰太陰自利不渴，以其臟有寒故也，當溫之，少陰病吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。少陰病下利脈微者，少陰病下利清穀，裡寒外熱者。通脈四逆湯。少陰病脈沉者，急溫之，宜四逆湯。少陰病飲食入口即吐，若膈上有寒，飲乾嘔者，不可吐，急溫之。少陰病下利脈微澀，嘔而汗出，必數更衣，反少者，當溫之。厥陰病手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。又傷寒脈促，手足厥逆者，可灸之。
以上皆是三陰經中寒之陰症，故宜溫經救裡。
溫經一法，但治直中陰經之中寒症，仲景同論《傷寒論》者，原以陰陽並立，互相查考，故同列一論，正所以分別傷寒陽症中寒陰症也。後人不達本意，見同在《傷寒論》中將謂傷寒中亦有中寒者，則誤甚矣。故傷寒表邪發熱多惡寒，絕似中寒，忌溫經。傷寒協熱下利，洞泄水穀，絕似寒利，忌溫經。傷寒熱深厥深，四肢厥冷，絕似陰症，忌溫經。傷寒陽邪脈伏，絕似陰症，脈伏，忌溫經。夏秋暑瀉，身冷脈伏，絕似裡寒，忌溫經。
宜攻下者，表汗已出，表邪已解，熱結在裡，而有諸般下症者。故仲景立諸承氣湯以下燥糞，抵當湯、桃仁湯以下瘀血。大小陷胸湯以攻結胸。諸瀉湯以攻痞滿。然原分急下，可下、宜下、微和胃氣，俟之，導法緩急輕重。故曰︰身無大熱，腹脹滿，大便不通者，宜攻下。潮熱多汗，大便硬，欲大便不得，大便時下臭氣者，宜攻下。口燥咽乾而渴，大便不通，手足 汗出，舌上微黃者，宜攻下。以上下燥糞者也。小腹硬滿，小便自利者，宜攻下。心下脹滿，漱水在口，不得下咽者，宜攻下。此下淤血者也。誤下後，身無熱，脈不浮，心下硬痛，有下症者，宜攻下。此下結胸者也。按仲景攻下之法，不詳於大便秘結條中，反詳於自汗條內。良以攻下一法，最怕表邪未散，表汗未出，今自汗則表邪散者多矣。
忌攻下者，有表邪未解，未可攻下者，有裡氣虛寒，不可攻下者，有津竭血燥，忌攻下者；有陽明不實，不必攻下者，有無一下症，不犯攻下者，有雖熱無結，本非攻下者；有身熱脈大，禁攻下者，有 痧未透，攻下則內伏者；有邪汗未透，攻下則邪伏者；有手足不溫，攻下則脈伏不出者。故曰︰惡寒身痛，太陽症未罷，不可下。結胸症，脈浮大，不可下。陽明病，面赤色，表症也，不可下。服小承氣湯不失臭氣者，無燥屎也，不可攻下。脈浮數者，表脈也，不可攻下。脈虛細者，正氣虛也，不可攻下。傷寒熱久，津液乾枯，自汗複發其汗，津液重傷，不可攻下。與厥冷、虛家、久病、新產、脈微，並不可攻下也。是以仲景攻下真訣，惟以表症之解與不解，腹中氣之轉失與不轉失，臍腹之痛與不痛，脈之浮與不浮。
實與不實，汗之多與不多，小便之利與不利，裡熱之甚與不甚，津液之干與不干，屎之硬與不硬、溏與不溏，以消悉大下、微下、和之，俟之，導之之法，示後人臨症斟酌，庶無早下誤下之患。
消導一法，《傷寒》未有條目，然細玩之，有云胸中邪氣，胃中有燥糞五六枚，又以川連瀉心湯消痞滿，以梔子豆豉加枳殼治食複，比例而推，則傷寒夾食者，亦可擬以消導之治矣。余嘗治外感兼有食滯者，用發表之藥，汗不出，表不解，後用消導之法而汗出病愈者。又嘗用清裡之藥而裡熱不除，後用消導而熱退者。又嘗治譫妄，用清熱之味不效，後用消導而熱退譫妄止者。更有 痧內伏，連用升提而不出，用消導而 現邪解者。 痧不化，服化 涼解之藥，愈見昏沉，用消導而 化神清者。如是則外感門汗、下、和、解溫、清、之外，余又不得不補消導一法。仲景有下法，治下部大腸之實。余今補消導法，治上部胃家之實。夫大腸之實，在下部，行之即是消之。胃家之實，在上部，消之即是行之也。總之，發熱不解，胸前飽悶，右關脈滑，宜消導；譫妄，口不乾渴不消水，脈大不數者，此食滯中焦也，宜消導；發狂奔走，強壯有力者，宜消導；口噤不語，如醉如痴，脈滑不數，口不乾渴，此痰飲食滯也，宜消導。然消導之法，必要詳明所傷何物，如穀食則用神曲、麥芽，肉食則用楂肉、三棱，面食用萊菔子。氣食相凝，多加枳實。甘寒停食，平胃保和散加白豆蔻等，辛溫以散之。
消導一法，原為內傷飲食而設。若外雖感冒，內不傷食，又何必消導？況有中氣虛弱，不能運化，虛痰停結，症形似實，其實因虛致是，此實中有虛之症，原用不得消導者。故胸不飽悶，忌消導。右脈空大，胃脈雙弦，忌消導。口燥消渴，久病不食，忌消導。時時泄瀉，胃素有病，忌消導。曾服克伐在前，後 乃停滯不化者，忌消導。
邪之所湊，其正必虛，故凡外感症，必因元氣虛，然後外邪入之。是以仲景一百一十三方，用人參者居半。蓋以元氣虛弱之人，患外感必用人參三五分，或入表藥之中，扶元氣，助藥力，逐出表邪；或入和解藥中，扶助胃氣，敷布藥力，和解邪氣內外分消；或入清裡藥中，退邪熱津液得以自還。例如治太陽表邪不解，脈弱不能作汗，而用人參敗毒散者；少陽半表半裡，用和解方中，加人參于柴胡湯者，陽明口乾舌燥，用白虎而加人參者。夫曰補虛不過以人參少許，加入發表、和解、清裡藥中，同建祛邪去病之功。原非以人參加於補氣養榮四君八物湯中，同行溫補之例。
傷寒用補，必得邪散病除，然後補其正氣。若邪氣方盛，不用祛邪，先用補藥。則邪得補愈甚。方書云︰留而不去，反成其實。是以傷寒初起，未經汗吐下者，忌補虛。陽明胃實，燥實痞滿，忌補虛。胸膈飽悶，身痛無汗，忌補虛。熱結在裡，脈數沉實，忌補虛。煩躁悶亂，六脈潛伏，忌補虛。陽症似陰，小便赤澀，忌補虛。 痧未出，忌補虛。大便結硬，忌補虛。舌刺唇焦，忌補虛。神昏悶亂，忌補虛。熱瘀發黃，忌補虛。蓄血發狂，忌補虛。
太陽症反下之，太陽表症已解，心下滿，按之大痛者，為大結胸，用大陷胸湯丸下之。若不大痛，為小結胸症，用小陷胸湯以和解，不用下法。若但心下痞滿，而不痛者，為痞氣，用瀉心湯和解心下。要知下後若下症仍急者，不得已而用大陷胸湯以再下。若下後不見下症，豈有再行之理？今因誤下再下之說，不論有下症無下症，悉用再下，甚至誤下太早，表邪內陷，內亂神明，亦執誤下再下之法。不知惡寒拘緊，身痛發熱，皆是皮毛經絡之病，未入腸胃臟腑者也，切不可下。故外感之邪，從毛竅而入，必使之仍從毛竅而出。若不從表散，反用下行，不死不休。夫下之一法，原為內有燥屎，腹滿脹實，不得出而用者。苟外邪得解，大便自順，何苦推腸刮腹，傷津竭液乎﹗不知身發寒熱，其病在外，見症治症，發散為捷。
故《內經》云︰因於暑，體若燔炭，汗出則散。此言因於暑熱，若外冒表邪者，尚要汗出，況因於風寒者乎﹗世之治外感發熱，不用升發胃氣，敷布胃汁作汗外解，良由不識外感發熱症，必要從毛竅而出耳。