中醫古書訂正仲景全書傷寒論注

卷二

辨太陽病脈証並治中篇

太陽統攝之營衛，乃風寒始入之兩途，風則傷衛，寒則傷營。衛氣剽疾，統氣而行脈外，其用疏泄而屬陽，邪之犯也易，故其犯之也則有汗，為虛邪。營氣專精，統血而行脈中，其體固密而屬陰，邪之犯也難，故其犯之也則無汗，為實邪。夫冬固寒令也，然春月餘寒，秋末早寒，皆能致病，但有無汗，實邪証候顯然，即可謂之傷寒，不必盡屬隆冬也。然太陽經也，膀胱腑也，由經視腑，則經為表，而腑為裡矣。上編用桂枝湯解肌，所以治風傷衛之表也，而未及衛分之裡，故又立五苓散一方，佐桂枝以和衛分之裡焉。此篇用麻黃湯發汗，所以治寒傷營之表也，而未及營分之裡，故又立桃核抵當方，佐麻黃以攻營分之裡焉。至於汗下失宜，過之則傷正而虛其陽，不及則熱熾而傷其陰。虛其陽，則從少陰陰化之証多，以太陽少陰為表裡也。傷其陰，則從陽明陽化之証多，以太陽、陽明遞相傳也，此篇中所以又有四逆、承氣之治也。凡風傷衛之虛邪已列上編，茲以寒傷營之實邪疏為中篇，使讀者先會大意於胸中，斯臨証處方，自不致誤矣。太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。

【注】太陽病，即上編首條脈浮，頭項強痛，惡寒之謂也。營，表陰也。寒，陰邪也。寒邪傷人則營受之，從其類也。已發熱者，寒邪束於皮毛，元府閉密，陽氣鬱而為熱也。未發熱者，寒邪初入，尚未鬱而為熱，頃之即發熱也。惡寒者，為寒所傷，故惡之也。必惡寒者，謂不論已熱未熱，而必惡寒也。寒入其經，故體痛也。胃中之氣被寒外束不能發越，故嘔逆也。寒性勁急，故脈陰陽俱緊也。此承上編首條言太陽病，又兼此脈此証者，名曰傷寒。以為傷寒病之提綱。後凡稱傷寒者，皆指此脈証而言也。

【集注】方有執曰︰或者，未定之辭；必者，定然之謂。曰或曰必者，言發熱早晚不一，而惡寒則定然即見也。
喻昌曰︰仲景慮惡寒、體痛、嘔逆、又未發熱，恐誤認為陰經之証，故早於篇首揭明此語以辨之。
程應旄曰︰傷寒陰陽俱緊之脈，大不同於中風陽浮而陰弱之緩脈矣。証與脈兼得其實，然後乃得正其名曰，此太陽傷寒之病，而非中風所能混也。
魏荔彤曰︰傷寒、中風同一浮脈，而彼為浮緩，此為浮緊，陽邪舒散故緩，陰邪勁急故緊。同為在表之浮，而一緩一緊，風寒迥異矣。

太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。

【注】此承上條而詳言其証，以出其治也。太陽經脈起於目內，上額交巔，入絡腦還出，別下項，循肩膊內，挾脊抵腰中，至足小指出其端。寒邪客於其經，則營血凝澀，所傷之處，無不痛也。營病者惡寒，衛病者惡風，今營病而惡風者，蓋以風動則寒生，惡則皆惡，未有惡寒而不惡風，惡風而不惡寒者。所以仲景於中風、傷寒証中，每互言之，以是知中風、傷寒，不在惡寒、惡風上辨，而在微甚中別之也。無汗者，傷寒實邪，腠理閉密，雖發熱而汗不出，不似中風虛邪，發熱而汗自出也。陽氣被寒邪所遏，故逆而為喘。主之以麻黃湯者，解表發汗，逐邪安正也。

【集注】成無己曰︰寒則傷營，頭痛身疼腰痛，以致牽連骨節疼痛者，太陽經營血不利也。
程應旄曰︰頭痛發熱，太陽病皆然，而身疼腰痛，骨節疼痛，是寒傷營室，若風傷衛，則無是也。惡風，太陽病皆然，而無汗而喘，是陽被壅遏，若風傷衛，則無是也。得其所同，因以別其所異也。
沈明宗曰︰太陽之邪從皮毛而入，鬱逆肺氣，以故作喘。且寒主收斂，傷營則腠理閉密，故用麻黃湯發之。

麻黃湯方

麻黃（去節，三兩）桂枝（二兩）甘草（炙，一兩）杏仁（湯浸，去皮尖，七十個）
上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，納諸藥，煮取二升半，去渣，溫服八合，覆取微似汗，不須啜粥，餘如桂枝法將息。

【方解】名曰麻黃湯者，君以麻黃也。麻黃性溫，味辛而苦，其用在迅升；桂枝性溫，味辛而甘，其能在固表。証屬有餘，故主以麻黃必勝之算也；監以桂枝，製節之師也。杏仁之苦溫，佐麻黃逐邪而降逆；甘草之甘平，佐桂枝和內而拒外。飲入於胃，行氣於元府，輸精於皮毛，斯毛脈合精，溱溱汗出，在表之邪，必盡去而不留；痛止喘平，寒熱頓解，不須啜粥而藉汗於榖也。必須煮掠去上沫者，恐令人煩，以其輕浮之氣，過於引氣上逆也。其不用薑、棗者，以生薑之性橫散於肌，礙麻黃之迅升；大棗之性泥滯於膈，礙杏仁之速降，此欲急於直達，少緩則不迅，橫散則不升矣。然此為純陽之劑，過於發汗，如單刀直入之將，用之若當，一戰成功；不當，則不戢而召禍。故可一而不可再。如汗後不解，便當以桂枝代之。此方為仲景開表逐邪發汗第一峻藥也。庸工不知其製在溫覆取汗，若不溫覆取汗，則不峻也，遂謂麻黃專能發表不治他病。孰知此湯合桂枝湯，名麻桂各半湯，用以和太陽留連未盡之寒熱。去杏仁、加石膏，合桂枝湯。名桂枝二越婢一湯，用以解太陽熱多寒少之寒熱，若陽盛於內，無汗而喘者，又有麻黃杏仁甘草石膏湯，以解散太陰肺家之邪；若陰盛於內而無汗者，又有麻黃附子細辛甘草湯，以溫散少陰腎家之寒。

《金匱要略》以此方去桂枝，《千金方》以此方桂枝易桂，皆名還魂湯，用以治邪在太陰，卒中暴厥，口噤氣絕，下咽奏效，而皆不溫覆取汗。因是而知麻黃湯之峻與不峻，在溫覆與不溫覆也。此仲景用方之心法，豈常人之所得而窺耶﹗

【集解】王肯堂曰︰此方為元氣不虛者設也。如挾時氣者，宜十神湯；挾暑濕者，宜正氣湯；挾寒者，宜五積散；挾熱者，宜通聖散；挾食者，宜養胃湯；挾痰者，宜芎蘇散。按︰肯堂之議誠當矣。然必証兼表裡，邪因錯雜，似傷寒而非傷寒者，乃可於諸方中斟酌選用。若脈証與麻黃、桂枝吻合，自當遵仲景之法治之。即元氣素虛，或平素有熱，不宜麻桂者，亦必如劉完素、張潔古法，緩緩消息治之，庶不誤人。臨病之工，宜詳審焉。
吳綬曰︰凡傷寒，寒邪在表，閉其腠理，身痛拘急，惡寒無汗，須用麻黃辛苦之藥，開發腠理，逐寒邪，使汗出而解。惟夏月炎暑之時，雖有是証，宜加涼藥方可用，如防風通聖散、三黃石膏湯是也。

傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。

【注】傷寒一日，太陽受之，當脈浮緊，或汗或未汗，若脈靜如常，此人病脈不病，為不傳也。初病或嘔未止頗欲吐，若躁煩脈數急者，此外邪不解，內熱已成，病勢欲傳也。宜以大青龍湯發表解熱，以殺其勢；或表裡有熱証者，則當以雙解湯兩解之也。

【集注】沈明宗曰︰此憑脈辨証，知邪傳與不傳也。脈浮而緊，為太陽正脈，乃靜是不傳他經矣。若頗欲吐，或躁煩而脈數急，則邪機向裡已著，勢必傳經為病也。

傷寒二三日，陽明、少陽証不見者，為不傳也。

【注】傷寒二日，陽明受之，三日少陽受之，此其常也。若二三日，陽明証之不惡寒、反惡熱、身熱心煩、口渴不眠等証，與少陽証之寒熱往來、胸脅滿、喜嘔、口苦、耳聾等証不見者，此為太陽邪輕熱微，不傳陽明、少陽也。

【集注】程知曰︰傷寒一二日太陽，二三日陽明，三四日少陽，四五日太陰，五六日少陰，六七日厥陰，此第言其常耳﹗其中變証不一，有專經不傳者，有越經傳者，有傳一二經而即止者，有發於陽即入少陰者，有直中三陰者，有足經冤熱而傳手經者，有誤藥而傳變者。大抵熱邪乘經之虛即傳，若經實即不受邪而不傳；陽邪勝則傳，陰邪勝多不傳；故經謂脈靜為不傳，脈數急為欲傳也。又曰︰足經自足上行胸腹頭背，主一身之大綱，故寒邪入之，即見於其經，若手經第行於胸手，不能主一身之大綱也。邪既入足經，必傳入手經，故感風寒之重者，頭項痛、肩、背、肘節亦痛也。聖人言足不言手，足可該手，手不可該足也，非不傳手也。夫五臟六腑十二經，氣相輸，絡相通，豈有傳足而不傳手者哉﹗亦豈有傷足而不傷手者哉﹗虞天民謂︰熱先手，寒先足。義亦可互通也。
程應旄曰︰傷寒之有六經，無非從淺深而定部署。以皮膚為太陽所轄，故署之太陽；肌肉為陽明所轄，故署之陽明；筋膜為少陽所轄，故署之少陽云耳﹗所以華佗曰︰傷寒一日在皮，二日在膚，三日在肌，四日在胸，五日在腹，六日入胃，只就軀殼間約略其淺深，而並不署太陽、陽明等名。然則仲景之分太陽、陽明等，亦是畫限之意，用以轄病也。

脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯。脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。

【注】傷寒脈浮緊者，麻黃湯誠為主劑矣。今脈浮與浮數，似不在發汗之列，然視其病皆傷寒無汗之表實，則不妨略脈而從証，亦可用麻黃湯汗之。觀其不曰以麻黃湯發之、主之，而皆曰可發汗，則有商量斟酌之意焉。

【集注】方有執曰︰傷寒脈本緊，不緊而浮，則邪見還表而欲散可知矣。發者，拓而出之也；麻黃湯者，乘其欲散而拓出之也。或脈浮而數，傷寒之欲傳也，而亦宜麻黃湯發汗者，言乘寒邪有向表之浮，當散其數，而不令其至於傳也。
程應旄曰︰麻黃湯為寒傷營之主劑，然亦當於脈與証之間互參酌之，不必泥定“緊”之一字，始為合法也。脈浮無緊，似不在發汗之列，然視其証，一一寒傷營之表病，則不妨略脈而詳証，無汗，可發汗，定麻黃湯。若脈浮數，邪勢欲傳於裡，亦不妨略証而詳脈，無汗，可發汗，亦宜麻黃湯。就此二者之脈與証互參之，其有脈見浮緊，証具傷寒，二者俱符，又何麻黃湯之必在禁例哉﹗
劉宏璧曰︰但脈浮不緊，何以知其表寒實也？必然無汗始可發也。脈數何以知其未入裡也？以脈兼浮故可汗也。

太陽病，外証未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。

【注】太陽病外証未解，謂太陽病表証未解也。若脈浮緊，是為傷寒外証未解。今脈浮弱，是為中風外証未解也，故當以桂枝湯汗解之。

【集注】方有執曰︰外証未解，謂頭痛、項強、惡寒等証猶在也。浮弱即陽浮而陰弱。此言太陽証凡在未傳變者，仍當從於解表，蓋嚴戒不得早下之意。
程知曰︰外証未解，脈見浮弱，即日久猶當以汗解。然只宜桂枝解肌之法，不宜誤行大汗之劑。至於不可誤下，更不待言矣。

傷寒發汗已解，半日許複煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。

【注】傷寒服麻黃湯發汗，汗出已，熱退身涼解，半日許複煩熱而脈浮數者，是表邪未盡退而複集也，可更發汗。其不用麻黃湯者，以其津液前已為發汗所傷，不堪再任麻黃，故宜桂枝更汗可也。

【集注】方有執曰︰傷寒發汗者，服麻黃湯以發之之謂也。解，散也；複，重複也。既解半日許，何事而複哉？言發汗或不如法，或汗後不謹風寒，而複煩熱，脈轉浮數也，故曰可更發汗。更，改也。言當改前法，故曰宜桂枝湯。
喻昌曰︰用桂枝湯者，一以邪重犯衛，一以營虛不能複任麻黃也。
程應旄曰︰改前發汗之法為解肌，則雖主桂枝，不為犯傷寒之禁也。
汪琥曰︰仲景法脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。然此條已曾用過麻黃湯矣，故當更方以發其汗，宜桂枝湯。

發汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。

【按】發汗病不解之“不”字，當是衍文。蓋發汗病不解，則當惡寒，今曰反惡寒者，正所謂病解之義也。病解惡寒，始謂之虛。

【注】傷寒，發汗病不解，則當惡寒，非表虛也，是表邪猶在不解，仍當汗也。今發汗汗出，病已解，不當惡寒矣。反惡寒者，非表邪也，乃陽虛不能衛外所致，故以芍藥甘草附子湯主之。蓋用附子以扶陽，芍藥以補陰，甘草佐附、芍補陰陽而調營衛也。

【集注】方有執曰︰未汗而惡寒，邪盛而表實；已汗而惡寒，邪退而表虛。汗出之後，大邪退散，榮氣衰微，衛氣疏慢，而但惡寒，故曰虛。

芍藥甘草附子湯方

芍藥（三兩）甘草（炙，二兩）附子（炮去皮，破八片，一枚）
以上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分溫服。

【集解】程應旄曰︰傷寒發汗一法，原為去寒而設，若表已解，較前反惡寒者，非複表邪可知。緣汗外泄而表遂虛，故主之以芍藥甘草附子湯。芍藥得桂枝則發表，得附子則補表，甘草和中從陰分，斂戢其陽，陽回而虛者不虛矣。

發汗後惡寒者，虛故也；不惡寒但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。

【注】傷寒發汗，汗出病解，必不惡寒，亦不惡熱，始可為愈。若發汗後惡寒者，是陽虛也，宜用芍藥甘草附子湯主之。今發汗後不惡寒，但惡熱，則是胃實也，故與調胃承氣湯瀉熱以和胃也。

【集注】方有執曰︰發汗後不惡寒，其人表氣強也。但熱、亡津液而胃中乾，故曰實也。當和胃氣，以乾在胃而實也。故曰與調胃承氣湯所以瀉實，而甘草則有瀉中調和之義。
程知曰︰汗後惡寒，則為榮衛俱虛；汗後不惡寒但發熱，則為津乾胃實，故有調胃通津之法。然曰當、曰與，則似深有酌量而不肯妄下，以重虛其津者。

調胃承氣湯方（見陽明篇）

脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗。何以知之然？以榮氣不足血少故也。

【注】脈浮緊者，寒傷榮之脈也；身痛者，寒傷榮之証也。脈証皆表實邪，則當發汗，宜麻黃湯。設若寸關脈浮緊，惟尺中遲者，則又不可發汗。何也？以其人平素榮氣不足血少故也。由此可知，脈陰陽不俱緊，不可輕汗也。

【集注】方有執曰︰尺以候陰，遲為不足，榮主血，汗者血之液，尺遲不宜汗者，嫌奪血也。
張璐曰︰尺中脈遲，不可用麻黃發汗，當頻與小建中湯和之。和之而邪解，不須發汗；設不解，不妨多與之，覆而汗之可也。

發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩、人參三兩新加湯主之。

【注】發汗後，身疼痛脈浮緊或浮數，乃發汗未徹，表邪未盡也，仍當汗之，宜桂枝湯。今發汗後身雖疼痛，脈見沉遲，是榮衛虛寒，故宜桂枝新加湯，以溫補其榮衛也。

【集注】成無己曰︰表邪盛則身疼，血虛亦身疼。其脈浮緊者邪盛也，脈沉遲者血虛也。盛者損之則安，虛者益之則愈。
喻昌曰︰脈沉遲者，六部皆然，與尺遲大異。尺遲乃素虛，此為發汗新虛，故於桂枝方中，倍加芍藥生薑各一兩以去邪，加人參三兩以補正。名曰新加湯者，明非桂枝湯中之舊法也。
汪琥曰︰身疼痛脈沉遲，焉知非中寒証？要知此証，乃太陽傷寒發汗後身疼不止，脈變沉遲，非中寒比也。

桂枝新加湯方

桂枝（一兩）芍藥（四兩）甘草（二兩）人參（三兩）生薑（切，四兩）大棗（擘，十二枚）
上六味，以水一斗二升，微火煮取三升，去滓，分溫服，如桂枝法。

【方解】是方即桂枝湯倍芍藥、生薑，加人參也。汗後身疼痛，是榮衛虛而不和也，故以桂枝湯調和其榮衛。倍生薑者，以脈沉遲榮中寒也；倍芍藥者，以榮不足血少故也；加人參者，補諸虛也。桂枝得人參，大氣周流，氣血足而百骸理；人參得桂枝，通行內外，補榮陰而益衛陽，表虛身疼未有不愈者也。

病發熱頭痛，脈反沉，若不瘥，身體疼痛，當溫其裡，宜四逆湯。

【按】身體疼痛之下，當有“下利清穀”四字，方合當溫其裡之文。觀太陰篇云︰傷寒醫下之，續得下利清穀不止，身痛者，急當救裡，宜四逆湯。此雖未下，但脈反沉，可知裡寒，必是脫簡。

【注】病發熱頭疼，凡太陽表証也。脈當浮，今反沉，是太陽表証而得少陰裡脈也。凡太陽、少陰表裡皆寒無汗之病，均宜以麻黃附子細辛湯發之。若不瘥，不下利者，更以麻黃附子甘草湯和之；若下利清穀，即有身體疼痛之表未解，不可更汗，當溫其裡，宜四逆湯。防其陽從陰化，變厥惕亡陽之逆，斷不可謂病在太陽，無可溫之理也。

四逆湯方（見少陰篇）

傷寒，若吐若下後，七八日不解，熱結在裡，表裡俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。

【按】“傷寒”二字之下，當有“若汗”二字，蓋發汗較吐下更傷津液為多也。時時惡風，當是時汗惡風，若非汗字，則時時惡風，是表不解，白虎湯在所禁也。論中謂發熱無汗，表不解者，不可與白虎湯；渴欲飲水，無表証者，白虎加人參湯主之。讀者細玩經文自知。

【注】傷寒，若汗、若吐、若下後，七八日不解，以致熱結表裡，時汗惡風者，結熱在表未解也；大渴舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，結熱在裡已彰也。故曰表裡俱熱，宜白虎加人參湯主之。以白虎能外解肌熱，內清裡熱也。加人參者，因汗、吐、下後，津亡氣弱，藉此以益氣生津也。

【按】大青龍湯治太陽表裡俱熱，表多裡少，故不渴也。白虎湯治陽明表裡俱熱，裡多表少，故大渴也。今大渴燥煩，時汗惡風，是熱在陽明又兼太陽也。而用白虎湯者，以陽明裡熱証多，太陽表熱証少也。若無汗微渴，則為太陽表証多，即表裡大熱，又當用大青龍湯矣。

【集注】喻昌曰︰玩此條本文，熱結在裡，表裡俱熱，已自酌量，惟熱結在裡，所以表熱不除，況加大渴飲水，安得不以清熱為急耶﹗
程知曰︰表熱者，身熱也；裡熱者，內熱也。以汗、吐、下後不解，故邪氣乘虛結為裡熱；惟結熱在裡，所以表熱不除，有惡風証也。大渴引飲，裡熱熾盛，安得不以白虎急解之。石膏辛寒，能清裡熱，兼散表熱也；惟其在汗、吐、下後，故必加人參以顧其正氣也。
汪琥曰︰與白虎東加人參扶正氣，以分解內外之邪熱。要之，此湯惟正氣虛而邪氣微者宜之；若邪氣甚者，不敢輕加人參也。

白虎加人參湯方（見陽明篇）

發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。

【按】脈浮數之下當有“小便不利”四字，若無此四字，則為陽明內熱口燥之煩渴，白虎湯証也。以其有小便不利煩渴，則為太陽水熱瘀結之煩渴，五苓散証也。況無小便不利証而用五苓散，則犯重竭津液之禁矣。太陽上編，類此証者數條，惟一條水入即吐，水不下行，故無小便不利之文，此條應有“小便不利”四字。

【注】發汗已，為太陽病已發過汗也。脈浮數，知邪仍在表也。若小便利而煩渴者，是初入陽明胃熱，白虎湯証也。今小便不利而煩渴，是太陽腑病，膀胱水蓄，五苓証也。故用五苓散，如法服之，外疏內利，表裡均得解矣。

【集注】方有執曰︰已者言發汗畢，非謂表病罷也。煩渴者，膀胱水蓄，不化津液，故用四苓以利之；浮數者，外表未除，故憑一桂以和之，所以謂五苓能兩解表裡也。

傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。

【注】此申上條或渴而不煩，或煩而不渴者，以別其治也。傷寒發汗後，脈浮數，汗出煩渴，小便不利者，五苓散主之，今惟曰汗出者，省文也。渴而不煩，是飲盛於熱，故亦以五苓散主之，利水以化津也。若不煩且不渴者，是裡無熱也。惟脈浮數汗出，小便不利，是榮衛不和也，故主以茯苓甘草湯和表以利水也。

【集注】鄭重光曰︰傷寒本無汗，汗因發而出也。上條煩而渴，此條但渴不煩，裡証較輕，治亦不殊；若更不渴，則內無燥，裡病少而表証猶多也。故用桂枝湯之三，五苓散之一，示三表一裡之意，易名曰茯苓甘草湯者，乃桂枝五苓之變製也。

茯苓甘草湯方

茯苓（二兩）桂枝（二兩）生薑（切，三兩）甘草（炙，一兩）
上四味，以水四升，煮取三升，去滓，分溫三服。

【方解】是方乃仿桂枝、五苓二方之義，小製其法也。有脈浮數汗出之表，故主以桂枝。去大棗、芍藥者，因有小便不利之裡，恐滯斂而有礙於癃閉也。五苓去朮、澤、豬苓者，因不渴不煩，裡飲無多，惟小便一利可愈，恐過於燥滲傷陰也。

【集解】汪琥曰︰五苓散、茯苓甘草湯二方，皆太陽標本齊病，表裡兼主之劑。何謂標？太陽之經是也。何謂本？膀胱之腑是也。經在表，本在裡。五苓散，邪已入腑表証已微，故方中只用桂枝一味以主表，其餘四味皆主裡之藥也。茯苓甘草証，邪猶在經，裡証尚少，故方中只用茯苓一味以主裡，其餘三味皆主表之藥也。

脈浮數者，法當汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此裡虛，須表裡實，津液自和，便自汗出愈。

【注】傷寒未發熱，脈多浮緊，寒盛也。已發熱，脈多浮數，熱盛也。均宜麻黃湯發汗則愈。若不發汗而誤下之，不成逆壞者，必其人裡氣素實也。故惟見失汗身重之表，誤下心悸之裡，則不可複發其汗；當待其表裡自和，自然汗出而解。所以然者、因失汗表實，誤下裡虛，尺中脈微，表裡未諧，故不即解也。須待其裡亦實而與表平，平則和，和則陽津陰液自相和諧，所以便自汗出而愈也。使裡實之法，即下條用小建中湯法也。

【集注】喻昌曰︰此亦先建中而後發汗之變法。要知仲景云︰尺脈微者，不可發汗。又云︰尺微者，不可下。無非相人津液之奧旨，所以誤下之，脈雖浮數不改，亟宜發汗者，亦必當諦其尺脈，不可率意徑情有如此者。
張璐曰︰誤下體重心悸，縱脈仍浮數，亦不可複發其汗。設尺脈微，為裡陰素虛，尤宜戒也。脈浮而數，熱邪已甚，將欲作汗，今誤下之，故身重心悸，當與小建中和其津液，汗出而愈。

傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。

【注】傷寒二三日，未經汗下，即心悸而煩，必其人中氣素虛，雖有表証，亦不可汗之。蓋心悸陽已微，心煩陰已弱，故以小建中湯先建其中，兼調榮衛也。

【集注】王肯堂曰︰傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。傷寒脈弦細，屬少陽，不可汗，汗之則譫語，胃不和則煩而悸。大抵先煩而後悸者是熱，先悸而後煩者是虛，治病必求其本者此也。
程應旄曰︰可見陽去入陰，必有其先兆，善治者，急宜杜之於未萌。心中悸而煩，則裡氣虛而陽為陰襲，建中湯補虛和裡，保定中州，以資氣血為主。雖悸與煩，皆小柴胡湯中兼見之証，而得之二三日，裡証未必即具，小柴胡湯非所宜也。
魏荔彤曰︰建中者治其本也。與建中後，徐審其在表，則仍當發汗，以中州既建，雖發汗陽亦不致亡矣。審其傳裡，則應下之，以中州既建，雖下陽亦不致陷矣。所謂急則從標，而緩則從本也。

小建中湯方

桂枝（三兩）芍藥（六兩）甘草（二兩）生薑（切，三兩）膠飴（一升）大棗（擘，十二枚）
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，納膠飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。

【方解】是方也，即桂枝湯倍芍藥加膠飴也。名曰小建中者，謂小小建立中氣也。蓋中氣雖虛，表尚未和，不敢大補，故仍以桂枝和營衛，倍芍藥加膠飴，調建中州，而不啜稀粥溫覆令汗者，其意重在心悸中虛，而不在傷寒之表也。中州建立，營衛自和，津液可生，汗出乃解，悸煩可除矣。嘔家不可用，謂凡病嘔者不可用，恐甜助嘔也。

傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。

【注】心動悸者，謂心下築築，惕惕然動而不自安也。若因汗下者多虛，不因汗下者多熱，欲飲水小便不利者屬飲，厥而下利者屬寒，今病傷寒，不因汗下而心動悸，又無飲熱寒虛之証，但據結代不足之陰脈，即主以炙甘草湯者，以其人平日血氣衰微，不任寒邪，故脈不能續行也。此時雖有傷寒之表未罷，亦在所罔顧，總以補中生血複脈為急，通行營衛為主也。

【集注】成無己曰︰脈之動而中止，能自還者，名曰結；不能自還者，名曰代，由血氣虛衰，不能相續也。
程知曰︰此又為議補者，立變法也。曰傷寒，則有邪氣未解也。心主血；曰脈結代，心動悸，則是血虛而真氣不相續也。故峻補其陰以生血，更通其陽以散寒，無陽則無以綰攝微陰，故方中用桂枝湯去芍藥，而漬以清酒，所以挽真氣於將絕之候，而避中寒於脈弱之時也。觀小建中湯，而後知傷寒有補陽之方；觀炙甘草湯，而後知傷寒有補陰之法也。
程應旄曰︰此又以脈論，邪氣留結曰結，正氣虛衰曰代。傷寒見此，而加以心動悸，乃真氣內虛，故用炙甘草湯，益陰寧血和榮衛以為主。又曰︰太陽變証，多屬亡陽，少陽變証，兼屬亡陰，以少陽與厥陰為表裡，榮陰被傷故也。用炙甘草湯，和榮以養陰氣為治也。

炙甘草湯方

甘草（炙，四兩）生薑（切，三兩）桂枝（三兩）麥門冬（半升）麻子仁（半斤）大棗（擘，十二枚）人參（二兩）阿膠（二兩）生地黃（一斤）
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，納阿膠，烊消盡，溫服一升，日三服。一名複脈湯。

【集解】張璐曰︰津液枯願之人，宜預防二便秘澀之虞。麥冬、生地溥滋膀胱之化源；麻仁、阿膠專主大腸之枯約。免致陰虛泉竭，火燥血枯，此仲景救陰退陽之妙法也。
柯琴曰︰仲景凡於不足之脈，陰弱者用芍藥以益陰，陽虛者用桂枝以通陽，甚則加人參以生脈，未有用麥冬者，豈以傷寒之法，義重扶陽乎？抑陰無驟補之法，與此以中虛脈結代，用生地黃為君，麥冬為臣，峻補真陰者，是已開後學滋陰之路矣。然地黃、麥冬味雖甘而氣則寒，非發陳蕃秀之品，必得人參、桂枝以通陽脈，生薑、大棗以和營衛，阿膠補血，酸棗安神，甘草之緩，不使速下，清酒之猛，捷於上行，內外調和，悸可寧而脈可複矣。酒七升，水八升，只取三升者，久煎之則氣不峻，此虛家用酒之法，且知地黃、麥冬得酒則良。此証當用酸棗仁，肺痿用麻子仁可也。如無真阿膠，以龜版膠代之。

未持脈時，病患叉手自冒心，師因教試，令咳而不咳者，此必兩耳聾無聞也，所以然者，以重發汗，虛，故如此。

【注】未持脈時，病患叉手自冒其心，師因教試，令咳而不咳者，此必兩耳聾無所聞也。其聾與叉手冒心同見，則非少陽之邪可知，乃重發汗，陽虛，故致此也。

【集注】喻昌曰︰此示人推測陽虛之一端也。陽虛耳聾，宜急固其陽，與少陽傳經邪盛之耳聾迥別。
程應旄曰︰諸陽受氣於胸中，而精氣上通於耳，今以重發汗而虛其陽，陽氣所不到之處，精氣亦不複注而通之，故聾。

發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。

【注】此申上條，以詳其証而明其治也。發汗過多，外亡其液，內虛其氣，氣液兩虛，中空無倚，故心下悸，惕惕然不能自主，所以叉手冒心，欲得自按，以護庇而求定也，故用桂枝甘草湯，以補陽氣而生津液，自可愈矣。

【集注】方有執曰︰汗多則傷血，血傷則心虛，心虛則動惕而悸，故叉手自冒，而欲得人按也。桂枝走表，斂液宅心，能固疏漫之表；甘草和裡，補中益氣，能調不足之中。合二物以為方，蓋斂陰補陽之法也。
程知曰︰此汗後心虛補陽法也。陽受氣於胸中，胸中陽氣衰微，故叉手冒心，心悸欲按也。
程應旄曰︰汗為心液，不惟妄汗不同，即當汗而失其分數亦不可。叉手冒心欲得按者，因陽虛不能自主，而心下悸也。然心悸有心氣虛，有水氣乘，水乘先因心虛，今心下悸者，乃陽氣虛惕然自恐，欲得按以御之，故用桂枝甘草，載還上焦之陽，使回旋於胸中也。
魏荔彤曰︰此條乃發汗過多之禁也。風傷衛，固不宜汗出如水流漓矣。即寒傷營，宜發汗，亦只汗出表解斯已耳﹗不可聽其大汗不止，致有陽虛之變証也。仲景言，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，乃形容汗多亡陽之象也。

桂枝甘草湯方

桂枝（四兩）甘草（炙，二兩）
上二味，以水三升煮取一升，去滓，頓服。

【集解】柯琴曰︰汗出多，則心液虛，中氣餒，故悸。叉手自冒，則外有所衛，得按，則內有所依，如此不堪之狀，望之而知其為虛矣。桂枝本營分藥，得麻黃則令營氣外發而為汗，從辛也；得芍藥則收斂營氣而止汗，從酸也；得甘草則補中氣而養血，從甘也。故此方以桂枝為君，獨任甘草為佐，以補陽氣，生心液，甘溫相得，斯氣血和而悸自平。不須附子者，以汗雖多，而未至於亡陽；不須芍藥者，以汗已止，而嫌其斂陰也。

發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

【注】發汗後心下悸者，乃虛其心中之陽，本經自病也。今發汗後，臍下悸，欲作奔豚者，乃心陽虛，而腎水之陰邪，乘虛欲上干於心也。主之以茯苓桂枝甘草大棗湯者，一以扶陽，一以補土，使水邪不致上干，則臍下之悸可安矣。

【集注】程知曰︰發汗後心下悸者，心液虛而腎氣將動也，腎氣欲上奔，故臍下先悸也。謂之豚者，指腎氣也。
喻昌曰︰汗本心之液，發汗後臍下悸者，心氣虛而腎氣發動也。故取茯苓桂枝直趨腎界，預伐其邪，所謂上兵伐謀也。
汪琥曰︰奔豚者，腎之積名也。發於少腹，上至心下，若豚狀，乃腎氣發動，有似乎奔豚之狀，非真臍下有積如豚也。

茯苓桂枝甘草大棗湯方

茯苓（半斤）桂枝（四兩）甘草（炙，一兩）大棗（擘，十五枚）
上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
作甘瀾水法︰取水二斗，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。

【方解】此方即苓桂朮甘湯，去白朮加大棗倍茯苓也。彼治心下逆滿，氣上沖胸，此治臍下悸，欲作奔豚，蓋以水停中焦，故用白朮，水停下焦，故倍茯苓。臍下悸，是邪上干心也。其病由汗後而起，自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草補陽氣，生心液，倍加茯苓以君之，專伐腎邪，用大棗以佐之，益培中土，以甘瀾水煎，取其不助水邪也。土強自可製水，陽建則能御陰，欲作奔豚之病，自潛消而默化矣。若已作奔豚，腎陰邪盛，又非此藥所能治，則當從事乎桂枝加桂湯法矣。

服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之。

【按】去桂當是去芍藥。此方去桂，將何以治仍頭項強痛、發熱無汗之表乎？細玩服此湯，曰餘依桂枝湯法煎服，其意自見。服桂枝湯已，溫覆令一時許，通身微似有汗，此服桂枝湯法也。若去桂則是芍藥、甘草、茯苓、白朮，並無辛甘走營衛之品，而曰餘依桂枝湯法，無所謂也。且論中有脈促胸滿，汗出惡寒之証，用桂枝去芍藥加附子湯主之。去芍藥者，為胸滿也。此條証雖稍異，而其滿則同，為去芍藥可知矣。

【注】此條為汗下後表不解、而心下有水氣者立治法也。服桂枝湯或下之，均非其治矣。仍有頭項強痛，翕翕發熱，無汗之表証；心下滿，微痛，小便不利，停飲之裡証。設未經汗下，則是表不解，而心下有水氣，當用小青龍湯汗之；今已經汗下，表裡俱虛，小青龍湯非所宜也。故用桂枝湯去芍藥之酸收，避無汗心下之滿，加苓朮之燥滲，使表裡兩解，則內外諸証自愈矣。

【集注】《外台方議》問曰︰心下滿微痛，乃是欲成結胸，何緣作停飲治之？答曰︰諸証皆似結胸，但小便不利一証，乃停飲也，故此條仲景只作停飲治之。
喻昌曰︰服桂枝湯，病不解而証變，又或下之，則邪勢乘虛入裡，是益誤矣。在表之邪未除，而在裡之飲上逆，故仿五苓兩解表裡之法也。
張璐曰︰此條頗似結胸，所以辨為太陽表証尚在者，全重在翕翕發熱無汗上。
林瀾曰︰頭項強痛，經汗下而不解，心下滿，微痛，小便不利，此為水飲內蓄，故加苓、朮，得小便利，水飲行，腹滿減，而表証悉愈矣。如十棗湯証，亦頭痛，乃飲熱內蓄，表証已解，故雖頭痛，只用逐飲，飲去則病自安也。

桂枝去桂加茯苓白朮湯方

於桂枝湯方內去桂，加茯苓、白朮各三兩，餘依桂枝湯法煎服。小便利則愈。

【按】去桂去芍之義，詳見上條經文下正誤文內。

【方解】曰餘依桂枝湯法煎服，謂依桂枝湯法取汗也。小便利則愈，謂飲病必輸水道始愈也。此方即苓桂朮甘湯，而有生薑、大棗，其意專在解肌，利水次之，故用生薑大棗佐桂枝以通津液取汗也。苓桂朮甘湯，不用生薑、大棗，而加茯苓，其意專在利水，扶陽次之，故倍加茯苓，君桂枝，於利水中扶陽也，所以方後不曰依服桂枝湯法也。

傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。

【注】傷寒若過發汗，則有心下悸，叉手冒心，臍下悸，欲作奔豚等証。今誤吐下，則胸虛邪陷，故心下逆滿，氣上沖胸也。若脈浮緊，表仍不解，無汗，當用麻黃湯，有汗當用桂枝湯，一汗而胸滿氣衝可平矣。今脈沉緊，是其人必素有寒飲相挾而成，若不頭眩，以瓜蒂散吐之，亦自可除。今乃起則頭眩，是又為胸中陽氣已虛，不惟不可吐，亦不可汗也。如但以脈之沉緊為實，罔顧頭眩之虛，而誤發其汗，則是無故而動經表，更致衛外之陽亦虛，一身失其所倚，故必振振而搖也。主之以苓桂朮甘湯者，滌飲與扶陽並施，調衛與和營共治也。

茯苓桂枝白朮甘草湯方

茯苓（四兩）桂枝（三兩）白朮（二兩）甘草（炙，二兩）
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。

【方解】身為振振搖者，即戰振身搖也；身振振欲擗地者，即戰振欲墮於地也。二者皆為陽虛失其所恃，一用此湯，一用真武者，蓋真武救青龍之誤汗，其邪已入少陰，故主以附子，佐以生薑、苓、朮，是壯裡陽以製水也；此湯救麻黃之誤汗，其邪尚在太陽，故主以桂枝，佐以甘草、苓、朮，是扶表陽以滌飲也。至於真武湯用芍藥者，裡寒陰盛，陽衰無依，於大溫大散之中，若不佐以酸斂之品，恐陰極格陽，必速其飛越也；此湯不用芍藥者，裡寒飲盛，若佐以酸斂之品，恐飲得酸，反凝滯不散也。

發汗，若下之而煩熱、胸中窒者，梔子豉湯主之。

【注】發汗表未解，若下之，表邪入裡，既不從實化而為結胸氣衝，亦不從虛化而為痞硬下利，但作煩熱胸中窒者，以表邪輕，所陷者淺，故只為煩熱，胸中不快也。梔子苦能湧泄，寒能勝熱，豆豉輕腐上行，佐梔子使邪熱上越於口，庶一吐而胸中舒，煩熱解矣。

【集注】方有執曰︰窒者，邪熱壅滯而窒塞，未至於痛，較痛為輕也。
程知曰︰下之而陽邪內結，則以陷胸攻之；陰邪內結，則以瀉心開之；至虛熱上煩，則以梔豉湧之。未經下而胸中多痰，則以瓜蒂吐之；已經下而胸中虛煩，則以梔豉吐之。古人於虛實寒熱之法，既明且備如此。
林瀾曰︰陽受氣於胸中，若汗若下，使陽氣不足，邪熱客於胸中，結而不散，煩熱窒塞，故宜此湯吐胸中之邪。
汪琥曰︰胸中窒者，胸中有物也。下之而不出，以其物在膈上，故宜吐之。

梔子豉湯方

梔子（擘，十四枚）香豉（綿裹，四合）
上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，納豉煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服，得吐者，止後服。

下利後更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。

【注】此承上條誤下下利後，不見諸逆，惟更加煩者而言。然按之心下濡而不痞者，是虛煩也，故亦宜梔子豉湯。若按之不濡而痞硬，則又為實煩，當用大黃黃連瀉心湯矣。

【集注】方有執曰︰更煩本有煩，不為利除而轉甚也。
林瀾曰︰此利後餘熱之証也。曰下利後而利止者，必非虛寒之煩，乃熱遺於胸中也。按之心下濡，雖熱而非實熱，故用此以清其虛煩。
程應旄曰︰熱利則煩，若得之利後而心下不硬者，此為虛煩，乃餘熱乘虛而客於胃中也。

發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。

【注】未經汗吐下之煩多屬熱，謂之熱煩；已經汗吐下之煩多屬虛，謂之虛煩。不得眠者，煩不能臥也。若劇者，較煩尤甚，必反覆顛倒心中懊憹也。煩，心煩也。躁，身躁也。身之反覆顛倒，則謂之躁無寧時，三陰死証也；心之反覆顛倒，則謂之懊憹，三陽熱証也。懊憹者，即心中欲吐不吐，煩擾不寧之象也。因汗吐下後，邪熱乘虛客於胸中所致。既無可汗之表，又無可下之裡，故用梔子豉湯，順其勢以湧其熱，自可愈也。有前証若更加少氣者，是熱傷其氣也，加甘草以扶之；若嘔者，是熱迫其飲也，加生薑以散之。

【集注】方有執曰︰虛煩不得眠者，大邪乍退，正氣暴虛，餘熱悶亂，胃中不和也。劇，極也。反覆顛倒，心中懊憹者，胸膈壅滯，不得舒快也。所以用梔子豉湯，高者因而越之之法也。
程應旄曰︰發汗若吐若下，或胸中窒，或虛煩不得眠，或反覆顛倒，心中懊憹，皆屬三法後，遺熱壅遏在上，客於心胸，是以擾亂不寧也。並非汗不出之煩躁，大青龍無所用，諸法亦無所用，惟宜以梔子豉湯主之。蓋梔子氣味輕越，合以香豉能化濁為清，但使湧去客邪，則氣升液化，而鬱悶得舒矣。
汪琥曰︰虛煩証奚堪再吐，不知虛者正氣之虛，煩者邪氣之實，邪熱鬱於胸中，是為邪實，吐証仍在，理宜更用吐法。所以“虛煩”二字，不可用真虛看，作汗、吐、下後暴虛看。

梔子甘草豉湯方

於梔子豉湯方內，加入甘草二兩，餘依前法，得吐，止後服。

梔子生薑豉湯方

於梔子豉湯方內，加生薑五兩，餘依前法，得吐，止後服。

傷寒下後，心煩腹滿，臥起不安者，梔子濃朴湯主之。

【注】論中下後滿而不煩者有二︰一熱氣入胃之實滿，以承氣湯下之；一寒氣上逆之虛滿，以濃朴生薑甘草半夏人參湯溫之。其煩而不滿者亦有二︰一熱邪入胸之虛煩，以竹葉石膏湯清之；一懊憹欲吐之心煩，以梔子豉湯吐之。今既煩且滿，滿甚則不能坐，煩甚則不能臥，故臥起不安也。然既無三陽之証實，又非三陰之虛証，惟熱與氣結，壅於胸腹之間，故宜梔子、枳、朴，湧其熱氣，則胸腹和而煩自去、滿自消矣。此亦吐中寓和之意也。

【集注】程應旄曰︰凡邪客胸，便上下不交，此與結胸心下痞相等，雖吐、下和解，各不同法，其為交通陰陽則一也。
沈明宗曰︰下後微邪內陷，而無痰飲摶結，故無結胸下利。但邪陷胸膈，擾亂於上則心煩；邪入腹中，在下則腹滿；兩邪逼湊胸腹，所以心煩腹滿。用此一湧一瀉，亦表裡兩解法也。

梔子濃朴湯方

梔子（擘，十四枚）濃朴（薑炙，四兩）枳實（去穰，炒，四兩）
以上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分三服，溫進一服，得吐，止後服。

傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子乾薑湯主之。

【按】梔子乾薑湯當是梔子豉湯，梔子豉湯當是梔子乾薑湯，斷無煩熱用乾薑，結痛用香豉之理。

【注】傷寒表邪未解，醫以丸藥大下之，不至結胸痞硬，猶未成逆也。然身熱不去，表仍未罷也；微煩者，熱陷於胸也。表熱之在胸者，既輕且微，故不可下，亦不可清，惟宜以梔子豉湯，微湧其熱，則微煩可除，而吐中有發散之意，身熱亦可解矣。

【集注】汪琥曰︰丸藥誤下，邪熱不除，所以身熱不去，邪氣乘虛客於胸中，故令微煩也。

梔子乾薑湯方

梔子（擘，十四枚）乾薑（二兩）
上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止後服。

【按】此方乾薑當是香豉。餘義詳前經文下正誤文內。

傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。

【按】此方香豉當是乾薑。餘義亦詳前經文下正誤文內。

【注】傷寒五六日，邪氣在裡之時也。大下之後，若身熱去，心胸和，是為欲解矣。今身熱不去，邪仍在表也。心中結痛過下裡寒也，故曰未欲解也。但此表熱裡寒之証，欲溫其裡，既礙表熱，欲解其表，又礙裡寒，故惟以梔子之寒，乾薑之熱，並舉而湧之，則解表溫裡兩得之矣。豈尚有身熱結痛而不盡除者哉﹗此仲景立兩難治法，其妙如此，餘可類推矣。

【集注】王肯堂曰︰“身熱不去”四字宜玩。結胸身不熱，知熱不在表也，今身熱不去，惟宜越之而已。
程應旄曰︰痛而云結，殊類結胸，但結胸身無大熱，知熱已盡歸於裡為實邪。此則身熱不去，則所結者，因下而結，客邪仍在於表，故云未欲解也。

凡用梔子湯，病患舊微溏者，不可與服之。

【注】若汗、吐、下後，懊憹少氣，嘔逆煩滿，心中結痛者，皆宜以梔子等湯吐之。以其邪留連於胸胃之間，或與熱、與虛、與飲、與氣、與寒相結而不實，則病勢向上，即經所謂“在上者因而越之”之意也。若未經汗、吐、下，而有是証，則為實邪，非梔子湯輕劑所能治矣，又當以瓜蒂散重劑主之也。若病患舊微溏者，雖有是証，但裡既久虛，不可與服；若與之，即使客邪盡去，亦必正困難支，蓋病勢向下，湧之必生他變也。本草不言梔子為吐劑，仲景用之以為吐者，何也？梔子本非吐藥，以其味苦能吐，故用之以湧其熱也。

【按】吐藥不止梔子也，諸藥皆可為之，惟要確審胸胃之邪，是寒是熱？是食是水？是痰是氣？因何阻滯，使胸胃陽氣不伸？遂以當用之藥而吐湧之，自可愈也。如欲吐寒，則以乾薑桂皮之類；吐熱，則以梔子苦茶之類；吐食，平胃食鹽之類；吐水，五苓生薑之類；吐痰稀涎，橘皮之類；吐氣流氣，枳朴之類。但形氣弱者，藥宜少，仍當佐以補中益氣等升藥為妥；形氣壯者藥宜多，更佐以瓜蒂、藜蘆等猛藥更效。凡煎吐藥湯及調散，或用酸米湯，或用白湯，或用稀米粥，須備十餘盅，令病者頓服一盅，即用指探吐藥出，再服一盅，亦隨用指探吐藥出，再服再葉，以順溜快吐為度，則頭額身上自有微汗，所有病証輕減，即為中病，不必盡服餘藥。若過吐之，即使病盡除，恐損胸中陽氣也。近世之醫，以吐為古法不可用，久矣。皆因仲景之道不彰，其法失傳，無怪乎其不敢用也。夫不知其妙，而不敢用，猶之可也；若竟委之曰古法不可用，則不可也。蓋邪之在上者，非吐不愈。若如俗工所云，使病者畏不敢服，因循生變，致輕者重，重者死，夫誰之咎與？抑知汗、吐、下三法，用之誠當，其証無不立時取效。後之業醫者，又安可只言汗下兩法，而置吐法於不用，致使古法淪亡也耶﹗

【集注】程知曰︰此言服梔子亦有禁忌也。病患舊微溏，裡虛也，又服苦寒，則不能上湧，而反下泄，故禁之。
張志聰曰︰此言梔子而不言豉者，申明梔子之苦能下泄，故病患舊微溏，不可與服之也。

太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表証仍在，此當發其汗。服藥已，微除，其人發煩目瞑；劇者，必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。

【按】張兼善曰︰“麻黃湯主之”五字，不當在陽氣重之下，豈有衄乃解之後，而用麻黃湯之理乎？其說甚是。況服藥已之上，並無所服何藥之文，宜將此五字移於其上始合。

【注】太陽病，脈浮緊無汗，發熱身疼痛，八九日不解，謂傷寒表証仍在，當以麻黃湯發其汗也。服藥已，微除者，謂已發汗，邪雖微除，猶未盡除也，仍當汗之，若因循失汗，則陽邪久鬱營中，不得宣泄，致熱並於陽而發煩，熱鬱於陰而目瞑。劇者，謂熱極也。熱極於營，勢必逼脈中之血妄行為衄，衄則熱隨血去而解矣。所以然者，陽氣重故也。

【集注】程知曰︰脈見浮緊，表証仍在，雖八九日，仍當以麻黃汗解，服湯已，其病微除，至於煩瞑劇衄，乃熱鬱於營，陽氣重盛，表散之藥，與之相摶而然。然至於逼血上衄，則熱隨血解矣。此言發汗當主以麻黃湯，非衄解之後，仍用麻黃湯也。
張璐曰︰服藥已微除，複發煩者，餘邪未盡也。目瞑煩劇者，熱盛於經也，故迫血妄行而為衄，衄則餘熱隨血而解也。以汗後複衄，故為陽氣重也。或言汗後複衄，而熱邪仍未盡，重以麻黃湯散其未盡之邪，非也。若果邪熱不盡，則“衄乃解”三字從何著落？

太陽病，脈浮緊，發熱身無汗，自衄者愈。

【注】太陽病脈浮緊，發熱無汗，此傷寒脈証也，當發其汗。若當汗不汗，則為失汗。失汗則寒閉於衛，熱鬱於營，初若不從衛分汗出而解，久則必從營分衄血而愈也。故太陽病凡從外解者，惟汗與衄二者而已。今既失汗於營，則營中血熱妄行，自衄，熱隨衄解，必自愈矣。

【集注】方有執曰︰此承上條複以其証之較輕者言，以見亦有不治而自愈者，所以曉人勿妄治，以致誤之意。太陽病脈浮緊，發熱身無汗，與上條同，而無疼痛，則比之上條較輕可知矣。所以不待攻治，得衄自愈也。汗本血之液，北人謂衄為“紅汗”，即此說耳。
程知曰︰言得衄雖無汗必自愈也。人之傷於寒而為熱者，得衄發越故愈。
張璐曰︰衄血成流，則邪熱隨血而散。奪血則無汗也。設不自衄，當以麻黃湯發之。發之而邪解，則不衄矣；發之而餘邪未盡，必仍衄而解。

傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。

【注】此承上條以出其治也。傷寒脈浮緊，法當發汗，若不發汗，是失汗也。失汗則熱鬱於營，因而致衄者，宜麻黃湯主之。若能於未衄之先，早用麻黃湯汗之，汗出則解，必不致衄。其或如上條之自衄而解，亦無須乎藥也。

【按】凡傷寒初起，但不甚惡寒，便知夾熱後多得衄。其熱多寒少者，則熱隨衄去，繼而汗出，表與熱均解也。其熱少寒多者，縱熱隨衄去，繼必不汗出，表仍不解。誠能用青龍、麻黃湯於未衄之先發之，則汗衄兩解矣。若已經衄後而汗不出，表不解，即用麻桂之藥，以和榮衛，亦須少兼芩、連、犀、地清陰涼血之品佐之，以護及陰血可也。然大衄之後，麻黃、青龍不可輕用，若用之不當，則犯衄家不可汗之戒矣。

【集注】《活人書》云︰衄後脈浮者，宜麻黃湯；衄後脈微者，不可行麻黃湯，宜黃芩芍藥湯。蓋衄後脈浮，表未解也；脈微，表已解也。於此見仲景用麻黃湯於衄後之大旨。
方有執曰︰傷寒脈浮緊者，寒多風少之謂也。上二條皆風多寒少，前條以服藥已微除，汗發不透而致衄，上條以較輕得自衄，此以寒多不發汗而致衄，三條之所以辨差分也。

蓋寒多，則於法當發汗，而不發汗，熱鬱血亂，所以衄也。衄則陽邪之風散。麻黃湯者，發其尚未散之寒也。
程知曰︰此言寒邪不發之衄，仍宜溫散也。不發汗而致衄，是入榮之寒，不得泄越而然也。寒不盡則衄不止，故仍用麻黃，不必待其衄也。此與上條有寒熱之別。
程應旄曰︰大抵傷寒見衄者，由其榮分素熱，一被寒閉，榮不受遏，從而上升矣。

傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裡，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。

【按】若頭痛之“若”字，當是“苦”字。苦頭痛，方為必衄之証。若是“若”字，則凡頭痛皆能致衄矣。

【注】傷寒不大便六七日，裡已實，似可下也。頭痛熱未已，表未罷，可汗也。然欲下則有頭痛發熱之表，欲汗則有不大便之裡，值此兩難之時，惟當以小便辨之。其小便渾赤，是熱已在裡，即有頭痛發熱之表，亦屬裡熱，與承氣湯下之可也；若小便清白，是熱尚在表也，即有不大便之裡，仍屬表邪，宜以桂枝湯解之。然傷寒頭痛不論表裡，若苦頭痛者，是熱劇於榮，故必作衄，衄則榮熱解矣。方其未衄之時，無汗宜麻黃湯，有汗宜桂枝湯汗之，則不衄而解矣。

【集注】汪琥曰︰頭痛不已者，為風寒之邪上壅，熱甚於經，勢必致衄，須乘其未衄之時，酌用麻黃湯或桂枝湯以汗解之，而驗小便，實為仲景妙法。
魏荔彤曰︰此條之衄，乃意料之辭，非已見之証也。

太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外︰外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。

【注】太陽病不解，當傳陽明，若不傳陽明而邪熱隨經，瘀於膀胱榮分，則其人必如狂。如狂者，瘀熱內結，心為所擾，有似於狂也。當此之時，血若自下，下者自愈；若不自下，或下而未盡，則熱與瘀血，下蓄膀胱，必少腹急結也。設外証不解者，尚未可攻，當先以麻黃湯解外；外解已，但少腹急結痛者，乃可攻之，宜桃核承氣湯，即調胃承氣加桃核，所以攻熱逐血也。蓋邪隨太陽經來，故又加桂枝以解外而通榮也。先食服者，謂空腹則藥力下行捷也。

【按】太陽病不解，不傳陽明，邪熱隨經入裡，謂之犯本。犯本者，謂犯膀胱之腑也。膀胱腑之衛為氣分，膀胱腑之榮為血分。熱入而犯氣分，氣化不行，熱與水結者，謂之犯衛分之裡，五苓散証也；熱入而犯血分，血蓄不行，熱與血結者，謂之犯榮分之裡，核核承氣湯証也。二者雖皆為犯本之証，二方雖皆治犯本之藥，而一從前利，一從後攻，水與血，主治各不同也。

【集注】喻昌曰︰桃核承氣湯用桂枝解外，與大柴胡湯解外相似，益見太陽隨經之熱，非桂枝不解也。
程知曰︰太陽病不解，隨經入腑，故熱結膀胱。其人如狂者，瘀熱內結，心不安寧，有似於狂也。若血自下，下則熱隨瘀解矣。然必外証已解，乃可直攻少腹急結之邪，於調胃承氣中加桃核者，欲其直達血所也；加桂枝以通血脈，兼以解太陽隨經之邪耳﹗
汪琥曰︰膀胱乃小腹中之物。膀胱熱結，在衛則尿不利，在榮則血不流，故作急結之形，為下焦蓄血之証諦也。所以用桃核承氣湯，乃攻下焦蓄血，治少腹急結之藥，實非通膀胱熱結之藥也。

桃核承氣湯方

桃核（去皮尖，五十個）桂枝（三兩）大黃（四兩）芒硝（二兩）甘草（炙，二兩）
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，納芒硝，更上火微沸，下火，先食溫服五合，日三服，當微利。

太陽病六七日，表証仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿。而小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經瘀熱在裡故也，宜下之以抵當湯。

【注】太陽病六七日，表証仍在者，脈當浮大。若脈微而沉，則是外有太陽之表而內見少陰之脈，乃麻黃附子細辛湯証也。或邪入裡，則為結胸、臟結之証。今既無太陽、少陰兼病之証，而又不作結胸、臟結之病，但其人發狂，是知太陽隨經瘀熱，不結於上焦之衛分，而結於下焦之營分也，故少腹當硬滿。而小便自利者，是血蓄於下焦也。下血乃愈者，言不自下者，須當下之，非抵當湯不足以逐血下瘀，乃至當不易之法也。

【集注】喻昌曰︰蓄血而至於發狂，則熱勢攻心，桃核承氣不足以動其血，桂枝不足以散其邪，非用單刀直入之將，必不能斬關取勝也，故名其湯為抵當。抵者，至也。乃至當不易之良法也。
張璐曰︰邪結於胸，則用陷胸以滌飲；邪結少腹，則用抵當以逐血。
程知曰︰脈微而沉，邪結於裡也。表証仍在，而反不結胸，太陽隨經之邪，不結上焦，而結下焦。小便自利，血病而氣不病也。
程應旄曰︰熱結於氣分，則為尿澀；熱結於血分，則為蓄血。血既蓄而不行，自非大下其血不愈。

抵當湯方

水蛭（熬，三十個）虻蟲（熬，去頭足，三十個）大黃（去皮，破六片，三兩）核桃（去皮尖，二十個）
上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升。不下者更服。

太陽病，身黃，脈沉結，少腹硬滿，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血証諦，屬抵當湯。

【注】此承上條詳其脈証，互發其義也。太陽病，無論中風、傷寒，但身黃脈大，腹滿小便不利兼頭汗出者，乃濕熱之黃，非瘀血也。今身黃，脈沉結，少腹硬，小便自利，其人如狂者，則是血証，非濕熱也，故宜抵當湯以攻其血。

【集注】方有執曰︰諦，審也。言如此為血証審實，無複可疑，必須抵當湯，勉人勿二之意。
程知曰︰身黃，脈沉結，少腹硬，三者皆下焦蓄血之証。然尚與胃熱發黃証相近，故當以小便辨之。其少腹滿而小便不利者，則為無形之氣病，屬茵陳証也；其少腹硬而小便自利者，則為有形之血証，屬抵當無可疑矣。
汪琥曰︰按本文云“小便不利者”之下，仲景不言治法。成注云︰可與茵陳湯。《補亡論》云︰與五苓散。《後條辨》云︰屬茵陳五苓散。此三方可選而用之。

傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，宜抵當丸。

【注】此承上條而言証之輕者，以互發其義而酌其治也。傷寒榮病，有熱不已，伏於榮中，其血不隨經妄行致衄，則必隨經下蓄膀胱。少腹者，膀胱之室也，故少腹滿。若小便不利，則為病在衛分，有停水也；今小便反利，則為病在榮分，有瘀血也，法當下之，宜以抵當湯。小其製為丸，緩緩下之，不可過用抵當湯也。

【集注】方有執曰︰上條之方，變湯而為丸。名雖丸也，而猶煮湯焉。湯者，蕩也。丸者，緩也。變湯為丸，而猶不離乎湯，蓋取欲緩不緩，不蕩而蕩之意也。
程應旄曰︰夫滿因熱入氣分，而蓄及津液者，應小便不利，今反利者，則知其所蓄非津液也，乃血也。血因熱而滿結，故用抵當湯，變易為丸，煮而連滓服之，使之直達血所，以下舊熱，蕩盡新瘀，乃除根耳﹗

抵當丸方

水蛭（熬，二十個）虻蟲（熬，去翅足，二十個）桃核（去皮尖，二十五個）大黃（三兩）
上四味，搗篩為四丸，以水一升，煮一丸，取七合，服之。時當下血，若不下者更服。

【集解】柯琴曰︰膀胱為水府，血本無所容蓄者也。少腹者，膀胱之室也。熱結硬滿，當小便不利，而反利者，是病不在膀胱之內，而在少腹之內也。其隨經之榮血，因瘀熱結於少腹之裡，而非膀胱之裡也。所以小便雖利，而硬滿急結如故，是蓄血瘀於少腹也。熱淫於內，神魂不安，故發狂；血瘀不行，則榮不運，故脈微而沉；榮不運則氣不宣，故脈沉而結也；榮氣不周於身，則身黃。消榖善飢者，胃火熾盛也；大便反易者，血之濡也；色黑者，蓄血之化也；善忘者，血不榮智不明也。此皆瘀血之征，非至峻之劑，不足以抵其巢穴，而當此重任，故立抵當湯。蛭蟲之善飲血者，而利於水，虻蟲之善吮血者，而猛於陸，並取水陸之善取血者以攻之，同氣相求；更佐以桃核之苦溫，推陳致新，大黃之苦寒，蕩滌邪熱，故名抵當也。若熱雖盛而未狂，少腹滿而未硬，則宜小其製為丸，以緩治之。若外証已解，少腹急結，其人如狂者，是又為轉屬陽明之証，用調胃承氣加桃核、桂枝之行血者於其中，以微利之，使胃和則愈矣。此桃核承氣所以為治之緩也。

傷寒大下後，複發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

【注】傷寒大下後，複發汗，先下後汗，治失其序矣。邪熱陷入，心下痞結，法當攻裡。若惡寒者，為表未盡也。表既未盡，則不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯者，以其為已汗已下之表也；攻痞以大黃黃連瀉心湯者，以其為表解裡熱之痞也。

【集注】《活人書》云︰大抵結胸、痞皆應下，然表未解者，不可攻也。
方有執曰︰表非初病之表，乃下後複汗，疏緩其表之表也。解猶救也，如解渴、解急之類是也。解表與發表不同，傷寒初病之表當發，故用麻黃湯；此以汗後之表當解，故曰宜桂枝湯。
張璐曰︰大下之後複發汗，先裡後表，顛倒差誤。究竟已陷之邪痞結心下，証兼惡寒，表邪不為汗衰，即不可更攻其痞，當先行解肌之法以治外，外解已後，乃用大黃黃連攻其邪熱凝聚之痞，方為合法。

大黃黃連瀉心湯方

大黃（二兩）黃連（一兩）
上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服。

【方解】痞硬虛邪，而用大黃、黃連，能不起後人之疑耶？然仲景使人疑處，正是使人解處。蓋因後人未能細玩，不得其法，竟煎而服之，大悖其指矣。觀其以滾沸如麻之湯，漬大黃、黃連，須臾絞去滓，僅得其無形之氣，不重其有形之味，是取其氣味俱薄，不大瀉下。雖曰攻痞，而用攻之妙，不可思議也。

脈浮而緊，而複下之，緊反入裡，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。

【注】傷寒脈浮緊，不汗而下之，浮緊之脈，變為沉緊；是為寒邪內陷作痞之診也。按之自濡者，謂不硬不痛，但氣痞不快耳。此甘草瀉心湯証也。

【集注】程應旄曰︰誤下成痞，既誤在証，尤誤在脈，則救之之法，仍當兼憑夫脈與証而定治矣。緊反入裡，則浮緊變為沉緊，表邪陷入而不散，徒怫鬱於心下，故作痞。

心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。

【按】濡字上當有“不”字，若按之濡，乃虛痞也，補之不暇，豈有用大黃瀉之之理乎？

【注】此承上條以互明之也。按之自濡者，但氣痞耳﹗若心下痞，按之不濡，此為可攻之熱痞也。然其脈，關上不沉緊而浮，則是所結之熱亦淺，未可峻攻也，故以大黃黃連瀉心湯主之。

心下痞，而複惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

【注】心下硬痛，結胸也。硬而不痛，心下痞也。心下痞而複惡寒汗出者，非表不解，乃表陽虛也。故以大黃、黃連、黃芩瀉痞之熱，附子溫表之陽，合外寒內熱而兼治之。其妙尤在以麻沸湯漬三黃，須臾絞去滓，納附子別煮汁。義在瀉痞之意輕，扶陽之意重也。

【集注】方有執曰︰痞本陰邪內伏而虛熱上凝，複惡寒汗出，則表虛而陽不為護衛可知矣。瀉心湯固所以為清熱傾痞之用，加附子者，蓋欲斂其汗，而固其陽也。黃芩因附子而更加表裡兩解具見矣。
李中梓曰︰以三黃之苦寒，清中濟陰，以附子之辛熱，溫經固陽。寒熱互用，攻補並施而不悖，此仲景之妙用入神也。
程應旄曰︰此條宜與傷寒大下後，複發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯合看。彼條用桂枝者，緣發汗汗未出，而初時之惡寒不罷，故屬表未和；此條加附子者，緣汗已出，惡寒已罷，而複惡寒汗出，故屬之表陽虛，須於異同處細細參看。

附子瀉心湯方

大黃（二兩）黃連（一兩）黃芩（一兩）附子（炮，去皮，破，別煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，納附子汁，分溫再服。

傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，榖不化，腹中雷鳴，心中痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，複下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。

【注】毋論傷寒中風，表未解總不當下。醫反下之，或成痞，或作利。今其人以誤下之故，下利日數十行，水穀不化，腹中雷鳴，是邪乘裡虛而利也。心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安，是邪陷胸虛而上逆也。似此痞利，表裡兼病，法當用桂枝加人參湯兩解之。醫惟以心下痞，謂病不盡，複下之，其痞益甚，可見此痞非熱結，亦非寒結，乃乘誤下中虛，而邪氣上逆、陽陷陰凝之痞也，故以甘草瀉心湯以緩其急，而和其中也。

【集注】沈亮宸曰︰半夏瀉心、甘草瀉心，皆下後傷氣之過也。生薑瀉心，因於飲食；大黃瀉心，因於內熱；附子瀉心，因於外寒。証既不同，藥亦各異也。
喻昌曰︰下利完穀，腹鳴嘔煩，皆誤下而胃中空虛之故也。設不知此義，以為結熱而複下之，其痞必益甚，故複以胃中虛，客氣上逆，昭揭病因。
程應旄曰︰仲景結熱之疑難明，故特揭出胃中空虛，客氣上逆之故，以明其非。所以用辛溫以調其陽，製住客氣，使不得上逆；用苦寒清肅，徹去客熱，使無阻留。庶兩勿羈縻，陰陽相和，否轉為泰矣。
汪琥曰︰其人下利，日數十行，則胃中之物已盡，何得而不虛？況醫複下之，而痞益甚，愈可知其非實証矣。若是實証，當必曰硬而痛，不曰硬而滿矣。只此“滿”字，而虛實之証了然。
魏荔彤曰︰前條因惡寒汗出，陽隨汗而在表，恐亡陽於外，故用附子以回陽；此條重在胃虛，陽微於中，故用甘草乾薑以益陽；亦表裡分治之急務也。而其固陽以為瀉邪之本，則一意耳。

甘草瀉心湯方

甘草（炙，四兩）黃芩（三兩）黃連（一兩）乾薑（三兩）半夏（洗，半斤）大棗（擘，十二枚）
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

【方解】方以甘草命名者，取和緩之意也。用甘草、大棗之甘，補中之虛，緩中之急；半夏之辛，降逆止嘔；芩、連之寒，瀉陽陷之痞熱；乾薑之熱，散陰凝之痞寒。緩中降逆，瀉痞除煩，寒熱並用也。

傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞硬，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生薑瀉心湯主之。

【注】傷寒汗出表解之後，餘邪轉屬陽明心下痞滿硬痛不大便者，必其人胃素燥熱，因而成實，攻之可也。今其人平素胃虛，兼脅下有水氣，即不誤下，而餘熱亦乘虛入裡，以致胃中不和，穀氣不化，故心下痞硬，乾噫食臭也。水氣不行，故腹中雷鳴下利也。主之以生薑瀉心湯者，其意重在散水氣之虛痞耳。

【集注】喻昌曰︰篇中論結胸及痞之根源，云胃中空虛。此云胃中不和，以其未經誤下而致空虛耳。故但言不和也，然不和已足成痞，胃氣所關之巨，固若此哉﹗
程知曰︰此為汗後，未經誤下，心中痞硬，水飲摶聚者，立治法也。外邪雖解，然必胃氣通和，始得脫然無恙。汗出解後，胃中不和，飲食摶結，故心中痞硬。中焦不能消榖，故乾噫食臭。土弱不能製水，故脅下有水氣旁流。腹中雷鳴者，摶擊有聲，下利而清濁不分也。故於瀉心湯內，君生薑以散之，法用再煮，取其熟而和胃也。
程應旄曰︰汗多亡陽，人皆知之矣。然人身之陽，部分各有所主。有衛外之陽，為周身營衛之主，此陽虛，遂有汗漏不止，惡寒身疼痛之証；有腎中之陽，為下焦真元之主，此陽虛，遂有發熱眩悸，身動，欲擗地之証；有膻中之陽，為上焦心氣之主，此陽虛，遂有叉手冒心、耳聾及奔豚之証；有胃中之陽，為中焦水穀化生之主，此陽虛，遂有腹脹滿，胃中不和，而成心下痞之証。雖皆從發汗後所得，然救誤者，須觀其脈証，知犯何逆，以法治之，不得以汗多亡陽一語，混同漫及之也。

生薑瀉心湯方

甘草（炙，三兩）人參（三兩）乾薑（一兩）半夏（洗，半升）黃芩（三兩）黃連（一兩）生薑（切，四兩）大棗（擘，十二枚）
上八味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升，溫服一升，日三服。

【方解】名生薑瀉心湯者，其義重在散水氣之痞也。生薑、半夏散脅下之水氣，人參、大棗補中州之土虛，乾薑、甘草以溫裡寒，黃芩、黃連以瀉痞熱，備乎虛水寒熱之治，胃中不和下利之痞，焉有不愈者乎？

傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯証具，而以他藥下之，柴胡証仍在者，複與柴胡湯。此雖已下之不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

【注】結胸兼陽明裡實者，大陷胸湯証也；兼陽明不成實者，小陷胸湯証也。痞硬兼少陽裡實証者，大柴胡湯証也；兼少陽裡不成實者，半夏瀉心湯証也。今傷寒五六日，嘔而發熱者，是邪傳少陽之病也。既柴胡証具，乃不以柴胡和之，而以他藥下之，誤矣。若柴胡証仍在者，此雖已下，尚未成逆，則當複與柴胡湯，必蒸蒸而振戰，然後發熱汗出而解矣。蓋以下後虛中、作解之狀皆如是也。若下後心下滿而硬痛者，此為結胸，大陷胸湯固所宜也；若但滿而不痛，此為虛熱氣逆之痞，即有嘔而發熱之少陽証，柴胡湯亦不中與之。法當治痞也，宜半夏瀉心湯主之。

【集注】成無己曰︰若下後陽邪傳裡者，則結於胸中為結胸，以胸中為陽受氣之分也。陰邪傳裡者，則留於心下為痞，以心下為陰受氣之分也。
程應旄曰︰瀉心雖同，而証中具嘔，則功專滌飲，故以半夏名湯也。曰瀉心者，言滿在心下清陽之位，熱邪挾飲，尚未成實，故清熱滌飲，使心下之氣得通，上下自無阻留，陰陽自然交互矣。然樞機全在於胃，故複補胃家之虛，以為之斡旋，與實熱入胃而瀉其蓄滿者，大相徑庭矣。痞雖虛邪，乃表氣入裡，寒成熱矣。寒雖成熱，而熱非實，故用苦寒以瀉其熱，兼佐辛甘以補其虛，不必攻痞而痞自散。所以一方之中，寒熱互用，若陰痞不關陽鬱，即鬱而亦未成熱，瀉心之法概可用也。
汪琥曰︰少陽病誤下，邪在半表半裡，居陰陽之間，故有痞結証。夫人身，膈以下屬陰，膈以上屬陽，少陽居清道而介乎膈之間，亦為半表半裡。此可征少陽病誤下，邪氣乘虛入裡，而結胸痞氣所由分也。

半夏瀉心湯方

半夏（洗，半升）黃芩（三兩）乾薑（三兩）人參（三兩）黃連（一兩）甘草（炙，三兩）大棗（擘，十二枚）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煮，取三升，溫服一升，日三服。

本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。

【注】本以下之早，故成心下痞。如系結熱成實之痞，則宜大黃黃連瀉心湯，寒攻之法也；如系外寒內熱之痞，則宜附子瀉心湯，溫攻之法也；如系虛熱水氣之痞，則宜生薑瀉心湯，散飲之法也；如系虛熱而嘔之痞，則宜半夏瀉心湯，折逆之法也；如系虛熱益甚之痞，則宜甘草瀉心湯，緩急之法也。今以諸瀉心湯，審証與之，而痞不解，則當審其人，若渴而口燥，心煩小便不利者，非辨証不明，藥力之不及也。蓋水飲內蓄，津液不行，故痞病不解耳。宜五苓散外發內利，汗出小便利則愈，於此可類推矣。

【集注】方有執曰︰瀉心湯治痞而痞不解，則非氣聚之痞可知。渴而口燥、煩、小便不利者，津液澀而不行，伏飲凝結也。五苓散利水生津，津生而渴煩止，水利而痞自除，所以又為消痞滿之一法也。
程應旄曰︰瀉心諸方，開結、蕩熱、益虛可謂備矣。然其治法實在上、中二焦，亦有痞在上而治在下焦者，斯又不同其法也。若痞之來路雖同，而其人口渴，躁煩，小便不利，則知下後胃虛，以致水飲內蓄，津液不行，痞無去路，非結熱也。以五苓散主之者，使濁陰出下竊，而清陽之在上焦者，自無阻留矣。況五苓散宣通氣化，兼行表裡之邪，使心邪不從心瀉，而從膀胱瀉，又一法也。

傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，複以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦。此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之；複利不止者，當利其小便。

【注】傷寒服湯藥，下利不止，心中痞硬者，誤下之所致也。下利痞硬，乃虛痞也，服瀉心湯已合法矣。而痞不愈，複以他藥下之，痞雖去而利不止，醫與理中湯溫之，其利益甚。不知理中者，理中焦也，此利在下焦，屬滑脫也，故用赤石脂禹余糧湯，澀滑固脫，利可止也。若止而複利，則當審其小便之利與不利。小便若利，當佐以溫補之藥以收全功；小便不利，是水無去路，固澀日久，所以複利不止。則又當利其小便，使水道通而利自止矣。

【集注】鄭重光曰︰湯者，蕩也，即下藥也。誤下利不止，心下痞硬，服瀉心湯為合法矣。乃複以他藥下之，誤而又誤，用理中開痞止利，原不為過，而利益甚者，以屢下傷腎，下焦失守也。故用石脂、禹糧固腸虛而收滑脫，利仍不止，當利其小便。蓋膀胱者，腎之腑也。腎主二便，開竅於二陰，利小便者，令臟腑各司其事，庶水穀分而下利自止也。

赤石脂禹余糧湯方

赤石脂（碎，一斤）太乙禹余糧（碎，一斤）
上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。

【方解】柯琴曰︰甘、薑、參、朮，可以補中宮元氣之虛，而不足以固下焦脂膏之脫。此利在下焦，未可以理中之劑收功也。然大腸之不固，仍責在胃；關門之不緊，仍責在脾。此二味皆土之精氣所結，能實胃而澀腸。蓋急以治下焦之標者，實以培中宮之本也。要之，此証是土虛而非火虛，故不宜於薑、附。若水不利而濕甚，複利不止者，則又當利其小便矣。

傷寒發汗，若吐若下，解後，心下痞硬，噫氣不除者，旋複代赭石湯主之。

【注】傷寒發汗，若吐若下，解後，設表裡俱清，自然胃和思食而愈。今邪雖解，而心下痞硬，胃虛結也。噫氣不除，胃氣逆也。然治痞之法，無出諸瀉心湯。故於生薑瀉心湯方中，去芩、連、乾薑，以病解無寒熱之邪也。佐旋複代赭石者，所以補虛宣氣，滌飲鎮逆也。

【集注】方有執曰︰解，謂大邪己散也。心下痞硬，噫氣不除者，正氣未複，胃氣尚弱，而伏飲為逆也。故用旋複代赭石湯，以養正而散餘邪也。
喻昌曰︰大意重在噫氣不除上。既心下痞硬，更加噫氣不除，則胃氣上逆，全不下行，有升無降。所謂弦絕者，其聲嘶；土敗者，其聲噦也。故用代赭石領人參下行，以鎮安其逆氣也。
汪琥曰︰此噫氣，較前生薑瀉心湯之乾噫不同，是雖噫而不至食臭，故知其為中氣虛也。
沈明宗曰︰誤下成痞，觀此之發汗解後，亦可成痞。蓋發汗、吐、下，皆傷內氣。然最虛之處，便是容邪之處，所以微邪從虛內陷，濁陰上逆沖心，則心下痞硬，而噫氣不除也。

旋複代赭石湯方

旋複花（三兩）人參（二兩）生薑（切，五兩）代赭石（一兩）半夏（洗，半升）甘草（炙，三兩）大棗（擘，十二枚）
上七味，以水一升，煮取六升，去滓再煎，取三升，溫服一升，日三服。

【方解】羅天益曰︰汗、吐、下解後，邪雖去而胃氣已虧矣。胃氣既虧，三焦因之失職，清無所歸而不升，濁無所納而不降，是以邪氣留滯，伏飲為逆，故心下痞硬，噫氣不除也。方中以人參、甘草養正補虛，生薑、大棗和脾養胃，所以安定中州者至矣。更以代赭石之重，使之斂浮鎮逆；旋複花之辛，用以宣氣滌飲。佐人參以歸氣於下，佐半夏以蠲飲於上，濁降則痞硬可消，清升則噫氣可除矣。觀仲景治少陰水氣上凌，用真武湯鎮之；治下焦滑脫不守，用赤石脂禹余糧湯固之；此胃虛氣失升降，複用此法理之，則胸中轉否為泰。其為歸元固下之法，各極其妙如此。

傷寒大吐大下之，極虛，複極汗出者，以其人外氣怫鬱，複與之水，以發其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。

【注】傷寒大吐、大下之後，津液極虛。其人面赤，表氣怫鬱，渴欲引飲，複與湯水，以助發其汗，因得噦。所以然者，大吐、下已虛其中，又發其汗，陽從外亡，故曰胃中虛冷故也。宜以吳茱萸湯，溫中降逆可也。

【按】胃主納，下通地道。若胃病失職，則不下輸大小腸，不納而反出也。物出無聲，謂之吐；聲物並出，謂之嘔；聲出無物，謂之乾嘔。乾嘔者，即噦也，以其有噦噦之聲，故名曰噦也。論中以嘔為輕，以噦為重。蓋以胃中有物，物與氣並逆，所傷者輕；胃中空虛，惟氣上逆，所傷者重故也。噦，與三陰証同見者，為虛為寒；與三陽証同見者，為實為熱。虛寒者，四逆、理中、吳茱萸等湯；實熱者，調胃、大小承氣等湯，擇而用之，勿謂噦者胃敗不可下也。論中云，傷寒噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之則愈是也。

又世有謂噦為呃逆、吃逆、噫氣者，皆非也。蓋噦之聲氣，自胃出於口，而有噦噦之聲，壯而迫急也；呃逆之聲，氣自臍下沖上，退場門而作格兒之聲，散而不續也。夫所謂呃逆者，即論中《平脈篇》所謂[食周][食周]者，氣噎結有聲也。觀呃逆之人，與冷水即時作格，噦則不然，自可知也。吃逆、噫氣者，即今之所謂噯氣也，因飽食太急，比時作噯，而不食臭，故名曰吃逆也。因過食傷食，過時作噯有食臭氣，故名曰噫氣也。噦[食周]噯噫，俱有聲無物，雖均屬氣之上逆，然不無虛實寒熱、輕重新久之別也。甚至以咳逆為呃逆者，殊不知咳逆即今之喘嗽也，茲乃與呃逆混而為一，皆不考之過，而得失利害系焉﹗不可以不辨。乾嘔即噦，咳逆即喘嗽。詳在《金匱要略》中。

【集注】程應旄曰︰噦之一証，有虛有實。虛自胃冷得之，緣大吐大下後，陰虛而陽無所附，因見面赤，以不能得汗，而外氣怫鬱也。醫以面赤為熱氣怫鬱，複與水而發汗令大出，殊不知陽從外泄而胃虛，水從內摶而邪格，胃氣虛弱矣，安得不噦﹗
汪琥曰︰傷寒既大吐、大下之後，已極虛矣﹗複極發其汗者何也？以其人外氣怫鬱，面上之氣，恰如外來之邪怫鬱於表也。此系陽明胃腑虛極，浮熱之氣上升於面，醫人認以為邪熱胃燥過極，不得汗，複與之水以助其汗，因而得噦。