高注金匱要略 | 清 高學山 |
一條 夫嘔家有癰膿。不可治嘔。膿盡自愈。
前人以無物為嘔。有物為吐。或云聲緩為吐。聲急為噦。雖似確當，而愚謂就病因而論。三者俱有虛實寒熱之不同。但因虛、因寒者，十之七，而因實、因熱者，十之三。就高下而論，則嘔為最高。吐次之。噦則直由極深極低而迸出者，就臟腑而論。嘔、屬足之陽明少陽。吐、屬手少陽三焦之上部及足太陰。噦、屬足之少厥二陰者也。嘔出足陽明者奈何？夫胃脘一寒。欲下趨其腑者勢也。胃不受邪，則逆以拒脘。脘即以不下納而上湧。故作寒嘔者一。傷寒太陽之嘔是矣。胃脘犯客熱。熱為火。火性上炎，而其氣閃爍不定。故作熱嘔者二。內熱而實。中暑及 。並酒客清晨之空嘔是矣。所謂陽明脘中之嘔。從中路而上逆者，如此。嘔出少陽者奈何？少陽之部在脅，其性善逆。不拘風熱寒邪犯之，則其逆氣上沖喉咽。故作嘔酸、嘔苦者，從木化也。凡柴胡湯症之嘔，是矣。所謂少陽脅下之嘔。從兩旁而上逆者，如此。以其病機在胃之脘。膽之標，而不在胃腑。故嘔則無物，而且曰最高者此也。若夫吐之為病。實在胃中。故其位居嘔之次。但脘外及膈中之氣，其溫暖化被者，實司消榖之半。（膈氣與脾。合司熟榖之化，故曰消榖之半。）此氣一虛，則胃中冷而不能消榖。榖停則敗。敗則胃不見容而作吐者，一也。下文四條之脈症是矣。又胃雖受榖，而胃外之脾氣。虛寒而不能扇運，則遲遲作吐者，又一也。下文七條之脈症是矣。所謂吐由手少陽三焦之上部，及足太陰脾臟者，此也。至於噦雖亦由胃家，其實胃氣總虛。苟非肝腎之賊陰乘虛上撞。安得從胃底而上迸。聲出重濁乎。此二十四條之兼厥。二十五條之兼逆。謂非肝腎上侮陽明之候耶，故曰噦則極深極低，而發於少厥二陰者，此也。然嘔而不吐。吐而不噦者有之。若吐噦則未有不嘔者，以嘔高而為吐噦之門戶。此十四、十五、十八三條。言吐而皆曰嘔吐。二十五條。言噦而曰嘔噦者，可証矣。他如因疑而嘔吐者，出於心。因聞穢而嘔吐者，出於肺。因餓而嘈雜。以致慘淡之液。上泛而嘔吐者，出於胃。凡種種平人所偶見而非病者，皆不與焉。本條見傷寒厥陰文。注詳其下。但在傷寒，是言厥陰風熱。上見少陽之癰膿。因而致嘔者，入此，則系泛論癰膿之嘔，為微別耳。自此合下文二、三兩條。先提過別症之帶嘔，而後言嘔家之正病正治也。
二條 先嘔卻渴者，此為欲解。先渴卻嘔者，為水停心下。此屬飲家。
嘔屬胃脘有寒。故先不渴。嘔則寒去，而且能提氣於上。使胃陽來複而作渴。故先嘔後渴者，知其嘔將欲解也。後三句。見飲門三十五條。注詳其下。
三條 嘔家本渴。今反不渴者，以心下有支飲故也。此屬飲家。
經注俱見飲門二十八條。
四條 問曰：病患脈數。數為熱。當消榖引食，而反吐者，何也？師曰：以發其汗。令陽微。膈氣虛。脈乃數。數為客熱。不能消榖。胃中虛冷故也。
此言膈虛胃冷之吐也。仲景設言胃氣以溫熱消榖者，理也。病患脈數。數為內熱可知。當消榖引食矣，而反拒食而吐者，是何理也。答曰：此膈自熱。故脈數。胃自冷。故吐也。推原其理。此必因不當汗而發汗。汗乃胸中胃中之陽氣所化出者，陽氣既泄於汗，則膈虛胃冷而吐者，宜矣。至其脈數之故，以發表之藥不遠熱，且聚其氣以作汗。汗出而其熱勢未散。故脈數者，為游行暫托之客熱。不主消榖之化，而胃中之真陽，其虛冷者自若。此脈數與吐互見矣。本條重脈數字。言吐有因於誤汗者，其脈如此。
五條 脈弦者，虛也。胃氣無餘。朝食暮吐。變為胃反。寒在於上。醫反下之。令脈反弦，故名曰虛。
此言胃虛之吐也。虛吐冷吐有辨。冷則如酒醞之不漚發而致酸。虛則如舟車之不勝載而致覆之象也。承上文冷吐而謂吐又有一種脈弦者，弦脈之體狀。細削而拘緊。細削、為陽氣不能擴充。拘緊、為陽氣不能柔養，皆氣虛之診，故曰虛也。夫胃氣無餘，則朝食不運。至暮便吐。久而吐機漸熟。變為胃反矣。寒在於上。即上條膈氣虛之義。言此胃反之來由。因其人膈氣原虛。不易化食。醫誤為積滯而攻下之。遂令胃愈虛而脈反弦，故名曰虛也。本條重脈弦字。言吐有因於誤下者，其脈又如此。
六條 寸口脈微而數。微則無氣。無氣則營虛。營虛則血不足。血不足則胸中冷。
此又推原上條寒在於上之故，而言此種脈症。萬勿誤行吐下。致成或數或弦之脈，而變為胃反也，如寸口之脈，所以外診經絡。內診胸中者也。倘其人脈微而數。數為客熱。已見四條。但就微論，則微為氣不能鼓之應。故知其無衛氣。夫營衛互相根抱者也。今微而無氣，則營虛可知。營陰、又為血中之精華所神化者，營虛、則周身之大血，其不足又可知。血不足，則宗氣無生化之源，而胸中冷矣。倘於此而以陽藥汗之，則脈數者愈數，而為四條之候。以陰藥下之，則脈微者變弦，而為五條之候。可不慎乎。
七條 趺陽脈浮而澀。浮則為虛。虛則傷脾。脾傷則不磨。朝食暮吐。暮食朝吐。宿榖不化。名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。
此言脾虛之吐也。趺陽之脈浮而澀。姑且不論澀。即從浮斷。夫浮以診腑，而浮之底面即診臟。浮脈底虛。趺陽之底虛。謂非脾氣受傷之故乎。脾傷，則胃受榖而脾不磨。於是朝食暮吐。暮食朝吐。宿榖不化。敗壞上出。致成胃反者，又一也。緊者、弦緊之謂。趺陽弦緊。法當下逆為利。上逆為吐之脈。澀者、血不足以生氣之診也。言浮澀而胃反之脈。漸變緊澀，則緊為無陽，而吐不欲止。澀為無陰，而脾不受溫。故難治。合四條、五條及本條觀之，則胃反之症。因於膈虛者一。因於胃中虛寒者二。因於脾傷者三。應病用藥，而仲景之旨、不較然乎。
八條 病患欲吐者，不可下之。
此泛論欲吐之禁。不專指胃反也，故曰病患云云。欲吐者，不可下，其義有二。吐則胃寒者居多。下之，則愈寒而吐益甚者，一也。又吐則氣機已在上湧。下之、則又下奪其氣。恐致分馳而中絕者，又一也。故禁。
九條 噦而腹滿。視其前後。知何部不利。利之則愈。
噦、兼嘔吐在內。腹滿、指實痛光亮而兩言之。非謂按之則軟之滿也。此承上文吐以下為禁。然間亦有可下。並可利小便者，又不容不細辨也，如噦而其腹實痛光亮，則為有形之滿，而非虛滿矣。夫有形之滿。又有水食之別。視其前陰不利，則知蓄水以致滿，而其腹光亮。後陰不利，則知積食以致滿，而其腹實痛。俱氣閉于下而逆於上。故令噦耳。利之，則下氣通而逆自平。故愈。噦深于嘔吐。言噦而嘔吐者，可例推矣，故曰兼嘔吐在內。
十條 嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之。
吳茱萸湯方 吳茱萸（一升） 人參（三兩） 生薑（六兩） 大棗（十二枚）
上四味，以水五升，煮取三升。溫服七合。日三服。
自此至十七倏。雜言諸嘔之治例也。胸為胃脘所經，及脘外膈分之總名。此處悶滿。系虛寒之氣。上痞陽位之應。夫嘔雖有寒熱之不同。若嘔而胸滿，則為寒氣乘虛之嘔無疑。故君苦溫降逆之吳茱萸者，蓋苦溫、所以除寒。降逆、所以止嘔也。然後佐甘溫之人參以補其虛。辛溫之生薑、以暖其膈，而以甘浮之大棗。上托諸藥而至胸分，則滿消而嘔自愈矣。此與下條。即所謂胃脘寒而欲下趨其腑。胃不受而還以拒脘之嘔也。
十一條 乾嘔。吐涎沫。頭痛者，吳茱萸湯主之。
古人無物曰嘔，是無食物之謂。然而或痰或飲。所不能免。若並無痰飲而作空嘔者，則曰乾嘔。吐涎沫者，非嘔而吐出涎沫之謂。蓋言嘔時無物，而口中嘗欲吐清淡之涎沫。此因膈寒遺肺。肺逆而津液不布。以致上泛之候也。虛寒之氣。既已上塞。又得乾嘔以提之，則其逆氣直浮巔頂，而頭上之絡脈作脹。故痛也，則除寒降逆。補虛暖膈之吳茱萸湯。所當兼任者矣。夫上條之嘔。本條之乾嘔。同出胃脘之中。上條之胸滿。本條之吐涎沫。又同出脘外之膈。故皆主此湯耳。文見傷寒厥陰。特少頭痛一症。但在傷寒，是言厥陰寒熱之邪。假道少陽而上胸膈，其根深。入此，則單言膈寒肺逆之嘔，其根淺，而李氏舊注。因厥陰傷寒主此。遂認吳茱萸為厥陰專藥。硬將本條之嘔為厥陰症，則大非也。蓋本湯為上中二焦。溫補降緝之劑。並非厥陰正藥，其治厥陰寒逆之理。以中焦虛寒。不能下御。故肝中木邪，如要荒遠寇直從中原穿過。上犯神京之象。故以本湯之溫胸溫胃者，為尊攘之義師，而嬴秦荊楚。畏懾竄伏之道也。若本條之主此湯。又以膈自虛而胃自寒。如前四五兩條之候。猶之畿輔凶荒。流離失業。故從就地溫補，而為撫綏安緝之法而已，且仲景明明自言曰。食穀欲嘔者，屬陽明也。吳茱萸湯主之。夫亦可想見此湯之意旨矣。
十二條 嘔而腸鳴。心下痞者，半夏瀉心湯主之。
半夏瀉心湯方
半夏（半升洗） 人參 乾薑 黃芩（各三兩） 黃連（一兩） 甘草（二兩炙） 大棗（十二枚）
上七味，以水一斗，煮取六升。去滓。再煮取三升。溫服一升。日三服。
此胃脘虛寒。腸中浮熱。因而痞塞致嘔之治例也。腸為胃之下口，而麗腹中。脘為胃之上部，而當心下。夫在天之膈氣充周，則胃脘之化機溫暖。斯從上製中。從中製下，而營運無弊矣。若嘔而腸鳴，是其腸中有走注之氣可知。又心下痞，是其腸中之氣。因上虛而倒貫又可知。謂非嘔生於痞。痞生於腸鳴，而腸鳴又生於膈虛脘寒。因而下吸浮熱之所致乎。故君降逆之半夏者，所以專責嘔逆之由於上痞也。膈虛。故佐益氣之人參以補之。脘寒。故佐暖胃之乾薑以溫之。腸鳴之氣為浮熱。故加芩連之苦寒。以堅浮泄熱耳。然後托之以甘草。浮之以大棗，而使諸藥直從至高之胸膈。徐徐降下，則痞開而嘔自止矣。此條之嘔。與四五兩條。同是膈虛胃寒，而方治獨異者，以四五兩條，為膈胃虛寒之本病。此條尤多一痞症。故專責痞，而帶治虛寒也。
十三條 乾嘔而利者，黃芩加半夏生薑湯主之。
黃芩加半夏生薑湯方
黃芩（三兩） 半夏（半升） 生薑（三兩） 芍藥（二兩） 甘草（二兩炙） 大棗（十二枚）
上六味，以水一斗，煮取三升。去滓。溫服一升。日再服。夜一服。
此上焦虛寒。下焦積熱。與上條同。上條為因虛而其熱並於上。故痞而單嘔。本條系下熱不與上虛相並，而自為奔迫下陷。故寒自嘔而熱自利也。黃芩、苦寒而直根，為下焦瀉熱之要藥。得酸斂之芍藥。甘緩之甘草為使，則引入肝脾而瀉其熱。熱勢緩而奔迫者自平。故利可止。薑半溫胃降逆，而以甘浮之大棗為使，則溫降之性。留戀膈間，而寒逆又平。故嘔可止也。
十四條 諸嘔吐。榖不得下者，小半夏湯主之。（方見痰飲。）
嘔吐、勿平看。當重嘔一邊。以此條言嘔症治例故也。猶雲諸凡嘔甚而致吐之謂。夫嘔吐而致榖不得下，則是寒逆已甚。生薑辛溫以散寒者，為治嘔之本。半夏辛斂以降逆者，為治嘔之標。此小半夏湯之所以可任也。
十五條 嘔吐而病在膈上。後思水者解。急與之。思水者，豬苓散主之。
豬苓散方 豬苓 茯苓 白朮（各等分）
上三味。杵為散。飲服方寸匕。日三服。
嘔吐、與上條同是因嘔而吐之義。病在膈上。即首條膈氣病虛寒之謂也。嘔吐之後思水。因嘔能提氣以實虛。吐能提火以去寒。故知其解於胸陽之來複耳。但當迎其機而與之以水。使下運之神。借水而利，則上逆者自平，而嘔遂真解矣。急與之義、有二。蓋嘔吐則液乾。不急以水濟之。致生煩熱懊憹之變者，一也。又虛陽新複，而飲機自動。不急應之，則神機燥澀，而其陽終伏者，二也。然病後飲水。又恐行遲積飲。此滲泄培土之豬苓散，為不可失矣。
十六條 嘔而脈弱。小便複利。身有微熱。見厥者，難治。四逆湯主之。
四逆湯方 附子（一枚生用） 乾薑（一兩五錢） 甘草（二兩炙）
上三味，以水三升，煮取一升二合。去滓，分溫再服。強人可大附子一枚。乾薑三兩。
嘔有虛寒、水飲兩症。脈充於陽明之精悍。弱則胃無悍氣可知。加之小便複利，則非水飲而為虛寒之嘔無疑。雖表有微熱，亦是陽熱之應。然與厥症同見，則微熱為胃中虛寒已甚，而微陽外竄之候也。溫之而胃陽來複則生。不複則死。生死相半，故曰難治。以生附、乾薑大辛大熱之品，而總托于守中之甘草。正所以溫胃陽而續其殘照也。文見傷寒論厥陰篇。但在傷寒，是言厥陰寒逆之氣。中凌胃陽。故主此溫胃之外，而尤以味辛者勝木邪也。入此，是言辛甘而溫，為陽明本寒之治例而已，其用意不同者，以嘔而脈弱諸症。有責肝責胃之辨故也。
十七條 嘔而發熱者，小柴胡湯主之。
小柴胡湯方柴胡（半斤） 半夏（半升） 黃芩（三兩） 人參（三兩） 甘草（三兩） 生薑（三兩） 大棗（十二枚）
上七味，以水一斗二升，煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。
嘔因胃中虛寒者居多。故輕易無發熱症。除上條虛陽格於寒而作微熱之外。凡嘔而發熱者，是少陽之逆氣。從兩脅之邊旁而上沖。故嘔且上沖者，必兼外浮。故發熱也。小柴之降逆以止嘔。解肌以退熱，為正治矣湯意見傷寒少陽。文見厥陰。意亦微別。詳本注。
十八條 胃反嘔吐者，大半夏湯主之。
大半夏湯方 半夏（三升洗） 人參（三兩） 白蜜（一升）
上三味，以水一斗二升。和蜜揚之二百四十遍。煮藥取二升半。溫服一升。餘分再服。
自此至二十二共五條。凡曰嘔吐，及乾嘔吐逆。又當重吐一邊。以五條俱言胃反及吐故也。此申言四條膈虛胃寒之治例，為胃反之正病正藥。蓋以甘浮之蜜和水而揚亂其下流之性，是令其浮于膈中，而多停時候。然後佐以益氣之人參。君以降氣之半夏，則從膈而漸漸下平矣。然本以發汗而虛其膈氣。因致胃寒之吐。故只消即補以為溫也。
十九條 食已即吐者，大黃甘草湯主之。
大黃甘草湯方 大黃（四兩） 甘草（一兩）
上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服。
此胃熱上熏之吐，為吐家之變症變治，而非胃反也。火性炎上而躁急。胃中火盛。上沖胃脘者勢也。以食壓而實之，則火勢受屈而迸出。故食已即吐也。以苦寒瀉火之大黃為君，而佐以守中之甘草。不特浮大黃下趨之性。使從胃脘而下，且治急沖者，惟宜以緩降勝之也。
二十條 胃反。吐而渴。欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。
茯苓澤瀉湯方 茯苓（半斤） 澤瀉（四兩） 白朮（三兩） 桂枝（二兩） 甘草（二兩） 生薑（四兩）
上六味，以水一斗，煮取三升。內澤瀉。再煮取二升半。溫服八合。日三服。
胃反。本屬寒因。然吐則陰傷，而虛火上動于膈。積飲內熱於胸。故渴欲飲水。不知飲水多，則本病之虛寒與水逆相濟，而吐愈不可止矣。故以茯苓、澤瀉之滲泄者為君，而以培土之白朮佐之，則熱水下滲，而虛火隨之。故渴可除。以桂枝、生薑之辛溫開暢者為主，而以甘浮之甘草配之，則仍從溫補膈氣以暖胃之例，而胃反可除矣。夫吐而內有水飲。極宜半夏，而獨不用者，以症中病渴，而半夏性燥故也。仲景用藥之細密。每如此。
二十一條 吐後。渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之。兼主微風。脈緊頭痛。
文蛤湯方 文蛤（五兩） 麻黃（三兩） 石膏（五兩） 杏仁（五十粒） 甘草 生薑（各三兩） 大棗（十二枚）
上七味，以水六升，煮取二升。溫服一升。汗出即愈。
吐後。雖承上條胃反，其實且兼諸吐在內。但曰吐後，則吐已暫止可知。故湯意重責水飲，而不責胃反者此也。此即上條之症，而分別尤在貪飲二字。蓋貪飲是逆熱上提者更甚，而積飲內熱者更多也。夫逆熱積飲。停而不去。以致貪飲。不特水逆而吐將複作，且防變出飲症，而見喘滿腫脹等候。故以治飲為急也。但上條為胃反未止。又表藥多致水逆。故茯苓澤瀉湯。從五苓以利小便之變。此條為吐後而吐止，其渴而貪飲，為逆熱在胸。逆熱者可借水以泄汗。故文蛤湯。從越婢發表之變也。至統以鹹寒拒水之文蛤。副以清肺利氣之杏仁，則越婢之全湯。從文蛤杏仁之化，而發去水之汗。此所以收止渴除煩之功效矣。微風不當脈緊。緊脈為寒為水。今其頭痛。既為風而非寒，則其脈緊。不當責寒而責水矣。但既曰微風脈緊頭痛，是其人平日原有水飲。因中微風而致有表症之頭痛，則其治例。似宜桂枝加朮。即帶渴而貪飲之上症，亦宜蓋文蛤杏仁于桂枝湯為合，而竟以此湯主之者，蓋以水飲家多屬無汗，而脈緊。終為水性帶寒之診。故非麻黃之疏表散寒不可也。
二十二條 乾嘔吐逆。吐涎沫。半夏乾薑散主之。
半夏乾薑散方 半夏 乾薑（等分）
上二味。杵為散。取方寸匕。漿水一升半。煎取七合。頓服之。
言乾嘔而因於吐逆者，又于不嘔吐時，而亦嘗吐涎沫，則其寒逆已甚。故主半夏以降逆。乾薑以溫寒也。杵為散者，欲其並服渣質，而少停於胃。煎用漿水。取穀氣之為胃所喜，且以味酸者收逆。又以性涼者為溫藥之反佐耳。
二十三條 病患胸中。似喘不喘。似嘔不嘔。似噦不噦。徹心中。憒憒然無奈者，生薑半夏湯主之。
生薑半夏湯方 生薑汁（一升） 半夏（半升）
上二味，以水三升。煮半夏取二升。內生薑汁，煮取一升半。小冷分四服。日三服。夜一服。嘔止停後服。
此言胃寒之氣。上浮心下。以及胸中之症治也。蓋謂胃居中土，為熏育上焦。控製下焦之關鍵。胃中自寒而陰沁，則肺氣畏縮而不下引。故似喘。然而肺管未塞，故不喘。膈氣飄忽而不安頓。故似嘔。然而膈非本病，故不嘔也，其胃無陽光以熏育上焦之候如此。又胃中自寒而招侮，則肝氣縱送而嘗上勝。故似噦。然而肝非首難，故不噦也，其胃中陰翳而吸受下焦之候。又如此。但覺從胸至心。徹上徹下，而不可指著。憒憒然無可奈何？而不能名狀者，蓋因上焦之氣。受之陽明之腑。今胃寒，而陽氣失根株之依輔。譬之兵凶飢饉。窮黎有流亡無策之象也。但此條之症，為寒因特重。故似喘似嘔似噦。逆氣較輕，故不喘。不嘔。不噦，而方意亦多用辛溫之生薑為君。減用辛降之半夏為佐，其立言立方之妙。概可知矣。門人問曰：胃寒而上沁下吸。溫之降之。固為正治，其溫胃而不用甘草者何也？答曰：生薑辛溫而性善走。取汁用之，則過嗓即發，是所以溫上焦之似喘似嘔也。配半夏以降之，則辛溫之性。漸漸下沉，是溫胃之外。尤欲以辛勝肝，而並治其下焦之欲噦。故於甘草之守中者無取焉。
二十四條 乾嘔噦。若手足厥者，橘皮湯主之。
橘皮湯方 橘皮（四兩） 生薑（半斤）
上二味，以水七升，煮取三升。溫服一升。下咽即愈。
此及下文。凡兩條。言噦症之治例也。乾嘔噦。猶雲噦而乾嘔之義。蓋胃寒不能御下。肝氣從而勝之。故噦。然木邪上逆。必經少陽之部。故並見乾嘔矣。又胃陽虛而下招肝木之寒逆，則其氣既不外貫，而且至陰之氣。代為行令。故手足厥也。以辛溫宣發之生薑為君。辛溫沉降之橘皮為佐。蓋性溫所以專暖胃陽，而味辛所以兼平肝逆，則嘔噦厥逆。有不立愈者乎。
二十五條 噦逆者，橘皮竹茹湯主之。
橘皮竹茹湯方 橘皮（二斤） 竹茹（二升） 人參（一兩） 甘草（五錢） 生薑（半斤） 大棗（三十枚）
上六味，以水一斗，煮取三升。溫服一升。日三服。
逆者，即上條手足厥之互詞，且兼逆氣上沖在內。以湯意按之。此與上條之症。頗同而較重者，蓋上條為胃寒而下招肝侮，是肝無倡亂之罪。特以胃寒而吸之所致。故橘皮湯。主生薑以重責胃寒。佐橘皮以輕責肝逆也。此條之胃寒。既比上條為甚，而尤多胃虛一症。旦肝中寒逆。原有上犯之勢，是肝逆為首惡，而胃中虛寒而不能守御。罪止為從耳。故本條之橘皮竹茹湯。主橘皮而重責肝逆。佐生薑以兼責胃寒。佐人參以並責胃虛也。竹茹具肌肉之象，而通上下之節者，用以為使，是欲其佐參薑以達陽明之氣。佐橘皮以通厥陰之逆。故加之也。然後以大棗、甘草。抬高諸藥。令其從上歷中。複從中至下，而漸收沉降溫補之功效也。本草載前人論橘皮。辛苦而溫。謂是脾肺氣藥。遂以消痰下氣實之。夫謂之氣藥固矣。至以為專走脾肺則非也。愚按橘之物理。不特凌霜變黃。交冬成熟，其性從上降下。得斂伏之氣，且瓣則酸甘。皮則辛辣。酸甘、具乙木之陰象，而似血液。辛辣、具甲木之陽象，而主神氣。況諸果之外皮。俱屬包裹收藏之性者乎，則橘皮為厥陰肝經溫降之氣藥無疑。至於從味之辛而走肺。從氣之溫而走脾。不過為經歷之小憩處，而非其性情之所向也。性味溫降而散。故入肺以豁痰。入脾以宣氣者，不過為旁試之小效處，而非其精專之本技也。仲景嘔噦方中。君此之深意。不從可識乎。
二十六條 夫六腑氣絕於外者，手足寒。上氣腳縮。五臟氣絕於內者，利不禁。下甚者，手足不仁。
此總言下利之死症重症，為後文二十七、三十八、兩條之綱領也。腑臟兩氣字。俱指陽氣而言。因人身以陽氣為生死之根蒂故也。六腑行五臟之氣，而主充貫之用。腑氣外絕，則充貫無根。手足為陽氣之末。故先寒。又腑氣自絕。不但不能充貫，而且有上散下脫之勢。上散、故其胸中之氣。但上浮而不下納。下脫、故其腳下之氣。有上縮而不下伸矣。五臟藏六腑之氣，而主提挈之神。臟氣內絕，則提挈無力。腸胃失關鍵之權。故利不禁。此下利者，以手足寒。上氣腳縮，及不禁者，為死候也。下甚兩句。又就上文之死症，而言下犯之重症。因下甚。有似於臟絕。手足不仁。有似於腑絕，而實有分辨故也。蓋下甚者，或傾腸倒肚，而泄注有勢。或連三帶五，而遍數有度之謂。若不禁，則肛門不收。宛如漏下者是也。又手足不仁，是氣虛於內，而靈醒之妙用外微。手足寒，是火熄於中，而照耀之餘溫退氣。於此而失辨。不致誤為臟腑垂絕而棄之者，幾希矣。
二十七條 下利。脈沉弦者下重。脈大者為未止。脈微弱數者為欲自止。雖發熱不死。
文見厥陰並注。
二十八條 下利。手足厥冷。無脈者，灸之不溫。若脈不還。反微喘者死。
經注俱見厥陰。
二十九條 少陰負趺陽者為順也。
此少陰正文。注詳其下。但人下利。當看反面，如雲趺陽負少陰者為逆。以少陰負趺陽。無利下之症故也。
三十條 下利。有微熱而渴。脈弱者，令自愈。
三十一條 下利。脈數。有微熱。汗出。令自愈。設脈緊，為未解。
三十二條 下利。脈數而渴者，令自愈。設不瘥。必圊膿血。以有熱故也。
以上三條。俱見厥陰注並見。但在厥陰。合三條作一條耳。
三十三條 下利。脈反弦。發熱。身汗者，自愈。
反弦。對前二十七條沉弦而言。蓋謂下利之脈。本當沉弦。以弦脈、為虛寒，為拘急之應。沉、為向裡向下之應。
夫以虛寒拘急之氣。向裡向下。豈非泄利而下重乎。今不利而其脈弦則弦矣。但應沉反浮，故曰反弦也。脈得反弦，則下利之邪。有上浮外散之機致。合之發熱身汗，則脈症相對。邪從汗解。複何下利之不自愈哉。
門人問曰：下利而脈反弦。若不發熱身汗者，將奈何？答曰：必見嘔逆。又問。下利脈反弦。發熱而身不汗者，又奈何？答曰：久則為瘧矣。曰：治之何如。曰：主小柴胡湯，而因症以為進退，則得矣。
三十四條 下利氣者，當利其小便。
此與後文五十條之氣利。不同。下利氣者，水泄下利，而兼失氣之謂，是下利為主病，而失氣為兼症也。利小便，則水氣從小腸而滲走膀胱。故下利可止，其小腸之氣。與水俱行，而隨機化去。故大腸之失氣，亦可止矣。
若五十條之氣利，為氣陷腸滑，而溏垢因氣俱出，是氣陷為主病，而腸滑之似利者，為兼症也。訶黎勒、溫暖固澀。溫暖、則升陷以理氣。固澀、則托滑以除利。粥飲和而頓服。使留戀於胃，而下提大小腸之陷滑耳。此曰下利氣。彼曰氣利，其敘症先後之次。即斷病重輕之案也。
三十五條 下利。寸脈反浮數。尺中自澀者，必圊膿血。
此反字。又對下利而言。蓋謂下利，則氣從下趨，其脈多是沉弦、沉滑、沉遲、沉緊之類。即系熱利，亦宜沉數、沉洪者為合。乃病則下利，而其寸口之脈。反不沉而浮，且不弦滑遲緊，而於浮處又反見數。夫數為熱。熱從浮而見寸口，則其上焦之邪熱甚熾，而有下逼之勢矣。又尺中屬下部。尺中見澀。澀為血液凝聚之診。合而斷之。謂非陽熱下劫陰血之候乎。故知其必圊膿血也。
三十六條 下利清穀。不可攻其表。汗出。必脹滿。
此言脾胃虛寒而下利者，不特禁下。並且禁汗也。蓋下利清穀，則中寒而不能變化可知。若攻其表而汗出。汗乃上中二焦之陽液所化。汗出則陽氣更虛，而陰寒痞塞。故必脹滿而不能食矣。
三十七條 下利。脈沉而遲，其人面少赤。身有微熱。下利清穀者，必郁冒汗出而解。病患必微厥。所以然者，其面戴陽。下虛故也。
遲則為虛為寒。沉為在裡在下。沉處見遲。正裡虛下寒之診。故下利清穀。下寒、則逼微陽於上。故其面少赤。裡虛、則浮真氣於外。故身有微熱。微陽郁而不得下通內伏。故其軀殼如上眩外鼓而冒。汗出、則郁冒外透。故面赤身熱俱解矣。然中下虛寒，而表陽薄泄，則其氣一時不能順接。故必微微見厥。以戴陽者必下虛。故知之也。文見傷寒厥陰條，宜與彼注參看。
三十八條 下利後。脈絕。手足厥冷。 時脈還。手足溫者生。脈不還者死。
注見傷寒厥陰文。
三十九條 下利。腹脹滿。身體疼痛者，先溫其裡。乃攻其表。溫裡宜四逆湯。攻表宜桂枝湯。
注詳傷寒厥陰。
四十條 下利。三部脈皆平。按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。
自此至四十四。凡五條。言下利之脈症。有尚宜攻下者，此條從脈平，而心下堅看出。蓋謂下利。不過寒熱二因。若是上焦熱，而為吹噓奔迫之利，則當於上部見沉數之脈。若是中下寒，而為分理不清之利，則當於中下二部見沉遲沉弦之脈。今三部脈皆平，則下利之非寒熱可知。加以按之而心下堅，其因胃有積滯，而胃氣不行。以致無分別水穀之權明矣。故宜以大承下之。使胃氣流行，而下利者，必自止也。
四十一條 下利。脈遲而滑者，實也。利未欲止。急下之，宜大承氣湯。
此條、從脈遲而滑看出。脈字、當指右關陽明而言。蓋謂病下利而右關脈遲。猶似胃寒而失分理陰陽之應。然胃寒而利，則津傷氣泄，而脈遲見澀者，常也。乃遲而兼見滑。夫滑、為宿食凝聚之診。滑從遲見。謂非凝聚而致氣機不流行之故乎。故知其胃實也。胃實不去，則化機不醇，而利豈能愈哉，是宜主大承以通其塞矣。
此與上條兩急字。恐緩則津液竭盡，而不任下。多致亡陰而死也。
四十二條 下利。脈反滑。當有所去。下乃愈，宜大承氣湯。
此即上條之初候，而抽言之也。蓋謂下利。脈當澀，而反見滑。便知當有所去。即宜以大承愈之。否則。坐失機會。使滑久而胃氣阻滯。致成上條遲滑之脈矣。
四十三條 下利已瘥。至其年月日時複發者，以病不盡故也。當下之，宜大承氣湯。
五行各有休囚官旺，而代謝因之。年月日時者，天地流轉之五行。五臟六腑者，人身內具之五行，其生扶克製。內外嘗相應者，感通之道也。下利之病。乘時而發於臟腑。病盡固瘥。病不盡，而得運氣之子氣以製其鬼。亦能瘥也。若遇所病之期。複見所病之症，則知其非新病，而為未盡之舊病。得流行之鬼氣而複發也，是宜以大承滌蕩之，而毋使滋蔓矣。
四十四條 下利。譫語者，有燥屎也。小承氣湯主之。
注見傷寒厥陰。
四十五條 下利。便膿血。桃花湯主之。
桃花湯方 赤石脂（一斤半銼半篩末） 乾薑（一兩） 粳米（一升）
上三味，以水七升。煮米令熟。去滓溫七合。內赤石脂方寸匕。三服。若一服愈。餘勿服。
注詳傷寒少陰。方論並見。
四十六條 熱利下重者，白頭翁湯主之。
白頭翁湯方 白頭翁 黃連 黃柏 秦皮（各二兩）
上四味，以水七升，煮取二升。去滓溫服一升。不愈更服。
注詳傷寒厥陰。方論並見。
四十七條 下利後。更煩。按之心下濡者，為虛煩也。桅子豉湯主之。
梔子豉湯方 梔子（十四枚） 香豉（四合綿裹）
上二味，以水四升。先煮梔子得二升半。內豉煮取一升半。去滓分二服。溫進一服。得吐則止。（此四字系後人所添。詳別見。）文見傷寒厥陰。有注。
四十八條 下利清穀。裡寒外熱。汗出而厥者，通脈四逆湯主之。
通脈四逆湯方 附子（大者一枚生用） 乾薑（三兩強人可四兩） 甘草（一兩炙）
上三味，以水三升，煮取一升二合去滓分溫再服。
下利而至清穀，則裡寒已甚。陰寒格陽。故外熱。微陽自遁。故汗出。裡寒而陽氣外泄。故其氣不相接而厥也。是宜以大熱之薑附為主，而佐以守中之甘草。使先溫其裡，則表陽從類而內附。故熱汗可除。悍氣得溫而外通。故厥亦可愈也。究之胃陽複而變化自神。脾氣暖而水穀自別，則下利清穀。當與諸症同解矣。名之曰通脈四逆者，以脈氣行於中焦之精悍。裡寒外厥者，其脈必伏。或沉遲。溫中而精悍自起，則氣行而脈通故也。文見傷寒厥陰。另有注。
四十九條 下利肺痛。紫參湯主之。
紫參湯方 紫參（半斤） 甘草（三兩）
上二味，以水五升。先煮紫參取二升。內甘草，煮取一升半，分溫三服。
下利肺痛，其因有二。以利則下虛，而膈間之氣。有下趨之勢。肺為氣之總司，而作懸痛者一也。又利則虛熱上浮，而肺管如作脹痛者，二也。紫參味苦氣寒。性暢功補。用為主病之君。蓋以味苦氣寒者，堅其懸痛，而以性暢功補者，除其脹痛耳。然後佐以甘浮之甘草，是欲其托之在上，而直行肺中者可見矣。
五十條 氣利。訶黎勒散主之。
訶黎勒散方 訶黎勒（十枚煨）
上一味為散。粥飲和。頓服。
注見前三十四條下。