高注金匱要略 | 清 高學山 |
一條 寸口脈動而弱。動即為驚。弱則為悸。
寸口、指關前而言。動脈、形圓體短。厥厥動搖，而兼滑象者是也。弱、如弱水之弱。有不能載物之象。驚非外來。惕然自儆也。悸者、怯怯虛餒之狀。兩物相擊。輕小者動，亦受擊者動。寸口脈動而弱。寸口應心下。弱則其氣輕小，而下焦之氣。得以上沖而擊動之。心下為神君之座。下氣突犯。故驚。又心下為宗氣之城。本氣虛微。故悸。諸解、格格可笑。本經及傷寒論。凡言脈有二例，而俱以而字為界。一則以上字為經，而以而字以下為病，如脈浮而緊。脈浮而緩之類。蓋以浮脈定太陽，而以緊緩別風寒也。一則如本文脈動而弱。後文脈浮而大之類。蓋又以上一字為浮取，而以而字以下為沉取也。餘仿此。
二條 心下悸者，半夏麻黃丸主之。
半夏麻黃丸方 半夏 麻黃（等分）
上二味，末之。煉蜜和丸，如小豆大。飲服三丸。日三服。
此雙頂上文脈之動弱。症之驚悸而言。非單言悸也，而半夏麻黃丸一方。卻又是治驚之藥，而非治悸者，古人文章，其承接處。往往錯綜如此。蓋謂心下驚而且悸者，雖以心下之本氣虛微，而為下焦之氣衝犯之地。 究當先責其沖氣以治驚為正。故主半夏麻黃丸。下平其沖氣，則脈不動而驚且自止矣。此春秋罪主令之法也。若寸口脈弱而動。只消于浮沉處倒見，則當責心下之弱為主，而主下條桂枝救逆，及傷寒論中苓朮桂甘。並小建中等湯，而於此丸無取矣。
客有問余者曰。本衣冠文物明單言悸，而子以為雙頂驚悸。本方明明是治悸之丸，而子又謂是單治驚，是誰為子言之也。余曰。仲景于不言之表為我言之也。夫弱為寸口之本脈。動為從下上沖。寸口之標脈。故悸為心下之本病。驚為從下上犯。心下之標病。言悸而驚在其中者，從本之義也。至本方之妙。千古無人揭出。不妨因子之問而細剖之。麻黃空細如毛。性極疏泄。用於桂甘薑棗之中。乘辛暖甘浮之化。又得杏仁之清利以為使，則疏泄之性。從上外向。故能由胸達表以為汗。此麻黃、大青龍二湯之正用如此。若夫監以辛降平逆之半夏。斂以酸收下走之白芍。又得茯苓之淡滲以為使，則又使疏泄之性下向，而利膀胱滲化之機。此小青龍一湯，為下焦之變用。又如此。至於本方。脈則以動乘弱。症則因悸而驚，是上焦不足。中焦有餘。以有餘之火。侵犯不足。故止用對配辛降平逆之半夏。使疏泄之性從中下散。又恐湯性易竭。丸則取其緩發。蜜則潤其偏干。小丸少服者，徐圖漸減之義。此本方一丸，為中焦之平用者更如此。要之、動弱驚悸。脈症俱是兩層。弱脈悸症。在主虛一邊。下條桂枝救逆，及傷寒論中苓朮桂甘、並小建中等湯。扶弱以補不足。動脈驚症。在客實一邊。故用此丸。鋤強以損有餘。譬之牆垣低矮。以招外盜者，彼桂枝救逆等方。增益牆垣以治悸。半夏麻黃一丸。驅除外盜以治驚耳。客複何言哉。
三條 火邪者，桂枝去芍藥。加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。
桂枝救逆湯方桂枝（二兩去皮） 甘草（二兩炙） 生薑（三兩） 大棗（十二枚劈） 牡蠣（五兩熬）龍骨（四兩） 蜀漆（三兩洗去腥）
上為末。以水一斗三升。先煮蜀漆。減二升。內諸藥，煮取三升。去滓。溫服一升。（以取三升而服一升計之。當如服桂枝湯之法。作三日服矣。特不飲熱粥耳。）
此條及方。舊本錯編在本篇十二條下。細按湯意。確是治驚悸之方，且其文氣。又確是依靠上文心下悸者而來，則火邪者三字。方不突兀。故移於此。有識者，自能辨之也。承上文、言實者責之。固主半夏麻黃丸。責中下之有餘以治驚。又有以火逼劫其汗。汗為心肺之液。汗出，而心肺夾空之氣兩虛。以致神明之宰。無所依著，而招中下之逆而驚悸者，是火邪者也。火邪之為驚悸者，責在上焦之虛。舍桂枝救逆一湯，其能填此陽氣陽液乎。蓋桂枝湯之桂甘薑棗。最為招來陽氣陽液之檄。已見小建中注。東垣稱蜀漆入心經。有飛針走線之功。先煮之以為主，則引桂甘薑棗之性。直達心肺之空。以填其虛。然後以牡蠣之靜藏水底。龍骨之鎮攝山靈者為佐，則神明之搖動浮越者自安，是桂甘薑棗所以治悸，而龍牡所以定驚也。至於心腎同治少陰，而其氣嘗相升降。心氣虛者，畏腎中之賊陰上凌真宰。故合牡蠣之水族，而與龍骨同用者此也。
四條 師曰：尺脈浮。目睛暈黃。衄未止。暈黃去。目睛慧了。知衄止。
尺脈之臟，為腎。腎之腑，為膀胱。足太陽膀胱之隧道。與手太陽小腸之經。由巔頂相會，而交通於鼻。夫沉為在裡。浮為在表。今尺浮，是太陽膀胱之氣。由經道而直上巔頂之象也。又本經第一篇三條言鼻。曰色黃者，便難。夫鼻居中央，為中土之應。陽明之氣。燥結而不下通。故於本位浮出火土之色。今由鼻而黃暈於目睛，則其黃更高矣，且目睛為肝腎之光華。肝主血液。腎主精汁。目睛暈黃，是陽明燥熱之土氣，而為炎蒸水液之診也。足陽明胃家之隧道。與手陽明大腸之經。相會而挾於鼻。故於二者之中。或色或脈。但見一診。即知衄未止矣。暈黃去。陽明之熱下解。目睛慧了。肝腎之氣展舒。故知衄止。上二句。合太陽陽明而言正衄之診。 下三句。單就陽明而言衄止之診，則太陽之衄，其止於尺脈之浮去而見沉者，可類推矣。
五條 又曰：從春至夏衄者太陽。從秋至冬衄者陽明。
此即上文之尺浮、暈黃，而申言之也。夫春生夏長。天地生陽之氣內盛，而人身以太陽之經氣相應。故春夏之衄屬太陽。秋斂冬藏。萬物成熟之氣內實，而人身以陽明之裡氣相應。故秋冬之衄屬陽明也。但此及上文二條。明明言衄血。有太陽、陽明兩症。至下文方治。卻止有瀉心一湯。幾疑單是治陽明之衄，而遺太陽一邊之治例矣。不知四條曰。尺脈浮。衄未止。七條曰。脈沉弦者衄。夫尺為在裡。浮為上出。與沉為在裡。弦為上出同斷，是太陽之衄，為實邪從裡。外穿經隧。從下上升巔頂之症。自當責之在裡在下，則外穿者內伏。上升者下熄矣。夫責在裡在下之實邪。離大黃苓連。將誰屬乎。故雖衄症有太陽、陽明之分，而其主瀉心則一也。
六條 衄家不可發汗。汗出必額上陷。脈緊急。直視。不能 。不得眠。
衄家發汗，則額陷。注詳傷寒論。脈、非單指手太陰也。由本文之言額、言視、言 、言眠觀之。當指上部之天地人及人迎等處。以衄家傷巔頂之血尤多。故偏言頭上耳。緊急。亡陰躁疾之象。直視者，目系乾澀。失流動之神也。不能 、不能合。不得眠、不得寢也，皆陰虛於上，而陽往從之之義。上文言春夏之衄屬太陽。恐人以發汗為太陽之治例，而誤投之於衄家，則逆矣。故戒。
七條 病患面無血色。無寒熱。脈沉弦者，衄。浮弱、手按之絕者，下血。煩咳者，必吐血。
此條前三句，是就色、脈、症，而正言衄血之診法。下文脈浮弱兩段。古人借水疊橋。又即衄診而趁便及之，為下文吐、下、條內之省筆也。臟腑之精華。浮於面而色紅且潤者，血之所榮也。六經外邪之症。惟少陽、厥陰。屬木，而為陰陽之樞。屬木、故面色以青應，為陰陽之樞。故表症。闔則為寒，而辟則為熱也。又本脈弦急。故病此者之脈狀必弦。若病患面無血色，而血不榮。又無寒熱之表症，是非少陽、厥陰之表邪為病，而其面以青色見也。可知。今脈又沉弦如厥陰，則必為衄病無疑矣。夫沉弦為肝家邪實之脈，且弦以沉見，是浮處未嘗弦也。以有餘彈射不足，則衄之上出如矢者，烏能禁哉。衄血之診法如此。若面無血色，而其人之脈。舉之但浮。取之則弱。重按之至沉處，則弱甚而絕，是浮，為上焦有餘之邪火。憑凌胃中之血液。故中取之則弱。灌注大腸之虛脫而下。故按之絕也，則面無血色。又系陽明脫血以致脫氣者之診也。若面無血色，而脈又浮弱。按之即絕者，多煩咳一症，則其按之即絕，為下焦虛寒之應，其脈浮弱者，為虛寒之邪。上沖而致咳。咳多上頓，而氣亦升浮之應。血隨氣逆。合之面無血色，則其血之傷於上出，而見於吐者可必矣。此條當熟讀細玩。 始見後文湯意之妙。否則。柏葉、黃土、赤豆、當歸及瀉心等湯。無從覓針線矣。
八條 夫吐血、咳逆、上氣，其脈數而有熱。不得臥者死。
吐血、咳逆、上氣。勿作一症。當分三症看。因此條原是言吐血之死脈死症，其咳逆上氣兩症之死診。與吐血相同。故連及之。若以吐血、咳逆、上氣為一人之病，則何必以不得臥為短期耶。夫吐血有陽明胃實。上沖胃系一症。主麻仁丸。或調胃承氣湯可愈。有少陽風熱上逆一症。主小柴胡湯可愈。有厥陰風火。上沖心胸一症。主當歸四逆湯可愈。然陽明胃實之脈澀而浮。僅於日晡見潮熱。少陽風熱之脈弦而微大。但見往來之熱。厥陰風火之脈弦細而浮。小見微熱。或無熱而惡寒也。若吐血而脈數，且有或表或裡之熱，則數為無陰，而陽氣有急疾之診。熱為離陰，而孤陽有浮脫之象。已成危候。所賴靜則生陰。猶得假一臥以留連其陽氣。若更不得臥，則氣不歸腎，而神莫棲。血不統肝，而魂欲散，其不死也得乎。咳逆者，忌邪實。上氣者，忌息高。脈數有熱。邪實息高之診，其不得臥與吐血者，同一下脫上絕而死也。
九條 夫酒客咳者，必致吐血。此因極飲過度所致也。
酒性浮熱。熱則動血。浮則上氣。氣浮血熱。故咳則必致吐血也。夫飲食之邪。本經列為不內不外因。以極飲過度，而致咳而吐血。延至脈數有熱。不得睡臥。同歸死候。豈不大可惜哉。長沙揭此，其戒之耶。抑謂於方咳而未吐血時。或辛涼以解熱。降滲以平浮。猶得挽回生路耶。
十條 寸口脈弦而大。弦則為減。大則為芤。減則為寒。芤則為虛。寒虛相搏。此名曰革。婦人則半產漏下。男子則亡血失精。
寸口、應上焦。脈弦句。謂舉之見弦。按之見大也。或曰。右寸見弦。左寸見大。此說亦合。減者、瘦削之狀。脈體如圓莖。氣血之充也。今浮之而形細如絲弦。若沉之而仍弦，是浮沉俱細。雖細而不失其為圓莖之體矣。乃按之見大，則浮處之見弦，是兩肩減去其圓形，而成蕎麥之象，故曰弦則為減。非弦脈盡減。以浮弦而沉大。故知其上焦之氣。不能充滿脈體，而為減削之貌也。芤、為中空之草。凡物之中實者，則外氣內固，而形自堅小。今浮弦而沉處獨大，則大非本相，而為中虛散漫之象，故曰大則為芤也。減為上焦之陽氣虧空，故曰寒。芤屬下焦之精血耗損，故曰虛。上焦之陽氣虧空，則陰氣上乘。下焦之精血耗損，則陽精下降。陰陽之賊氣。與妄情相得，則夢接鬼交。肺腎之餘靈。與殘境相乖，則幻生驚怖。此寒虛相搏之道也。革者，鼓革之義。弦堅大空。有鼓革之象。故合狀之如此。半產、凡不滿十月者皆是。漏下、謂血崩及赤白帶下之類。亡血、指尿血、便血之下出者而言。失精、凡有夢無夢及滑脫者、皆在其中。夫在上之陽氣削弱。不能挈提。在下之陰津虛滑。不能握固。故見種種下脫之症也。
此是虛勞脈症。故入虛勞門者為正例。因有亡血一症而複入此者，鄭重之意也。
十一條 亡血不可發其表。汗出則寒栗而振。
亡血。凡吐衄便血者皆是。夫分而言之。雖有陰陽氣血之殊，其實則陽載陰中。氣根血分者也。亡血者氣亦虛。複發其表，則氣愈虛矣，且汗為血中之陽液。汗出則重傷其衛氣。一也。又氣血兩虛之人，其陰陽之氣。非極力交並於上。幾有不辨之勢。汗出則虛陽之極浮者，必反而為極伏。二也。寒栗而振，其能免乎。亡血者發汗。煩躁者居多。然猶可借陽氣以生陰液。若傷氣而至寒栗，則為逆滋大矣。可不懼哉。
十二條 病患胸滿。唇痿。舌青。口燥。但欲漱水。不欲咽。無寒熱。脈微大來遲。腹不滿，其人言。我滿。
為有瘀血此及下文二條。症極錯雜。理極微奧。原難理會。注家俱泛指心、肺、肝、脾，而終不辨血瘀何地。症屬何因。殊為夢夢。蓋不特心為神明之府。肺為宗氣之城。高貴清虛。略不可犯。瘀心、則 亂猝死。瘀肺，則喘滿立絕。即或瘀脾瘀肝，亦必腫脹暈眩。苟延旦夕。豈止胸滿、唇痿等症已也。不知本衣冠文物明從上焦歷敘諸症。故作疑案。然後點出脈之微大來遲，而結穴于腹。夫大即洪脈。洪為陽明土腑之診。又大為虛脈。虛為胃家傷血之形。 且腹本不滿，而其人自以為滿，則血之瘀於陽明胃絡。絡脈因阻而脹。故如腹滿耳。此古地仙隨龍而順覓穴之法。學人。便可得穴而逆步龍矣。胃之大絡貫於胸。胃絡脹而滿。故貫其滿於胸矣。唇痿者，謂重滯而不輕便。幾有不能收攝之狀。唇為胃之華。胃絡滯。故唇亦以痿頓外應也。李注。謂枯燥無血色。非痿字之義。舌青。非中寒中惡。猝厥而至危亡頃刻之青。特舌心不紅而青白。非重症也。蓋舌之本色。邊白而中青。外陽內陰者，離之象也。胃以後天精捍之氣充之，則紅潤而有色。以胃之別絡、系舌本而通釃泉之竅。故也。今絡瘀而血液不上滋。故舌青而且口燥者，亦此理也。津液乾於上。故欲漱水。胃絡血瘀。不但不供津液於上，亦且不行水飲於下。中濕拒水，故不欲咽也。以上錯敘諸症，如此。當看下文。層層逼入微妙。真所謂獨見若神也。 一層、以外症無寒熱。知非少陽。二層、以脈大。知在胃腑。三層、以脈大無力而微遲。知非陽明結熱，而但屬瘀血。四層、以腹本不滿，而自覺為滿。知結者不在胃中，而瘀在胃絡。故直斷之曰，為有瘀血也。蓋謂胸滿唇痿等六症。大似少陽風火之邪上逆。然少陽逆熱。必見寒熱，而此則無寒熱之表症。脈又非少陽之弦，而但微大而遲。大脈搏濃寬裕，其象為土而屬胃。胃中熱實之氣上沖。或見種種等候。然必脈至有力而不微。數而不遲，是為合診。今見微遲，則大非實熱可知。夫大為胃脈。又大則為芤。合斷之。明系胃中傷血之應，且微為氣體不充。遲為發機沉滯。俱壅塞之診。故知胃有瘀血。但血瘀胃中。法當 脹而腹滿。今腹不滿，而病患自以為滿，則知滿在胃絡，而為血瘀之所致也。
十三條 病者如熱狀。煩滿。口乾燥而渴，其脈反無熱。此為陰伏，是瘀血也。當下之。 煩滿、口乾而渴。本非熱因。以血瘀而生陰不滋之應，故曰如熱狀，且曰脈無熱也。陰伏者，一切生氣。俱畏鬼氣，如燈火惡煙。樹根惡炭之類。血瘀而營陰惡之。不複上滋，而有伏藏之象，故曰陰伏。此條。雖比上條多煩渴二症。言不必如前症之全。即此已為陰伏。便當用攻下之法。以通其瘀矣。不出方者，豈以傷寒論中。已有桃核承氣。並抵當湯丸。以治結血之例耶。前條之血瘀在胃絡。胃絡瘀。故上不行津，而唇痿、舌青、口燥、漱水等干症。見於上。下不行水，而中濕拒水，故不欲咽水之症見於中。此條之血瘀在大腸絡。故並中焦之胃。 亦在津液短少之內，其煩而乾燥且渴者，此也。當下之三字，是總承二條。非單言此症也。
十四條 吐血不止者，柏葉湯主之。
柏葉湯方
柏葉（三兩） 乾薑（三兩炮） 艾葉（三把）
上三味，以水五升。取馬通汁一升。合煮取一升，分溫再服。
此承七條脈浮弱。按之絕。煩咳者必吐血句。夫吐血。因下焦虛寒之氣。上沖而致咳。咳多上頓，而氣亦升浮。因之血隨氣逆而上湧。故用柏葉湯溫下焦之寒氣，而逆自平。血自止矣，其意以乾薑辛熱。辛能平逆。熱能散寒。加之炮黑，則守而不走。更能入血分，而溫其按之欲絕之脈，且肺腎為子母。溫腎即所以溫肺，而尤能止其煩咳也。艾葉性溫。氣味俱重。味重入血。味重而氣亦重，則入血而尤能行血中之氣。與薑為佐。既濟其溫暖之功。複援其入血之用也。又恐溫藥與寒氣不相入。故用苦寒而不畏霜雪之柏葉以為反佐，則深入下焦虛寒之地，而使薑艾得行其回陽之力，亦猶白通之用人尿膽汁之義也。加馬通汁者、馬為午獸。得丙火之正。故其為畜。嘗病熱而不病寒。以其臟腑多陽氣故也，且吐血不止，其血由胃與大腸之絡脈。滲入腸胃而上出者，故用其下走腸胃之汁。以平上逆耳。仲景但欲生千古之吐血者，而不自惜其嘔出心肝矣。痛哉。
十五條 下血。先便後血。此遠血也。黃土湯主之。
黃土湯方
白朮 附子 乾地黃 阿膠 黃芩 甘草（各三兩） 灶中黃土（半斤）
上七味，以水八升，煮取三升，分溫三服。
此承七條脈浮弱。按之絕者下血句。夫浮為上焦有餘之邪火。憑凌胃中之血液。故中取以弱應。灌注大腸之虛脫而下。故按之以絕應。先便後血。便在大腸而血在胃，是血從胃而下注大腸者，胃比大腸較遠，故曰遠血。主黃土湯者，以浮為上焦之實熱。故用黃芩。撤胸膈之火。以緩其吹噓之勢。弱為中取而見，則知脾胃之陰陽兩空。故以灶中黃土為君。白朮、甘草為臣，而益其中焦之氣。以地黃、阿膠為佐，而並益其中焦之血。 然後殿之以附子者，蓋又以辛熱而托其按欲絕之脈。並以提其下脫之血也。
十六條 下血。先血後便。此近血也。赤小豆當歸散主之。（方見狐惑篇）
先血後便。血在廣腸之末，故曰近血。赤豆蔓生，且色紅臍黑。蔓生具經絡之象。色紅則入血分。臍黑則又走下焦者也。浸令芽出者，取芽性之生陽上銳也。仲景之意。以脈之按欲絕者，為下焦氣脫血陷之診，則中取之而弱。輕取之而浮者，但當於下焦之虛處責之可矣。故用赤豆走下焦血分之性。令其芽出而上銳。領補血之當歸。直走廣腸，而複提血氣以上行也。要之、上條之血。滲自中焦。故於浮弱按欲絕之脈。三部俱責。以浮、為上焦實邪。按欲絕、為下焦虛寒。以實邪奔迫虛寒。直將中焦血液隨勢逼下。故三焦俱治。此律家不分首從之議也。此條之血。單責在按欲絕一邊。以血在魄門相近，其症最低。與按之欲絕之裡脈逼對，則知但因下焦之虛脫，而招上中之下陷耳。上焦之血下陷。故輕取之脈以浮見。中焦之氣下陷。故中取之脈以弱見。只用補其下而複提之。不特血反故道而病愈，且血寧則氣聚，而欲絕之脈自起。並中上二焦之氣血得還，而浮弱之脈亦可漸變矣。此春秋討罪，而獨嚴主令之義也。又上條之血。從足陽明之胃絡。滲入胃中而下。故黃土湯之方意。矚目在胃中者居多。此條之血。從手陽明之大腸絡。滲入腸中而下。故赤豆當歸散。只注意在大腸而已。諸解夢夢。俱道不著。
十七條 心氣不足。吐血衄血。瀉心湯主之。
瀉心湯方 大黃（二兩） 黃連（一兩） 黃芩（一兩）
上三味，以水三升，煮取一升。頓服之。
此承本篇第四條尺脈浮二節。並七條之面無血色、脈沉弦二句，而言治衄之法。吐血二字。特因同源異出者而連及之耳。瀉心非吐血之正例也。與柏葉湯症細辨自見。誤用則立死矣。心氣不足。兼下焦有餘之實邪而言。詳首二條驚悸下。以下焦之有餘，而凌犯上焦之不足。病神志則為驚悸。病氣血則為吐衄。神志杳冥。天之道也。故主清虛之氣藥。補上以泄下。桂枝救逆湯、半夏麻黃丸之辛甘而溫者，是也。血氣形質。地之化也。故主重濁之味藥。平地以成天。本方大黃、連、芩之苦寒，是也。門人問曰：柏葉湯症，則主溫劑。瀉心湯症，則又主寒劑。幾不知仲景之所謂心氣者何在。畢竟是寒是熱，且柏葉瀉心兩症之所以異。並瀉心一症之何以或吐或衄也。余曰。悉哉問也。夫心氣者，托於心之血，而又為神之奧宅。外與心肺夾空之宗氣相因。譬之於水。心氣如井泉。心下之氣如江河。雖不相通。然而井泉嘗視江河以為消長者也，其性溫溫，其道存存，如太和生氣之在春。故遇寒、則畏結而不伸。遇熱、則惡焦而欲奔。嘗立於不寒不熱之間，而獨尊者也。若夫沉取脈絕。虛寒在下。上沖於肺。肺惡寒濕。形縮喘咳。氣血上並。湧出內絡，是為寒因。寒者熱之。理所宜也。至於寸口動弱。沉弦在尺。動弱、上虛。沉弦、下實。虛者、招侮。實、則上擊。以實乘虛。地 天德。陽位扁淺。氣血逼側。出從上竅，其理可得。掘地疏河。神禹妙策。地平天成。聖人之則，是為塞因。塞者通之。烏可已哉。臟腑內主。經絡外裹。內外相通。各有玄竅。經絡實，而胸分之氣虛者，實熱之邪。從腸胃之大絡而扛抬其氣血于直上，則由喉嗓而見於吐。宗氣充，而經分之氣虛者，實熱之邪。從臟腑之別絡而外逼其氣血於經隧，則由巔頂而見於衄矣。吐衄雖殊，而其為實熱上沖則一。故皆主瀉心。以瀉其亢害耳。