高注金匱要略 | 清 高學山 |
一條 問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲。有懸飲。有溢飲。有支飲。問曰：四飲何以為異。師曰：其人素盛今瘦。水走腸間。瀝瀝有聲。謂之痰飲。飲後。水流在脅下。咳唾引痛。謂之懸飲。飲水流行。歸於四肢。當汗出而不汗出。身體疼重。謂之溢飲。咳逆。倚息短氣。不得臥，其形如腫。謂之支飲。
痰為臟腑之津液所化。譬之循良之民眾。因激變而為賊者也，而所以激津液之變者，大概不越寒熱兩因。如肺受熱而金有烊化之象，則傷其陰。陰傷，則喉嗓間如有物粘緊而不可出。微痛似喊破之狀。一二日咳出膠稠黃色之痰。不過七日。以形稀色白為漸愈者，一也。肺受微寒，則陽郁而葉緊。郁極怒發。寒邪又隨陽氣之變動而化熱。寒熱交蒸，則自剝其液以送之。咳出成塊白色。狀如米粥之痰，而外裹粘涎清水者，此寒本熱標。兩因並見者，二也。先從便難。漸致燥結。下氣浮停。腸胃中熱。襯托上蒸。肺干液竭。火熏作癢。因而致咳。大口稠黃。朝暮不絕。此為胃中之熱痰者，三也，而諸症壞痰不與焉。若夫本篇之所謂痰飲者，雖與寒因之粘涎相似，而其實另是一種。不可不辨也。以其由於飲水所積，故曰飲。以其與痰同能致咳。故亦曰痰飲。以痰飲滲在胃脘之外。不走小腸膀胱等腑，而懸于脅下，故曰懸飲。以痰飲久懸，而經氣虛者，遂乘虛而溢於經脈，故曰溢飲。以痰飲不旁滲兩脅，而中屯心下，如有物支撐之義，故曰支飲。飲久曰留。飲深曰伏。飲以形質入臟，則猝死，其初症。但以水氣射之則病。故於五臟，則直謂之水而已矣。要皆起於肺冷氣結，而不能呵噓。成於脾寒氣滯，而不及分布者，與前所云津液所化之痰不同。故其陰冷似清水。粘滑似薄膠。藥宜辛甘溫暖。治宜發汗利水。此為定例，而間或參以苦鹹寒潤者，特其變症變法焉爾。盛。指肉勝而言。看今瘦自見。凡陽衰者肉勝。素盛，則陽衰可知。今瘦，則並腸胃中之陰液亦虛。故內削而瘦也。陽衰，則不能運飲。陰虛，則借資於外水而留戀之。夫水走腸間而不下滲。故瀝瀝有聲，而所謂痰飲者如此。四句當著眼腸間兩字。飲後。猶言痰飲之後。非指飲湯飲水也。痰飲不行。後必由腸而浸淫於胃。由胃而橫鼓于脅。蓋下襯則上浮。中滿則旁注。以胃絡通於脅。故水流腸胃之外而在脅下。脅下為少陽、厥陰之部。肝膽善逆。故咳唾。脅絡得水而作脹。故咳唾則振而引痛也。夫脅下之水無去路，如懸閣之象。故謂之懸飲者如此。四句當著眼脅下兩字。飲水與飲後同義。言懸飲之水。久而不去，則從經絡而流於四肢。夫經絡之水。陽氣運動。可從汗解。今陽虛而當汗不汗。於是身體中。水熱則疼。水墜則重，而謂之溢飲者如此。五句當著眼四肢兩字。若夫咳而氣逆。但可坐倚而息，且水飲屯心下。抬高膈氣。以致吸不能入而短氣，所以不得臥倒。又水浮則氣迫而鼓於外。故其形如腫，而所謂支飲者又如此。五句當著眼在倚息短氣四字，是則飲雖四名。理同一轍。先由痰飲懸飲。終歸溢飲支飲，而四者之傳變，亦視其胸脅經絡之虛實。以為偏全遲速耳。
二條 水在心。心下堅築。短氣。惡水不欲飲。
此合下文二條。俱是詳言支飲。蓋支飲屯積心下。故其水氣。得以上射心肺，而成水在心肺之症也。心下者，心之下。胃脘及脘外之總名。飲積於脘中。故堅硬如築。吸氣不能下引。故短也。但下條為水在胃脘之外。系懸飲之所傳變。飲久化熱而燙於外。故欲飲水。此條為水在胃脘之中。系痰飲之所抬高。水飲內頂。故惡水不欲飲也。
三條 水在肺。吐涎沫。欲飲水。
飲支於肺下，而水氣上逼之，則肺氣不得展於下而上逆。故涎沫因之上泛而見於吐也。余見上條注。
四條 水在脾。少氣。身重。
此詳言溢飲之症也。凡痰飲懸飲，其傳變俱能病此。蓋痰飲則內從胃絡而外傳於脾。懸飲則旁從脅絡，而下傳於脾。故皆能使水氣在脾也。脾土之陽衰而至水氣射之，則不能運布而溢於四肢者，勢也，故曰此言溢飲之症。脾滯而精悍不升。故少氣。脾濕而水土沉墜。故身重也。少氣是呼氣少。短氣是吸氣短。
五條 水在肝。脅下支滿。嚏而痛。
此詳言懸飲之症也。脅下為肝絡之所止經。飲懸於此，則從其絡而下射於肝。故水在肝也。水飲實于脅下。 如有物支鼓之狀，故曰支滿。即所謂支飲之義也。嚏出於肺。肝以水邪犯所不勝。肺惡濕而欲出之。故嚏。但嚏者，下實其氣而始得奮為上迸，則支滿者益滿，而且振痛矣。與咳唾引痛同義。
六條 水在腎。心下悸。
此四飲之外。另是一症。即後文十一條所謂伏飲之未發者，長沙於臟中列此，其為防微杜漸之意深矣。夫腎為水臟。猶之天地之海。與水原相感召。腎陽盛而小便利，則真陰固密，而外水流行，亦何伏飲之有哉。倘陽德虛微，則水災禍伏。苟不見微知著而早圖之，則平成無日矣。蓋四飲為病，是從上而下積。有盈科後進之漸，其症緩而較平。伏飲為病，是從下而上突。有怒潮直決之機，其症急而尤烈故也。悸是水悸。與虛悸之跳擺嘈雜不同。水悸者，神境中戚戚然如有不測之患。又時時惕焉自警者是也。蓋心腎同主手足之少陰。而其氣嘗相通於窈冥。腎中伏水，而心君恍惚。譬之黃河未決，而洛城中之神機暗燭。未免形諸筋惕肉& 30628;間也。此自其初症而言。若就已成論。四飲亦低從上泛，而極於支飲。伏飲亦起從下傳，而極於四臟者也。
七條 夫心下有留飲，其人背寒冷，如手大。
自此合下文八九十共四條。言除卻溢飲之外。（溢飲不愈則死。無久留之候。）其餘三飲。久而未去者，俱名留飲。此條言支飲之久留者也。心系附背。心下留支飲，則水寒之氣。從系而托于背。故其背當寒冷如手大。內外形氣所必應之道也。
八條 留飲者，脅下痛引缺盆。咳嗽則轉甚。
此言懸飲之久留者也。缺盆。足陽明經脈第十二穴。在項下膺乳間。氣舍下。氣戶上。左右凡兩穴。痛引缺盆。咳嗽轉甚。注見首條懸飲。並五條肝水下。
九條 胸中留飲，其人短氣而渴。四肢歷節痛。
此亦言支飲之久留者也。但七條曰心下有留飲，則飲當胃脘之部。此曰胸中留飲，則比心下又高而逼肺矣。逼肺。故氣機艱於下引而短也。渴。詳三條肺水下。四肢歷節痛者，人身以歷節為溪谷。痛則飲將外溢，而其氣先為郁冒之候也。
十條 脈沉者，有留飲。
此統言留飲之脈也。水性趨下，且飲留於中，則其氣機重墜而不能浮。故凡脈沉者有留飲也。然診法各從其部，如沉脈見寸口。飲留胸中。即上文九條之症。微上關。飲留心下。即前七條之症。微下寸口，而於或左或右單見，則飲留脅下。即前八條之症，其餘臟腑。各以其部處之，而於十二篇積脈為準則也。脈沉。並于沉處見滑細為是。
十一條 膈上病痰。滿喘咳吐。發則寒熱。背痛腰疼。目泣自出，其人振振身 劇。必有伏飲。
此發明六條水在腎。心下悸之候也。夫伏飲者，伏而未見之謂。此其欲發而猶未全發。特比六條之但悸者較重耳，其曰必有伏飲。此長沙之獨見若神，而人猶不及覺者也。膈上病痰。言膈上素有痰病之謂。喘滿咳吐者，言因病痰，所以胸滿而喘。咳嗽而吐也。二句是主。以其為上工之診竅故也。發者，言有時而甚之謂。發字直貫下文五症。目泣。眼淚也。振振 劇。陽虛而上奔之象。詳傷寒並別注。言寒熱等五症。一時發作。大似陽虛而外中寒邪之候。但其膈上素病痰氣，而為滿喘咳吐者之所發，則知其非一時之暴病，而為腎中必有伏飲所致也。蓋水飲雖伏於下，而其水寒之氣。必憑虛而射於上。肺性惡濕而忌寒。故膈上病寒濕之痰。濕氣上逆。故滿而喘。寒氣上逆。故咳而吐也。有時而發者，肺病寒濕。寒則持于丙丁。濕則持于戊己，而伏飲惟張于壬癸故也。寒熱者，寒為飲之本氣。飲氣上張故寒。寒起而格微陽於外。故寒而且熱也。背者，胸之府。胸滿而咳。故其氣徹于背而痛。腰為腎之府。腎中微陽，為飲寒所迫而外鼓。故腰疼也。目泣雖為肝液。飲寒上擗而不能攝。故自出也。寒氣上浮，而諸陽奔避。故振振自戰而 劇也。十八條之苓桂朮甘湯。並腎氣丸二方，其可緩乎。蓋苓桂朮甘湯，所以去伏飲，而腎氣一丸。又所以補腎陽而不使飲之再伏耳。門人問曰。六條注云。此四飲之外。另是一症。即此條之伏飲是也。夫自二條至六條。明似列言四飲之傳五臟者，何以知水在腎一條。獨為四飲之外者，一也。又六條但曰水在腎。並無伏飲字樣。此條言伏飲。並無在腎字樣。何以知腎水即伏飲者，二也，且四飲傳變，各有灌注道路。自腸胃而遞及胸脅經絡，皆飲湯飲水。從口而入者也。即如夫子之言。腎水便是伏飲，而謂在四飲之外。倘為亦從口入，則安得謂之四飲之外。敢問此飲是從何道而入伏腎中者，三也。又痰飲傳變，其名則有懸飲、溢飲、支飲、留飲之不同，其症則有胸中、心下、脅下、四肢之各別。伏飲之傳變。長沙並不詳論，而夫子以為急而尤烈。將終伏而為病、僅如本條者，即謂之急烈乎。抑別有所為變症者乎。四也。請得而各聞其義。答曰：此問自不可少。夫水在心肺肝脾。俱是從四飲以後。傳射入臟之重症。獨水在腎家，是四飲以前之輕症。即後文十八條之微飲也。以腎為水臟。腎陽一微。即召水而伏飲，故曰在四飲之外也。凡伏而不見者謂之伏。臟腑中不特心肺肝脾四臟。即上中二焦諸腑。俱不能容伏飲。非無飲也。以有飲則必明見外症，而不得謂之伏故也。惟腎與膀胱。一臟一腑。有河海之象。飲伏其中。頗能隱藏得住，而少耽時日。故知水在腎。即所謂伏飲也。四飲皆從口入。伏飲亦何曾不從口入乎。但四飲之病，是因上中二焦。陽氣不能分運。故其水氣。漸積漸高。愈滿愈鼓之候。伏飲之病。上中無恙。惟腎氣衰冷，而腑化寒停。膀胱之絡通於臟，則水寒之氣。由腑絡而入伏腎中者也。痰飲之變。至溢飲、支飲，而其勢已劇。若再傳腎則死。蓋水源從海出，而其橫流。複淹沒於海，為大地失陷之象也。若夫伏飲之變。大概不越三症。一則伏而未發。每遇羽水之運。寒水之氣，及壬癸月日。間發而如本條之症。一則飲伏黃泉之下，而其寒氣每上干太虛。俾肺氣縮而不能運布，則水積腸間，而即為痰飲之症。我故曰：是四飲以前之輕症，及水源從海出者此也。一則伏飲上射，而脾肺之陽交困。以致不能傳送，而小便不行。飲從上突。日腫一日。皮肉青紫而死之症。即六條所注怒潮直決，其症急而尤烈者是矣。
十二條 夫病患飲水多。必暴喘滿。凡食少飲多。水停心下。甚者則悸。微者短氣。
此暴飲也。與前懸飲支飲之留飲不同。此暴飲之在上者，與前伏飲。並十八條之微飲又不同。凡兩段。前二句為一段。言病患胸膈熱而飲水多，則水不及滲而停於心下。於是水迫肺氣而喘。水浮胸分而滿。雖非四飲之已成者，而其為病亦暫與支飲同也。後四句為一段。言不必病患。凡屬胃虛而食少。膈熱而飲多者，俱能病此。悸及短氣。詳已見，其意以為雖屬暴飲。倘不主豬苓五苓等湯以止渴除飲，則漸成四飲等候矣。
十三條 脈雙弦者寒也，皆大下後裡虛。脈偏弦者，飲也。
此及下文共三條。總言四飲之脈，而本條當是言懸飲也。夫弦為陽虛氣削之診。飲以陽氣不能呵噓下滲所致。故飲脈必弦。但兩手雙弦。陽氣當虛於中。又另為中寒之脈。蓋因大下後裡虛，而其氣中餒之故。不可誤認為飲脈。惟一手偏弦，則左見為左脅之懸飲。右見為右脅之懸飲也。然以十二篇積脈之例準之，則左右雙見。飲在中央。支飲之在胸膈心下者，其脈未嘗不雙弦也。第以其症辨之耳。蓋飲症則有喘渴短氣等候，而下後裡虛者無此也。十條言留飲之脈曰沉。此條言懸飲之脈曰弦，則飲脈其沉弦兼見者乎。然愚嘗試之。大概飲之初病，其脈多弦。飲之久病，其脈多沉。長沙分別言之。豈無意耶。
十四條 肺飲不弦。但苦喘。短氣。
肺飲者，支飲之上浮胸膈，而肺已受傷者是。弦為氣削之脈。水飲屯胸膈，則其氣不得下展，而自聚於飲上。故氣削之弦脈不見也。喘與短氣。詳已見。言飲脈弦，而肺飲獨不可以不弦自誤。但憑其外症為合。與胃有宿食而脈見滑者同義。
十五條 支飲亦喘。不能臥。加短氣，其脈平也。
支飲者，就支飲之在心下而言。蓋謂同是支飲。卻有高下。高者逼肺。故為肺飲。下者在心下。與肺較遠。故以支飲概之。但胃脘聚飲。氣機便艱於下引。故亦喘。不能臥者，臥則胃脘橫，而注飲迫肺故也。短氣一症，為肺飲之候。言飲支心下，其脈還弦。飲略高而見短氣一症，則氣亦高而聚於肺。氣聚。故其脈平而不弦削也。
十六條 痰病者，當以溫藥和之。
此總言用藥之治例。病痰飲者，當合四飲而言。以諸飲俱由痰飲傳變。故以痰飲統之耳。夫飲之由來。大概起於腎及脾肺之臟陽衰冷。成於三焦之腑化虛寒。溫藥和之，則陽回氣化而飲自去矣。蓋指後文苓桂術甘、腎氣、及大小青龍等劑也。
十七條 心下有痰飲。胸脅支滿。目眩。苓桂朮甘湯主之。
苓桂朮甘湯方 茯苓（四兩） 桂枝 白朮（各三兩） 甘草（二兩）
上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服。小便則利。
此言諸飲。除溢飲之外。俱以苓桂朮甘湯為主方。蓋痰飲是其總名。心下及胸支滿，為支飲之症。脅下支滿。為懸飲之症。目眩者，飲高而水載木氣以浮也。以淡滲去飲之茯苓為君。佐辛甘之桂枝以行陽。甘溫之白朮以培土。然後用甘浮平緩之甘草為使，所以高托諸藥，而令其徐徐下滲之意。此苓桂朮甘，為諸飲之要劑也。
十八條 夫短氣。有微飲。當從小便去之。苓桂朮甘湯主之。腎氣丸亦主之。
此承上文苓桂朮甘湯，而補言腎中微有伏飲。以致上干肺氣者，亦主此湯也。蓋腎有微飲，則其氣上射于肺，而見短氣之候。故短氣者即知有微飲也。微飲即伏飲。以其在腎臟。故更當利其腑而從小便去也。苓桂術甘為利水之劑。故主之。腎氣丸亦主之者，蓋苓桂朮甘。溫上以御下，而化機下被。故小便利。腎氣丸。溫下以蒸上，而化機亦下被。故小便亦利也。方論見虛勞。
十九條 病者脈伏，其人欲自利。利反快。雖利。心下續堅滿。此為留飲欲去故也。甘遂半夏湯主之。
甘遂半夏湯方 甘遂（大者三枚） 半夏（十二枚以水一升煮取半升去渣） 芍藥（五枚） 甘草（如指大一枚）
上四味，以水二升，煮取半升。去滓。以蜜半升。和藥汁。煎取八合。頓服之。
病者，病痰飲者也。飲脈多弦。留飲之脈則沉。今其脈忽然不弦不沉而伏於骨。幾幾有不可見之象。夫伏脈為收束下趨之診。以胸脅心下之飲症。忽焉收束下趨。豈非欲自利乎。反快。對利而言。利症多因利而不快。如膨悶、疲困及疼痛、沉墜等候。此則脾肺之陽。乘日辰之官旺而偶振。故水飲不安於上而下利。利則水去氣展。故反以利為快也。然雖利而方以不堅滿為快，其心下續又堅滿而仍不快者，以胃脘及腸間之內水一空，而脅下之懸飲。先從中滿而由絡脈以外滲者，今複因內空而還滲心下。（心下當胃脘之部。）故曰留飲欲去。因其去機而掃蕩之，其為功不較易乎。主甘遂半夏湯者，甘遂去水最速。主病之謂君。故以之名湯。又恐性急之品。下趨甚力，而留遺胸膈之飲。故以甘草、蜂蜜、之甘浮者，托之在上而留戀之。然後以辛燥之半夏。從上降抑。以酸斂之芍藥。從下直墜，而水飲安有不去者哉。不主苓桂朮甘，而主此犀利者，恐和平之藥。少延時日，而脾肺之陽仍伏，則飲將欲去而終留，其機豈不以因循坐失耶。甘遂性急。甘草性緩。相反者、言其緩急之性也。俗解謂二藥自相攻擊。謬甚。
二十條 脈浮而細滑。傷飲。
此言十二條暴飲之脈也。蓋飲水多而其水停心下者，皆謂之傷飲。水停故脈滑。陽微不能運水。故脈細。暴停之水。陽氣未負。故脈浮也，則脈浮而細滑者，非傷飲而何。
二十一條 脈弦數。有寒飲。冬夏難治。
先因陽虛而停飲。故其脈弦。後則積飲化虛熱而複傷其陰。故其脈弦而且數也。冬夏難治者，蓋治飲之例。 惟宣發滲泄二義。冬則虛陽內伏。既非大小青龍宣發之所宜，且又有礙于弦脈之陽氣虛也。夏則虛陽外應。既非苓桂朮甘溫燥之所宜，且亦有礙于數脈之陰液短也。謂之難治宜矣。此合溢飲、支飲而言脈症與天時不順，其生死相半也。
二十二條 脈沉而弦者，懸飲內痛。病懸飲者，十棗湯主之。
十棗湯方
大戟 芫花（熬） 甘遂（各等分）
上三味。搗篩。以水一升五合。先煮肥大棗十枚。取八合。去滓，內藥末。強人服一錢匕。羸人服半錢。平旦溫服之。不下者，明日更加半錢。得快利後。糜粥自養。
此言懸飲之脈症治例也。脈弦為飲。又為痛。脈沉為留飲。故知為懸飲而脅下並缺盆內痛也。重言病懸飲者，又推開內痛而廣言之耳。蓋謂凡屬脅下有懸飲。無論內痛與否。俱以十棗湯為主治也。方論見傷寒注。
二十三條 病溢飲者，當發其汗。大青龍湯主之。小青龍湯亦主之。
大青龍湯方
麻黃（六兩去節） 桂枝（二兩去皮） 杏仁（四十個去皮尖） 甘草（二兩炙） 生薑（三兩）大棗（十二枚） 石膏（如雞子大碎）
上七味，以水九升。先煮麻黃減二升。去上沫。內諸藥，煮取三升。去滓。溫服一升。取微似汗。汗多者溫粉粉之。
小青龍湯方麻黃（三兩去節） 甘草（三兩炙） 桂枝（三兩去皮） 芍藥（三兩） 五味子（半升）乾薑（三兩） 半夏（半升） 細辛（三兩）
上八味，以水一斗。先煮麻黃減二升。去上沫。內諸藥，煮取三升。去滓。溫服一升。
此言溢飲之治例也。飲溢於經絡四肢。非從汗解不可。故主大青龍以宣發之。小青龍湯于宣發外。尤能滲泄。故亦主之。方論見傷寒。
二十四條 膈間支飲，其人喘滿。心下痞堅。面色黧黑，其脈沉緊。得之數十日。醫吐下之。不愈。木防己湯主之。虛者，即愈。實者，三日複發。複與不愈者，宜木防己湯去石膏。加茯苓芒硝湯主之。
木防己湯方
木防己（三兩） 石膏（雞子大十二枚） 桂枝（二兩） 人參（四兩）
上四味，以水六升，煮取二升，分溫再服。
木防己去石膏加茯苓芒硝湯方木防己 桂枝（各三兩） 人參 茯苓（各四兩） 芒硝（三合）
上五味，以水六升，煮取二升。去滓，內芒硝。再微煎，分溫再服。微利則愈。
此言支飲久留之脈症治例也。夫飲症自腸間下積。逐漸上滿。由胃而心下膈間。支撐鼓塞者，俱謂之支飲故合膈間、心下而歷言之也。沉，為留飲之脈。緊。即弦脈之急者，蓋自其兩旁之細削而言曰弦。自其兩頭之繃急而言曰緊。與寒邪之緊不同。辨詳腹滿寒疝。虛實。就胃中之虛實而言。非指正氣也。猶雲飲外無乾結者為虛。飲外有乾結者為實之義。長沙蓋謂膈間支飲。抬氣上浮而喘滿。心下支飲。聚水中實而痞堅。面則因水色外浮而黑。脈則從水性下墜而沉，且水飲鼓塞，則經脈繃急，而沉中帶緊。得之數十日，則飲久而所謂留飲者是矣。醫見喘滿痞堅。故吐下之。不知飲之為病。吐則膈氣愈虛，而水逆更甚，且由小腸而水歸膀胱者為正道。下則直奔大腸而中氣愈虛。水愈積矣，故不愈也。木防己。蔓生而中通。性寒而味辛苦，且其形色。又外白內黃者，夫蔓生中通，則走脈絡之內道。性寒則沉降。味辛則散。苦則泄。外白內黃。又上泄肺，而下泄脾胃者可見矣。以之為主病之君，則支飲之在膈間心下。以及腸胃脈絡。豈有不盡下者哉。但飲久必化標熱。故以石膏之辛涼下行者佐之。然後以人參提氣。桂枝行陽。趁水飲之下落，而胸中之陽氣。得參桂助之，而下展有力。倘胃中但有水飲，而無乾結之積聚，是謂胃邪未實。故水飲一去。別無餘累而愈矣。然又有水飲雖滿，而曾經先結之宿垢自在者，是謂胃實。實者水去而結糞未下，則腸胃之氣。滯而難行。三日之水飲再聚。故複發。複與原湯而並不暫愈者，以水落水起，而乾結者較脹。以為水飲之依輔故也。仍主此湯者，始終以去飲為本治也。特去石膏者，飲新複而無化熱之標病也。加芒硝者，所以軟堅化硬而並去其宿垢也。更加茯苓者，恐芒硝下潤之外，其味鹹寒聚飲。故以淡滲之品。補救其偏弊也。長沙診法之玄微。製方之妙義。直有鬼神所莫測者乎。客有難余者曰。本文言醫吐下之不愈。彼吐之不愈，宜矣。子言下之不愈。以飲歸膀胱為正道。下則直趨大腸而中氣愈虛。水愈積之故，是醫下之而不愈者，長沙以滲法愈之則得矣，及按防己湯。並無滲水之藥。獨非從大腸而下者乎。何以虛者即愈也。即如去石膏加茯苓、芒硝一湯，其湯後曰微利則愈，是亦從大腸而利下者，何以實者又愈也。夫以醫下之而不愈者，長沙兩下之而皆愈。此不解者，一也，且本衣冠文物明曰醫已下之矣。長沙又下之矣。安得尚有胃實者，而俟加芒硝以軟堅化硬乎。此不解者，二也。答曰：我固知子之所疑者，其以余注為未是也。夫水歸膀胱為正道一語，是言去飲之常例。故治飲者，以利小水為正法。至若水勢大張。汪洋澎湃。與其從小便吹噓滲泄之，而耽延時日，其勢複不能減。毋寧從大便掃除滌蕩之之為直捷痛快乎，且小腸以上之水可滲。小腸以下之水，則水低而失膀胱之部。非下不可。故立甘遂、半夏、十棗、葶藶以及防己等湯。俱不得已之變方變治焉而已。我故曰：水歸膀胱為正道者，此也。至於下藥多寒。寒則中氣愈虛，而水愈積，故不愈。不觀防己二湯之重用人參桂枝乎。又何疑於仲景下之，則中氣不傷而皆愈也。若夫攻下之理。顯而易見。苦寒趨下。鹹寒破結。醫雖以苦寒下之，而遺咸寒之性。故結者未下耳。此長沙獨用芒硝之精意也。語未及終。客唯唯而退。
二十五條 心下有支飲，其人苦眩冒。澤瀉湯主之。
澤瀉湯方 澤瀉（五兩） 白朮（二兩）
上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。
此言支飲在心下之病症治例也。眩者，暈眩。冒者，蒸冒，皆虛氣上沖外鼓之候。心下支飲離膈不遠，而水飲漸迫。以致氣高氣鬱。故苦眩冒也。澤瀉利水，而決之於溝渠。白朮培土，而防之於堤岸，則水飲下注，而浮鼓之氣自平矣。故主之。
二十六條 支飲胸滿者，濃朴大黃湯主之。
濃朴大黃湯方 濃朴（一尺） 大黃（六兩） 枳實（四枚）
上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。
此條支飲。另有來路。與諸條之所謂支飲之由於痰飲者不同。故其治法，亦與溫藥和之之例自別也。蓋心肺間之膈氣虛者，不能鼓努傳送而便難。便難既久，則腸胃液短而乾結。漸致胃實矣。液短，則借資於外水而飲積心下。胃實，則不能透過結硬而下滲小腸。與寒飲之上支心下者同。故亦謂之支飲也。然支飲雖同，而其所以致飲者，因胃實胸滿之故，則攻胃實之大黃。開胸滿之枳朴，其可緩乎。此開壅水之地以治水之道也。
二十七條 支飲不得息。葶藶大棗瀉肺湯主之。 支飲不得息。見首條倚息下。主本湯者，瀉其水飲上射之氣也。方論見肺癰。
二十八條 嘔家本渴。渴者為欲解。今反不渴。心下有支飲故也。小半夏湯主之。
小半夏湯方
半夏（一升） 生薑（半斤）
上二味，以水七升，煮取一升半，分溫再服。
胸寒致嘔。然嘔能提氣。嘔則陽起而善渴者常也。故渴為嘔家欲解之候。今雖嘔而反不渴，是嘔為寒飲上逆，而不渴為內飲拒水之故。豈非心下之胃脘。有支飲乎。半夏辛燥而降逆。生薑溫膈以祛寒。俾胸陽一展，則飲去而嘔將自平矣。此亦暴飲之少留者也。
二十九條 腹滿。口舌乾燥。此腸間有水氣。己椒藶黃丸主之。
己椒藶黃丸方 防己 椒目 葶藶（熬） 大黃（各一兩）
上四味，末之。蜜丸如梧子大。先食飲。服一丸。日三服。稍增。口中有津液。渴者加芒硝半兩。（李氏曰：服一丸疑有誤）此言素盛今瘦。腸間痰飲之治例也。蓋瘦則液短，而其便必干。故積聚停滯而腹滿。又瘦則液短，而外水必積。故飲熱而口舌乾燥也。夫宿垢下瘀而腹滿。積飲上燙而乾燥。豈非腸間有水氣乎。主本方者，大黃苦寒逐瘀。用之治腹滿者，實所以開行飲之道路也。然後以去水三將。同心合力，而共收犄角之全效矣。蓋水在腸間。防己蔓生中通。具大小腸之象，而利水性悍。以之治腸間之水。允為確當。但恐性悍之品。迫水妄行。以致上激旁滲。故又以辛溫納下之椒目。引之順流。苦寒利氣之葶藶。押為殿後，而水飲寧複有留遺者乎。先食而服。取其直下腸間，而不使飲食中隔也。日三服而逐漸稍增者，但徐試之，而以中病為度。不使峻藥過劑以傷正氣也。口中有津液者，飲去而真氣上通。得蒸被之化也。渴者以下。非指服丸以後而言。猶雲若腹滿口舌乾燥之外。更加渴者，於本方中加芒硝半兩。夫渴與乾燥有辨。乾燥是內飲拒水，而飲久化熱之氣。
上熏廉泉，故不渴而但覺乾燥也。渴則腸胃中已有結糞，而真陰短少。故求救於水而作渴。此正將作支飲溢飲之漸。故加軟堅破結之芒硝。佐大黃之逐瘀。即前二十四條木防己東加芒硝之義也。
三十條 卒嘔吐。心下痞。膈間有水。眩悸者，半夏加茯苓湯主之。
半夏加茯苓湯方 半夏（一斤） 生薑（半斤） 茯苓（六兩）
上三味、以水七升，煮取一升五合，分溫再服。
此支飲暴停之症治。從卒嘔吐、心下痞二症。診其有水也。卒然嘔吐者，膈寒而上湧也。心下痞者，膈虛而下逆也。夫嘔家必渴，而其所飲之水。又因膈氣虛寒而不能下運，則膈間之有水可必矣。眩者，暈眩。水抬氣浮之應。悸者，驚悸。水凌心火之應。與六條心下悸同。非虛悸也。薑、半溫膈降逆。故能成止嘔開痞之功。茯苓滲水去飲。故能收伏氣安神之效。與前二十八條相為發明。蓋嘔而不渴，是因先有寒飲而致嘔者，卒嘔而痞。 是因先見寒嘔而致水者，症雖顛倒不同，而其能成支飲則一。故皆主此湯，而特為加減焉耳。
三十一條 假令瘦人。臍下有悸。吐涎沫而癲眩。此水也。五苓散主之。
五苓散方 茯苓（三分） 豬苓（三分去皮） 澤瀉（一兩一分） 白朮（三分） 桂枝（二分去皮）
上五味，為末。白飲服方寸匕。日三服。多飲暖水。汗出愈。
臍下悸。與上文之驚悸，及他處之虛悸。俱不同。殆指臍下之左右，如彈指跳動之狀。蓋因胸膈之氣上虛，而少腹之氣。將奔迫赴之。故其動機如此。與奔豚同候。癲。當作巔。巔眩。言巔頂上眩也。蓋謂瘦人陽常有餘。陰常不足者，理也。陽有餘，則臍下不應動悸。巔頂不應上眩矣。陰不足，則津液不應上泛而吐涎沫矣。今其人臍下有悸，則知其氣虛於胸膈，而有以招之上逆者，吐涎沫而巔眩，則知其邪實於腸間，而有以抬之上浮者，夫上虛而致臍下動悸，其不能運飲可知。下實而致涎上泛，且致巔眩，其已經積飲又可知，故曰此水也。 五苓散方意。詳傷寒本湯。以之主此條之症。另有奧義。蓋去水固其本治。至去水以瀉膀胱，而少腹不得以有餘者上乘胸膈，其治臍下之悸者，一也。水去而無飲氣上射，則涎沫下攝者，二也。水去而浮鼓之氣下伏，則巔眩可除者，三也，且苓朮桂枝。又能填在天之清氣。以御臍下之上乘。四也。多服暖水以取汗。既恐腸間之水。溢於經絡。複恐浮鼓之氣。未得盡平，而以微汗散之者，五也。長沙之診法方意。入微入妙。大率如斯。
三十二條 咳家，其脈弦，為有水。十棗湯主之。
此言懸飲之未及逼肺，而但以飲氣上射而咳者，其脈症治例如此也。弦脈為陽虛外削之診。陽虛外削，則不能運飲。故弦為水脈。久咳成家者而見此，則知其咳為懸飲在脅下，而水氣上射之應，故曰為有水。十棗湯治懸飲。已詳二十二條。並傷寒注，其主之也宜矣。
三十三條 夫有支飲家。咳煩。胸中痛者，不卒死。至一百日。或一歲，宜十棗湯。
此言支飲日久。必從中脘而旁滲為懸飲。故其治同懸飲之例也。支飲從腸而積滿至胃。從胃而積滿至脘。 以致從脘外滲而至胸。支架撐鼓。故謂之支飲。支飲留久成家，其氣上射於肺，則咳，且水飲化熱，則煩。又胸中孫絡。灌滿脹滿者，多致飲高氣絕而卒死。若不卒死。延至百日。或一歲，是其中路之支飲旁滲。于脅下而為懸飲。故支飲之勢中衰、而不死也。因其機而治從懸飲之例，則主十棗湯為的對矣。
三十四條 久咳數歲，其脈弱者可治。實大數者死，其脈虛者，必苦冒，其人本有支飲在胸中故也。治屬飲家。
咳者百脈振動。故勞咳、熱咳、寒咳等症。久則多死。必無至數歲者，惟寒飲之氣上射。因而致咳者有之。蓋胸中之陽氣有起伏，而火土之月日有平持故也。脈。指右寸而言。脈弱者，是肺與胸中之陽氣雖微，而飲尚不高。故其氣猶得寬展，如囊 中貯物少，而有軟和之象，其主苓桂朮甘等劑。去飲填胸。猶為易易，故曰可治。 若夫脈體內堅而實。脈形外鼓而大。脈至迫促而數。三者見一即死。況全見乎。蓋水飲上抬。氣界逼窄。自塞臟中陰精之奧府，則實。窮走氣宇既盡之極邊，則大。地界匾短。氣機之往來俱促，則數。譬之趙宋。北兵勢大。 畏避臨安。聚臣民于彈丸。播宗社于南鄙。地促費繁。民貧賦重。此國脈實大而數之象。彼張、韓、劉、岳諸公，其醫國者，未嘗非盧扁之妙手。然亦不過苟延數主。終歸不振，而自亡於海。即長沙所謂死不治之義也。脈虛以下。承上文而詳言脈弱之可治者，蓋自其鼓微而言曰弱。自其中空而言曰虛。以弱脈多虛故也。冒見二十五條注。複言其脈症者，見水飲自有確據，而不必眩惑之意。曰治屬飲家。以懸飲支飲。各有治例，且見不必治咳。飲去而咳將自愈矣。
三十五條 咳逆。倚息。不得臥。小青龍湯主之。小青龍湯下已。多唾口燥。寸脈沉。尺脈微。手足厥逆。氣從小腹上沖胸咽。手足痺，其面翕熱如醉狀。因複下流陰股。小便難。時複冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯。治其沖氣。沖氣即低，而反更咳。胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂。加乾薑細辛以治其咳滿。咳滿即止而更複渴。沖氣複發者，以細辛乾薑為熱藥故也。服之當遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當冒。冒者必嘔。嘔者複內半夏以去其水。茯苓桂枝五味甘草湯。去甘草。去桂。加細辛乾薑半夏湯主之。水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之，其症應內麻黃。以其人遂痺，故不內之。若逆而內之者，必厥，所以然者，以其人血虛。麻黃發其陽故也。若面熱如醉。此為胃熱。上沖。熏其面。加大黃以利之。
小青龍湯方麻黃（三兩去節） 白芍（三兩） 五味子（半升） 乾薑（三兩一本作二兩） 甘草（三兩炙一本作二兩）桂枝（三兩去皮） 半夏（半升一本作三兩） 細辛（三兩）
上八味，以水一斗。先煮麻黃減二升。去上沫。內諸藥，煮取三升。去滓。溫服一升。若微利者，去麻黃加芫花如雞子大。熬令赤色。若渴者，去半夏加栝蔞根三兩。若噎者，去麻黃加附子一枚炮。若小便不利、少腹滿。去麻黃加茯苓四兩。若喘者，去麻黃加杏仁半升。去皮尖。
桂苓五味甘草湯方
桂枝（四兩去皮） 茯苓（四兩） 五味子（半升） 甘草（一兩炙）
上四味，以水八升，煮取三升。去滓，分溫三服。
桂苓五味甘草湯去桂加乾薑細辛方
茯苓（四兩） 五味子（半升） 甘草 乾薑 細辛（各三兩）
上五味，以水八升，煮取三升。去滓。溫服半升。日三服。
桂苓五味甘草湯去甘草去桂加乾薑細辛半夏方
茯苓（四兩） 五味子（半升） 乾薑 細辛（各三兩） 半夏（半升）
上五味，以水八升，煮取三升。去滓。溫服半升。日三服。
苓甘五味薑辛半夏東加杏仁方
茯苓（四兩） 甘草（三兩） 五味子（半升） 乾薑（三兩） 細辛（三兩） 半夏（半升）杏仁（半升去皮尖）
上七味，以水一斗，煮取三升。去滓。溫服半升。日三服。
苓甘五味薑辛半杏東加大黃方
茯苓（四兩） 甘草（三兩） 五味子（半升） 乾薑（三兩） 細辛（三兩） 半夏（半升） 杏仁（半升） 大黃（三兩）
上八味，以水一斗，煮取三升。去滓。溫服半升。日三服。
咳逆倚息不得臥。詳已見。此症為飲支胸膈。氣滿肺管之候。小青龍為發汗利水。兩解水飲之劑。故主之。方論見傷寒論本湯下。下已猶言小青龍下後，而咳逆諸症俱已之謂。蓋微發其汗，則飲從汗去，而肺氣上平。複下利其水，則飲從溺去，而胸陽下展。故其症俱已也。多唾至時複冒。凡十二句。又言支飲之咳逆等候雖已，而其錯雜之變症。所不能免。屈指計之。大概不越乎四者，各因其變而分治之。斯皆已而全愈矣。夫小青龍半為發汗之劑。汗去而膈氣上空，則在下之氣上湊，而發為沖氣者，一也。故氣從小腹上沖胸咽，且唾隨沖氣而上泛。以致多唾者是其候也。又痰飲之人。陽氣自虛。今虛陽分馳於發汗利水，而其氣益虛，則腎中陰翳。乘肺而咳。乘胸而滿。因變為咳滿者，二也。故寸沉尺微。因陽氣不貫於四末，而手足厥逆或痺者，是其候也。或病飲之時。胃中素有積滯，及從汗以去飲。汗乃心液。汗出而上空，則胃中熱實之氣上熏者，三也。故口燥、面翕熱、如醉狀者，是其候也。又飲之大勢雖去，而其餘波未淨。因上焦汗空，而不能運布。多致漸積而複成支飲者，四也。故余飲下流陰股。小便難而複冒者，是其候也。仲景於小青龍後。錯綜敘其脈症，而針線一毫不亂。讀金匱者，於此十二句中之錯綜處。理會清楚，則後文方治。絲絲入扣矣。四者單見，則單治之，如其兼見。當先治沖氣。以沖氣為上虛下實之候。久則複能聚飲故也。主桂苓五味甘草湯者，以辛甘生陽之桂枝。填上焦之空，而以甘浮之甘草。佐而托之，則其性益浮。然後以酸斂下攝之五味。抑其沖氣，而佐以淡滲之茯苓下泄之，其沖氣之即低也宜矣。沖氣下伏，則激其虛寒之氣於上。寒氣為肺性喜溫之所忌。故咳。虛寒之氣。非胸中陽位之所宜。故滿也。於本方去桂。加薑辛而益以甘草兩倍，其方意另一世界。蓋沖氣系下焦之本氣。因膈虛而招之上沖者，其意在填高以御下。故用甘浮之桂甘為主，而後下壓以泄之耳。若咳滿所乘者，為虛寒不足之氣，其病在下，而其意因在溫下以化上。故以五味之下滲下斂者為主，而以辛溫之乾薑、細辛。趁勢送至下焦。附以甘草者，欲其領辛溫之氣。從下而中浮，而使咳滿之虛寒上化也。咳滿即止四句，為變症中之變。以仍主苓桂五味甘草湯。加歸麥等味治之，則渴複止。沖氣複低，而自愈故也。若服此而當渴不渴。或先渴而服藥反止者，是熱藥蒸於下，而浮其飲氣於上之理。故知其複有支飲也。支飲者，必冒且嘔。以支飲於下，而氣高於上故也。半夏去飲降逆，為飲家冒而且嘔之聖藥。故重加之。去桂及甘草者，欲其專於下行，而不使留戀胸膈之意。至乾薑細辛之用於本方者，較之前方。又是一番生面。蓋前方是借甘草之中浮，而上溫咳滿。本方又借淡滲降斂之品。下溫去飲之陽氣故也。仲景之方藥，其游刃之妙。直有才認梨花卻是雪之幻耶。水去嘔止，而形腫者，虛氣薄于分肉而未行之候。杏仁利肺。故加之。痺。兼脈之沉微。並手足厥逆而言，其症應內麻黃者，以杏仁利肺。麻黃泄氣。肺利氣泄，則虛氣之薄于分肉者自散。故二者為消腫之要藥。今其人脈沉微而手足痺。況曾經厥逆乎。故單加杏仁，而不內麻黃者此也。若逆其法而內之，則陽氣益虛。故厥。蓋陽附於陰。氣根於血。陰血既虛。不任麻黃之泄其陽氣也。面熱如醉。兼口燥而言。此為胃熱上沖。加大黃以利之。烏容已哉。此條似當日之醫案。更為引而伸之，而即存以為法者也。
三十六條 先渴後嘔，為水停心下。此屬飲家。小半夏茯苓湯主之。
先渴、則所飲既多。後嘔、則逆而不運。故知為水停心下。曰此屬飲家。言不必治嘔。飲去而嘔將自止矣。半夏去飲，而且能降逆。以止嘔。加茯苓以滲之。捨此其誰任乎。