高注金匱要略 | 清 高學山 |
一條 師曰：夫脈。當取太過不及。陽微陰弦。即胸痺而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛。知在上焦，所以胸痺心痛者，以其陰弦故也。
脈有倫類。盛則俱盛。衰則俱衰。此大較也。故凡診脈者，當取其既有太過處。又有不及處，則不及者自為病，而有餘者將乘之，而尤為不及者之病矣。即如其脈。關以前之陽部得微。關以後之陰部得弦。夫關前之陽脈微，則自胃脘上至胸中，其真陽卑弱而不能奮鼓。故病名曰痺。關後之陰脈弦，則自胃腑下至肝臟，其濁邪弦急而從上彈射。故症則見痛，所以然者，責在胸中陽位之極虛。故招下焦之上凌耳。二句。就主一邊說。即後文栝蔞薤白及人參諸湯。填陽之案也。關前應胸分。關前之脈微。故知胸分之陽虛而病痺也。二句是自注，所以知其為胸痺之故。弦脈。於臟為肝。於氣為陰。于邪為寒。于症為痛。病胸痺而心痛者，正弦脈以肝臟陰寒之邪。上乘陽虛之所致也。二句就客一邊說。即後文栝蔞薤白加半夏，及薏苡附子等湯。並烏頭赤石脂丸。兼責中下二焦逆陰之案也。此與腹滿寒疝第一條。寸口脈微弦。文雖同而大有分別。彼處之微弦。在寸口一部上見。蓋浮之得微，而沉之得弦也。此處之微弦，是寸口與關上。或下與尺中兩部分見。故三條曰寸口脈云云。關上脈云云。九條烏頭赤石脂丸一症。雖未嘗言脈。然就其症與方意細審之。又確為尺弦之候故也。又彼處心肺間，其無形之宗氣虛餒。與此處同，而胸痺一症。多在當心之膈膜，其有形血肉中之氣虛。故痺著而痛，且從孫絡而痛徹于背也。大概無形之宗氣。虛於大驚大吐。或憂戚所致，其病頓。略久而上不能御下者，則成驚悸。或便難而見吐衄等血，其不能提下者，又成半產漏淋。亡血失精諸候。並傳變為本門之胸痺者亦有之。當心之膈膜，其有形血肉中之氣。又虛於形寒飲冷，及傷心諸事者居多，其病漸而在心後之脈絡。故其曰心痛者，謂當心而痛。非心臟中之自痛也。
二條 平人無寒熱。短氣不足以息者，實也。
短氣者，宗氣上虛，而逆陰湊之，則吸氣艱於深入。入淺則出亦淺。故殊覺短而不足以息也。寒則肺卷。熱則氣閉。俱能短氣。今外則似無病之平人。既無寒熱之症，則其所以短氣者，豈非上虛而邪湊之。以致氣機不能深入之故乎。夫邪之所湊，其氣必虛。留而不去，其病乃實。即第五條所謂留氣結在胸中者是也，故曰實也。上照前條之極虛。故使客邪逗留而反實。下伏後方之攻實。故用橘枳濃朴以散痞也。
三條 胸痺之病。喘息咳唾。胸背痛。短氣。寸口脈沉而遲。關上小緊數。栝蔞薤白白酒湯主之。
栝蔞薤白白酒湯方 栝蔞實（一枚） 薤白（半斤） 白酒（七升）
上三味。同煮。取二升，分溫再服。
此言胸痺之全症也。喘息及短氣者，胸中之本氣虛，而胃邪實之。以致呼吸之氣不能深入遠出之義。肺氣逆。故咳。肺液與氣俱逆。故咳而且唾也。胸背痛者，胸中陰維陰蹺之脈，其孫絡與督脈，及陽維陽蹺之在背者相貫，其痛從胸透背。故胸背陰沁而切痛也。寸口二句。又即首條陽微陰弦而深細言之。蓋寸口為胸之應。沉為陽不能上鼓。遲為氣不能連續，是沉遲為微脈之根蒂。寸口外微而內沉遲。故知胸中之陽氣極虛而病痺也。關上為胃之應。緊即首條之弦脈。與傷寒之緊脈不同。傷寒之緊脈。因寒氣凝斂。脈從兩頭中縮而緊，其體常短，故曰形如轉索。轉索者，以中縮而緊也。弦脈之緊。因陰弛陽急。脈從兩頭扯拔而緊，其體較長，故曰狀如弓弦。弓弦者，以繃急而緊也。胸膈上虛下吸有力。以致中焦之氣奔之。吸張乘兩就之勢。故其脈數也。小緊數。猶言略略緊數之謂。蓋終不比有餘者之上射也。關上小緊數。故知胸病虛痺。胃以陰弛陽急之氣赴之，而致痛矣。夫胸膈象天。常喜輕清。薤白氣味俱薄，而性辛溫。薄則應在天之氣而走胸分。辛溫則能迎導其陽氣而發越之。佐以蔓生甘潤，而善於通竅之栝蔞。蔓生則走經絡。甘潤而通竅，則又能入絡脈，而行其陰中之氣矣。然後以浮緩之酒托之。取氣味俱薄之白酒者，一則以輕清應天。再則以少火生氣。將陽回春滿。從胸溫絡，而痺自愈矣。薤獨取白者，以白具上行之性故也，且南方種之以供蔬。嘗留白而就地刈之。不數天而苗長如故，則尤見其上行之最速者矣。此胸痺之正病正方。單責胸分之陽虛，而未責中下者也。
四條 胸痺不得臥。心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。
栝蔞薤白半夏湯方
栝蔞實（一枚） 薤白（三兩） 半夏（半升） 白酒（一斗）
上四味。同煎。取四升。溫服一升。日三服。（以四升日三服計之。當缺夜一服三字。）
胸痺二字。包上條之脈症在內。後仿此。前條之症。因胸中自虛。下吸胃氣。胃家本無上犯之意。猶胸中之謾藏冶容。誨其淫盜耳。故以填陽通氣之外。略無餘議下及者，此也。本條之症。胸中之虛未甚。卻以胃家之濁邪方實。以盛凌衰而貫注之。濁氣上浮而不下伏，故不得臥，且胸分虛而客氣上乘。猶之盜賊所經。于牆垣門徑之低小殘缺者，則一往趨之。心後之絡。外通於背。陽虛而痺。牆垣之低小。門徑之殘缺是也。濁氣從胸之心後而貫痺。故痛如在心。又從痺之絡脈而貫背。故痛徹背矣。於前湯中。減辛溫填氣之薤白過半。故知胸中之虛未甚。君平胃降氣之半夏而用至半升。故知以盛凌衰，為胃中之邪過實也，是此湯即第一條太過不及而兩責之者，蓋以栝蔞薤白本湯。責胸分之陽虛者十之三。加半夏為君，而責胃中之氣實者十之七也。岐黃論臥與不臥。明明說是氣伏於陰分，則神明收藏。故得臥。氣出於陽分，則靈醒發越，故不得臥。半夏粳米湯治之。覆杯即臥者，以半夏乘春發生。入夏將半。即歸根複命而苗便枯，故名，是聖人取半夏之性降。能伏其氣以入於陰分故也。佐粳米者，滋胃中之陰液以覆庇陽神。猶之衣被之用而已。李氏舊注。引甲乙本靈樞之意，而以半夏治不眠。謂半夏入少陽經。已乖仲景用在陽明之旨。至其謂為轉運陰陽之藥。陰陽得通，其臥立至，則平人之白日不欲臥者，其陰陽俱不通者耶。冤哉。
五條 胸痺。心中痞。留氣結在胸。胸滿。脅下逆搶心。枳實薤白桂枝湯主之。人參湯亦主之。
枳實薤白桂枝湯方
枳實（四枚） 薤白（半斤） 桂枝（一兩） 濃朴（四兩） 栝蔞實（一枚搗）
上五味，以水五升。先煮枳實、濃朴。取二升。內諸藥。煮數沸，分溫三服。
人參湯方
人參 白朮 甘草 乾薑（各三兩）
上四味，以水八升，煮取三升。溫服一升。日三服。
胸分之陽虛，而下陰上湊。故心中痞。但痞之為病。常隨陽氣之起伏以為消長。故腹滿時減者，痞之候也。今其氣逗留而結在胸。以致胸滿不減者，此留氣也。譬之天地。寒雲斷腳。冷霧橫拖。逗留於太虛，而不收不散之象，是從胃脘中路上浮，而已據胸中矣。加之脅下以肝膽之逆。從旁搶心，而爭趨空處。此雖胸中陽虛之所招致。填膈之品。固宜首重。以降逆陰。然其留氣結胸。猶之賊據城郭。掃除之法。不得不與撫綏兼施矣。故以散氣之枳實。開痞之濃朴為主，而先煮之者，其意以微風蕩雲霧而去留氣也。然後以薤白、桂枝之辛溫而甘者，填胸陽以引其氣。以栝蔞實之甘寒而潤者，走絡脈以入其痺。猶之人尿、豬膽及柏葉等之反佐也。於是留氣散而胸陽上複，則不治逆而逆將自靖矣。至於枳實、濃朴。欲並用其苦味以泄土邪。故久煮之以取其重濁。薤桂二味。欲單用其溫陽以通天氣。故略煮之以取其輕清耳。人參湯亦主之者，蓋人參補氣。白朮填胸。乾薑散結開痞。甘草浮緩上托。使一團太和之氣。氤氳胸中。上則旁導陽氣而治痺。下則照臨陰氛而消逆，其于留氣之結胸者，舞干羽而有苗格化矣。或曰。前湯是治全症之方。後湯是單治脅下逆搶之方。又曰：服前湯而留氣已散。痞結已開。後湯所以愈痺，而為善後之劑也。二說雖與仲景一條，而主兩湯之文例不合。然皆近理。故俱存之。以俟有識者之鑒定焉。
六條 胸痺。胸中氣塞。短氣。茯苓杏仁甘草湯主之。橘枳生薑湯亦主之。
茯苓杏仁甘草湯方
茯苓（三兩） 杏仁（五十個） 甘草（一兩）
上三味，以水一斗，煮取五升。溫服一升。日三服。不瘥。更服。（以煮五升。服一升按之，則日三服之下。當缺夜二服一語。蓋不瘥更服，是更作一服之謂。若謂即服此二升。金匱前後諸湯。並無一劑分作數服。今日服一半。至明日服完，為更服之例也。）
橘枳生薑湯方
橘皮（一斤） 枳實（三兩） 生薑（半斤）
上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。
胸痺上虛而中下之逆邪有二。濕與寒是也。肺性惡濕複惡寒。濕則肺滯。寒則肺斂。俱能使膈膜之痺處作痛外，而又能令其氣塞且短也。濕氣上逆者，以茯苓之溫胸燥濕者為主。佐杏仁以利肺竅，而以浮緩之甘草。托之上行而留戀之，則濕去滯通，而氣之塞且短者可愈矣。故主之。寒氣上逆者，以辛溫之橘皮為君。溫則暖膈。辛則散結也。生薑祛寒止逆，而性複宣通。與犀利之橘皮相濟，則成和風爽氣之象。然後佐以破留氣之枳實，則寒去而肺暢。氣之塞且短者亦愈，故曰亦主之。然二湯皆微弦兩責之方也。
七條 胸痺。緩急者，薏苡附子散主之。
薏苡附子散方 薏苡仁（十五兩） 大附子（十枚炮）
上二味。杵為散。服方寸匕。日三服。
此即前條茯苓杏仁，及橘枳湯之合症合方也。緩急統胸痺之全症而言。凡喘息咳唾。背痛短氣，及不得臥等候。有時而緩。有時而急者，以其人之脾胃。素有客濕客寒之邪。上沖下伏之所致也。夫陰陽五行。生扶囚謝之化。人身之臟腑。與天地準。故火土之氣衰，而水木為妖者，得丙丁戊己而持。得壬癸甲乙而甚。持則病緩，而甚則病急者，一也，且濕氣浸淫。寒氣勁迫，是濕邪為害尚緩，而寒邪為害則急者，又一也。故其謂病痺之人，其諸痺症。或緩或急。此濕寒之氣在中焦。以上窺胸陽之往複，而為更迭入寇之象。故主祛濕利水之薏苡者，即上條茯苓甘草杏仁湯之義。配溫中行陽之附子者，即上條橘枳生薑湯之義，而進之者也。至杵為散而連服其渣質，則留連胃中。使寒濕既去，而其干溫之化。還浮于太虛，則填胸貫絡，而痺自愈。此雖似乎單責陰弦之脈。注意在討賊一邊。不知蕩平之後。陽微大振，而賀太平者，卻正在朝廷也。噫、神矣哉。
八條 心中痞。諸逆。心懸痛。桂枝生薑枳實湯主之。
桂枝生薑枳實湯方 桂枝 生薑（各三兩） 枳實（五枚）
上三味，以水六升，煮取三升，分溫三服。
痞及諸逆之由於胸陽虛餒者，詳已見。心之所以如有依輔者，真氣為之旁薄故也。真氣上虛，則心無憑藉。有如空懸之狀，故曰心懸。胸為陽位。陰邪留之，則陰陽不相宜，而陰沁作痛，故曰心懸痛也。以辛溫之桂枝生薑填真氣者，所以治其心之虛懸。以苦溫開痞之枳實破留氣者，所以除其痛耳。大概即五條枳實薤白之湯意而變易之者也。此及下文二條。又就胸痺之症而推展言之。蓋謂胸痺者，見種種等候。固宜主此。然不必執定胸痺。凡上虛而下氣上犯。以致留而不散者，俱主之。故於條端。既不冠胸痺字，而且曰諸逆云爾。
九條 心痛徹背。背痛徹心。烏頭赤石脂丸主之。
烏頭赤石脂丸方
烏頭（一分炮） 赤石脂（一兩） 附子（半兩炮） 乾薑（一兩） 蜀椒（一兩）
上五味，末之。蜜丸如梧子大。先食服一丸。三服不知。稍加服。（梧子大者服一丸。恐有誤。）
細按症治，其脈亦當陽微陰弦。但微脈固在寸口，而陰弦之脈。當在關以下之尺中耳。人身心胸中之真陽。外為周身衛氣之根。內為中下二焦之主。真陽上虛，而脾胃之邪。就近犯之，則為四、五、六、七等條之症。若夫腎為牡臟。肝居至陰之下，其虛寒之邪。比之吳楚諸夷。周室既衰，而澤國蠻荊，亦來遠窺王室矣。然肝腎之陰邪上犯。較之中土之逆為尤甚。故心痛徹背。與四條之症既同，而胸陽內虧。衛氣衰薄。寒從背入，且與下陰之逆。起而貫痺者，同類而兩相感召。故背痛而又內徹於心也。夫三焦之化。陽從底生。蓋以命門之溫熱。蒸熟水穀，而化悍氣。然後上熏如霧，而貯為胸陽者也。況本症又屬下焦之寒逆乎，是非溫下以溫上不可也。故以烏頭之老陽。壯先天之元氣。以附子之生陽。發後天之化氣。取蜀椒之辛斂者，所以補其陽而封之固之也。取乾薑之辛散者，又所以種其根而升之舉之也。總交於氣重色赤之石中脂髓。以為使者，氣重、易致下行。色赤、偏宜陰臟。石中之脂髓。豈非欲其入精血中，而溫資始之化源乎。丸非湯散之僅行上中者可比，且先食服之。故知其責在下焦也。弦脈主痛。今心痛徹背。背痛徹心，皆由於肝腎之邪。故知其陰弦在尺中，而非三條之所謂關上脈云云者也。凡胸無痺病，而乍中寒者，亦有心背徹痛之症。並主此丸，故曰：此與上條俱就胸痺之症，而推展言之者。