高注金匱要略 | 清 高學山 |
師曰：瘧脈自弦。弦數者多熱。弦遲者多寒。弦小緊者，下之差。弦遲者，可溫之。弦緊者，可發汗針炙也。浮大者，可吐之。弦數者，風發也。以飲食消息止之。
李氏舊注曰：瘧者，虐也。寒熱暴侵。有虐政之象，故名瘧。或曰。瘧、謔也。寒去熱休。與平人無殊，其病有如戲謔之狀故也。考之內經，皆由風寒暑濕之邪。客於太陽背部，及督脈諸穴中，而發為此病者也，其症先寒後熱者居多。蓋因陽氣逐邪，而內並於陰，則陽分外虛，而陰內盛。陽虛陰盛，其寒栗也宜矣。至於陽窘而極，則怒將奮發。此剝極必複之道，且以衛外虛而吸之，則陽氣引陰，而複並於外。陰虛陽實。陽實故熱。陰虛故渴也。陽者，正氣也。正起則邪伏。故熱反而瘧漸解矣。此先寒後熱，及熱而後解之理也。瘧邪嘗格陽而順陰。人身陽氣。日則行為衛而在外。夜則伏於臟而在內。太陽背部，及督脈諸穴者，陽氣出入之所經也。陽與邪搏。邪勝則寒。陽勝則熱。熱則陽已過邪所據之地，而邪遂解。然氣機之流行有常度，而瘧邪之占據無挪移。故明日至此則又作，而時刻不爽者，此也。若邪氣已離背部及督脈，而其頭則內薄五臟。尾尚橫連募原。募原者，內為五臟通衛氣之沖，而外為背部督脈行陽之驛。夫諸臟屬陰而行遲，且道遠氣深。故其微陽。嘗以兩周，而始得從募原以與衛氣相值，是衛氣如天行之速。一日一周。臟氣如月與日之行遲，而以月會歲會之道也。然臟氣既出而與衛會，則邪亦隨之而與衛陽相搏矣。故間日又作。凡此皆瘧之大概也。陽氣削弱，其脈則弦。又少陽之主脈亦弦。病瘧之人。受邪而不能推出。陽氣既已削弱。況少陽系三陽之樞，為衛氣起伏升降之路，是衛與邪相角於少陽之部，而寒熱渴嘔之諸症見焉。故瘧脈自弦也。熱勢躁急。故弦數之脈多熱。寒氣痿頓。故弦遲之脈多寒。二句是主。以下十一句。俱從此而抽出言之也。小即細脈。有斂束之象。緊。即弦脈之急者，言弦而細且急之脈，是斂束其飲食而至有急切之狀，如脾約裡急之義。此足陽明太陰。飲食積於中焦。悍氣不能充周則寒。精氣不能滋息則熱。下之，則積滯去而精悍貫通。故瘥也。此承弦數多熱句來。猶雲弦數而小緊之謂。蓋弦而不數。雖小緊不可下故也。弦為脈體不充。遲為動機不續。俱陽虛之應。陽虛，則氣機內並而寒。外並而熱。或但寒而無熱，如五條之症者，溫之而陽氣自滿。使有升降之沖和，而無起伏之偏弊。故可愈。此足少陰及三焦之瘧。溫之而大氣一轉，其病乃散也。二句承弦遲多寒。本文自明。弦緊四句。凡兩段。又雙頂弦數弦遲而兼言之也。蓋謂弦數而緊者，緊為寒診。數為熱應，是本因感寒，而標則化熱。故寒熱迭見，而且先寒後熱者，從標本之性也。夫祛寒固宜發汗。祛寒之化熱者，尤宜發汗，故曰可發汗，如邪在太陽陽明之經。日久不傳。針之既奪其傳路。複瀉其餘邪，如傷寒三陽經之例。故並亦可針也。至若弦遲而緊者，緊為寒邪凝斂。遲為真陽衰息。弦又為衛氣削弱之診，是三陽部竭，而寒邪中之。不能依臟腑經絡之陽以化熱。即經所謂牝瘧寒瘧之類。灸之者，以外火暖其真陽，如傷寒三陰經之例，故曰可灸也。但言灸而不言藥者，以上文有用溫之法。故僅言灸以互之耳。脈浮，為邪欲上湧。脈浮而大，為邪欲外泄。弦數而浮大。以吐能散氣。故可吐之以解其熱。弦遲而浮大。以吐能提氣。故可吐之以去其寒也。弦數為熱。熱則風生，故不曰中風，而曰風發者，蓋指風從內熱而生之謂。風邪發乎肝膽，而其氣善逆。故寒熱交作而瘧矣。飲食消息，如積飲而為濕熱者，其消息必渴。可去其熱飲以止之。積食而為實熱者，其消息必能食而不大便。可去其實熱以止之也。
病瘧。以月一日發，當以十五日愈。設不瘥，當月盡解，如其不瘥，當云何？師曰：此結為 瘕，名曰瘧母。急治之，宜鱉甲煎丸。
鱉甲煎丸方
鱉甲（一十分炙） 柴胡（六分） 人參（一分） 半夏（一分） 黃芩（三分） 桂枝（三分）芍藥（五分） 乾薑（三分） 阿膠（三分炙） 丹皮（五分去心） 桃仁（二分） 濃朴（三分） 赤硝（十二分）葶藶（一分熬） 瞿麥（二分） 大黃（二分） 烏扇（三分燒） 蜣螂（六分熬） 蜂窠（四分炙）紫葳（三分） 鼠婦（三分熬） 蟲（五分熬） 石韋（三分去毛）（鼠婦色如鶯背白足。俗呼為濕屎蟲。北地坑席下長有之。蓋亦走隙縫之陰類也。 蟲北方未見。浙江陰濕灰土中最多。大者徑寸。栗殼色。形如壁虱而大，亦縫絡中之陰蟲類也。）
上二十三味，為末。取鍛灶下灰一斗。清酒一斛五斗。浸灰。俟酒盡一半。著鱉甲於中。煮令泛爛如膠漆。絞取汁。納諸藥。煎為丸，如梧桐子大。空心服七丸。日三服。（清酒一斛五斗。猶云以五斗斛一斛之謂。）
此謂瘧邪之在下焦血分者也。病瘧之人。假如以月之初一日發。月之初一，為逐漸生明之候，是其邪在陽分矣。至十五則將生魄而屬陰矣。陽分之病氣。滿而將移，則陰分之平氣。更而用事。此二十四氣中之一氣為病。氣盡則邪無所憑，而所承之治氣。又格而驅之，故當愈。設此期不瘥，則又以瘧為陰邪。月屬陰象。故瘧邪嘗依月之明晦。以為聚散，且十二經與月。各有所屬。此月既盡，則次經之治氣代之，故當月盡解，是十五日愈者，則雲一經中之氣分為病。月盡解者，則雲一經中之陰陽俱病，如其再不瘥。當云此邪在何地乎。 者，征也，如往跡未化，而可征驗之象。瘕者，瑕也，如美玉未純，而有瑕疵之象。夫瘧邪中人。不離氣血。氣血勝，則流行無滯。譬諸風之飄葉。水之流花。終歸烏有，而風與水無著也。若其人氣血不勝，則瘧邪沉於下焦陰分。寒熱交煎，則大腸之絡血，及腸外肝腎所管之孫絡血。有為邪所結，而無流行之妙。比之大化中有未化之跡。純粹中有未純之疵，故曰結為 瘕。瘧之所以自愈者，以血氣流行，而能托邪外出故也。今血與邪相結而為 瘕。不特不能外托，而且有卵翼之義，故曰瘧母，是瘧母者，本身下焦孫絡中之死血為之也。夫瘧為外邪。外邪內薄。以氣血為之關隘。故陽瘧不逾陰分。經瘧不傳他經。有十五日月盡自愈之例。瘧之母為內邪。內邪外薄，則本身敗血之氣。與瘧並行為祟。複何氣候經絡之限乎。故雖月盡不瘥也。治之或緩，則死血老而堅不可破。瘧將與死俱休矣。故宜急治之。但細按鱉甲煎丸。連灶灰清酒。凡二十五味，為傷寒金匱中第一大方。品類既繁。冷異複伙。致使庸陋者望而畏卻。間或有以知味自居。稱賞詮釋，亦止大口嚼江瑤柱，而於仲景製方之精意。無有是處也。不知其妙想入微。以為血結 瘕一症。合男婦凡三處，而攻去 瘕諸法。合前後凡兩路，其間攻血者，非理氣則偏。故輔之以辛溫。攻血者，非補血則弊。故佐之以滋潤。然後兼以治瘧之例，則瘧之母去，而瘧自無所容矣。至其用藥。縱橫錯雜中。卻條分縷晰，而眼光處處不離下焦血分。真如鴻門劍色。人第驚其掣電翻虹，而不知其微芒注意。俱在沛公也。何謂血結 瘕。合男婦凡三處乎。一則大腸之絡血是也。大腸為多血之腑。瘧邪燒之，則乾熱下結。乾則從絡而吸血。熱則從絡而傷血。吸而傷之，其結在絡。故以性喜推糞，而善走大腸之蜣螂為主。以鹹寒破血結之赤硝佐之，則其用意在大腸之旁絡可見矣。一則肝腎孫絡中之幽隱血是也。肝腎屬陰臟。孫絡為細竅。幽隱之血在隙縫中。瘧邪以寒熱結之，則其血先泣而終敗。故以濕土中善藏善穴之陰類，而又能續筋活血之 蟲（ 蟲一名灰鱉，亦名土鱉。兒童戲斷其腹。能複完合。拳棍家以為跌撲秘藥。）為主。以形則扁生。功則消瘀之烏扇。（烏扇即蝴蝶花葉。以其形似故名。但其葉從中扁開。故有扁竹花之名。仲景用之以走縫絡宜矣。）根行石縫。性複通利之石韋佐之，則其用意在陰竅及扁縫中。又可見矣。此二者，男子與婦人之所同也，其一則婦人之子宮。及血室之血是也。子宮清窈。非受胎則血室之血不注，而但有朝會之候。瘧邪乘之，則血得邪熱而滯結。故以多管多子而形似子宮血室之蜂窠為主，而以聶聶潛行。性能動血之鼠婦佐之，則其用意在系胞等處。更可見矣。何謂攻去 瘕。合前後凡兩路乎。除桃仁動血破血，為兩路公藥之外，其用逐瘀之大黃者，則直從腸中而下血於後陰。此一路也，其用利竅之瞿麥。佐以削堅瘦結之葶藶者，則旁從血管而下血於前陰。此又一路也。（血管細小。恐結血成塊而不能下。故佐葶藶以瘦削之。妙甚細甚。下血結於前陰。惟女子則可。以男子之前陰無血路故也。讀此則知從來女子之因 瘕而死於血枯經閉者，良可惜也。或問。既云肝腎孫絡中之血。男婦相同。又云男子前陰無血路，則其血當從何道去之。答曰：仍從大便去。傷寒少厥二陰之結血。俱主桃核承氣，其例不可類推乎。）然後以下走之芍藥。監行陽之桂枝、丹皮，而並入陰分。所謂理氣以攻血。領養陰之阿膠、紫葳，而深滋其津液。所謂補血以治結者是也。至於攻擊下焦之藥，其性陰翳。反而上乘。必生 脹。濟之以開痞之乾薑、濃朴。又所以防其漸而已。
以上六隊。凡十八味。俱治瘧之母，而未及于瘧。瘧之寒熱嘔渴。必由少陽。故但以少陽之例。用小柴輕輕引之，則瘧邪自散。小柴湯論。見傷寒注。獨去甘草者，以邪在下焦。欲其從下以升發。故於甘浮者無取焉。鱉甲滋陰。配以鹹溫之灶灰。蓋取鹹能潤下。 溫能破結之義。煮以清酒者，既用其善行。複用其滋潤也。以鱉甲煎包裹諸藥而為丸。運窮工極巧之跡。降為甘露和風，其潛滋默化之妙。能令窮泉之枯稿。乘春而複動矣。所結之 瘕。寧有不散者哉。
師曰：陰氣孤絕。陽氣獨發，則熱而少氣煩冤。手足熱而欲嘔。名曰癉瘧。若但熱不寒者，邪氣內藏於心。外舍分肉之間。令人銷鑠肌肉。
（照古本較正。有白虎加桂枝人參湯主之一句，而無下四句。）凡五邪中人。陽氣御其寒。陰氣御其熱者，常也。若陽不足以御寒，而陰外乘之，則惡寒。陰不足以御熱，而陽下從之，則發熱。然惡寒，則陽氣作勢而熱勝寒。發熱，則陰得主令而正勝熱，是陰陽相抱之妙也。若其人平素陰氣。原自孤絕，及瘧邪中之。陽氣與邪獨發，而無陰以濟之，則一發便熱，且胸中正氣，為亢熱所傷。比之三伏晴乾。田禾之生意。有垂頭卷葉之象，故不足以息而少氣也。心有所虧。氣有屈者，冤之義也。今陽伸陰縮。火長水短，皆內虧裡屈之象。故殊覺乾煩而如有所冤抑矣。手足。指手心足心而言。蓋勞宮、湧泉，為手足少陰之經穴。熱則陰氣孤絕之征。欲嘔者，火性上炎。陽氣獨發之症也。名曰癉瘧。癉者，單也。熱也。陽氣單病而獨熱之謂。與內經之所謂癉瘧同義。但其症不因邪而因人。人身陰液一虛。不論風寒暑濕之邪中之。俱能從其有餘之氣而化熱。熱邪相搏，而陰氣不足以濟之，則癉瘧成矣。然就下文若但熱不寒觀之，則癉瘧多先熱而後寒者，蓋陽氣自盛。既不逐邪而內並，且無陰氣出而夾呈於陽分，故不先寒而先熱。至於氣盛則滿。滿則必衰。此盈虛自然之道。故熱後生寒者，病癉瘧者所必至之勢也。況內經所論溫瘧。以為陰虛而陽盛。陽盛則熱。熱衰則氣複返入而寒。夫癉瘧之名。就人身之陰虛言之。溫瘧之名。就天時之化氣言之，其實則一也。不寒。指熱之前後而言。承上文陰氣孤絕。陽氣獨發，而見種種等候之癉瘧。若是既不先寒而熱。複不熱後生寒，是但熱不寒矣。夫癉瘧與癉瘧複有辨。以五臟各能藏邪。肝腎固多逆寒，而脾肺主氣。氣起則熱，而伏則寒。惟心為陽臟而屬火。熱後不寒，是火熄尚有餘熱之象。故知邪氣之內藏於心也。又瘧之作也。不外乎出三陽之舍。太陽則寒熱並見。少陽則寒熱往來。惟陽明不惡寒而惡熱。分肉為陽明之部。故知邪氣之舍於陽明分肉間也。津液不足御邪熱，而以肌肉當之，則其如銷鑠也宜矣。
溫瘧者，其脈如平。身無寒。但熱。骨節疼煩。時嘔。白虎加桂枝湯主之。
白虎加桂枝湯方 石膏（一斤） 知母（六兩） 甘草（二兩炙） 粳米（六合） 桂枝（三兩去皮）
上五味，以水一斗。煮米熟。湯成。去滓。溫服一升。日三服。
此申言上文但熱不寒之病脈症治也。溫瘧。上條所謂癉瘧，而先熱後寒者即是。陰虛陽盛之人。冬中風寒諸邪。深藏骨髓。至春，則其氣感而化溫。至夏，則其氣感而化熱。此蓋銅山外崩。鐘聲遙應。木華於春。栗芽于室之理。因時序之變，而邪亦隨之。故有牡瘧溫瘧等名，其實皆陰虛陽盛之癉瘧也。溫瘧之熱邪。在陽氣中兩火不相照曜，且比之大暑大熱之天象，其暑熱之氣。在太虛而不可見。非若清冷陰寒之化。有雲物風霧之可憑也。故其脈。除當發時數大之外。未發及發後之脈，如平人也。身無寒。但熱者，亦兼熱之前後而言。骨節為人身之坎澤。陰液之所注也。邪熱客而鼓之。故疼。津液供之不給。故疼而且煩也。陽無陰以自伏，而時時有上炎上沖之勢。故嘔。主白虎加桂枝湯者，前條不曰舍於分肉之間乎。分肉屬陽明。故以辛涼而走胃之石膏為主。使浮緩之甘草以托之。佐以甘溫而善補胃液之粳米。以滋胃中之陰。然後憑潤肺之知母。徐徐上引之，則白虎本湯，是涼雨如酥而潤稿。加桂枝，是秋風掃熱以除煩。至其所謂邪氣內藏於心一半，則合下條蜀漆散以治之。另有奧義。仲景之心法。真于淵微莫測之中。卻又一絲不紊者矣。
瘧多寒者，名曰牝瘧。蜀漆散主之。
蜀漆散方
蜀漆（洗去腥） 雲母（燒二日夜） 龍骨（各等分）
上三味。杵為散。未發前。以漿水服半錢匕。溫瘧加蜀漆半分。臨發時。服一錢匕。
寒時長而熱時短。寒多於熱，故曰多寒。非但寒不熱之謂也。按內經寒瘧論。夏傷於暑。汗出而腠理開發。因遇淒愴之小寒。藏於腠理皮膚之中。秋傷於風，而益其寒，則病成矣。夫寒者，陰邪也。風者，陽邪也。先傷於寒，而後傷於風。故先寒後熱。愚謂寒裡風表，是寒主而風客。故且寒多於熱矣。金匱之名牝瘧。即經所謂寒瘧者是也。俗解硬將多寒多字抹煞，而以但寒無熱為牝瘧。謬矣。蓋瘧邪未有不見熱者，特有熱多熱少之異耳。況牝牡雌雄。禽獸之陰陽。猶人之曰男女也。誠如所言。因牝瘧之名。便謂有寒無熱，則將謂女人身中。全無陽氣溫熱也得乎。主蜀漆散者，其意以為心氣出而御夏。肺氣出而御秋。此五臟與四時。各以類應之道也。今夏傷於暑，是心陽為熱邪所傷。秋傷於風，是肺氣又為風邪所傷。心陽肺氣。兩傷於上，故不能推散風寒，而致寒多熱少之牝瘧也，其治例只消將命門中之陽氣。升而上之。使其氣勻滿於心肺之間，則大氣一轉，其邪乃散。故以雲母、龍骨。體質沉重之石類。將蜀漆監至下焦。使之溫溫。上通下吸，而已足矣。蓋雲母之性。遇陰晦，則吐氣生雲而善升。遇晴明，則吸氣歸雲而善攝。燒至二日夜，是以火力奪晴明之造化。迨不用其善吐而升陰晦之云。特取其善吸以攝風寒之氣者也。龍骨。前人俱誤認為龍蛇之蛻，其實乃龍脈之石骨，所以通山川之靈道者，用以入藥，為手少陰心主。斂神聚氣之真品焉。蜀漆。東垣稱其上補心氣。有飛針走線之功。蓋言其神速也。明明先以沉重石類。墜下蜀漆。然後俟龍骨、蜀漆。本天親上之性。從下焦升發其陽神以充心部，所以治其多寒之標也。俟雲母。本地親下之性。從上焦吸取其陰邪以歸子虛，所以治其牝瘧之本也。各用等分者，使勢均力敵。不相牽製。可以各行其性也。未發先服者，乘風寒之陰翳未起，而使陽光升滿膈中。逼陰邪於下。俾雲母之就近吸之者，尤易易也。至於溫瘧亦主此散。特加蜀漆半分。直是壺天勝境。恍惚間另是一番世界。吾不知仲景當日。從何得此妙用耶。蓋溫瘧之邪氣。內藏於心。服白虎加桂湯以治其分肉之所舍，而未及其所藏也。故以飛走心經之蜀漆。用至折半而為君。龍骨之入手少陰。原屬本性。又得蜀漆之兼力以趨之，則其入心。更與之同速矣。夫蜀漆、龍骨。同心合德。以奉心主，則雲母亦因之而上浮。於是雲母則倒吸陰精以上滋。龍骨則通提腎氣以相濟，而所謂陰氣孤絕。陽氣獨發者，可得其平矣。然後蜀漆以飛走之性。散其所藏，則少氣煩冤之諸症亦解。一湯一散。合表裡而兩治之，則癉瘧中之但熱不寒，而名溫瘧者，寧有不冰釋者哉。臨發時服，以發則所藏盡出，而去之無所留遺故也。