傷寒論輯義 | 清 沈金鰲 |
問曰：病有霍亂者。何。答曰：嘔吐而利。此名霍亂。（此名。成本。玉函。作名曰。千金翼。何下。有也字。名。作為。）
〔成〕三焦者。水穀之道路。邪在上焦。則吐而不利。邪在下焦。則利而不吐。邪在中焦。則既吐且利。以飲食不節。寒熱不調。清濁相干。陰陽乖隔。遂成霍亂。輕者止曰吐利。重者揮霍撩亂。名曰霍亂。
〔錫〕霍者。忽也。謂邪氣忽然而至。防備不及。正氣為之倉忙錯亂也。胃居中土。為萬物之所歸。故必傷胃。邪氣與水穀之氣。交亂於中。故上嘔吐而下利也。吐利齊作。正邪紛爭。是名霍亂。病源候論曰。霍亂者。人溫涼不調。陰陽清濁二氣。有相干亂之時。其亂在於腸胃之間者。因遇飲食而變。發則心腹絞痛。其有先心痛者。先吐。先腹痛者。則先痢。心腹並痛者。則吐痢俱發。霍亂。言其病揮霍之間。便致撩亂也。
千金方曰。原夫霍亂之為病也。皆因食飲。非關鬼神。飽食肫膾。複餐乳酪。海陸百品。無所不啖。眠臥冷席。多飲寒漿。胃中諸食。結而不消。陰陽二氣。擁而反戾。陽氣欲降。陰氣欲升。陰陽乖隔。變成吐利。
頭痛如破。百節如解。遍體諸筋。皆為回轉。論証雖小。卒病之中。最為可畏。
外台秘要。必效方云。上吐下利者。名為濕霍亂。
案文選蜀都賦。翕響揮霍。劉曰。奄忽之間也。濟曰。沸亂貌。文賦。紛紜揮霍。善曰。揮霍。疾貌。
唐惠琳藏經音義云。轉霍。呼郭反。按霍倏。急疾之貌也。霍然。忽霍。皆是也。又霍然。倏忽速疾之貌也。由是考之。成氏云：揮霍撩亂。錫駒云。忽也。錢云。大約是倏忽間。吐瀉擾亂之意耳。其義並同。方氏云：霍。吐也。亂。雜亂也。其說不通。
問曰：病發熱頭痛。身疼惡寒。吐利者。此屬何病。答曰：此名霍亂。霍亂自吐下。又利止。複更發熱也。（成本。無下霍亂二字。玉函。寒下。有不複二字。此名。作當為。無自字。又字。千金翼。寒下。有而複二字。）
〔鑒〕此承上條。以詳出其証也。頭痛身疼。發熱惡寒。在表之風寒暑熱為病也。嘔吐瀉利。在裡之飲食生冷為病也。具此証者。名曰霍亂。若自嘔吐已。又瀉利止。仍有頭痛身疼惡寒。更複發熱。是裡解而表不解也。沈明宗曰。吐利已止。複更發熱。乃裡氣和。而表邪未解。當從解表之法。或無表証。但有腹痛吐利。此為裡邪未解。當以和裡為主。
〔方〕發熱頭痛。身疼惡寒。外感也。吐利。內傷也。上以病名求病証。此以病証實病名。反覆詳明之意。
〔錫〕夫但曰利止。而不曰吐止者。省文也。
傷寒。其脈微澀者。本是霍亂。今是傷寒。卻四五日。至陰經上。轉入陰必利。本嘔下利者。不可治也。欲似大便。而反失氣。仍不利者。此屬陽明也。便必硬。十三日愈。所以然者。經盡故也。下利後當便硬。硬則能食者愈。今反不能食。到後經中。頗能食。複過一經能食。過之一日當愈。不愈者。不屬陽明也。（成本。玉函。方氏諸本。並以下利後當便硬以下。別為一條。玉函。本上。有素字。欲似。玉函。及錢本。作似欲。成本。屬上無此字。）
〔鑒〕此承上條。辨發熱頭痛。身疼惡寒。吐利等証。為類傷寒之義也。若有前証。而脈浮緊。是傷寒也。今脈微澀。本是霍亂也。然霍亂初病。即有吐利。傷寒吐利。卻在四五日後。邪傳入陰經之時。始吐利也。此本是霍亂之即嘔吐。即下利。故不可作傷寒治之。俟之自止也。若止後。似欲大便。而去空氣。仍不大便。此屬陽明也。然屬陽明者。大便必硬。雖大便硬。乃傷津液之硬。未可下也。當俟至十三日經盡。胃和津回。便利自可愈矣。若過十三日。大便不利。為之過經不解。下之可也。下利後。腸胃空虛。津液匱乏。當大便硬。硬則能食者。是為胃氣複。至十三日。津回便利。自當愈也。今反不能食。是為未複。俟到十三日後。過經之日。若頗食。亦當愈也。如其不愈。是為當愈不愈也。當愈不愈者。則可知不屬十三日過經便硬之陽明。當屬吐利後。胃中虛寒。不食之陽明。或屬吐利後。胃中虛燥之陽明也。此則非藥不可。俟之終不能自愈也。理中脾約。擇而用之可矣。
惡寒。脈微（【原注】一作□）而複利。利止亡血也。四逆加人參湯主之。
〔成〕惡寒脈微。而利者。陽虛陰勝也。利止則津液內竭。故云亡血。金匱玉函曰。水竭則無血。與四逆湯。溫經助陽。加人參。生津液益血。
案金鑒曰：利止亡血。如何用大熱補藥。利止。當是利不止。亡血。當是亡陽。錢氏亦疑亡血之為亡陽。然徐大椿曰。案亡陰。即為亡血。不必真脫血也。此說似是。
四逆加人參湯方
甘草（二兩炙） 附子（一枚生去皮破八片） 乾薑（一兩半） 人參（一兩）
上四味，以水三升，煮取一升二合。去滓。分溫再服。（千金。外台。用人參三兩。利甚者。加龍骨二兩。短劇。名四順湯。）
〔魏〕于溫中之中。佐以補虛生津之品。凡病後亡血津枯者。皆可用也。不止霍亂也。不止傷寒吐下後也。
〔徐〕今利雖止。而惡寒脈微如故。則知其非陽回。而利止。乃津液內竭。而利止也。故曰亡血。又當加人參。以生津益血矣。
霍亂頭痛。發熱身疼痛。熱多欲飲水者。五苓散主之。寒多不用水者。理中丸主之。（用字。方氏。作欲飲二字。丸。成本。作員。玉函。作湯。千金翼同。）
〔魏〕傷寒者。外感病。霍亂者。內傷病也。傷寒之發熱頭痛。身疼惡寒。風寒在營衛。霍亂之頭痛身疼惡寒。必兼吐下。風寒在胃腑也。風寒外邪。何以遽入於胃腑。則平日中氣虛歉。暴感風寒。透表入裡。為病於內。因其為風寒客邪。故發熱頭痛。身疼惡寒。與傷寒同。因其暴感胃腑。故兼行吐利。與傷寒異。此二病分關之源頭也。其所以吐利時不熱。利止複熱者。則亦因中氣虛弱。當吐利行時。邪雖在胃。而氣散熱不能發。利止氣收方發耳。亦異於傷寒之熱發在表。無作息時也。既明霍亂致病之由。為病與傷寒之異。而治法方可就其人之寒熱施之。熱多者。胃雖虛自熱。多虛熱者。吐利行必大飲水。五苓散主之。導濕清熱滋乾。所必用也。寒多者。胃素虛且寒。多虛寒者。吐利行。必不用水。理中丸主之。溫中燥濕補虛。所必用也。
傷寒類方曰：案霍亂之症。皆由寒熱之氣不和。陰陽拒格。上下不通。水火不濟之所致。五苓。所以分其清濁。理中。所以壯其陽氣。皆中焦之治法也。
醫史。戴良撰呂滄洲翁傳云。內子王病傷寒。乃陰隔陽。面赤足蜷。而下利躁擾不得眠。論者有主寒主溫之不一。余不能決。翁以紫雪匱理中丸進。徐以水漬甘草乾薑湯飲之愈。且告之曰。下利足蜷。四逆証也。苟用常法。則上焦之熱彌甚。今以紫雪折之。徐引辛甘以溫裡。此熱因寒用也。聞者皆嘆服。
理中丸方（【原注】下有作東加減。○玉函。丸。作圓。）
人參 乾薑 甘草（炙） 白朮（各三兩）
上四味，搗篩。蜜和為丸。如雞子黃許大。以沸湯數合。和一丸。研碎溫服之。日三四。夜二服。腹中未熱。益至三四丸。然不及湯。湯法以四物。依兩數切。用水八升，煮取三升。去滓。溫服一升，日三服。若臍上築者。腎氣動也。去朮。加桂四兩。吐多者。去朮。加生薑三兩。下多者還用朮。悸者。加茯苓二兩。渴欲得水者。加朮。足前成四兩半。腹中痛者。加人參。足前成四兩半。寒者。加乾薑。足前成四兩半。腹滿者。去朮。加附子一枚。服湯後。如食頃。飲熱粥一升許。微自溫。勿發揭衣被。（成本。玉函。篩下。有為末二字。無子許二字。若臍上上。有加減法三字。日三四。瘥後病篇。玉函。成本。作日三服。）
〔方〕理。治也。料理之謂。中。裡也。裡陰之謂。參朮之甘。溫裡也。甘草甘平。和中也。乾薑辛熱。散寒也。
〔程〕陽之動始於溫。溫氣得而穀精運。穀氣升而中氣贍。故名曰理中。實以燮理之功。予中焦之陽也。蓋謂陽虛。即中氣失守。膻中無發宣之用。六腑無洒陳之功。猶如釜薪失焰。故下至清穀。上失滋味。五臟凌奪。諸証所由來也。參朮炙甘。所以守中州。乾薑辛以溫中。必假之以燃釜薪。而騰陽氣。是以谷入於陰。長氣於陽。上輸華蓋。下攝州都。五臟六腑。皆受氣矣。此理中之旨也。
〔錢〕後加減方。文理背謬。量非仲景之法。
傷寒類方曰：桂枝湯之飲熱粥。欲其助藥力以外散。此飲熱粥。欲其助藥力以內溫。
金匱要略。胸痺。心中痞。氣結在胸。胸滿脅下逆搶心。人參湯主之。程林注。此即理中湯也。中氣強。則痞氣能散。胸滿能消。脅氣能下。人參白朮。所以益脾。甘草乾薑。所以溫胃。脾胃得其和。則上焦之氣開發。而胸痺亦愈。
千金方。治中湯。治霍亂吐下。脹滿。食不消化。心腹痛。即本方。四味 咀。以水八升，煮取三升。分三服。不瘥頻服三劑。遠行防霍亂。依前作丸。如梧子大。服三十丸。如作散服方寸匕。酒服亦得。若轉筋者。加石膏三兩。又四理順中丸。已產訖可服此方。新生臟虛。此所以養臟氣也。（即本方）
外台秘要。崔氏理中丸。療三焦不通。嘔吐不食。並霍亂吐逆下痢。及不得痢。（即本方）及延年理中丸。療霍亂吐利。宿食不消。於本方。加大麥 。
又廣濟。療冷熱不調。霍亂吐利。宿食不消。理中丸。於本方。加良薑桂心。
又范汪茯苓理中湯。療霍亂臍上築而悸。於本方。加茯苓木瓜。
又范汪理中加二味湯。療霍亂胸滿。腹痛吐下。於本方。加當歸芍藥。
又延年增損理中丸。主霍亂。下氣能食。止泄痢。於本方。加濃朴茯苓。○直指。水煎。亦名理中湯。
又短劇扶老理中散。療羸老冷氣。惡心食飲不化。腹虛滿。拘急短氣。及霍亂嘔逆。四肢厥冷。心煩氣悶流汗。於本方。加麥門冬附子茯苓。
活人書。或四肢拘急。腹滿下利。或轉筋者。去白朮。加附子一枚生用。
三因方。病者因飲食過度傷胃。或胃虛不能消化。致翻嘔吐逆。物與氣上沖蹙胃口。決裂所傷吐出。其色鮮紅。心腹絞痛。白汗自流。名曰傷胃吐血。理中湯。能止傷胃吐血者。以其功最理中脘。分利陰陽。安定血脈。方証廣如局方。但不出吐血証。學人當自知之。或只煮乾薑甘草湯飲之。亦妙。見養生必用。
又加味理中丸。治飲酒過多。及啖炙爆熱食動血。發為鼻衄。於本方中。加干葛川芎各等分。（濟生方。不用川芎。直指方。於本方加木香。治飲食傷胃失血諸証。）
又附子理中湯。治五臟中寒。口噤。四肢強直。不語。於本方。加大附子。各等分。
施氏續易簡方。有中寒氣虛。陰陽不相守。血乃妄行者。經所謂陽虛陰必走。是也。咯血吐血。衄血便血。皆有此証。理中湯。加官桂治之。人皆知此藥能理中脘。不知其有分利陰陽。安定血脈之功也。
又理中湯。治傷寒時氣。裡寒外熱。加五味子阿膠末等分。名順味丸。治寒邪作嗽甚妙。老人吐瀉不止。去甘草。加白茯苓一兩。名溫中湯。
直指方：理中丸。補肺止寒嗽。於本方。加炒阿膠五味子。
又加味理中湯。治肺胃俱寒咳嗽。於本方。加半夏。茯苓。橘紅。細辛。五味子。薑棗煎。
又婦人妊娠胎動。腹脅腰痛。下血水者。以真料理中湯。加縮砂佐之。
體仁匯編。三建湯。此必審真房勞。及冬月真傷寒。方可用。本方。加川烏鹿茸。
醫匯。腹痛全然不思飲食。其人本體素弱。而腹冷痛。以手按之則不痛。此亦虛也。本方。如良薑吳茱萸。
陰証略例。寒証不能食。理中建中各半湯。為二中湯。
醫經會解。本方。倍白朮人參。加豬苓澤瀉茯苓肉桂。名理苓湯。吃忒。加丁香柿蒂。
張氏醫通。衄血。六脈弦細而澀。按之空虛。色白不澤者。脫血也。此大寒証。理中東加黃 。吐利止。而身痛不休者。當消息和解其外。宜桂枝湯小和之。
〔成〕吐利止。裡和也。身痛不休。表未解也。與桂枝湯小和之。外台云。裡和表病。汗之則愈。
〔方〕消息。猶斟酌也。小和。言少少與服。不令過度之意也。
傷寒直格。消息。謂損益多少也。吐利汗出。發熱惡寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆湯主之。
〔志〕吐利汗出。乃中焦津液外泄。發熱惡寒。表氣虛也。四肢拘急。津液竭也。手足厥冷者。生陽之氣。不達於四肢。故主四逆湯。啟下焦之生陽。溫中焦之土氣。
既吐且利。小便複利。而大汗出。下利清穀。內寒外熱。脈微欲絕者。四逆湯主之。（內。玉函。作裡。）
〔錢〕吐利。則寒邪在裡。小便複利。無熱可知。而大汗出者。真陽虛衰。而衛氣不密。陽虛汗出也。下利清穀。胃寒不能殺谷也。內寒外熱。非表邪發熱。乃寒盛於裡。格陽於外也。陰寒太甚。陽氣 微。故脈幾欲絕也。急當挽救真陽。故以四逆湯主之。
案據少陰篇厥陰篇之例。此條所主。當是通脈四逆湯。
吐已下斷。汗出而厥。四肢拘急不解。脈微欲絕者。通脈四逆加豬膽湯主之。（成本。玉函。膽下。有汁字。外台。不用豬膽汁。千金同。）
〔錫〕吐已下斷者。陰陽氣血俱虛。水穀津液俱竭。無有可吐而自已。無有可下而自斷也。故汗出而厥。四肢拘急之亡陰証。與脈微欲絕之亡陽証。仍然不解。更宜通脈四逆加豬膽。啟下焦之生陽。而助中焦之津液。
〔志〕霍亂之証。至汗出而厥。四肢拘急。脈微欲絕。乃惟陰無陽。用四逆湯。不必言矣。又加膽汁人尿者。津液竭而陰血並虛。不當但助其陽。更當滋益其陰之意。
案志聰錫駒注。本方更加人尿。然原文中無所考。蓋據白通加豬膽汁湯。而有此說耳。錫駒云。每見夏月霍亂之証。四肢厥逆。脈微欲絕。投以理中四逆。不能取效。反以明礬少許。和涼水服之。而即愈。亦即膽汁人尿之意。先賢立法。可謂周遍詳明矣。霍亂用礬石。原見於華佗危病方。與膽汁人尿。蓋其意迥別。
通脈四逆加豬膽湯方
甘草（二兩炙） 乾薑（三兩強人可四兩） 豬膽汁（半合○玉函。作四合。肘後。作一合。） 附子（大者一枚生去皮破八片）
上四味，以水三升，煮取一升二合。去滓。納豬膽汁。分溫再服。其脈即來。無豬膽。以羊膽代之。
〔吳〕汗出而厥。陽微欲絕。而四肢拘急。全然不解。又兼無血以柔其筋。脈微欲絕。固為陽之欲亡。亦兼陰氣虧損。故用通脈四逆以回陽。而加豬膽汁以益陰。庶幾將絕之陰。不致為陽藥所劫奪也。注認陽極虛。陰極盛。故用反佐之法。以通其格拒。誤矣。（案成氏。方氏。錢氏。金鑒。並同。）
程云。吐已下斷。猶陰邪堅結。陽氣難伸。所以証則汗出而厥。四肢拘急不解。脈則微而欲絕。此湯主之。于回陽救急中。交通其氣。善後猶難為力如此。敢不慎厥初哉。○案此亦一說。故附存於此。
吐利發汗。脈平。小煩者。以新虛不勝穀氣故也。（發汗吐下後篇。汗下。有後字。）
〔魏〕吐利發汗後。脈遂就平。病遂瘥可。此尤為素日胃氣有餘。而病邪輕微之效也。但餘小煩。乃胃氣暴為吐下所虛。非素虛乃新虛也。胃既新虛。仍與以舊日之谷數。則穀氣多於胃氣。所以不勝穀氣。而作小煩也。仲景不言治法。蓋損其谷則愈之治。見於大病瘥後之條矣。故不複贅此。凡病可云然也。