傷寒論輯義 | 清 沈金鰲 |
厥陰之為病。消渴。氣上撞心。心中疼熱。飢而不欲食。食則吐蛔。下之利不止。（玉函。食則上。有甚者二字。利不止。作不肯止。脈經。千金翼。並同。無食則之食。）
〔程〕厥陰者。兩陰交盡。陰之極也。極則逆。逆固厥。其病多自下而上。所以厥陰受寒。則雷龍之火。逆而上奔。撞心而動心火。心火受觸。則上焦俱擾。是以消渴。而心煩疼。胃虛而不能食也。食則吐蛔。則胃中自冷可知。以此句結前証。見為厥陰自病之寒。非傳熱也。且以見烏梅丸。為厥陰之主方。不但治蛔宜之。
蓋肝脈中行。通心肺。上巔。故無自見之証。見之中上二焦。其厥利發熱。則厥陰之本証。胃虛臟寒。下之則上熱未除。下寒益甚。故利不止。
〔錢〕邪入厥陰。則陰邪自下。迫陽於上。故氣上撞心。心中疼熱。而消渴也。消渴者。飲水多而渴不止也。陰中之陽。受迫而在上。故消渴而胃覺飢。然終是陰邪。所以不欲食。客熱尚不殺谷。況陰邪乎。即使強食。陰邪不能腐化。濕熱鬱蒸。頃刻化而為蛔。隨陰氣之上逆。故吐蛔也。若不知。而以苦寒誤下之。則胃陽敗絕。真陽下脫。故利不止也。
〔舒〕按此條。陰陽雜錯之証也。消渴者。膈有熱也。厥陰邪氣上逆。故上撞心。疼熱者。熱甚也。心中疼熱。陽熱在上也。飢而不欲食者。陰寒在胃也。強與之食。亦不能納。必與飢蛔俱出。故食則吐蛔也。此証上熱下寒。若因上熱誤下之。則上熱未必即去。而下寒必更加甚。故利不止也。
〔張〕張卿子曰：嘗見厥陰消渴數証。舌盡紅赤。厥冷脈微渴甚。服白虎黃連等湯皆不救。蓋厥陰消渴皆是寒熱錯雜之邪。非純陽亢熱之証。豈白虎黃連等藥。所能治乎。
〔鑒〕此條。總言厥陰為病之大綱也。厥陰者。為陰盡陽生之臟。與少陽為表裡者也。邪至其經。從陰化寒。從陽化熱。故其為病。陰陽錯雜。寒熱混淆也。
楊氏活人總括云。張氏有言。厥陰為病。消渴。氣上沖心。飢不欲食。食即吐蛔。吐蛔既出於胃冷。役有消渴之証。何哉。蓋熱在上焦。而中焦下焦。虛寒無熱耳。設或大便硬結。是亦蘊毒使然。又不可指為燥糞。但用生料理中湯。加大黃。入蜜。以利之。白朮乾薑。所以輔大黃也。（案六書。加味理中飲。本於此說。當考。）
厥陰中風。脈微浮為欲愈。不浮為未愈。（玉函。千金翼。脈上。有其字。）
〔鑒〕厥陰中風。該傷寒而言也。脈微。厥陰脈也。浮。表陽脈也。厥陰之病。既得陽浮之脈。是其邪已還於表。故為欲愈也。不浮則沉。沉。裡陰脈也。是其邪仍在於裡。故為未愈也。
〔錫〕王良能曰。陽病得陰脈者死。不浮。未必即是陰脈。故止未愈。不曰沉而曰不浮。下字極活。
〔張〕案仲景三陰。皆有中風。然但言欲愈之脈。而未及于証治者。以風為陽邪。陰經之中。得風氣流動。反為欲愈之機。
厥陰病。欲解時。從丑至卯上。（玉函。千金翼。作從丑盡卯。）
〔錫〕少陽旺于寅卯。從丑至卯。陰盡而陽生也。厥陰病解於此時者。中見少陽之化也。徐旭升曰。三陽解時。在三陽旺時而解。三陰解時。亦從三陽旺時而解。傷寒以生陽為主也。
厥陰病。渴欲飲水者。少少與之愈。（玉函。千金翼。愈上有即字。喻本程本錢本魏本。並無渴字。）
〔程〕厥陰之見上熱。由陰極於下。而陽阻於上。陰陽不相順接使然。非少陰水來克火。亡陽於外者比。寒涼不可犯下焦。而不妨濟上焦。欲飲水者少少與之。使陽神得以下通。而複不犯及中下二焦。亦陰陽交接之一法也。
案成氏以降。以渴欲飲水。為陽回氣暖。欲解之佳兆。殊不知消渴。乃厥陰中之一証。特柯氏注云。水能生木。能製火。故厥陰消渴最宜之。是也。蓋曰愈者。非厥陰病愈之義。僅是渴之一証。得水而愈也。汪氏引武陵陳氏。辨篇首消渴。與此條之消渴不同。竟不免牽強耳。
諸四逆厥者。不可下之。虛家亦然。
〔錫〕諸病而凡四逆厥者。俱屬陰寒之証。故不可下。然不特厥逆為不可下。即凡屬虛家。而不厥逆者。亦不可下也。張均衛曰。虛家傷寒。未必盡皆厥逆。恐止知厥逆為不可下。而不知虛家雖不厥逆。亦不可下。故並及之。
〔汪〕仲景於後條。雖云熱厥者應下之。然方其逆厥之時。下之一法。不輕試也。諸字。是該下文諸厥之條而言。虛家亦然者。言人于未病之前。氣血本虛家也。
案玉函。從此條以下至篇末。別為一篇。題曰辨厥利嘔噦病形証治第十。傷寒先厥。後發熱而利者。必自止。見厥複利。
〔成〕陰氣勝則厥逆而利。陽氣複則發熱。利必自止。見厥則陰氣還勝。而複利也。
〔張〕傷寒先厥。後發熱而利。言傷寒表証罷。先見厥利而後發熱。非陰証始病。便見厥利也。先厥後發熱。而利必自止。乃厥陰之常候。下文見厥複利。乃預為防變之辭。設厥利止。而熱不已。反見咽痛喉痺。或便膿血。又為陽熱有餘之証矣。
傷寒始發熱六日。厥反九日而利。凡厥利者。當不能食。今反能食者。恐為除中。（【原注】一云消中。）食以索餅。不發熱者。知胃氣尚在。必愈。恐暴熱來出而複去也。後日脈之。其熱續在者。期之旦日夜半愈。所以然者。本發熱六日。厥反九日。複發熱三日。並前六日。亦為九日。與厥相應。故期之旦日夜半愈。後三日脈之而脈數。其熱不罷者。此為熱氣有餘。必發癰膿也。（食以索餅。千金翼。作食之黍餅。後日脈之。成本。玉函。作後三日脈之。玉函。無所以然以下三十八字。）
〔錢〕自始發熱。至夜半愈。是上半截原文。所以然者。至必發癰膿止。乃仲景自為注腳也。但厥反九日而利句下。疑脫複發熱三日利止七字。不然。如何下文有恐暴熱來出而複去二句。且所以然句下云。發熱六日。厥反九日。複發熱三日。並前六日。亦為九日。是明明說出。其為脫落無疑矣。然何以知其為複發熱利止乎。
上條云。先厥後發熱。利必自止。況自食索餅後。並不言利。是以知其複發熱而利止也。言始初邪入厥陰。而發熱者六日。熱後厥者九日。是發熱止六日。而厥反九日。厥多於熱者三日矣。故寒邪在裡而下利也。厥後複發熱三日。利必自止。大凡厥冷下利者。因寒邪傷胃。脾不能散精以達於四肢。四肢不能稟氣於胃而厥。厥則中氣已寒。當不能食。今反能食者。似乎胃氣已回。但恐為下文之除中。則胃陽欲絕。中氣將除。胃中垂絕之虛陽複焰。暫開而將必複閉。未可知也。姑且食以索餅。索餅者。疑即今之條子面。及 子之類。取其易化也。食後不停滯而發熱。則知已能消穀。胃氣無損而尚在。其病為必愈也。何也？恐其後發之暴熱暫來。出而複去故也。食後三日脈之。而厥後之熱續在者。即期之明日夜半愈。所以然者。以其本發熱六日。厥反九日。計後三日續發之熱又三日。並前六日亦為九日。與厥相應。為陰陽相均。勝複之氣當和。故期之且日夜半。陰極陽回之候。其病當愈。所謂厥陰欲解時。自丑至卯上也。所謂後三日脈之。其熱續在。為陰陽相當而愈。則其熱當止矣。若脈仍數。而其熱不罷者。此為熱氣有餘。陽邪太過。隨其蘊蓄之處。必發癰膿也。
〔汪〕即來複驟去者。此胃中真氣得食。而盡泄於外。即名除中。而必死矣。
〔魏〕食索餅以試之。若發熱者。何以知其胃氣亡。則此熱。乃暴來出而複去之熱也。即如脈暴出者。知其必死之義也。陰已盛極於內。孤陽外走。出而離陰。忽得暴熱。此頃刻而不救之証也。凡仲景言曰。皆約略之辭。如此九日之說。亦未可拘。總以熱與厥。較其均平耳。如熱七八日。厥七八日。亦可。熱五六日。厥五六日。俱可。不過較量其陰陽盛衰。非定謂必熱九日厥九日。方可驗準也。
〔柯〕發癰腫。是陽邪外溢於形身。俗所云傷寒留毒者。是也。
案金鑒云。不發熱之不字。當是若字。若是不字。即是除中。何以下接恐暴熱來出而複去之文也。蓋二恐字。皆疑為除中而下之。若是發熱。則不可更言恐暴熱來出而複去也。此說不可從。
案方云。索當作素。謂以素常所食之餅餌飼之。一說。無肉曰素。志聰云。索餅。麥餅也。此說非也。劉熙釋名云。餅。並也。溲面使合並也。蒸餅湯餅蠍餅髓餅金餅索餅之屬。皆隨形而名之。緗素雜記云。凡以面為食具。皆謂之餅。清來集之倘湖樵書云。今俗以麥面之線索而長者。曰面。其圓塊而匾者。曰餅。考之古人。則皆謂餅也。漢張仲景傷寒論云。食以索餅。餅而云索。乃面耳。此漢人以面為餅之一証也。知是錢氏為條子面者。確有依據也。
傷寒脈遲六七日。而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒。今與黃芩湯。複除其熱。腹中應冷。當不能食。今反能食。此名除中。必死。（今與。玉函。作而與。此名。玉函。千金翼。作此為。錢曰。徹。讀為撤。）
〔汪〕脈遲為寒。不待智者而後知也。六七日反與黃芩湯者。必其病初起。便發厥而利。至六七日。陽氣回複。乃乍發熱。而利未止之時。粗工不知。但見其發熱下利。誤認以為太少合病。因與黃芩湯徹其熱。徹。即除也。又脈遲云云者。是申明除其熱之誤也。
〔成〕除。去也中。胃氣也。言邪氣太甚。除去胃氣。胃欲引食自救。故暴能食也。
〔柯〕除中。則中空無陽。反見善食之狀。俗云食祿將盡者。是也。
〔程〕對上文看。則食入必發熱可知矣。必見下利厥逆發躁等証而死。上條脈數。此條脈遲。是題中二眼目。
案金鑒云。傷寒脈遲六七日之下。當有厥而下利四字。若無此四字。則非除中証矣。有此四字。始與下文反與黃芩湯之義相屬。此說頗有理。然而汪氏太明備。不必補厥而下利四字。而義自通矣。
傷寒先厥後發熱。下利必自止。而反汗出。咽中痛者。其喉為痺。發熱無汗。而利必自止。若不止必便膿血。便膿血者。其喉不痺。
〔汪〕先厥後發熱。下利必自止。陽回變熱。熱邪太過。而反汗出。咽中痛者。此熱傷上焦氣分也。其喉為痺。痺者。閉也。此以解咽中痛甚。其喉必閉而不通。以厥陰經。循喉嚨之後。上入頏顙故也。又熱邪太過。無汗而利不止。便膿血者。此熱傷下焦血分也。熱邪泄於下。則不干於上。故云其喉不痺。或問。中寒之邪。緣何變熱。余答曰：元氣有餘之人。寒邪不能深入。才著肌表。即便發熱。此傷寒也。元氣不足之人。寒邪直中陰經。不能發熱。此中寒也。寒中厥陰。為陰之極。陰極則陽生。故發熱。然亦當視其人之元氣何如。若發熱則自愈者。元氣雖不足。不至太虛。故得愈也。元氣太虛之人。不能發熱。但厥而至於死者。此真陽脫也。有發熱而仍厥者。此陽氣雖複而不及。全賴熱藥以扶之也。有發熱而至於喉痺便膿血。如上証者。此陽氣雖複而太過。其力不能勝邪熱。全賴涼藥以平之也。余疑此條証。或於發厥之時。過服熱藥。而至於此。學人臨証。宜細辯之。
案汪云。常器之曰。喉痺。可桔梗湯。便膿血。可桃花湯。然桃花湯內有乾薑。過於辛熱。不可用也。如黃芩湯。可借用之。張云。便膿血者。白頭翁湯。未知何是。
傷寒一二日至四五日。厥者必發熱。前熱者後必厥。厥深者熱亦深。厥微者熱亦微。厥應下之。而反發汗者。必口傷爛赤。（四五日下。成本。玉函。有而字。）
〔程〕傷寒母論一二日。至四五日。而見厥者。必從發熱得之。熱在前厥在後。此為熱厥。不但此也。他証發熱時不複厥。發厥時不複熱。蓋陰陽互為勝複也。唯此証。孤陽操其勝勢。厥自厥。熱仍熱。厥深則發熱亦深。厥微則發熱亦微。而發熱中。兼夾煩渴不下利之裡証。總由陽陷於內。菀其陰於外。而不相接也。須用破陽行陰之法。下其熱。而使陰氣得伸。逆者順矣。不知此而反發汗。是徒從一二日。及發熱上起見。認為表寒故也。不知熱得辛溫。而助其升散。厥與熱兩不除。而早口傷爛赤矣。
〔喻〕前云諸四逆厥者。不可下矣。此云厥應下之者。其辨甚微。蓋先四逆而後厥。與先發熱而後厥者。其來迥異。故彼云不可下。此云應下之也。以其熱深厥深。當用苦寒之藥。清解其在裡之熱。即名為下。如下利譫語。但用小承氣湯止耳。從未聞有峻下之法也。若不用苦寒。反用辛甘發汗。寧不引熱勢上攻。口傷爛赤。與喉痺互意。
案喻注云。先四逆而後厥。則似以四逆與厥。分為二証。錢氏於四逆散注。辨厥四逆同一義。極是。當參考。
案注云。此條。系陽明篇錯簡。此說非也。此証固是陽明胃家實。然以其厥者。與厥陰之厥相似。故揭于此篇。與下白虎湯條同意。
傷寒病厥五日。熱亦五日。設六日當複厥。不厥者自愈。厥終不過五日。以熱五日。故知自愈。
〔鑒〕傷寒邪傳厥陰。陰陽錯雜為病。若陽交於陰。是陰中有陽。則不厥冷。陰交於陽。是陽中有陰。則不發熱。惟陰盛不交於陽。陰自為陰。則厥冷也。陽亢不交於陰。陽自為陽。則發熱也。蓋厥熱相勝則逆。逆則病進。厥熱相平則順。順則病愈。今厥與熱日相等。氣自平。故知陰陽和。而病自愈也。
〔喻〕厥終不過五日以下三句。即上句之注腳。
〔程〕云自愈者。見厥熱已平。其他些少之別証。舉不足言矣。
〔魏〕厥熱各五日。皆設以為驗之辭。俱不可以日拘。如算法設為問答。以明其數。使人得較量其虧盈也。厥之本於肝。忽發熱忽厥。亦猶少陽往來寒熱之義也。陽經病本於腑。病淺在表。陰經病本於臟。病深在裡。此所以為時之久暫不同也。觀于瘧証之一日間日三日。發之遲速不同。則少陽之往來寒熱。厥陰之忽熱忽厥。皆肝經臟之本然也。
凡厥者。陰陽氣不相順接。便為厥。厥者。手足逆冷者是也。（成本。玉函。冷之者。無。）
〔魏〕凡厥者。其間為寒為熱不一。總由肝臟受病。而筋脈隧道。同受其患。非陰盛而陽衰。陽為寒邪所陷。則陽盛而陰衰。陰為熱邪所阻。二氣之正。必不相順接交通。寒可致厥。熱亦可致厥也。言凡厥者。見人遇厥。當詳諦其熱因寒因。而不可概論混施也。夫厥之為病何狀。手足逆冷。是為厥也。在陰經諸証。原以手足溫冷分寒熱。今凡厥俱為手足逆冷。則是俱為寒。而非熱矣。不知大寒似熱。大熱似寒。在少陰已然。至厥陰之厥証。陰陽凡不順接。皆厥也。又豈可概言寒邪。反混施也。此仲景就厥陰病中。厥之一証。令人詳分寒熱。便於立法以出治也。
傷寒脈微而厥。至七八日膚冷。其人躁無暫安時者。此為臟厥。非蛔厥也。蛔厥者。其人當吐蛔。令病者靜。而複時煩者。此為臟寒。蛔上入其膈。故煩。須臾複止。得食而嘔。又煩者。蛔聞食臭出。其人當自吐蛔。蛔厥者。烏梅丸主之。又主久利。（非蛔厥也。成本。作非為蛔厥也。王肯堂校本千金翼。作死字。令病者。玉函。作今病者。成本。玉函。時煩下。無者字。上入下。無其字。又主久利四字。玉函無。千金翼。為細注。）
〔鑒〕傷寒脈微而厥。厥陰脈証也。至七八日不回。手足厥冷。而更通身膚冷。躁無暫安之時者。此為厥陰陽虛陰盛之臟厥。非陰陽錯雜之蛔厥也。若蛔厥者。其人當吐蛔。今病者靜。而複時煩。不似臟厥之躁無暫安時。知蛔上膈之上也。故其煩須臾複止也。得食而吐。又煩者。是蛔聞食臭而出。故又煩也。得食蛔動而嘔。蛔因嘔吐而出。故曰其人當自吐蛔也。蛔厥。主以烏梅丸。又主久利者。以此藥性味酸苦辛溫。寒熱並用。能解陰陽錯雜。寒熱混淆之邪也。
〔喻〕脈微而厥。則陽氣衰微可知。然未定其為臟厥蛔厥也。惟膚冷而躁無暫安時。乃為臟厥。用四逆湯及灸法。其厥不回者死。
〔柯〕臟厥蛔厥。細辨在煩躁。臟寒則躁而不煩。內熱則煩而不躁。其人靜而時煩。與躁而無暫安者。迥殊矣。此與氣上撞心。心中疼熱。飢不能食。食即吐蛔者。互文以意見也。看厥陰諸証。與本方相符。下之利不止。與又主久利句合。則烏梅丸。為厥陰主方。非只為蛔厥之劑矣。
〔魏〕此為臟寒。此臟字即指胃。內經十二臟。並腑以言臟也。其蛔因胃底虛寒。浮游於上。故有易吐之勢。
案金鑒云。此為臟寒之此字。當是非字。若是此字。即是臟厥。與辨蛔厥之義不屬。此說誤矣。蓋此証膈熱胃寒。蛔避寒就溫。故上入其膈也。若果非臟寒。則烏梅丸中。宜不用附子乾薑桂枝蜀椒之辛熱。柯氏亦誤作非臟寒。抑何不思之甚也。
總病論。臟厥。宜四逆湯輩。極冷服之。
烏梅丸方
烏梅（三百枚○成本。枚作個。） 細辛（六兩） 乾薑（十兩） 當歸（四兩） 黃連（十六兩○成本。
作一斤。千金。作十兩。） 附子（六兩炮去皮○方周魏吳。並作六枚。成本。此與桂枝。並脫去皮字。） 蜀椒（四兩去汗） 桂枝（去皮六兩） 人參（六兩） 黃柏（六兩○千金云。一方。用麥 ）
上十味。異搗篩。合治之。以苦酒漬烏梅一宿。去核。蒸之五斗米下。飯熟搗成泥。和藥令相得。納臼中。與蜜杵二千下。丸如梧桐子大。先食飲服十丸，日三服。稍加至二十丸。禁生冷滑物臭食等。（成本。丸字。並作員。漬。志聰。錫駒。作浸。千金。五斗米。作五升米。泥。作 。和藥。作盤中攪三字。飯熟下。玉函。有取字。臭食。作食臭。）
〔吳〕此方。主胃氣虛。而寒熱錯雜之邪。積於胸中。所以蛔不安。而時時上攻。故仍用寒熱錯雜之味治之。方中烏梅之酸以安胃。蜀椒之辛以泄滯。連柏之苦以降氣。蓋蛔聞酸則定。見辛則伏。遇苦則下也。其他參歸以補氣血之虛寒。薑附以溫胃中之寒飲。若無飲則不嘔逆。蛔亦不上矣。辛桂以祛陷內之寒邪。若無寒邪。雖有寒飲。亦不致嘔逆。若不嘔逆。則胃氣縱虛。亦不致蛔厥。
〔程〕名曰安蛔。實是安胃。故並主久利。見陰陽不相順接。厥而下利之証。皆可以此方括之也。
內台方議云。蛔厥者。乃多死也。其人陽氣虛微。正元衰敗。則飲食之物不化精。反化而為蛔蟲也。蛔為陰蟲。故知陽微而陰勝。陰勝則四肢多厥也。若病者時煩時靜。得食而嘔。或口常吐苦水。時又吐蛔者。乃蛔証也。又腹痛。脈反浮大者。亦蛔証也。有此當急治。不治殺人。故用烏梅為君。其味酸能勝蛔。以川椒細辛為臣。辛以殺蟲。以乾薑桂枝附子為佐。以勝寒氣。而溫其中。以黃連黃柏之苦以安蛔。以人參當歸之甘。而補緩其中。各為使。且此蛔蟲為患。為難比寸白等。劇用下殺之劑。故得勝製之方也。
千金方。治冷痢久下。烏梅丸。（即本方）
傷寒熱少微厥。指（【原注】一作稍）頭寒。嘿嘿不欲食。煩躁數日。小便利。色白者。此熱除也。欲得食。其病為愈。若厥而嘔。胸脅煩滿者。其後必便血。（成本玉函。微厥。作厥微。千金翼。指頭。作稍頭。）
〔程〕熱既少厥微。而僅指頭寒。雖屬熱厥之輕者。然熱與厥並現。實與厥微熱亦微者。同為熱厥之例。故陰陽勝複。難以揣摩。但以嘿嘿不欲食煩躁。定為陽勝。（不欲食似屬寒以煩躁知其熱）小便利色白。欲得食。定為陰複。蓋陰陽不甚在熱厥上顯出者。如此証。熱雖少。而厥則不僅指頭寒。且不但嘿嘿不欲食。而加之嘔。不但煩躁。而加之胸脅滿。則自是厥深熱亦深之証也。微陰當不能自複。必須下之。而以破陽行陰為事矣。苟不知此。而議救於便血之後。不已晚乎。此條下半截曰。小便利色白。則上半截。小便短色赤。可知。是題中二眼目。嘿嘿不欲食。欲得食。是二眼目。胸脅滿煩躁。與熱除。是二眼目。熱字包有煩躁等証。非專指發熱之熱也。
汪云。補亡論。郭白雲云。熱不除而便血。可犀角地黃湯。柯云。此少陽半表半裡症。微者小柴胡和之。深者大柴胡下之。○案以上二說。恐與經旨畔矣。病者手足厥冷。言我不結胸。小腹滿。按之痛者。此冷結在膀胱關元也。
〔鑒〕病者手足厥冷。言我不結胸。是謂大腹不滿。而惟小腹滿。按之痛也。論中有小腹滿。按之痛。小便自利者。是血結膀胱証。小便不利者。是水結膀胱証。手足熱。小便赤澀者。是熱結膀胱証。此則手足冷。小便數而白。知是冷結膀胱証也。
〔程〕發厥。雖不結胸。而小腹滿。實作痛結。則似乎可下。然下焦之結多冷。不比上焦之結多熱也。況手足厥。上焦不結。惟結膀胱關元之處。故曰冷結也。
〔錢〕關元者。任脈穴也。在臍下三寸。亦穴之在小腹者。總指小腹滿痛而言。故謂冷結在膀胱關元也。
〔柯〕當知結胸証。有熱厥者。
〔汪〕補亡論。龐安時云。宜灸關元穴。據圖經云。關元一穴。系腹部中行。在臍下三寸。足三陰任脈之會。治臍下 痛。灸之良。可百壯。愚以灸關元。而膀胱之冷結自解矣。
案總病論。刪言我不結胸五字。似是。傷寒蘊要云。小腹。下焦所治。當膀胱上口。主分別清濁。或用真武湯。
傷寒發熱四日。厥反三日。複熱四日。厥少熱多者。其病當愈。四日至七日。熱不除者。必便膿血。（玉函。無兩者字。便。作清。成本。無上者字。熱不除者下。有其後二字。）
〔鑒〕傷寒邪在厥陰。陽邪則發熱。陰邪則厥寒。陰陽錯雜。互相勝複。故或厥或熱也。傷寒發熱四日。厥亦四日。是相勝也。今厥反三日。複熱四日。是熱多厥少。陽勝陰退。故其病當愈也。當愈不愈。熱仍不止。則熱鬱於陰。其後必便膿血也。
汪云。補亡論。常器之云。可桃花湯。誤矣。愚以仲景黃芩湯。可借用之。○案未知是否。
傷寒厥四日。熱反三日。複厥五日。其病為進。寒多熱少。陽氣退。故為進也。（喻本。程本。魏本。金鑒。並接前條為一條。）
〔方〕此反上條而言。進。謂加重也。
〔程〕厥陰少陽。一臟一腑。少陽在三陽為盡。陽盡則陰生。故有寒熱之往來。厥陰在三陰為盡。陰盡則陽生。故有厥熱之勝複。凡遇此証。不必論其來自三陽。起自三陰。只論厥與熱之多少。熱多厥少。知為陽勝。陽勝病當愈。厥多熱少。知為陰勝。陰勝病日進。熱在後而不退。則為陽過勝。過勝而陰不能複。遂有便血諸熱証。厥在後而不退。則為陰過勝。過勝而陽不能複。遂有亡陽諸死証。所以調停二者。治法須合乎陰陽進退之機。陽勝宜下。陰勝宜溫。若不圖之於早。坐令陰竭陽亡。其死必矣。
〔汪〕補亡淪。常器之云。可四逆湯。待其熱退寒進。厥不複熱者。始可用之。
傷寒六七日。脈微。手足厥冷。煩躁。灸厥陰。厥不還者死。（脈上。玉函。千金翼。有其字。微。千金翼。作數。）
〔鑒〕此詳申厥陰臟厥之重証也。傷寒六七日。脈微。手足厥冷煩躁者。是厥陰陰邪之重病也。若不圖之於早。為陰消陽長之計。必至於陰氣 而盛。厥冷日深。煩躁日甚。雖用茱萸附子四逆等湯。恐緩不及事。惟當灸厥陰。以通其陽。如手足厥冷。過時不還。是陽已亡也。故死。
〔程〕脈微厥冷而煩躁。是即前條中所引臟厥之証。六七日前無是也。
〔汪〕煩躁者。陽虛而爭。乃臟中之真陽欲脫。而神氣為之浮越。故作煩躁。
常器之云。可灸太沖穴。以太沖二穴。為足厥陰脈之所注。穴在足大指下後二寸。或一寸半陷中。可灸三壯。
武陵陳氏云：灸厥陰。如關元氣海之類。
宗印云。此當灸厥陰之滎穴會穴。行間章門是也。關元百會亦可。○案今驗氣海關元。為得矣。
傷寒發熱。下利厥逆。躁不得臥者死。
〔喻〕厥証但發熱則不死。以發熱則邪出於表。而裡証自除。下利自止也。若反下利厥逆。煩躁有加，則其發熱。又為陽氣外散之候。陰陽兩絕。亦主死也。
傷寒發熱。下利至甚。厥不止者死。（玉函。無此條。）
〔成〕金匱要略曰。六腑氣絕於外者。手足寒。五臟氣絕於內者。利下不禁。傷寒發熱。為邪氣獨甚。下利至甚。厥不止。為腑臟氣絕。故死。
〔錢〕發熱則陽氣已回。利當自止。而反下利至甚。厥冷不止者。是陰氣盛極於裡。逼陽外出。乃虛陽浮越於外之熱。非陽回之發熱。故必死矣。
傷寒六七日不利。便發熱而利。其人汗出不止者死。有陰無陽故也。（玉函。不利。作不便利。便字。作忽。）
〔魏〕傷寒六七日不下利。此必見陽微之証于他端也。而人不反覺。遂延誤其扶陽之方。其人忽而熱發。利行汗出。且不止。則孤陽為盛陰所逼。自內而出亡於外。為汗為熱。自上而隨陰下泄為利。頃刻之間。陽不守其宅。陰自獨於裡。有陰無陽而死。倘早為圖。維何致噬臍莫追乎。
〔錫〕王元成曰。厥陰病發熱不死。此三節。發熱亦死者。首節在躁不得臥。次節在厥不止。三節在汗出不止。
傷寒五六日。不結胸腹濡。脈虛複厥者。不可下。此亡血。下之死。（成本。玉函。亡上。有為字。千金翼。作不可下之。下之亡血死。）
〔程〕諸四逆厥之不可下者。已條而析之矣。更得言夫虛家亦然之故。傷寒五六日。外無陽証。內無胸腹証。脈虛複厥。則虛寒二字。人人知之。誰複下者。誤在肝虛則燥而有閉証。寒能澀血故也。故曰此為亡血。下之死。方云。亡與無通。錢本改原文作無血。金鑒云。結胸二字。當是大便二字。不結胸腹濡。脈虛複厥。皆無可下之理。而曰不可下。何所謂邪。○案以上數說。不可從。程注覺允當矣。
發熱而厥。七日下利者。為難治。（發上。玉函。千金翼。有傷寒二字。）
〔錢〕厥多而寒盛於裡。複至下利。則腔腹之內。臟腑經絡。純是陰邪。全無陽氣。雖真武四逆白通等。溫經複陽之法。恐亦未能挽回陽氣。故曰難治。
〔志〕上文五節。言熱言厥。言下利。或病五六日。或病六七日。此節乃通承上文死証之意而言。發熱而厥。至七日而猶然下利者。病雖未死。亦為難治。上文言死証之已見。此言未死之先機。
傷寒脈促。手足厥逆。可灸之。（【原注】促。一作縱。○成本。玉函。逆下。有者字。）
〔喻〕傷寒脈促。則陽氣 可知。更加手足厥逆。其陽必為陰所格拒。而不能返。故宜灸以通其陽也。
案汪引常器之云。灸太沖穴。未知是否。
傷寒脈滑而厥者。裡有熱。白虎湯主之。（成本。玉函。熱下。有也字。）
〔錢〕滑者。動數流利之象。無沉細微澀之形。故為陽脈。乃傷寒鬱熱之邪在裡。阻絕陽氣。不得暢達於四肢而厥。所謂厥深熱亦深也。
〔鑒〕傷寒脈微細。身無熱。小便清白而厥者。是寒虛厥也。當溫之。脈乍緊。身無熱。胸滿而煩。厥者。是寒實厥也。當吐之。脈實大。小便閉。腹滿硬痛而厥者。熱實厥也。當下之。今脈滑而厥。滑為陽脈。裡熱可知。是熱厥也。然內無腹滿痛不大便之証。是雖有熱。而裡未實。不可下而可清。故以白虎湯主之。
〔印〕此章因厥故。複列於厥陰篇中。亦非厥陰之本病也。
活人書云：熱厥者。國中病。必身熱頭痛。外別有陽証。至二三日。乃至四五日。方發厥。其熱厥者。厥至半日。卻身熱。蓋熱氣深。則方能發厥。須在二三日後也。若微厥。即發熱者。熱微故也。其脈雖沉伏。按之而滑。為裡有熱。其人或畏熱。或飲水。或揚手擲足。煩躁不得眠。大便秘。小便赤。外証多昏憒者。知其熱厥。白虎湯。又有下証悉具。而見四逆者。是失下後。血氣不通。四肢便厥。醫人不識。卻疑是陰厥。複進熱藥。禍如反掌。大抵熱厥。須脈沉伏而滑。頭上有汗。其手雖冷。時複指爪溫。須便用承氣湯下之。不可拘忌也。
手足厥寒。脈細欲絕者。當歸四逆湯主之。（玉函。千金翼。作脈為之細絕。無者字。）
〔錢〕四肢為諸陽之本。邪入陰經。致手足厥而寒冷。則真陽衰弱可知。其脈微細欲絕者。素問脈要精微論云。脈者血之府也。蓋氣非血不附。血非氣不行。陽氣既已虛衰。陰血自不能充實。當以四逆湯。溫複其真陽。而加當歸以營養其陰血。故以當歸四逆湯主之。
當歸四逆湯方
當歸（三兩） 桂枝（三兩去皮） 芍藥（三兩） 細辛（三兩○玉函。作一兩。） 甘草（二兩炙）通草（二兩） 大棗（二十五枚擘一法十二枚○枚。成本。作個。）
上七味，以水八升，煮取三升。去滓。溫服一升，日三服。
〔錢〕手足厥寒。即四逆也。故當用四逆湯。而脈細欲絕。乃陽衰而血脈伏也。故加當歸。是以名之曰當歸四逆湯也。不謂方名雖曰四逆。而方中並無薑附。不知何以挽回陽氣。是以不能無疑也。恐是歷年久遠。散失遺亡。訛舛于後人之手。未可知也。從來注傷寒家。皆委曲順解。曾不省察其理。亦何異於成氏之隨文順釋乎。
〔柯〕此條証為在裡。當是四逆本方加當歸。如茯苓四逆之例。若反用桂枝湯攻表。誤矣。既名四逆湯。豈得無薑附。若其人內有久寒者。宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯。
〔錢〕此承上文言。手足厥寒。脈細欲絕。固當以當歸四逆治之矣。若其人平素。內有久寒者。而又為客寒所中。其涸陰冱寒。難於解散。故更加吳茱萸之性燥苦熱。及生薑之辛熱以泄之。而又以清酒。扶助其陽氣。流通其血脈也。
當歸四逆加吳茱萸生薑湯方
當歸（三兩） 芍藥（二兩炙○玉函。作三兩。） 通草（二兩○玉函。作三兩。） 桂枝（三兩去皮）細辛（三兩） 生薑（半斤切○千金翼作八兩。方周錢鑒。作三兩。） 大棗（二十五枚擘） 茱萸（二升○玉函。千金翼。作吳茱萸二兩。方周錢鑒。作半斤。）
上九味，以水六升。清酒六升。和煮取五升。去滓。溫分五服。（【原注】一方。水酒各四升。○玉函。千金翼。並用水酒各四升。）
〔柯〕此本是四逆。與吳茱萸相合。而為偶方也。吳茱萸。配附子。生薑佐乾薑。久寒始去。
嚴氏濟生方。通脈四逆湯。治霍亂多寒。肉冷脈絕。即本方。加附子。大汗出。熱不去。內拘急。四肢疼。又下利厥逆而惡寒者。四逆湯主之。（千金翼。無內字。又作若。）
〔鑒〕通身大汗出。熱當去矣。熱仍不去。而無他証。則為邪未盡而不解也。今大汗出熱不去。而更見拘急肢疼。且下利厥逆而惡寒。是陽亡於表。寒盛於裡也。故主四逆湯。溫經以勝寒。回陽而斂汗也。
〔汪〕內拘急。此寒氣深入於裡。寒主收引。當是腹以內拘急。
案方氏云：內拘急。四肢疼者。亡津液而骨氣不利也。乃以內拘急。為手足拘急。然內字不妥帖。
大汗若大下利。而厥冷者。四逆湯主之。（玉函。千金翼。汗下。有出字。）
〔錢〕上條大汗出。而熱不去。此條大汗出。而不言熱。是無熱矣。或曰。上文下利厥逆而惡寒。且多內拘急四肢疼之証。此條亦大下利厥冷。而不惡寒。其不言熱。乃陽氣猶未飛越於外。得毋較前為稍輕乎。曰無熱則陽氣更微。大下利則陰邪更盛。故亦以四逆湯主之。
案玉函經。此下有兩條。曰表熱裡寒者。脈雖沉而遲。手足微厥。下利清穀。此裡寒也。所以陰証亦有發熱者。此表熱也。曰表寒裡熱者。脈必滑。身厥舌乾也。所以少陰惡寒而倦。此表寒也。時時自煩。不欲濃衣。此裡熱也。
病患手足厥冷。脈乍緊者。邪結在胸中。心下滿而煩。飢不能食者。病在胸中。當須吐之。宜瓜蒂散。（辨可吐篇。乍緊。作乍結。成本。玉函。心下。作心中。）
〔印〕曰病患者。非厥陰之為病。而亦非外受之寒邪也以手足厥冷。故列於厥陰篇中。
〔鑒〕病患手足厥冷。若脈微而細。是寒虛也。寒虛者可溫可補。今脈乍緊勁。是寒實也。寒實者。宜溫宜吐也。時煩吐蛔。飢不能食。乃病在胃中也。今心中煩滿。飢不能食。是病在胸中也。寒飲實邪。壅塞胸中。則胸中陽氣。為邪所遏。不能外達四肢。是以手足厥冷。胸滿而煩。飢不能食也。當吐之。宜瓜蒂散。湧其在上之邪。則滿可消。而厥可回矣。
傷寒厥而心下悸。宜先治水。當服茯苓甘草湯。卻治其厥。不爾水漬入胃。必作利也。（成本。玉函。悸下。有者字。玉函。作與。）
〔錢〕金匱云。水停心下。甚者則悸。太陽篇中。有飲水多者。心下必悸。此二語。雖皆仲景本文。然此條並不言飲水。蓋以傷寒見厥。則陰寒在裡。裡寒則胃氣不行。水液不布。必停蓄於心下。阻絕氣道。所以築築然而悸動。故宜先治其水。當服茯苓甘草湯。以滲利之。然後卻與治厥之藥。不爾則水液既不流行。必漸漬入胃。寒厥之邪在裡。胃陽不守。必下走而作利也。
〔鑒〕傷寒太陽篇。汗出表未和。小便不利。此條傷寒表未解。厥而心下悸。二証皆用茯苓甘草湯者。蓋因二者見証雖不同。而裡無熱表未和。停水則同也。故一用之諧和營衛以利水。一用之解表通陽以利水。無不可也。此証雖不曰小便不利。而小便不利之意自在。若小便利。則水不停。則厥悸屬陰寒矣。豈宜發表利水耶。
〔汪〕郭雍云。以四逆湯治厥。
金鑒云。厥而心下悸者之下。當有以飲水多四字。若無此四字。乃陰盛之悸。非停水之悸矣。何以即知是水。而曰宜先治水耶。○案此說近是。汪氏周氏。以此條証。為熱厥兼停水。誤矣。
傷寒六七日。大下後。寸脈沉而遲。手足厥逆。下部脈不至。喉咽不利。唾膿血。泄利不止者。為難治。麻黃升麻湯主之。（玉函。無而字。喉咽。作咽喉。成本同。千金翼。無寸字。）
〔柯〕寸脈沉遲。氣口脈平矣。下部脈不至。根本已絕矣。六腑氣絕於外者。手足寒。五臟氣絕於內者。利下不禁。喉咽不利。水穀之道絕矣。汁液不化。而成膿血。下濡而上逆。此為下厥上竭。陰陽離決之候。生氣將絕於內也。麻黃升麻湯。其方味數多。而分兩輕。重汗散而畏溫補。乃後世粗工之伎。必非仲景方也。此証此脈。急用參附以回陽。尚恐不救。以治陽實之品治亡陽之証。是操戈下石矣。敢望其汗出而愈哉。絕汗出而死。是為可必。仍附其方。以俟識者。
麻黃升麻湯方
麻黃（二兩半去節） 升麻（一兩一分） 當歸（一兩一分○玉函。升麻。當歸。各一兩六銖。千金翼同。） 知母（十八銖） 黃芩（十八銖） 葳蕤（十八銖一作菖蒲） 芍藥（六銖） 天門冬（六銖去心○玉函。千金翼。作麥門冬。） 桂枝（六銖） 茯苓（六銖） 甘草（六銖炙） 石膏（六銖碎綿裹） 白朮（六銖） 乾薑（六銖）
上十四味，以水一斗。先煮麻黃一兩沸。去上沫。納諸藥，煮取三升。去滓。分溫三服。相去如炊三斗米頃令盡。汗出愈。
案此條。証方不對。注家皆以為陰陽錯雜之証。回護調停。為之詮釋。而柯氏斷然為非仲景真方。可謂千古卓見矣。茲不敢繁引諸說云。○又案外台引短劇。載本方。方後云。此張仲景傷寒論方。
傷寒選錄云：此藥之大者。若瘟毒瘴利。表裡不分。毒邪沉熾。或咳或膿或血者。宜前藥。
傷寒四五日。腹中痛。若轉氣下趣少腹者。此欲自利也。（此。玉函。作為。趣。正脈本。作趨。諸本同。唯方本作趣。）
〔錢〕傷寒四五日。邪氣入裡。傳陰之時也。腹中痛。寒邪入裡。胃寒而太陰脾土病也。轉氣下趨少腹者。言寒邪盛。而胃陽不守。水穀不別。聲響下奔。故為欲作自利也。
〔周〕愚案腹中痛。又何以知是虛寒。若火痛。必自下逆攻而上。若熱痛。必胸結煩滿而實。故下氣轉趨。知為寒欲利無疑也。
傷寒本自寒下。醫複吐下之。寒格更逆吐下。若食入口即吐。乾薑黃芩黃連人參湯主之。（複吐下之。玉函。千金翼。全書。作複吐之。玉函。無若字。即吐。作即出者。千金翼。寒格上。有而字。）
〔王〕案本自寒下。恐是本自吐下。玩複字可見。蓋胃寒則吐。下寒則利。胃寒者不宜吐。醫反吐之。則傷胃氣。遂成寒格。下文文氣不貫。當有闕文。
金鑒云。經論中。並無寒下之病。亦無寒下之文。玩本條下文。寒格更逆吐下。可知寒下之下字。當是格字。文義始屬。注家皆釋胃寒下利。不但文義不屬。且與芩連之藥不合。○案柯本。刪更逆吐下四字。要之此條。必有誤脫。
乾薑黃芩黃連人參湯方
乾薑 黃芩 黃連 人參（各三兩）
上四味，以水六升，煮取二升。去滓。分溫再服。
〔柯〕傷寒吐下後。食入口即吐。此寒邪格熱於上焦也。雖不痞硬。而病本於心。故用瀉心之半。調其寒熱。以至和平。去生薑半夏者。心下無水氣也。不用甘草大棗者。嘔不宜甘也。
〔鑒〕朝食暮吐。脾寒格也。食入即吐。胃熱格也。寒格。當以理中湯。溫其太陰。加丁香降其寒逆。可也。熱格。當用乾薑人參安胃。黃連黃芩。降胃火也。
案金匱。食已即吐者。大黃甘草湯主之。金鑒注文。與此條意同。
保幼大全。四味人參湯。治傷寒脈遲。胃冷嘔吐。（即本方）
下利有微熱而渴。脈弱者。令自愈。（令。成本。作今。玉函無。）
〔程〕下利脈絕者死。脈實者亦死。必何如而脈與証合也。緣厥陰下利。為陰寒勝。微熱而渴。則陽熱複也。脈弱。知邪已退。而經氣虛耳。故令自愈。
〔錢〕脈弱者。方見其裡氣本然之虛。無熱氣太過。作癰膿便膿血。及喉痺口傷爛赤之變。故可不治。令其自愈也。若或治之。或反見偏勝耳。
案汪氏魏氏周氏。以此條証。為傳經熱利。誤矣。
溯洄集云。六經病篇。必非叔和所能贊辭也。但厥陰經中下利嘔噦諸條。卻是叔和因其有厥逆而附。遂並無厥逆而同類者。亦附之耳。
下利脈數。有微熱汗出。令自愈。設複緊為未解。（【原注】一云。設脈浮複緊。○千金翼。有。作若。令。成本。作今。玉函。千金翼。作者。）
〔成〕下利。陰病也。脈數。陽脈也。陰病見陽脈者生。微熱汗出。陽氣得通也。利必自愈。諸緊為寒。設複脈緊。陰氣猶勝。故云未解。
下利。手足厥冷。無脈者。灸之不溫。若脈不還。反微喘者死。（玉函。若。作而。）
〔錢〕陰寒下利。而手足厥冷。至於無脈。是真陽已竭。已成死証。故雖灸之。亦不溫也。若脈不還。反見微喘。乃陽氣已絕。其未盡之虛陽。隨呼吸而上脫。其氣有出無入。故似喘非喘而死矣。
〔汪〕喘非灸所致。陽氣不因灸複。則絕証以次第而至。尚論篇云。孤陽隨火氣上逆而脫。誤矣。此條。仲景不言當灸何穴。常器之云。當灸關元氣海二穴。
少陰負趺陽者。為順也。（原本。及千金翼。志聰本。錫駒本。接前條。今據成本。及玉函。分為別條）
〔錢〕少陰負趺陽句。疑有脫字。不然何至詞不達義邪。前注。皆以少陰為水。趺陽為土。恐土不能製水。得以泛溢而為嘔吐下利。予其權於土。土強則水有製。而平成可幾。（案此喻注。蓋本成注。方意亦同。）愚恐猶未合於至理。夫少陰。腎也。水中有火。先天之陽也。趺陽。胃脈也。火生之土。後天之陽也。此承上文下利而言。凡少陰証中。諸陽虛陰盛之証。而至於下利及下利清穀之証。皆由寒邪太盛。非惟少陰命門。真火衰微。且火不能生土。中焦胃脘之陽不守。故亦敗泄而為下利。少陰脈雖微細欲絕。而為陰寒所勝。則為少陰之真陽負矣。若趺陽脈尚無虧損。則是先天之陽。雖為寒邪之所郁伏。而後天胃脘之陽尚在。為真陽猶未磨滅。所謂有胃氣者生。故為順也。若趺陽亦負。則為無胃氣而死矣。
案此條未妥貼。錢注稍覺穩當。柯氏刪之。蓋有所見也。
下利寸脈反浮數。尺中自澀者。必清膿血。
〔成〕下利者。脈當沉而遲。反浮數者。裡有熱也。澀為無血。尺中自澀者。腸胃血散也。隨利下必便膿血。清與圊通。脈經曰：清者。廁也。（案脈經。引四時經注。）
〔汪〕熱利而得數脈。非反也。得浮脈則為反矣。茲者寸反浮數。此在裡之邪熱。不少斂也。尺中澀者。陰虛也。陽邪乘陰分之虛。則其血必瘀。而為膿血。常器之云。宜桃花湯。誤矣。愚意云。宜以仲景黃芩湯代之。
案柯氏以此條。屬白頭翁湯部。似是。王云。黃連阿膠湯。亦得。
下利清穀。不可攻表。汗出必脹滿。（表上。玉函。有其字。）
〔成〕下利者。脾胃虛也。胃為津液之主。發汗亡津液。則胃氣愈虛。必脹滿。
〔程〕下利清穀。此為裡虛。反攻其表。則汗出而陽從外泄。濁陰得內填。脹滿所由來也。汗劑所以發邪陽之在表也。表若無邪。必拔及裡陽而外泄。遂生內寒。
〔汪〕郭白雲云。宜通脈四逆湯。
下利脈沉弦者。下重也。脈大者為未止。脈微弱數者。為欲自止。雖發熱不死。（也字。玉函無。千金翼。作其。）
〔汪〕此辨熱利之脈也。脈沉弦者。沉主裡。弦主急。故為裡急後重。如滯下之証也。脈大者。邪熱甚也。經云。大則病進。故為利未止也。脈微弱數者。此陽邪之熱已退。真陰之氣將複。故為利自止也。下利一候。大忌發熱。茲者脈微弱而帶數。所存邪氣有限。故雖發熱。不至死耳。
〔鑒〕由此可知滯下脈大。身熱者必死也。
〔舒〕按厥陰下利。法當分辨陰陽。確有所據。對証用藥。無不立應。但言脈者。玄渺難憑。吾不敢從。
下利脈沉而遲。其人面少赤。身有微熱。下利清穀者。必郁冒汗出而解。病患必微厥。所以然者。其面戴陽。下虛故也。
〔汪〕下利脈沉而遲。裡寒也。所下者清穀。裡寒甚也。面少赤。身微熱。下焦虛寒。無根失守之火。浮於上越於表也。以少赤微熱之故。其人陽氣雖虛。猶能與陰寒相爭。必作郁冒汗出而解。郁冒者。頭目之際。郁然昏冒。乃真陽之氣。能勝寒邪。裡陽回而表和順。故能解也。病患必微厥者。此指未汗出郁冒之時而言。面戴陽系下虛。此申言面少赤之故。下虛。即下焦元氣虛。按仲景。雖云汗出而解。然于未解之時。當用何藥。
郭白雲云。不解。宜通脈四逆湯。
〔張〕太陽陽明並病。面色緣緣正赤者。為陽氣怫郁。宜解其表。此下利脈沉遲。而面見少赤。身見微熱。乃陰寒格陽於外。則外微熱。格陽於上。則面少赤。仲景以為下虛者。謂下無其陽。而反在外在上。故云虛也。虛陽至於外越上出。危候已彰。或其人陽尚有根。或用溫藥。以勝陰助陽。陽得複反而與陰爭。瘥可恃以無恐。蓋陽返雖陰不能格。然陰尚盛。亦未肯降。必郁冒少頃。然後陽勝而陰出為汗。邪從外解。自不下利矣。
傷寒緒論云。戴陽者。面赤如微酣之狀。陰証冷極。發躁面赤。脈沉細。為浮火上沖。水極似火也。凡下元虛憊之人。陽浮於上。與在表之邪相合。則為戴陽。陽已戴於頭面。而不知者。更行發散。則孤陽飛越。危殆立至矣。大抵陽邪在表之怫郁。必面合赤色。而手足自溫。若陰証。虛陽上泛而戴陽。面雖赤足脛必冷。不可但見面赤。便以為熱也。
下利脈數而渴者。今自愈。設不瘥。必清膿血。以有熱故也。（玉函。千金翼。脈下。有反字。今。全書。作令。程本魏本同。）
〔周〕下利脈數而渴。邪雖未盡。而數為熱征。則亦陽氣自複之候。而無利久入陰之虞。亦可自愈。而不愈者必熱勢向盛。此不但利不止。而必至圊膿血耳。以此推之。則其脈必數而有力者也〔汪〕此條。仲景無治法。補亡論。常器之云。可黃芩湯。
〔王〕黃連湯。
金匱直解云。脈數而渴。則寒邪去。而利當止。經曰：若脈數不解。而下不止。必挾熱而便膿血。此有熱陷於下焦。使血流腐而為膿也。
下利後脈絕。手足厥冷。 時脈還。手足溫者生。脈不還者死。（玉函。脈上。有其字。無冷字。生下。無脈字。不還下。有不溫二字。千金同。）
〔成〕 時。周時也。
〔錢〕寒邪下利。而六脈已絕。手足厥冷。萬無更生之理。而仲景猶云周時脈還。手足溫者生。何也？夫利有新久。若久利脈絕。而至手足厥冷。則陽氣以漸而虛。直至水窮山盡。陽氣磨滅殆盡。脈氣方絕。豈有複還之時。惟暴注下泄。忽得之驟利。而厥冷脈絕者。則真陽未至陟絕。一時為暴寒所中。致厥利脈伏。真陽未至陟絕。故陽氣尚有還期。此條乃寒中厥陰。非久利也。故云 時脈還。手足溫者生。若脈不見還。是孤陽已絕而死也。
〔柯〕此不嘔不煩。不須反佐。而服白通。外灸少陰及丹田氣海。或可救於萬一。
傷寒下利。日十餘行。脈反實者死。（千金翼。脈上。有其人二字。）
〔成〕下利者。裡虛也。脈當微弱反實者。病勝臟也。故死。難經曰：脈不應病。病不應脈。是為死病。
〔錢〕所謂實者。乃陰寒下利。真陽已敗。中氣已傷。胃陽絕而真臟脈現也。
〔印〕以上十章。論下利有表裡陰陽。寒熱氣血。邪正虛實。而為審辨之法。故不立方。
案汪氏以此條証。為熱利之死証。恐不然也。
下利清穀。裡寒外熱。汗出而厥者。通脈四逆湯主之。
〔錫〕夫穀入於胃。藉中土之氣。變化而黃。以成糟粕。猶奉心化赤而為血之義也。若寒傷厥少二陰。則陰寒氣甚。谷雖入胃。不能變化其精微。蒸津液而泌糟粕。清濁不分。完穀而出。故下利清穀也。在少陰則下利清穀。裡寒外熱。手足厥逆。脈微欲絕。身反不惡寒。在厥陰則下利清穀。裡寒外熱。汗出而厥。俱宜通脈四逆湯。啟生陽之氣。而通心主之脈也。
〔汪〕下利清穀。為裡寒也。外熱為身微熱。兼之汗出。此真陽之氣。外走而欲脫也。前條汗出為欲解。此條汗出而反厥。乃陽氣大虛也。與通脈四逆湯。以溫經固表。通內外陽氣。
案吳人駒云。有協熱下利者。亦完穀不化。乃邪熱不殺谷。其別在脈之陰陽虛實之不同。今驗之。小兒此最多。
熱利下重者。白頭翁湯主之。
〔鑒〕熱利下重。乃火鬱濕蒸。穢氣奔逼廣腸。魄門重滯而難出。即內經所云。暴注下迫者。是也。
金匱直解云。熱利下重。則熱客於腸胃。非寒不足以除熱。非苦不足以堅下焦。故加一熱字。別以上之寒利。
白頭翁湯方
白頭翁（二兩○金匱。全書。方。魏。錢。鑒。並作三兩。） 黃柏（三兩） 黃連（三兩） 秦皮（三兩）
上四味，以水七升，煮取二升。去滓。溫服一升。不愈更服一升。
〔鑒〕白頭翁。神農本經。言其能逐血止腹痛。陶弘景謂其能止毒痢。故以治厥陰熱痢。黃連苦寒。能清濕熱。濃腸胃。黃柏瀉下焦之火。秦皮亦屬苦寒。治下痢崩帶。取其收澀也。
下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其裡。乃攻其表。溫裡宜四逆湯。攻表宜桂枝湯。（成本。脫二宜字。）
〔喻〕此與太陽中篇。下利身疼。用先裡後表之法大同。彼因誤下。而致下利。此因下利。而致腹脹。總以溫裡為急者。見 曰消之義也。身疼痛有裡有表。必清便已調。其痛仍不減。方屬於表。太陽條中已悉。故此不贅。
下利欲飲水者。以有熱故也。白頭翁湯主之。（以。玉函。千金翼。作為。無故字。）
〔錢〕此又申上文熱利之見証。以証其為果有熱者。必若此治法也。夫渴與不渴。乃有熱無熱之大分別也。裡無熱邪。口必不渴。設或口乾。乃下焦無火。氣液不得蒸騰。致口無津液耳。然雖渴亦不能多飲。若胃果熱燥。自當渴欲飲水。此必然之理也。寧有裡無熱邪。而能飲水者乎。仲景恐人之不能辨也。故又設此條。以曉之曰。下利渴欲飲水者。以有熱故也。白頭翁湯主之。
下利譫語者。有燥屎也。宜小承氣湯。（千金翼。利下有而字。者。作為。無也字。）
〔鑒〕下利裡虛。譫語裡實。若脈滑大。証兼裡急。知其中必有宿食也。其下利之物。又必稠粘臭穢。知熱與宿食。合而為之也。此可決其有燥屎也。宜以小承氣湯下之。於此推之。可知燥屎不在大便硬與不硬。而在裡之急與不急。便之臭與不臭也。
〔汪〕下利者。腸胃之疾也。若譫語則胃家實。與厥陰無與。乃腸中有燥屎。不得下也。治宜小承氣湯者。此半利半結。只須緩以攻之也。或問。既下利矣。則熱氣得以下泄。何由而致譫語有燥屎也。答曰：此系陽明腑實。大熱之証。胃中糟粕。為邪所壅。留著於內。其未成硬者。或時得下。其已成硬者。終不得出。則燥屎為下利之根。燥屎不得出。則邪熱上乘於心。所以譫語。要之此証須以手按臍腹。當必堅痛。方為有燥屎之征。
案少陰篇云。少陰病。自利清水。色純青。心下必痛。口乾燥者。急下之。宜大承氣湯。辨可下編云。
下利心下硬者。急下之。宜大承氣湯。下利脈遲而滑者。內實也。宜大承氣湯。下利不欲食者。有宿食故也。
當下之。宜大承氣湯。並與此條証同。
下利後更煩。按之心下濡者。為虛煩也。宜梔子豉湯。
〔方〕更煩。言本有煩。不為利除。而轉甚也。
〔柯〕虛煩。對實熱而言。是空虛之虛。不是虛弱之虛。
〔鑒〕林瀾曰。此利後餘熱之証也。曰下利後。而利止者。必非虛寒之煩。乃熱遺於胸中也。按之心下濡。雖熱而非實熱。故用此以清其虛煩。
嘔家有癰膿者。不可治嘔。膿盡自愈。
〔鑒〕心煩而嘔者。內熱之嘔也渴而飲水嘔者。停水之嘔也。今嘔而有膿者。此必內有癰膿。故曰不可治。但俟嘔膿盡自愈也。蓋癰膿腐穢。欲去而嘔。故不當治。若治其嘔。反逆其機。熱邪內壅。阻其出路。使無所泄。必致他變。故不可治嘔。膿盡則熱隨膿去。而嘔自止矣。鄭重光曰。邪熱上逆。結為內癰。肺胃之癰是也。
嘔而脈弱。小便複利。身有微熱見厥者。難治。四逆湯主之。
〔成〕嘔而脈弱。為邪氣傳裡。嘔則氣上逆。而小便當不利。小便複利者。裡虛也。身有微熱見厥者。陰勝陽也。為難治。與四逆湯。溫裡助陽。
〔汪〕案諸條厥利証。皆大便利。此條以嘔為主病。獨小便利而見厥。前後不能關鎖。用四逆湯。以附子散寒下逆氣。助命門之火。上以除嘔。下以止小便。外以回厥逆也。
乾嘔吐涎沫。頭痛者。吳茱萸湯主之。（沫下。玉函。千金翼。有而複二字。方本。喻本。脫頭痛字。）
〔張〕凡用吳茱萸湯有三証。一為陽明食穀欲嘔。一為少陰吐利。手足厥冷。煩躁欲死。此則乾嘔吐涎沫頭痛。經絡証候各殊。而治則一者。總之下焦濁陰之氣。上乘於胸中清陽之界。真氣反郁在下。不得安其本位。有時欲上不能。但沖動濁氣。所以乾嘔吐涎沫也。頭痛者。厥陰之經。與督脈會於巔也。食穀欲嘔者。濁氣在上也。吐利者。清氣在下也。手足厥冷者。陰寒內盛也。煩躁欲死者。虛陽擾亂也。故主吳茱萸湯。以茱萸專主開豁胸中逆氣。兼人參薑棗。以助胃中之清陽。共襄祛濁之功。由是清陽得以上升。而濁陰自必下降矣。
〔錫〕成氏云：嘔者。有聲者也。吐者。吐出其物也。故有乾嘔而無乾吐。今乾嘔吐涎沫者。涎沫隨嘔而吐出也。
〔錢〕涎沫者。粘飲白沫也。
案柯氏云：乾嘔吐涎。是二証不是並見。可謂執拘矣。舒氏云：此條多一乾字。既吐涎沫。何為乾嘔。當是嘔吐涎沫。蓋為陰邪協肝氣上逆。則嘔吐涎沫。此與柯說同。
金匱要略。嘔而胸滿者。茱萸湯主之。嘔而發熱者。小柴胡湯主之。
〔成〕經曰：嘔而發熱者。柴胡証具。
〔錢〕邪在厥陰。惟恐其厥逆下利。若見嘔而發熱。是厥陰與少陽。臟腑相連。乃臟邪還腑。自陰出陽。無陰邪變逆之患矣。故當從少陽法治之。而以小柴胡湯。和解其半表半裡之邪也。
傷寒大吐大下之極虛。複極汗者。其人外氣怫郁。複與之水。以發其汗。因得噦。所以然者。胃中寒冷故也。（成本。玉函。極汗下。有出字。其人上。有以字。）
〔錢〕傷寒而大吐大下。則胃中陽氣極虛矣。複極汗出者。非又汗之而極出也。因大吐大下之後。真陽已虛。衛外之陽。不能固密。所以複極汗出。乃陽虛而汗出也。愚醫尚未達其義。以其人外氣怫郁。本是虛陽外越。疑是表邪未解。複與之暖水。以發其汗。因而得噦。噦者。呃逆也。其所以噦者。蓋因吐下後。陽氣極虛。胃中寒冷。不能營運其水耳。水壅胃中。中氣遏絕。氣逆而作呃逆也。治法當擬用五苓散。理中湯。甚者四逆湯可耳。
宗印云。此章。與辨脈篇之醫不知。而反飲冷水。令大汗出。水得寒氣。冷必相搏。其人即KT 。大意相同。程云。點出胃中寒冷字。是亦吳茱萸湯之治也。汪云。理中湯亦可借用之。
活人書云：橘皮乾薑湯。羌活附子散。半夏生薑湯。退陰散。
傷寒噦而腹滿。視其前後。知何部不利。利之即愈。（玉函。視。作問。成本。即。作則。）
〔錫〕傷寒至噦。非中土敗絕。即胃中寒冷。然亦有裡實不通。氣不得下泄。反上逆而為噦者。玉機真藏論曰。脈盛。皮熱。腹脹。前後不通。悶瞀。此謂五實。身汗得後利。則實者活。今噦而腹滿。前後不利。五實中之二實也。實者瀉之。前後。大小便也。視其前後二部之中。何部不利。利之則氣得通。下泄而不上逆。噦即愈矣。夫以至虛至寒之噦証。而亦有實者存焉。則凡系實熱之証。而亦有虛者在矣。醫者能審其寒熱虛實。而為之溫涼補瀉於其間。則人無夭札之患矣。
〔汪〕常器之云。前部不利。豬苓湯。後部不利。調胃承氣湯。愚以須小承氣湯利之。
案常氏原於活人。蓋前部不利。五苓散。豬苓湯。後部不利。宜三承氣。撰而用之。仲景不載主方。意在於此耶。