重訂通俗傷寒論 |
凡診傷寒時病。須先觀病患兩目。次看口舌。以後用兩手按其胸脘至小腹。有無痛處。再問其口渴與不渴。大小便通與不通。服過何藥，或久或新。察其病之端的。然後切脈辨症。以症証脈，必要問得其由。切得其象。以問証切。以切証問。查明其病源。 審定其現象。預料其變症。心中了了。毫無疑似，始可斷其吉凶生死。庶得用藥無差。 問心無愧。慎毋相對斯須。便處方藥，此種診法。最關緊要，此余數十年臨症之心法也。試舉其要以析言之。
【榮齋按】本章以全身檢查的方法，來觀察疾病；然尚有“察耳鼻”一法，亦屬重要，茲從戈存橘傷寒補天石錄入。戈氏說︰“傷寒耳聾，屬少陽，宜和解。久病耳聾、屬氣虛，元氣恢複，耳自聰也。傷寒耳聾為常例，但舌卷、唇青、囊縮、耳聾者，為難治。耳黑枯燥為腎敗，蓋腎開竅於耳也。少陽之脈絡耳中，凡耳聾、耳痛、耳腫、皆屬少陽風熱。如病患鼻色青者，主腹中痛；若冷者死。微黑者，有水氣。黃者小便難。白者屬氣虛。赤者屬肺熱。鮮明者有留飲。鼻孔乾燥，必衄血。鼻燥如煙煤者，屬陽毒。鼻孔冷滑而黑，屬陰毒。鼻塞濁涕屬風熱。鼻流清涕屬肺寒。鼻孔癖澀屬肺熱。其中，“黃者小便難”“白者屬氣虛”“鼻燥如煙煤者為陽毒”這幾句，對病理機轉說得不夠明白，特作如下解釋︰根據文獻記載“鼻燥色黃為積熱溺澀”，是小便難由於積熱所致；“鼻色白主吐瀉傷脾”，是虛由吐瀉所致；“鼻如煙筒主熱傷肺臟及驚中危症”，則知所謂“陽毒”者，就是熱傷肺臟。
內經云：五臟六腑之精皆上注於目。目系則上入於腦。腦為髓海。髓之精為瞳子。
凡病至危，必察兩目。視其目色以知病之存亡也。故觀目為診法之首要。凡開目欲見人者陽症。閉目不欲見人者陰症。目瞑者鼻將衄。目暗者腎將枯。目白發赤者血熱。目白發黃者濕熱。目眵多結者肝火上盛。目睛不和者熱蒸腦系。目光炯炯者燥病。燥甚則目無淚而乾澀。目多昏蒙者濕病。濕甚則目珠黃而 爛。眼胞腫如臥蠶者水氣。眼胞上下黑色者痰氣。怒目而視者肝氣盛。橫目斜視者肝風動。陽氣脫者目不明。陰氣脫者目多瞀。目清能識人者輕。睛昏不識人者重。陽明實症可治。少陰虛症難治。目不了了。尚為可治之候。兩目直視，則為不治之疾。熱結胃腑。雖日中亦譫語神昏。目中妄有所見。熱入血室。惟至夜則低聲自語。目中如見鬼狀。瞳神散大者元神虛散。瞳神縮小者腦系枯結。目現赤縷。面紅嬌艷者。陰虛火旺。目睛不輪。舌強不語者。元神將脫。凡目有眵有淚。精採內含者。為有神氣。凡病多吉。無眵無淚。白珠色藍。烏珠色滯。精採內奪，及浮光外露者，皆為無神氣。凡病多凶。凡目睛正圓及目斜視上視。目瞪目陷，皆為神氣已去。病必不治。惟目睛微定。暫時即轉動者痰。即目直視斜視上視。移時即如常者，亦多因痰閉使然。又不可竟作不治論。
【廉勘】肝脈交顛入腦。由腦系而通於目。故肝開竅於目。目則受靈機於腦。腦為元神之府。故《內經》曰：頭傾視深。精神將奪。俞氏以觀目為診法之首要。洵得診斷學的主腦。蓋因神以心為宅。以囟為門，而其所出入之竅。得以外見者惟目。以心脈上連目系，而目系上通於腦。故瞳神散大者。心神虛散。目不了了者。腦被火燥。目眶陷下者。腦氣虛脫。目瞪直視者。腦髓無氣。又兼舌強不語者。腦與心神氣俱脫。故昏厥如尸。王清臣《醫林改錯》曰：腦髓中一時無氣。不但無靈機，必死一時。足以發明目睛定輪。昏厥不語之精義。宋《和劑局方》。定出至寶、紫雪兩方。一以犀、玳、麝香為君。一以犀、羚、麝香為君。誠得治腦之要訣。以犀、羚、玳瑁。雖皆為異類通靈之品，而實有清腦退炎之功。麝香尤足興奮神經，而為壯腦提神之要藥。彼詆中醫無治腦之法者。真可謂門外漢矣！
凡口與鼻氣粗。疾出疾入者。為外感邪氣有餘。口與鼻氣微。徐出徐入者。為內傷正氣不足，此辨內外虛實之大法也。若口臭口燥者胃熱。口有血腥味者亦胃熱。口淡乏味者。胃傷津液。口膩無味者。胃有濕滯。口乾不喜飲者。脾濕內留。口咸吐白沫者。腎水上泛。口甜者脾癉。口苦者膽熱。口辛者肺熱入胃。口酸者肝熱犯胃。口乾舌燥者心熱。口燥咽痛者腎熱。口燥切牙者風痙。口噤難言者風痰。口角流稀涎者脾冷。
口中吐粘涎者脾熱。口吐紫血者胃絡受傷。口唾淡血者脾不攝血。口張大開者脾絕。口出鴉聲者肺絕。環口黧黑者死。口燥齒枯者死。口如魚嘴尖起者死。口中氣出不返者死。凡唇焦赤者脾熱。唇燥烈者亦脾熱。唇焦而紅者吉。唇焦而黑者凶。唇乾而焦者。脾受燥熱。唇淡而黃者。脾積濕熱。唇淡白者血虛。又主吐涎失血。唇紅紫者血瘀。又主蟲嚙積痛。唇紅而吐血者胃熱。唇白而吐涎者胃虛。唇紅如朱者。血熱而心火旺極。唇白如雪者。血脫而脾陽將絕。唇紫聲啞者蟲積。唇繭舌裂者毒積。上唇有瘡。蟲食其臟者為狐。下瘡有瘡。蟲食其肛者為蜮。唇燥舌乾者。心脾熱極。唇腫齒焦者。脾腎熱極。唇蹇而縮。不能蓋齒者脾絕。唇卷而反。兼連舌短者亦脾絕。唇口顫搖不止者死。
唇吻反青氣冷者死。凡病齒燥無津者胃熱。齒焦而枯者液涸。切牙 齒者。風動而口筋牽引。但咬不 者。熱甚而牙關緊急。前板齒燥。
脈虛者中暑。下截齒燥。脈芤者便血。上齒齦燥者胃絡熱極。多吐血。下齒齦燥者腸絡熱極。多便紅。經行多而齒忽嚙人者。衝任涸竭。病必危。虛損久而齒忽嚙人者。心腎氣絕。病不治。
【兼勘】葉香岩先生曰：齒為腎之餘。齦為胃之絡。凡病看舌後，亦須驗齒。齒垢由腎熱蒸胃濁所結。其色如糕者，則枯敗而津氣俱亡。胃腎兩竭為無治。齒焦腎水枯無垢則胃液竭。多死。有垢則火雖盛而液尚未竭。當微下之。齒光燥如石者。胃熱甚也，宜辛涼泄胃。齒如枯骨色者。腎液枯也，宜甘鹹救腎。若上半截潤。水不上承。心火炎上也，宜清火救水。熱邪耗腎液者。齒色必黃。黃如醬瓣。症多險，宜救腎。熱邪耗胃津者。齒色必紫。紫如干漆。尚可治，宜安胃。齒縫流血而痛者。胃火沖激也，宜清胃。不痛而出於牙根者。腎火上炎也，宜滋腎，此皆葉先生經驗之心得。足補俞氏之未備。
【榮齋按】本節首段觀察吸呼的方法，不完全。尚有最精要、最切合實用的，如︰氣短、氣喘、鼻扇、肩息、息高、氣息岔湧等六種，均應當深刻了解，而“氣粗”“氣微”兩種，本節也說得欠詳細，茲一並補充之︰
（一）氣粗──呼吸有力而不和平，每於陽明熱甚時見之，病標在肺，病本在胃；胃中積熱，氣不清降，肺被迫而氣粗，陽明實症也。
（二）氣微──呼吸低微，主諸虛不足，然正氣固衰，邪氣亦衰了；這常見於熱病已愈，正氣未複的時候。若在雜病，以失血症為最顯，在傷寒，以兩候後為多見。
（三）氣短──呼吸比平常人短些，也是虛症。它與氣微的差別︰氣微的呼吸是靜的、是無聲的，氣短是躁而帶粗的；氣微是氣不足以息、言不足以聽、狀態則自然，氣短則氣若有所窒，語言像不能接續，狀態很勉強。氣微者，多屬外感病末傳，氣短者，多屬內傷病初起。所以氣微為病退之時，氣短為病進之候。
（四）氣喘──為氣急之總名，其原因是體溫高漲，其關鍵在乎胃和肺；但也有陰不足者；務須注意其兼症。
（五）鼻扇──此症是鼻孔弛張不已，可以一望而知；凡氣急非必危症，若兼鼻扇，則多數有危險，大多屬於肺臟窒息。
（六）肩息──氣管窒塞，體力微弱，吸氣時非出全力不可，因而牽動其肩；是謂肩息。病灶在肺，病源在腎，所謂腎不納氣也，哮喘病劇烈時，往往見之。
（七）息高──呼吸及胸而止，其肺部之起落，僅在胸膈以上。傷寒下後，見之者死，雜病久病衰弱甚者，不在危殆之例。
（八）氣息岔湧──此是一種特別急性肺病，其喘息大起大落，胸博腹部皆膨脹，如抽氣的風箱，而鼻孔若感異常狹窄；小兒患此者極危。
《內經》云：心在竅為舌。舌者。聲音之機也。又云。足太陰脾之脈。絡胃。上挾咽。連舌本。散舌下。足少陰腎之脈。循喉嚨。挾舌本。由是推之。舌為心腎脾胃之外候。心主血。故舌色本紅。成無己所謂舌者心之苗。本紅而澤。傷寒三四日。舌上有膜。白滑如苔。甚者或燥或澀，或黃或黑。是數者。熱氣之淺深也。脾主濕而胃主燥。腎主五液。舌上生苔者。由胃熱蒸脾濕所結。故苔白而滑，或灰滑，或黑滑者，皆脾濕上潮也。若舌生黃苔，則熱已入胃。其則焦黑，或生芒刺，或糙或澀或燥或乾。甚或卷短者。皆由胃熱已極。燥氣上灼。腎陰下竭。不能由廉泉玉英輸出津液以上布舌本也。故舌本主心腎所屬。舌膜主三焦內膜所統。舌苔主脾胃氣蒸。心屬上焦。故舌尖主上焦。腎屬下焦。故舌根主下焦。脾胃屬中焦。故舌中主中焦，而各臟腑之表裡寒熱。氣血虛實。畢形於舌者，皆由臟腑之經氣。由三焦膜絡為之傳遞。以分布於舌本也。故舌上有苔，則辨其苔之現色。無苔，則辨舌肉之本色及其形質。于診法上為第三要訣。其診法。已詳前六經舌苔中，及後列辨舌舉要。茲不贅。
【秀按】元人杜清碧舌鏡。尚嫌其簡。國初張誕先舌鑒。似嫌其繁。繁簡得中。其惟俞氏之辨舌乎。
【廉勘】茂名梁特岩先生曰：舌居肺上。腠理與胃腸相連。腹中邪氣。熏蒸醞釀。親切顯露。有病與否。昭然若揭，亦確然可恃。參之望聞問切。以判表裡寒熱虛實之真假。雖不中不遠矣！申江周雪樵同社友曰：舌膜與消化部各器具連。故能顯胃腸等消化部之病。又與循環器呼吸器有密切之關係。驗苔之法。以潤燥為兩大綱。血熱而多，則色紅。血寒而少，則色淡。（與牙齦唇色、蓋皆相同。）若胃有燥糞。膽汁無事，則逆流而上。其色即黃。其所以色黑者。表明血中有毒也，而舌與心肺肝胃大小腸等相關。故苔色為治病一要據。西醫柯為良曰：凡舌上面有刺。刺中有腦蕊。能主嘗味，亦有苔。用以察病。最為有益，合而觀之。辨舌為診斷上之最要。中西一致。實有可據。張誕先著舌鑒。列圖疏方。繁而寡要。惟葉香岩先生溫熱論。辨舌色獨出手眼。洵不傳之妙法也。故從石芾南重訂本。附錄其說。以見向往欽佩之忱。
（一）初起舌苔白而欠津者。燥熱傷肺津也，宜輕清泄熱。為其上者上之也。如杏仁桔梗牛蒡之類。辛潤以解搏束。桑葉蔞皮之類。輕清以解燥熱。佐山梔皮連翹殼之微苦微燥。以燥屬金。微苦能勝之也。舌苔白而底絳者。濕遏熱伏也。須防其變乾，宜辛淡輕清。泄濕透熱。不使濕邪遏熱為要。如三仁湯蔻仁易蔻皮。稍佐蘆根之類，以清化之。初病舌苔白燥而薄。為胃腎陰虧。其神不昏者，宜小生地、元參，麥冬等味以救陰。銀花知母蘆根竹葉等味以透邪。尤須加辛潤以透達。若神即昏者，加以開閉。如普濟丹、寧上丸之類。遲則內閉外脫不治。舌苔白燥而濃者。調胃承氣下之。佐以清潤養陰之品。如鮮生地、元參、梨汁、蘆根之類。若舌苔白膩不燥、自覺悶極。屬脾濕重，宜加減正氣散、三仁湯之類。去杏仁、蘆根、滑石，加省頭草、神曲。辛淡開化。芳香逐穢。舌脹大不能退場門。屬脾濕胃熱郁極。毒延於口。前法加生大黃汁利之。舌脹自消。 舌苔白濃粘膩。口甜。吐濁涎沫。為脾癉，乃脾胃濕熱氣聚。與穀氣相搏。滿則上溢。亦宜加減正氣散，加省頭草神曲。舌苔如鹼色、或白苔夾一二條黃色，乃宿滯夾穢濁之邪。前法加宣中消滯藥。否恐結閉。不能透出膜原。白苔濃如積粉。四邊舌肉紫絳，乃濕土鬱蒸之溫邪。發為溫疫。仿達原飲。三仁湯，加減透邪。以防傳陷。苔白不燥，或黃白相兼，或灰白不渴。慎不可投苦泄清下，此濕鬱未達，或素多痰飲。雖中脘痞痛，亦不可攻，宜用開泄。如杏、蔻、橘、桔。輕苦微辛以宣通氣滯。
（二）舌苔黃濁。胸膈按痛，或自痛，或痞脹，此濕熱混合，宜苦降辛通。如蔞、貝、溫膽。小陷胸。半夏瀉心。黃芩滑石湯之類。然黃要有地質之黃，乃可用苦辛重劑。若消黃光滑，乃無形濕熱。已見虛象，宜蔞、貝、梔、翹。之類。微辛微苦。輕清開化。大忌苦辛重劑。舌苔老黃灰黃如沉香色，而有地質。不滑而澀，或中有斷紋，或中心濃 ，此邪已傳裡。與宿滯相結。脘腹必滿必痛，皆當下之。若未見此樣舌苔。恐濕聚太陰為滿。寒熱濕錯雜為痛，或濕阻氣機為脹。仍當從辛淡溫法開化。若苔黃薄而乾。與前白薄而乾者同治。
（三）熱邪傳營。舌色必絳而無苔。其有舌絳。中兼黃白苔者，及似苔非苔者。此氣分遏郁之熱爍津。非血分也，宜用前辛潤達邪。輕清泄熱法。最忌苦寒冰伏。陰柔滋膩。致氣分之邪。遏伏內陷。反成純絳無苔。其有不因冰伏，而舌純絳鮮澤。神昏者，乃邪傳包絡，宜犀角、鮮地黃、銀、翹、鬱金、鮮石菖蒲、竹瀝、薑汁等味。清化之中。佐辛潤開閉。若其人平素多痰。外熱一陷。裡絡即閉。須兼用寧上普濟丹丸之類。遲恐閉極昏厥。舌絳望之若乾。捫之有津，此平昔津虧。濕熱熏蒸濁痰。蒙閉心包。宜輕泄熱。佐寧上丸開之。舌色紫暗。捫之濕，乃其人胸膈中素有宿瘀。與熱相搏，宜鮮地黃、犀角、丹皮、丹參、赤芍、鬱金、花粉、桃仁、藕汁等味。涼血化瘀。否則瘀熱為伍。阻遏機竅。遂變如狂發狂之症。舌紫而腫大，乃酒毒沖心。前法加生大黃汁利之。舌絳欲伸退場門，而抵齒難驟伸者，此痰阻舌根。肝風內動，宜於清化劑中加竹瀝、薑汁、膽星、川貝等味。以化痰熱。切勿滋膩遏伏火邪。舌絳為燥。邪火傷營也，宜犀角鮮地黃湯。其有因寒涼陰柔遏伏者。往往愈清愈燥。愈滋愈乾。又宜甘平甘潤。佐以辛潤透邪。其津乃回。若舌有碎點黃白者。欲生疳也。舌與滿口生白衣如霉苔，或生糜點。謂口糜。因其人胃腎陰虛。中無砥柱。濕熱用事。混合蒸騰。症多難治。酌用導赤合犀角地黃之類救之。舌生大紅點者。熱毒乘心也。導赤犀角，加黃連金汁治之，或稍加生大黃汁利之。舌心絳乾，乃胃熱上鑠心營，宜清心胃。舌尖絳乾，乃心火上炎，宜導赤以瀉其府。舌絳而光亮。絳而不鮮。甚至乾晦枯痿者，或淡而無色如豬腰樣者，此胃肝腎陰涸極而舌無神氣者也。急宜加減炙甘草湯，加沙參、玉竹、雞子黃、生龜版等味。甘平濡潤以救之。
（四）黑為腎色。苔黑燥而濃，此胃腸邪結傷及腎陰。急宜大承氣咸苦下之。苔黑燥而不甚濃。調胃承氣微和之，或增液承氣潤下之。若舌淡黑。如淡黑色而津不滿者。此腎虛無根之火上炎。急用複脈生脈六味輩救之。舌苔灰黑青黯而滑潤者，及舌雖無苔不燥，而有如煙煤隱隱者。無熱不渴，或見肢涼，此虛寒症。水來克火之象。急宜理陰煎之類溫之。若舌短縮。為肝腎氣竭。難治。
內經云：胸腹者。臟腑之廓也。考其部位層次。胸上屬肺。胸膺之間屬心。其下有一橫膈。繞肋骨一周。膈下屬胃。大腹與臍屬脾。臍四圍又屬小腸。臍下兩腰屬腎。兩腎之旁及臍下。又屬大腸。膀胱亦當臍下。故臍下又屬膀胱。血室乃肝所司。血室大於膀胱。故小腹兩旁。謂之少腹，乃血室之邊際。屬肝。少腹上連季脅，亦屬肝。季脅上連肋骨。屬膽。胸與腹向分三停。上停名胸。在膈上。心肺包絡居之。即上焦也。膈下為胃。橫曲如袋。胃下為小腸。為大腸。兩旁一為肝膽。一為脾。是為中停。即中焦也。臍以下為下停。有膀胱。有衝任。有直腸。男有外腎。女有子宮。即下焦也。故胸腹為五臟六腑之宮城。陰陽氣血之發源。若欲知其臟腑何如，則莫如按胸腹。名曰腹診。其診法，宜按摩數次，或輕或重，或擊或抑。以察胸腹之堅軟。拒按與否。並察胸腹之冷熱。灼手與否。以定其病之寒熱虛實。又如輕手循撫。自胸上而臍下。知皮膚之潤燥。可以辨寒熱。中手尋捫。問其痛不痛。以察邪氣之有無。重手推按。察其硬否。更問其痛否。以辨臟腑之虛實。沉積之何如。即診脈中浮中沉之法也。惟左乳下虛裡脈。臍間衝任脈。其中虛實。最為生死攸關。故於望聞問切四診之外。更增一法。推為診法上第四要訣。先按胸膈脅肋。按之胸痞者。濕阻氣機，或肝氣上逆。按之胸痛者。水結氣分，或肺氣上壅。按其膈中氣塞者。非膽火橫竄包絡。即伏邪盤踞膜原。按其脅肋脹痛者。非痰熱與氣互結。即蓄飲與氣相搏。胸前高起。按之氣喘者，則為肺脹。膈間突起。按之實硬者。即是龜胸。若肝病須按兩脅。兩脅滿實而有力者肝平。兩脅下痛引小腹者肝郁。男子積在左脅下者屬疝氣。女子塊在右脅下者屬瘀血。兩脅空虛。按之無力者為肝虛。兩脅脹痛。手不可按者為肝癰。惟夏病霍亂痧脹者。每多夾水夾食夾血。與邪互並。結於胸脅。水結胸者。按之疼痛。推之漉漉。食結胸者。按之滿痛。摩之噯腐。血結胸者。痛不可按。時或昏厥。因雖不同，而其結痛拒按則同。次按滿腹。凡仲景所云胃家者。指上中二脘而言。以手按之痞硬者。為胃家實。按其中脘。雖痞硬而揉之漉漉有聲者。飲癖也。如上中下三脘。以指撫之。平而無澀滯者。胃中平和而無宿滯也。凡滿腹痛。喜按者屬虛。拒按者屬實。喜暖手按撫者屬寒。喜冷物按放者屬熱。按腹而其熱灼手。愈按愈甚者伏熱。按腹而其熱烙手。痛不可忍者內癰。痛在心下臍上。硬痛拒按。按之則痛益甚者食積。痛在臍旁小腹。按之則有塊應手者血瘀。腹痛牽引兩脅。按之則軟。吐水則痛減者水氣。惟蟲病按腹有三候。腹有凝結 如筋而硬者。以指久按。其硬移他處。又就所移者按之。其硬又移他處，或大腹，或臍旁，或小腹無定處。是一候也。右手輕輕按腹。為時稍久。潛心候之。有物如蚯蚓蠢動。隱然應手。是二候也。高低凸凹。如畎畝狀。熟按之。起伏聚散。上下往來。浮沉出沒。是三候也。若繞臍痛。按之磊磊者，乃燥屎結於腸中。欲出不出之狀。水腫脹滿症。按之至臍。臍隨手移左右。重手控之近乎脊。失臍根者必死，此診胸腹之大法也。
然按胸必先按虛裡。（在左乳三寸下、脈之宗氣也、即左心房、尖與脈總管口銜接之處。）按之微動而不應者。宗氣內虛。控之躍動而應衣者。宗氣外泄。按之應手。動而不緊。緩而不急者。宗氣積於膻中也。是為常。按之彈手。洪大而搏，或絕而不應者，皆心胃氣絕也。病不治。虛裡無動脈者必死。即虛裡搏動而高者，亦為惡候。孕婦胎前症最忌。產後三沖症尤忌。虛損癆瘵症。逐日動高者切忌。惟猝驚疾走大怒後，或強力而動肢體者。虛裡脈動雖高。移時即如平人者不忌。總之虛裡為脈之宗氣。與寸口六部相應。虛裡脈高者。寸口脈亦多高。寸口脈結者。虛裡脈亦必結。往往脈候難憑時。按虛裡脈確有可據。雖多屬陰虛火旺之証，或血虛風動之候。陰竭陽厥之際。然按之卻有三候。淺按便得。深按不得者。氣虛之候。輕按洪大。重按虛細者。血虛之候。按之有形。或三四至一止，或五六至一止。積聚之候。按腹之要。以臍為先。臍間動氣。即衝任脈。在臍之上下左右。經云動氣在右。不可發汗。汗則衄而渴。心煩。飲水即吐。動氣在左。不可發汗。汗則頭眩。汗不止。筋惕肉瞤。動氣在上。不可發汗。汗則氣上沖。正在心中。動氣在下。不可發汗。汗則無汗。心大煩。骨節痛。目眩。食入則吐。舌不得前。又云。動氣在右。不可下。下之則津液內竭。咽燥鼻乾。頭眩心悸。動氣在左。不可下。下之則腹內拘急。食不下。動氣更劇。雖有身熱。臥則欲蜷。動氣在上。不可下。下之則掌握煩熱。身浮汗泄。欲得水自灌。動氣在下。下之則腹滿頭眩。食則圊谷。心下痞。且不可湧吐。湧吐則氣上逆而暈厥，亦不可提補。提補則氣上沖而眩痙。故臍名神闕。是神氣之穴。為保生之根。凡診臍間動脈者。密排右三指，或左三指。以按臍之上下左右。動而和緩有力。一息二至。繞臍充實者。腎氣充也。一息五六至。衝任伏熱也。按之虛冷。其動沉微者。命門不足也。按之熱燥。其動細數。上支中脘者。陰虛氣衝也。按之分散一息一至者。為元氣虛敗。按之不動，而指如入灰中者。為衝任空竭之候。且可辨其假寒假熱。按衝任脈動而熱。熱能灼手者。症雖寒戰切牙。肢厥下利。是為真熱而假寒。若按腹兩旁雖熱。于衝任脈久按之。無熱而冷。症雖面紅口渴。脈數舌赤。是為真寒而假熱。 總之衝任脈動，皆伏熱傷陰。陰虛火動之証。平人則發病。病患則難治。惟素有肝熱者，亦常有之。尚無大害。若素稟母體氣鬱。一病溫熱夾食。腸中必有積熱。熱盛則衝任脈動。動而底者熱尚輕。動而高者熱甚重。兼虛裡脈亦動躍者必死。如能積熱漸下。衝任脈動漸微，及下淨而衝任脈不動者多生。若衝任脈動躍震手。見於久瀉久痢者，乃下多亡陰之候。病終不治。
【廉勘】虛裡衝任，皆出自《內經》。《經》云胃之大絡。名曰虛裡。動而應衣者宗氣泄也。虛裡無動脈者死。又云。沖為血海。又為氣街。其脈起於少腹之內胞中。 挾臍左右上行。並足陽明之脈。至胸中而散。上挾咽。任主胞胎。其脈起於少腹之內。 胞室之下。出會陰之分。上毛際。循臍中央。至膻中。上喉嚨。繞唇。終於唇下之承漿穴。與督脈交。李志銳所謂飲食入胃。取汁變赤。由營衛上入於心。由心分布其重濁之汁。入衝脈化血。精華之汁。入任脈化精。沖是一身之總血管。任是一身之總精管者是也。俞氏按胸以診虛裡。按腹以診衝任。較診太溪趺陽。尤為可據。故腹診之法，亦診斷上之必要。
《難經》云：問而知之之謂工。工于問者。即其現症以求其病源。定其病名。察其病所。明其病情。度其病勢。防其病變。茲必先問其口渴與否。以胃為十二經之海。凡傷寒傳變，必歸陽明。傷寒証治。全藉陽明。欲知裡症之寒熱。全在渴。不渴。辨之，此勘傷寒之精要也。于診法上為第五要訣。凡症屬虛寒者。口多不渴。症屬實熱者。口多燥渴。其常也。若論其變。凡渴喜熱飲者，皆屬痰飲阻中。否則氣不化津。渴喜冷凍飲料者。飲多者火就燥。飲少者濕化火。陽明實熱之渴。大渴引飲。太陰濕熱之渴。渴不引飲。少陰虛熱之渴。口燥而渴不消水。厥陰風火之渴。口苦而渴則消水。自利而渴者。陽明熱瀉。自利不渴者。太陰寒瀉。胃中液乾而欲飲。飲必喜冷而能多。膀胱蓄水而欲飲。飲必吐水而不多。先渴後嘔者。水停心下。先嘔後渴者。火爍胃液。口中乾而消渴者。總屬肝胃熱病。口中和而不渴者。多屬脾腎寒症。
《內經》云：中氣不足。溲便為之變。變也者。如中氣不足以御寒。溲則澄澈清冷。甚則膀胱不約而遺溺。便則溏瀉飧泄。甚則大小腸直傾而洞泄。中氣不足以製熱。溲則水液混濁。甚則膀胱不利為癃。便則膠閉燥結。甚則大小腸膠結為痢。
【廉勘】觀察二便。西醫于診斷上最為注重。謂二便中往往含有霉菌微蟲，必以化學藥品。投入二便之中。細細辨析。以判其病毒之所在，此種診斷。實堪效法。凡腸寒者溺白。腸熱者溺黃。清白如冷水者為陰寒。渾白如米泔者為濕熱。紅黃色者為實熱。 淡黃色者為虛熱。深紅老黃者為肝陽盛。淺紅淡黃者為腎陰虛。清長而利者。心陽虛而腎氣下陷也。短澀而痛者。心火盛而膀胱熱結也。溺自遺而不知者。病必死。溺極多而虛煩者。病亦危。小兒由睡中遺溺者。謂之尿床。腎與膀胱虛寒也。小兒初溲黃赤色。落地良久。凝如白膏者。謂之溺白。肝熱逼成腎疳也。如飲一溲一。色亦凝如白膏。味甜無臭者。三消症中之下消也。溺時點滴。尿管痛如刀割者。砂淋、石淋、血淋、膏淋、勞淋等之五淋症也。輕為濕火。重為淋毒。溺時不痛。色凝如膏。細白稠粘者。精濁之候。色如米泔。混濁滑流者。溺濁之候。一為房事傷腎。一為濕火下注。太陽蓄血在膀胱。驗其小便之利與不利。陽明蓄血在腸胃。驗其大便之黑與不黑。大抵虛寒之証。大便必或溏或瀉。實熱之証。大便必既燥且結。故凡大便形如鴨糞而稀者寒濕。形如蟹渤而粘者暑濕。下利清穀。有生腥氣者。為陰寒。有酸臭氣者。為積熱。大便色青。形稀而生腥氣重者為脾腎虛寒。汁粘而臭穢氣重者為肝膽實熱。大便老黃色者為實熱。淡黃色者為虛熱。大便紅如桃漿者為血熱。黑如膠漆者為瘀熱。大便白色者屬脾虛，亦主膽黃。醬色者屬脾濕，亦主腸垢。大便褐色者火重。黑色者火尤重。大便酸臭如壞醋者傷食滯。腥臭如敗卵者傷乳積。大便急迫作聲者小腸熱。肛門熱灼而痛者直腸熱。
【榮齋按】問大便應了解其稀硬度、數量、顏色、有沒有血或粘液。普通腹瀉的大便是稀的（水樣）。數量很多，而痢疾病患的大便，則是很少而有血、粘液或膿。霍亂病患的大便好像淘米水。同時，還應問大便時有沒有痛苦，腹痛還是肛門痛？有沒有“裡急後重”的現象。（裡急後重，是直腸裡一種想解大便的感覺，而實在又解不出大便來，常見於痢疾病患。）
問其所服何藥。某藥稍效。某藥不效者。明其有否藥誤。以便核前之因。酌己之見。默為挽救，亦不必吹毛求疵。信口雌黃。有傷雅道。如果病已垂危。無可挽救。慎勿貪功奏技，而違眾處方。以招鑠金之謗，而最為吾紹慣習。不究其病之寒熱虛實。標本陰陽，而病家專好議藥以責問醫者。醫家專好議方以傷殘同道。釀成一議藥不議病之惡俗，此喻西昌所以定議病式。有先議病後議藥之名論也。
【榮齋按】“查舊方”的作用，尚具有其他重要意義。由於過去的治療，能影響現在的病狀和征候。傷寒病患如果吃過退熱藥，它的正常熱型（稽留熱）就要改變。有痛感的病患如果吃過止痛藥，他的痛感會暫時減輕。我們要知道那些症狀是因為治療或藥物的關係而加重或減輕的。所以症狀與過去接受的治療的關係，我們須徹底了解。
新病易治。久病難已。暴病無虛。久病無實。夫人而知之。然新病猝中。如中風、中寒、中暑、中濕、中惡、中毒、及痰中虛中、食厥、色厥之類。何嘗易治，亦未嘗無虛症。久病如頑痰蓄飲氣滯血瘀，及三痼六郁之類。盡多實症似虛。果能審症詳明。投劑果決。自然病勢漸減。逐日見功，亦未必難已。問其病之新久者。欲察其為外感。為內傷。為外感夾內傷。為內傷夾外感。為實為虛。為實中夾虛。為虛中夾實。以定病之準的而已。總而言之。在醫者博歷知病。多診識脈。屢用達藥。有真學問。肯負責任，而病患又深信不疑。善為調養。二難並。兩美合。何致有世無良醫。病多不治之長嘆也哉。至於切脈之道。一載六經脈象。一載診脈舉要。茲不贅述。
【秀按】俞氏診法。簡而得要。固足為後學典型。喻西昌議病式。繁而得當，亦足為後學模范。試述其式。某年、某月、某地、某人、年紀若干。形之肥瘦長短若何。色之黑白枯潤若何。聲之清濁長短若何。人之形志苦樂若何。病始何日。初服何藥。次後再服何藥。某藥稍效。某藥不效。現下晝夜孰重。寒熱孰多。飲食喜惡多寡。二便滑澀有無。脈之三部九候。何候獨異。二十四脈中。何脈獨見。何脈兼見。其症或內傷，或外感，或兼內外，或不內外。依經斷為何病。其標本先後何在。汗吐下和。寒溫補瀉何施。其藥宜用七方中何方。十劑中何劑。五氣中何氣。五味中何味。以何湯名為加減和合。其效驗定于何時。一一詳明。務令纖毫不爽。起眾信從。允為醫門矜式。不必演文可也。其自釋義云。某年者。年上之干支。治病先明運氣也。某月者。治病先明四時也。某地者。辨高卑燥濕。五方異宜也。某齡某形某聲某氣者。用之合脈以圖萬全也。形志苦樂者。驗七情勞逸也。始於何日者。察久近傳變也。歷問病症藥物驗否者。以之斟酌己見也。晝夜寒熱者。辨氣分血分也。飲食二便者。察腸胃乖和也。三部九候。何候獨異者。推十二經脈受病之所也。二十四脈見何脈者。審陰陽表裡無差忒也。依經斷為何病者。名正則言順。事成如律度也。標本先後何在者。識輕重次第也。汗、吐、下、和、寒、溫、補、瀉何施者。求一定不瘥之法也。七方。大、小、緩、急、奇、偶、複，乃藥之製不敢濫也。十劑，宜、通、補、瀉、輕、重、滑、澀、燥、濕，乃藥之宜不敢泛也。五氣中何氣。五味中何味者。用藥最上之法。寒熱溫涼平，合之酸辛甘苦鹹也。引湯名為加減者。循古不自由也。刻效于何時者。逐款辨之不差。以病之新久定痊期也，則是則醫案之在人者。工拙自定。積之數十年。治千萬人而不爽也。
【廉勘】前清國初張石頑老人。于診法。多所發明。爰為節述其說。以補俞氏之不逮。
（一）辨形。細觀肌之滑澀。以征津液之盛衰。理之疏密。以征營衛之強弱。肉之堅軟。以征胃氣之虛實。筋之粗細。以征肝血之充餒。骨之大小。以征腎氣之勇怯。爪之剛柔。以征膽液之淳清。指之肥瘦。以征經氣之榮枯。掌之濃薄。以征臟氣之豐歉。 尺之寒熱。以征表裡之陰陽。至於深閨窈窕。往往密護屏幃。不能望見顏色。但須驗其手腕色澤之蒼白肥瘠。已見一斑。若夫肌之滑澀。理之疏密。肉之堅軟。筋之粗細。骨之大小。爪之剛柔。指之肥瘦。掌之濃薄。尺之寒熱，及乎動靜之安危。氣息之微盛。 更合之以脈。參之以証，則氣血之虛實。情性之剛柔。形體之勞逸。服食之精粗。病苦之逆順，皆了然心目矣！
（二）辨色。色貴明潤。不欲沉夭。凡暴感客邪之色。不妨昏壅滯濁。病久氣虛。只宜瘦削清 。若病邪方銳。清白少神。虛羸久困，而嫵媚鮮澤。 咸非正色。五色之中。青黑黯慘。無論病之新久。總屬陽氣不振。惟黃色見於面目，而不至索澤者，皆為向愈之候。若眼胞上下如煙煤者。寒痰也。眼黑頰赤者。熱痰也。眼黑而行步艱難呻吟者。痰飲入骨。眼黑而面帶土色。四肢痿痺。屈伸不便者。風痰也。 病患見黃色光澤者。為有胃氣。不死。乾黃者。為津液之願。多凶。目睛黃者。非癉即衄。目黃大煩為病進。平人黑氣起於口鼻耳目者危。若赤色見於兩顴。黑氣出於神庭。 乃火氣入於心腎。暴亡之兆也。他如黃屬脾胃。若黃而肥盛。胃中有痰濕也。黃而枯 。 胃中有火也。黃而色淡。胃氣本虛也。黃而色黯。津液久耗也。黃為中央之色。其虛實寒熱之機。又當以飲食便溺消息之。色白屬肺。白而淖澤。肺胃之充也。肥白而按之綿軟。氣虛有痰也。白而消瘦。爪甲鮮赤。氣虛有火也。白而夭然不澤。爪甲色淡。肺胃虛寒也。白而微青，或臂多青脈。氣虛不能統血。若兼爪甲色青，則為陰寒之証矣！白為氣虛之象。縱有失血發熱，皆為虛火。斷無實熱之理。蒼黑屬肝與腎。蒼而理粗。筋骨勞也。蒼而枯願。營血之涸也。黑而肥澤。骨髓之充也。黑而瘦削。陰火內戕也。蒼黑為下焦氣旺。雖犯客寒，亦必蘊為邪熱。絕無虛寒之候也。 赤屬心。主三焦。深赤色堅。素稟多火也。赤而胭堅。營血之充也。微赤而鮮。氣虛有火也。赤而索澤。血虛火旺也。赤為火炎之色。只慮津枯血竭，亦無虛寒之患。大抵火形人。從未有肥盛多濕者。即有痰嗽，亦燥氣耳，此皆望診之大要也。
（三）辨聲。聲雖發於肺。實發自丹田。其輕清重濁。雖由基始。要以不異平時為吉，而聲音清朗如常者。形病氣不病也。始病即氣壅聲濁者。邪干清道也。病未久而語聲不續者。其人中氣本虛也。脈之呻吟者。痛也。言遲者。風也。多言者。火之用事也。聲如從室中言者。 中氣之濕也。言而微。終日乃複言者。正氣奪也。衣被不斂。言語善惡。不避親疏者。 神明之亂也。出言懶怯。先重後輕者。內傷元氣也。出言壯厲。先輕後重者。外感客邪也。攢眉呻吟者。頭痛也。噫氣以手撫心者。中脘痛也。呻吟不能轉身。坐而下一腳者。腰痛也。搖頭以手捫腮者。齒頰痛也。吟呻不能行步者。腰腳痛也。診時吁氣者。郁結也。搖頭而言者。裡痛也。形羸聲啞者勞瘵。咽中有肺花瘡也。暴啞者。風痰伏火。 或怒喊哀號所致也。語言蹇澀者。風痰也。診時獨言獨語。不知首尾者。思慮傷神也。 傷寒壞病。聲啞唇口有瘡者。狐惑也。平人無寒熱。短氣不足以息者。痰火也，此皆聞証之大要也。前清咸同間石芾南先生。于問証頗為扼要。爰為節述其說。以補俞氏之未備。病、藏於中者也。症、形於外者也。工于問者。非徒問其症。殆欲即其症見。以求其病因耳。法當先問其人之平昔。有無宿痰。有無恚怒憂思。飲食喜淡喜濃。喜燥喜潤。嗜茶嗜酒。大便為燥為溏。婦人問。其有無胎產。月事先期後期。有無脹痛。再問其病。初起何因。前見何症。後變何症。惡寒惡熱。孰重孰輕。有汗無汗。汗多汗少。汗起何處。汗止何處。口淡口苦。渴與不渴。思飲不思飲。飲多飲少。喜熱喜涼。（喜熱飲不皆屬寒、嘗有鬱遏不通者、亦喜熱飲、以熱則流通故也。）思食不思食。能食不能食。食多食少。化速化遲。胸心脅腹。有無脹痛。二便通澀。大便為燥為溏。小便為清為濁。色黃色淡。（二便最為緊要、乃病之外見者。）種種詳詰。就其見証。審其病因。方得軒岐治病求本之旨，此皆問診之大要也。他如寇宗奭曰：未診先問。最為有準。如看婦人病。尤必先問經期。張子和云。凡看婦病。當先問孕。若孕在疑似間。不可輕用破氣行血藥。彭用光曰：凡看產婦病。須問惡露多少有無，及少腹中有無結塊。何西池曰：凡婦人經停四五個月。當問其乳頭乳根黑否。乳房升發否。 若系垢胎，必每月行經。須問其經行多少，及腹中果動否，此皆婦科扼要之問法也。至若景岳十問歌。一問寒熱二問汗。三問頭身四問便。五問飲食六問胸。七聾八渴俱當辨。九問舊病十問因。再兼服藥參機變。婦人尤必問經期。惡露有無產後驗，亦屬問法之要略。惟趙晴初老醫。謂診病雖須詳問。又當色脈合參。不可徇病患之言。為其所惑。
【榮齋按】木章俞氏所講和轉載喻西昌等八家對於診察傷寒的各種方法，是很符合現代“調查病史”的要求的。本節所謂“察新久”，就是採取“現下病史”和過去病史”，它不僅能給予診斷上許多佐証，而且在某些特殊條件下它還可以作為診斷的根據；這就是我們“四診”中的“問診”。我認為採取病史的范圍，除本章所說各項外，還應該注意到︰
（一）起病的時間和情形──時間要愈準確愈好。可以用各種記時的方法，如某日幾點幾分鐘或某日清晨、正午、黃昏或半夜，或起床前後，早飯前後，午飯前後……等。起病情形有驟起的（如大葉肺炎和瘧疾），有漸起的（如傷寒），但也有不知不覺中而起病的（如各種慢性疾病）。
（二）症狀與時間的關係──各種症狀的表現都有它一定時間的規律。如果忽略了它的時間性，則症狀就失掉了它對診斷上的意義。 如瘧疾病患的發熱，有間日一次的，也有三日一次的。每次發熱時間有數十分鐘的，也有幾個鐘點以上的。傷寒病患是繼續不斷的高熱，而肺結核病患則是每日下午發微熱。因此，要注意它發生的時間。
（三）症狀與症狀之間的關係──各種症狀的表現都是互相關聯的，它們之間都有一定的關係。如瘧疾病患應該是先發寒、再發熱、後出汗，這三個瘧疾的主要症狀，有它們時間先後的關係，這種關係是診斷瘧疾的標志。又如發熱和頭痛的關係，一般急性熱病都是熱度愈高的時候頭痛愈厲害，熱度降低頭痛也減輕了。憑著這個關係就可以知道這個頭痛是因為發熱而起的，絕不是其他原因。因此，我們的問症狀就應注意它們互相之間的關係，而不應把每一個症狀孤立起來，否則，就會造成診斷上的錯誤。 其他，如症狀對生理功能的影響，症狀本身的分析，各個系統詳細狀症的採取，可能致病的誘因等；都應該加以注意和考慮。至於詢問“過去病史”，應根據現下病史的情形而變化，現下病史中那一個系統是最主要的症狀，過去病史也應詳細詢問那個系統。所謂“新病引起舊病”如第九章傷寒夾証中的夾痰、夾血、夾疝、夾癆等，這些病史的早日獲得，對診斷和將來的治療是很有意義的。