醫學實在易 | 清 陳修園 |
傷寒麻黃湯証，桂枝湯証，表寒也。三陰寒化証用理中，四逆，真武，吳茱萸等湯，裡寒也。頭痛，項強，惡寒，又兼嘔逆，腰痛，表裡俱寒也，時法用五積散。
麻（麻黃湯）桂（桂枝湯）二湯去表寒，理中（湯）四逆（湯）裡寒看，若還表裡皆寒証，五積（散）方中叩兩端。
霍亂吐瀉，乃中氣虛寒，陰陽雜錯，寒多不欲飲水者，理中湯主之。夏月伏陰在內，最多此証。若霍亂頭痛，發熱身疼痛，熱多欲飲水者，以五苓散主之，藿香正氣散，香薷飲不可輕用。若大汗出，內寒外熱，四肢厥冷，微脈欲絕者，宜通脈四逆湯。若大吐大下，厥逆煩躁，手足拘攣者，通脈四逆東加豬膽汁、人尿以急救之。
（經義）《經脈篇》曰︰“足太陰厥氣上逆，則霍亂。”《氣交變大論》曰︰“歲吐不及，民病飧泄，霍亂。”《六元正紀大論》曰︰“不遠熱，則熱至，熱至則身熱，吐下霍亂。”太陰所至為中滿，霍亂吐下，吐郁之發為嘔吐霍亂。
吐瀉交來霍亂名，陰陽雜錯理中（湯）平，渴而思水五苓散，脈脫筋攣四逆（湯）程（通脈四逆加豬膽汁湯，或可以急救之。
凡大吐大瀉，一陣緊一陣者，其人必汗出如雨，身冷如冰，目眶塌陷，聲音低小，鼻唇指甲青黑，手足攣急，甚至一身肌肉為大汗大下消脫不留，或但吐而不瀉，或但瀉而不吐，六脈沉伏，或六脈全無者，救之之法，生死緩急，止爭頃刻。若遇時輩，謂証名霍亂，寒熱尚未釐清，先以陰陽湯探之，或以霍亂門之套方，如藿香正氣散、六和湯、不換金正氣散及吳茱萸、木瓜炒鹽為末之類和之，而不知元陽暴脫，回與不回，止在呼吸之間，若用前方，稽延半刻，則追之無及矣。更有冒昧之徒，凡遇此証，必令先吞塘西痧藥。不知痧是伏暑之症，欲吐不吐，欲瀉不瀉，心腹絞痛，竅道閉而不開，如以繩勒喉而死。故塘西痧藥，皆用辛香走竄之品，而佐以龍腦麝香，為實証大開大泄之峻劑。若上吐下瀉，守中之樞紐將斷，反以此藥投之，則立斷矣。余嘗語同道曰︰天災流行，若輩奉天之令而行罰，故每言而病家必信，不然，此証而用痧藥，其與砒鴆亦奚異哉，且誤食砒鴆，以黃土水、綠豆漿、西瓜汁之類，尚可解救，若服塘西痧藥，則無可解救矣。仲景《傷寒論》主以理中湯，其四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯，以補理中之未逮。如吐瀉初起，惟用理中。若吐瀉甚而躁煩，則用吳茱萸湯（《傷寒論‧太陰篇》云︰宜服四逆輩，蓋云“輩者”，而此湯在內矣。
若吐瀉汗出，發熱惡寒，四肢厥冷而拘急者，宜四逆湯以救陰。若吐瀉而小便複利，內寒外熱，脈微欲絕者，宜四逆湯以救陽。然又恐力量不及，必以通脈四逆湯為主，而多服之。然余更有一言以告明醫曰︰凡亡陽証，宜以生附、乾薑直追使還，不可加入人參之微苦多液，反緩薑附之力，如浪子輕去其家，未追其回於館舍中，授以家室，則其歸不果矣。必俟陽歸其宅，而後為之謀及室家，補陰以維陽，則陽不複脫矣。且通脈四逆加豬膽汁湯，起手必不可驟加膽汁，半日間接連服至四、五劑，厥冷稍瘥，惟手足之攣急已甚，始加膽汁以救其津液，又加人尿以助之，堪雲神劑。否則人參與膽尿加之太早，而陽反不能回，學人不可不知也。
又有服理中、白通、四逆輩，乾薑加至一兩，附子加至二兩，厥回利止，惟微汗續續未止者，是陽已回，而無陰以維之，蓋陽不久而複脫。蓋陽以陰為家，如浪子初回，無家可歸，隨複逃脫。景岳“真陰論”所謂︰“無妻夫必蕩。”斯言卻粗中有細也。宜於前方倍加人參、甘草，人尿、或豬膽汁之類，救陰以固其陽。或下利既止，其氣反逆於止，嘔噦複作，呃逆不止，宜橘皮竹茹東加麥門冬、代赭、旋複花湯之類，高者抑之。或火格於上，湯水入口即吐，宜乾薑黃連黃芩人參湯，大辛大苦，以開之降之。若身熱口渴思水，宜竹葉石膏湯以滋補之，且此方能治虛羸少氣，多嘔，為大病後清補第一方。此皆病勢向愈，末後收功之法。時輩襲余歷驗之方，誤認為開手治法，又以私臆推展，令其間服涼水、生梅水、西瓜汁、甘蔗汁、竹瀝、陰陽湯之類，殺人無算。且此証初患時，勢緩者，尚輕而易治，若一陣緊一陣，則肉削唇青，指甲青黑，自汗不止，身冷如冰，目上視而不能轉睛之危証可見，若加痰聲漉漉，氣喘抬肩，不半刻死矣。若利止而手足漸溫，人漸安靜，不藥可愈。若利止而大煩大渴，欲引冷水者，是從太陰而出於陽明。《經》云︰“陽明之上，燥氣主之。”宜白虎湯、竹葉石膏湯之類以清其燥。或初由陽明頭項強痛証，末用桂枝湯解脫，醫者鹵笨而反下之，間有未服藥，而遽然下利不止者，系邪不外出而用內攻則為喘，喘則皮毛開，發而為汗。診其脈，急數之中，時見一止，名之曰“促”。因此而知邪雖內陷，其氣仍欲外出。自當以葛根黃連黃芩湯，乘機而施升發，使內者外之，陷者舉之，此為太陽協熱下利涼解之一法也。又或太陽頭項強痛病，未用桂枝湯以解肌，醫者鹵笨而數下之，間或未經服藥而自利，利甚，則胃虛而生寒，中氣無權，即不能推托邪熱以解肌，遂協同邪熱而下利，下利不止，則胃愈虛，而陰氣愈逆於上，而為心下痞硬，宜桂枝人參湯解其表裡，此為太陽協熱下利溫托之一法也。又或利止而忽然寒熱往來，口苦脅痛多嘔，此邪氣欲從少陽而外出，宜小柴胡湯乘機以利導，或四逆散以順接陰陽，一服而手足即溫，此為少陽樞轉之一法也。先聖所謂︰“從陰出陽者生。”陽指三陽而言也。若夫吐利不止，四肢冰冷不回，理中、四逆、吳茱萸之類隨服隨即泄去，俗名直腸洞泄，此胃脾俱敗，兩土同崩，卦取諸剝，此太陰內陷之死証也。若吐止利斷，而咽痛聲啞，兩足攣急，是邪從太陰而傳及少陰。《經》云︰“少陰之脈循喉嚨，縈舌本。”又云︰“少陰之脈，循足陰股是也。”《傷寒論》云︰“少陰之為病，脈微細，但欲寐。”凡此為少陰寒化熱化俱有之証，宜細辨而用大劑，可救十中之一、二。或面赤如朱，下寒而真陽上脫，名為戴陽。或身冷自汗，但躁不煩，欲臥於泥水之中，內寒而熱散於外，名為格陽。二証為陰盛陽亡，真寒假熱之証，非白通湯、通脈四逆湯，薑附用至一、二兩，水浸冷凍飲料，或間入人尿、豬膽汁，日夜服五、六劑，不能救之。或吐利後，虛煩不得眠，反複顛倒，心中懊憹者，為少陰之水火不交，宜梔子豉湯，此煩躁兼見之中，而煩重於躁，為少陰熱化之稍輕者。若心煩而至於不得臥，手足躁動不安，宜黃連阿膠湯。
此煩躁兼見之中，而躁重於煩者，為少陰熱化最重之証。至於熱一陣則利止，厥一陣則又利，即厥陰之厥熱相間証，不以日計，而以時計，得其意而變通可也。大抵熱多厥少為順，厥多熱少為逆，若但厥無熱，不可為矣。又須參《傷寒論》︰“消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔”等証，以定為真厥陰証。蓋此証以風木為本，以陰寒為標，以少陽之火熱為中見，所以然者，三陰至厥陰為陰之已極，故不從標本，而從中見也。寒熱二証，最宜細辨，如不得中見之化，則為寒証。《傷寒論》謂︰“脈微手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者死。”若欲於死証求生，舍通脈四逆湯兼以灸法，萬無生理。如中見之化太過，則為熱証。《傷寒論》謂︰“渴欲飲水者，少少與之愈”。又謂︰“脈滑而厥者，裡有熱也，白虎湯主之。”又謂︰“下利脈沉弦者，下重也。”喻嘉言借用小柴胡湯。又謂︰“熱利下重者，白頭翁湯主之。”又謂︰“下利欲飲水者以有熱故也白頭翁湯主之又謂下利譫語者，有燥屎故也，宜小承氣湯。”又謂︰“下利後更煩，按之心下濡者，虛煩也，宜梔子豉湯。”余合前後各條，而細繹論中之旨，厥陰為陰之極，若不得中見之化，其死倍速於他經。故吳茱萸湯《傷寒論》本篇只治乾嘔吐涎沫，頭痛之病。而余則以大吐，大利不止，若見吐蛔而厥者，恐烏梅丸力量有限，用此方加烏梅九個，往往獲效。此又仲景法外之法，方外之方也。先聖謂從陽入陰者死，陰指三陰而言也。此旨甚微，非熟於陰陽大論及《傷寒論》者，不足以語此。
門人問曰︰庚辰，辛巳歲，吾閩患此而死者不少，然皆起於五月，盛於六、七月，至白露後漸輕而易愈。且庚辰入歲大旱而熱甚，人謂病由熱逼，辛巳入夏大澇而寒甚，人謂病由寒侵。而兩歲病形如一，其故何也？
余曰︰此問正不可少。《內經》云︰“春傷於風，夏生飧泄。”又曰︰“久風生飧泄。”此為伏氣乘時而發之病。蓋五月建午，陰生於午也。六月建未，陰至未而盛也。長夏之時，脾土當旺，脾為陰中之至陰，陰盛生內寒，兼以受侮日久，中見無權，純是陰寒用事，故吐瀉多起此兩月。亦有發於前後者，氣之來去遲速主之也。至白露後，則為大瘕泄，又當別論。其不以旱潦寒熱分者，以病自內出，在無形之氣化，不在有形寒熱之類也。病形略同，應時而作，所以謂之時（疫）。 門人等退而喜曰︰小子等承誨，而知此証之所以然，又於夫子引“春傷於風”等句，而知吳茱萸湯一方，不止為厥陰証言也。蓋脾坤土也，胃艮土也，吐瀉無度，四肢逆冷，是脾敗而胃亦敗，兩土同崩，其為《周易》“山地剝”之象乎?今得吳茱萸湯，養東方之生氣而可與足太陰脾土，足陽明胃土合德，土木無忤，其為《周易》“地雷複”之象乎?此湯能轉剝為複，所以為此証之神劑。
道光三年，家君年七十一歲。於三月初旬，右脅之旁生一瘡癤，大約有二指長，不及一寸，其痛時竟如刀刺。城中諸外科無不延而診之，每敷藥而痛更甚。端午後肌肉漸消，飲食亦漸減，再後一月，日間只飲稀粥，多不過一、二茶鐘。新秋以後病轉劇，煩躁不寧，日夜不得安枕，水米不能沾牙者十餘日（●）不得已急備後事。忽於中秋夜半略醒（●）以米湯半杯飲之，更見飽脹（●）思天下豈有半月絕谷之人，尚能生存之理，婉勸家君，每日強飲稀粥數匙。三日後，每早晚可進一茶杯，精神甫定，即命（●）曰︰我數年所著之書尚未完備，即霍亂吐瀉二條，亦須重補。前三年患此病而死者十有八、九，其死為死於藥。霍亂一証，今有無知輩以“絞腸痧”疾食穀則死之實証，妄名為“乾霍亂”，以傷寒霍亂証名為“濕霍亂”，兩峰相峙，其藥互相通用，貽害豈止一、二人乎。命錄仲景理中湯，孫真人治中湯，一以正群言之失，亦以見古人立法之純也。
治中湯
人參 乾薑 白朮 甘草（各三兩）
上四味， 咀，以水八升，煮取三升，分三服，不瘥，頻服三劑。遠行防霍亂，依前作丸，如桐子大，服三十丸，如作散，服方寸匕，酒服亦得。若轉筋者，加石膏三兩，予恐石膏味薄，再加三兩，合前成六兩（仲景云︰若臍上築者，腎氣動也，去朮加桂心四兩；吐多者去朮加生薑三兩；下多者複用朮；悸者加茯苓三兩；渴欲飲水者，加朮合前成四兩半；腹中痛者加人參，合前共四兩半；若寒者，加乾薑，合前共四兩半；腹滿者，去朮加附子七枚。服湯後一食頃，服熱粥一升，微自溫，勿發揭衣被。聖訓煌煌不忌粥也。）
張路玉曰︰“《經》云︰清氣在陰，濁氣在陽，榮氣順行，衛氣逆行，清濁相干，亂於腸胃，則為霍亂。”多由寒邪傳入下焦，中焦飲食因之不知，是即形寒飲冷者，三焦傷也。然質有陰陽偏勝，病有寒熱乖暌，所以《傷寒論》首言熱多欲飲水者五苓散，寒多不欲飲水者理中丸。《千金》更名“治中”列之三焦。理是理寒熱不和，治是治揮霍撩亂。總取乾薑之辛溫，以鼓舞參朮之健運，行甘草之紆緩，與五苓散中用桂之意不殊，雖寒熱多少不同，而溫散之理則一。朱奉議加青橘二皮，以治飲食所傷，《千金》又增轉筋一則，補《傷寒論》之未備。舉世知轉筋用木瓜，專取酸收夏秋之濕熱傷脾。此因清氣在陰，而走腸胃，故用乾薑；濁氣在陽，而擾筋脈，故用石膏，至於理中丸加減諸法，並宜確遵。觀吐利止，而身痛不休者，宜桂枝湯小和之，及四逆湯、通脈四逆湯、甘草瀉心湯、附子粳米湯等方，端不出《傷寒》、《金匱》厥氣逆上諸治也。
臌脹証。因食積而起者，宜胃苓東加半夏、乾薑、五穀蟲、木瓜，以麥芽打糊為丸，陳米湯送下三錢。因熱而起者，亦用前丸加黃連為佐，此皆實証易治也。惟有虛証，必用聖朮煎加附子，守服四、五十劑方效，即單腹脹亦不外此法。更有因於吐酸而起者，宜理中加黃連名連理丸，以剛藥變胃，不受胃變，此喻嘉言秘法也。心下結聚如盤者，宜桂枝湯去芍藥，加麻黃、附子、細辛，日服二劑，夜服一劑，取微汗，令大氣一轉，其結乃散，即以枳朮湯，苦以泄其滿，此仲景聖法也。此病屬寒者多，故列於寒証。
（經義）《腹中論》曰︰“有病心腹滿，旦食則不能暮食，名為鼓脹，治之以雞矢醴，一劑知二劑已。”《水脹篇》︰“帝曰︰鼓脹何如。岐伯曰︰腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。”《陰陽應象大論》曰︰“濁氣則上，則生腹脹。”《經脈篇》曰︰“足太陰虛則鼓脹，胃中寒則脹滿。”《本神篇》曰︰“脾氣實則腹脹，腎氣實則脹。”
《至真要大論》曰︰“諸濕腫滿，皆屬於脾，諸腹脹大，皆屬於熱。”《太陰陽明論》曰︰“食飲不節，起居不時，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則脹滿閉塞。”《異法方宜論》曰︰“北方者，其民樂野處而乳食，臟寒生滿病。”按︰治此病，必以經旨為主，取用仲景之方，方可全愈。唐以後各書，皆臆斷駁雜，不可姑試。方書謂單腹脹為鼓脹，以如堅中空，其象如鼓也，又名蠱脹，以血氣結聚，不可解散，其毒如蠱也。
驟然臌脹胃苓湯，虛証當知聖朮前方，病起吐酸連理（丸）妙，桂甘麻附細辛（湯）良。
蠱脹由來少的方，山風卦內得津梁。艮安止息能（胃能二字，出《醫貫》）均廢（胃其有能，一於止，則其能廢隳矣，）巽則順從氣弗揚（此証須振肝木之氣，以沖開胃土，方得治法。庸醫尚云︰法取平肝，可發一嘆。）參透生機原主動（其止也，當矯之以奮發，）須知大氣本乎剛（其巽也，當矯之以剛果，先甲三日在辛，謂自新也，後甲三日在丁，謂叮嗌也，此《周易》治蠱之道也。今醫用腎氣丸，一派靜柔之品，雜以些少之桂附，不死何待。）仲師心下如盤訓，宜苦宜辛二法詳（氣無形也，宜散之以辛，水有形，宜泄之以苦也。此証不出方，恐泄天地之秘，亦恐人輕其道。
疝氣者，睪丸腫大而痛也。大抵屬於任脈與肝經之病，而他經亦有之。七疝之名，亦不必拘。後賢於此証加一“氣”字，可知治此症以調氣為主，統以五苓散作湯，加小茴、木香、木通、金鈴子主之。如痛甚者，須防其潰爛，加金銀花為君，再加乳香、沒藥為佐。如麻木不痛者，恐其為 疝，難治。數年後如升如斗，宜加桃仁 、附子、蓽茇、沙參、蒺藜蜜丸，鹽湯送下。此証多屬寒氣凝滯，故列於寒証。
（經義）《骨空論》曰︰“任脈為病，男子內結七疝，女子帶下瘕聚。督脈生病，從少腹上沖心而痛，不得前後為沖疝。”《長刺節論》曰︰“病在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之寒。”《經脈篇》曰︰“足厥陰肝病，丈夫 疝，婦人少腹腫。肝所生病，為飧泄狐疝。”《陰陽別論》曰︰“三陽為病發寒熱，其傳為 疝。”《邪氣臟腑病形篇》曰︰“小腸病者，小腹痛，腰脊控睪而痛，時窘之後。”《大奇論》曰︰“腎脈大急沉，肝脈大急沉，皆為疝。”
疝為任病與肝經，茴（小茴香）木（木通，木香）金鈴是典型，合入五苓湯散妙，鍛石（搗如米大入棉布中，以線縫好，包腎囊，隔夜再易之）外法亦神靈（素臬台云︰此方屢試屢驗。
厥証者，四肢逆冷是也。傷寒寒厥，初病即厥，表宜當歸四逆湯，裡宜通脈四逆湯。傷寒熱厥，多見於傳經之後，輕者宜四逆散，脈長者宜白虎湯，脈沉實大便閉者宜承氣湯，詳於傷寒門不贅。若《內經》之論厥多端，陽氣衰於下，則手足寒。亦名寒厥，宜桂附八味丸，陰氣衰於下，則手足熱，亦名熱厥，宜六味地黃丸。血之與氣並走於上，則為大厥，厥則暴死，氣複還則生，不還則死。此不能以藥治，當徐俟之，或半夏末搐鼻取嚏，厥回後議藥。尸厥身脈皆動而形無知，宜還魂湯，方用麻黃三錢，杏仁(去皮尖)二十五粒，炙草一錢，水煎服。如藥灌不入，分病患發，左右捉搦，按肩引之令服，取效。煎厥者，陰虧陽擾，心如火燎，不必手足逆冷，病在於中，宜白虎加人參湯。搏厥者，氣血俱亂，相搏成厥，似大厥而稍輕，病在氣血，宜生蒲黃一兩，黑豆二兩(炒)，以清酒淋下取飲。血厥者，似大厥而亦稍輕，婦人多有之，宜白薇湯，方用白薇、人參、當歸各二錢，炙草一錢，水煎服。氣厥者，因怒氣而得，宜七氣湯。痰厥者，痰涎如湧，宜二陳東加蒼朮、白朮、製南星、竹瀝、薑汁。食厥者，因過飽而得，宜平胃散加萊菔子三錢，煎服探吐。酒厥者，醉後發厥，宜五苓散去桂加黃連、黃芩、干葛，皆是昏不知人而名之，其實為風 之類。近醫於猝倒之厥，多混認為傷寒熱厥，誤人不少。《內經》寒熱二厥，雖手足合言，究竟寒熱先從足起，知其陰陽先衰於下，不待手寒手熱，皆當以厥論也，說本張心在《附經》。此証雖寒熱俱有，而仲景每指肢冷而言，仲時稱名，從仲景而不照《內經》，故列於寒証。
（經義）《脈解篇》曰︰“內奪而厥，則為喑痱，此腎虛也，少陰不至者厥也。”《調經論》岐伯曰︰“氣之所並為血虛，血之所並為氣虛。帝曰︰人之所以有者，血與氣耳，今夫子乃言血並為虛，氣並為虛，是無實乎。岐伯曰︰有為實，無者為虛，今血與氣相失，故為虛焉。血與氣並，則為實焉。血之於氣，並走於上，則為大厥，厥則暴死，氣複反則生，不反則死。”《陽明脈解篇》曰︰“厥逆連臟則死，連經則生。”按︰《內經》論厥，不能盡述，而此數節，可以挈其大綱。蓋內者，腎也，奪者，精奪也，厥者，氣逆也。喑者，口啞也，痱者，足廢也。今厥虛而厥，口不能言，以腎脈挾舌本也，足不能行，以腎脈循陰股也。次章謂︰血氣並走於上，則下之空虛，可知神氣俱失其根，所以暴脫欲死。三章言連經者，病在肌表，故輕而生，連臟者，病在根本，故重而死。人之根本維何，腎中之水火也。三章互相發明。火虛者用劉河間地黃飲子，水虛者用駱龍吉接命丹。附錄接命丹方，用人乳二酒盞，好梨搗汁一酒盞，傾銀罐內，重湯燉滾，黃沫起，開青路為度，每日空心一服，蓋取以人補人之義也。
醫書論厥互相譏，寒熱攸分辨細微。裡熱三承（氣湯）表四逆（散），內寒通脈（四逆湯）外當歸（當歸四逆湯。）同中互異明標本，症上籌方別范圍。最是追魂（湯）先聖法，白薇湯又重閨闈（治婦人血厥如死人。
寒症有分經治者，有不必分經治者。桂枝麻黃驅表寒，乾薑、附子溫裡寒，羌活、獨活祛表之風寒，吳茱萸、川烏溫裡之風寒，肉桂去血分之寒，香附佐薑附除氣分之寒，一隅三反可也。理中湯補中土以統治諸臟，中和之劑也。吳茱萸湯、大建中湯宣上焦之陽也。真武湯扶下焦之陽，以行水也。附子湯回坎中之陽，以祛寒也。四逆湯救四肢之厥冷。白虎湯、通脈四逆湯更有斬關奪命之奇能。寒甚脈絕，熱藥拒格不納者，必用白通東加人尿，膽汁，寒甚格陽亦用之。癆傷下寒上熱者，宜二加龍骨湯。若不宜剛燥之劑，小便不利者，可用桂附八味丸。若巴戟天、肉蓯蓉、小茴香、沉香、補骨脂，皆溫補命門之善藥，與癆傷症相宜