類証治裁 卷之二 | 清 林佩琴 |
（咳血 嗽血 咯血 唾血 嘔血附）
吐血，陽亢陰虛症也。症有三因，外因系火風暑燥之邪，內因系肝腎心脾之損，不內外因系墜跌努力煙酒之傷。外因者，火灼風溫之嗆血，暑瘵燥咳之傷血。邪在肺衛心營，理肺衛，宜甘涼肅降。如沙參、麥冬、貝母、花粉、玉竹、石斛。治心營，宜輕清滋養。如生地、元參、丹參、連翹、竹葉、茯神。以此二法為宗，隨症加減。火灼則加入苦寒；如山梔、黃芩、知母、地骨皮。風溫則參以甘涼；如蔗汁、蘆根、羚羊角、桑葉。暑瘵入營，則兼清潤；如杏仁、銀花、鮮生地、犀角。燥咳在氣，則佐純甘；如天冬、梨、棗、阿膠。
別有內熱外寒吐血者，宜麻黃參芍湯主之。此治客感吐血大略也。內因者，怒動肝火，宜苦辛降氣，如蘇子、鬱金、降香、丹皮、山梔、栝蔞、橘白。郁損肝陽，宜六郁湯。郁損肝陰，宜甘酸熄風，如阿膠、雞蛋黃、金橘、白芍、生地。思傷心脾，宜甘溫益營。如保元湯、歸脾湯。房勞傷腎，其陰虛失納者，宜壯水鎮陽。青鉛六味飲加五味、牛膝、童便。陽虛不攝者，宜導火歸窟。肉桂七味丸加童便。奪精亡血者，急固真元，大填精血。如人參、海參、熟地、河車膠、杞子、五味、紫石英。此治內損吐血大略也。不內外因者，墜跌血瘀上泛，先須導下，複元活血湯，代抵當湯。或用韭白汁散之。再用通補。元戎四物湯，或當歸、鬱金、牛膝、白芍、三七。若努力傷血，調補，忌用凝澀，宜和營通絡理虛。當歸建中湯、旋複花湯，或六味飲加牛膝、杜仲。若煙酒傷肺，煙辛泄肺，酒熱戕胃，皆能助火動血。嗆血，改定紫菀茸湯去朮加芍。飲多傷胃失血，六君子東加香、砂、葛花。此治不內外因大略也。以上參用《指南》邵序。凡血來如潮湧，喘息未定，飲還元水立定。吐血乍止，用燕窩、冰糖各四餞，煎服七日。可不複發。血出汪洋，不即凝者，煩勞動胃火也。犀角地黃東加桃仁、藕汁、童便。血出散漫不聚者，煩勞傷肺氣也。補中益氣湯去柴胡，加麥、味、茯苓、山藥。脅痛吐血者，肝氣逆也。化肝煎。神勞吐血者，心氣損也。天冬湯。龍焰升，則吐衄驟加，宜潛火。海參、淡菜、龜甲心、茯神、熟地、五味子熬膏，秋石湯下。元海空，則行動喘促，速固根蒂。人參、核桃、坎 、杞子、牛膝、五味、沙苑子、茯苓、人乳粉。胃納少，則中宮乏鎮，須扶胃陽，切勿清嗽。人參建中湯、歸 異功散。胃絡虛，則厥陽易犯，急調胃陰，可免升逆。生脈散加白扁豆、沙參、玉竹、石斛、茯神，或《金匱》麥門冬湯去半夏加杏仁。仁齋所謂血症經久，多以胃藥收功也。若夫肺痿吐血，人參固本膏。勞怯吐血，四陰煎。血虛發熱，當歸補血湯。血虛發痙，十全大補湯。脾肺氣虛，養營湯。絡脈不和，當歸鬚、雞血藤膏、牛膝、降香、鬱金、韭白汁。血色鮮紫，吐後神疲懶言，以補氣藥攝之；獨參湯。血色晦淡，息微脈緩，為血寒不得歸經，以辛甘溫攝之。大劑理中湯。尺脈虛弦，大劑生料六味丸，加肉桂。其勞動火，口津乾，能食，脈洪數，元霜紫雪膏。數吐血兩口，不渴不發熱，數月又發，胸中刺痛，小烏沉湯送黑神散。吐後胸滿痛，脈洪大有力，用當歸、丹皮、酒大黃、元明粉、桃仁、延胡，從大便導之。不可驟用止澀，不可專行膩補，不可輕用苦寒，不可妄用攻伐，審症切脈以調之，勿拘成法可耳。
繆仲淳曰︰吐血有三訣︰宜行血不宜止血。血不循經絡者，氣逆上壅也。行血令循經絡，不止自止，止之則血凝，血凝必發熱，胸脅痛，病日痼矣。宜補肝不宜伐肝。經云︰五臟者，藏精氣而不瀉者也，肝主藏血，吐血者肝失其職也。養肝則肝平，而血有所歸；伐肝則肝虛不能藏血，愈不止矣。宜降氣不宜降火。氣有餘便是火，氣降則火降，火降則氣不升，血隨氣行，無溢出上竅之患。且降火必寒涼之劑，反傷胃氣；胃氣傷，則脾不能統血，血愈不能歸經矣。
〔咳血〕因咳見血，系火乘肺金，乾咳絡傷，而血滲出也。治同嗽血。
〔嗽血〕因嗽時氣急喘促，痰雜血絲血點，亦火傷血膜，而血隨痰出也。諸家以咳嗽血出於肺，景岳謂咳嗽咯唾諸血，皆源於腎，以腎脈貫膈，入肺循喉，肺腎相聯，因腎水虧，則火爍金，肺燥絡損，液涸成痰，病之標在肺，其本固由腎也。治主壯水清金，宜六味丸加麥冬、五味。兼潤肺止嗽，宜阿膠、貝母、百合、紫菀。血止後，胃虛食少，氣息不續，劫勞散去半夏，加紫菀茸及瓊玉膏等。其先嗽痰，後見紅者，為積痰生熱，宜降痰火；以栝蔞、貝母、山梔、橘紅。水煎，下天門冬丸。先見紅，後嗽痰者，為陰虛火動，宜滋化源。六味阿膠飲。陰虛久嗽，痰中血星如珠，生料六味丸加茜根、烏 骨，和童便。久嗽痰帶血絲如縷，六味丸加蛤粉、阿膠、童便，臨臥服。嗽血潮熱，八珍湯加貝母、五味。嗽血成勞，肌削神疲，五心煩熱，咽乾頰赤，盜汗減食，人參飲子，或四君子東加黃耆、鱉甲、麥冬、五味。天士先生曰︰凡咳血之脈，右堅者治在氣分，系震動胃絡所致，宜薄味調養胃陰；如生扁豆、茯苓、北沙參、薏苡仁、石斛等。左堅者乃肝腎陰傷所致，宜地黃、阿膠、杞子、五味等。脈弦脅痛者，宜蘇子、桃仁、降香、鬱金等。成盆盈碗者，葛可久花蕊石散，仲景大黃黃連瀉心湯。一症而縷析條分，從此再加分別，則臨症有據矣。石頑老人曰︰咳血之脈，微弱平緩易治；弦數急實，氣促聲嘶咽痛者，不治。
〔咯血〕不嗽而喉中咯出小血塊或血點是也。症最重，由房勞傷腎，火載血升，咯血成塊，不比咳嗽痰中帶出也。亦有兼痰咯出者，系腎虛痰泛，初起用白芍、丹皮、茯苓、棗仁、山藥、山梔、麥冬、童便，以清手足少陽厥陰諸經游火。若膈熱頰紅，咽喉不清，清咽太平丸。後必滋補腎陰，以安其血。六味飲加牛膝、麥冬、五味。景岳以為心不主血，宜養心湯。嘉言以為陰氣上奔，宜四君湯，黃耆、山藥亦可加入。脾中陽氣旺，而龍雷之火潛伏也。
〔唾血〕鮮血隨唾而出，或涎中有血纏如絲、散如點者，多源於腎。右尺虛者，都氣丸加桂心。右尺大者，清唾湯。其有兼心胃者，由脾虛不能攝也。兼心則加味歸脾湯，兼胃則七珍散。食少痰清者，異功散加枇杷葉、扁豆灰。勞嗽唾血者，黃耆散。肺痿吐血者，人參平肺散。
〔嘔血〕血從脘脅嘔出，系木火乘胃所致。良由暴怒火逆，胸滿脅痛，傷肝動血。柴胡疏肝散。或負重努力，傷胃動血。是齋白朮散。或飲酒火熱上升嘔血。葛黃散。或房勞竭力，傷腎嘔血。症必面紅足冷，煩躁口渴，生脈散合加減八味丸。或虛勞火升，嘔血不止。花蕊石散。
失血脈數大為陽盛，澀細為血少，細數為陰火鬱於血中，芤為失血，弦緊脅痛為瘀結。寸大尺微，為肺中伏火。尺盛而寸虛，為腎虛陰火。尺滑而疾，為血虛有熱。右脈虛大，為脾胃火。左脈數盛，為肝膽火。失血脈微弱細小和緩者易治；洪數實大弦急，或雖小按之如循刃，及衄血身熱，脈至而搏，嘔血胸滿引背，脈小而疾，皆不治。咳出白血，似肉似肺，淺紅色者死；喘咳失血，氣逆，脈見弦緊細數，有熱，不得臥者死。吐唾血，脈細弱者生，實大者死。
〔心脾〕歸脾湯 見本卷勞瘵。
〔益肺〕生脈散 參 麥 五味
〔虛寒〕理中湯 參 朮 薑 草
〔補腎〕六味丸 七味丸 八味丸 俱見一卷中風。六味丸加五味，名都氣丸。
〔熱寒〕麻黃人參芍藥湯 麻 桂 參 歸 芍 麥 五 味 草
〔補氣〕保元湯 見一卷火。
〔壯水〕青鉛六味飲 六味東加青鉛。
〔導下〕複元活血湯 柴胡 當歸 花粉 甲片 紅花 桃仁 大黃 甘草
〔攻瘀〕代抵當湯 大黃 歸尾 生地 甲片 元明粉 桂
〔通補〕元戎四物湯 地 芍 歸 芎 加桃仁、紅花。
〔和營〕當歸建中湯 見一卷傷風，加人參，名人參建中湯。
〔通絡〕旋複花湯 見本卷痰飲。
〔煙酒〕紫草茸湯 紫草茸 白朮 澤瀉 丹皮 麥冬 犀角 甘草 藕汁 薇銜
〔胃火〕犀角地黃湯 見一卷溫。
〔肺傷〕補中益氣湯 見一卷中風。
〔肝逆〕化肝煎 青 陳 芍 貝（各二錢） 丹 梔 澤（各錢半）
〔心氣〕天冬湯 參 歸 芍 地 草 二冬 遠志 阿膠 沒藥 藕節 薑
〔胃陽〕歸 異功散 參 苓 朮 草 陳 歸
〔胃陰〕金匱麥門冬湯 見一卷燥。
〔肺痿〕人參固本丸 見一卷中風。
〔勞怯〕四陰煎 見本卷痰飲。
〔血虛〕當歸補血湯 （一兩） 歸（二兩）
〔血虛〕十全大補湯 見一卷中風。
〔氣虛〕養營湯 見本卷勞瘵。
〔津涸〕元霜紫雪膏 雪梨（六十枚） 藕汁（十杯） 生地汁（十杯） 麥冬汁（五杯） 萊菔汁（五杯）茅根汁（十杯） 合煎。去渣，入煉蜜（一斤） 飴糖（八兩） 薑汁（半杯） 再熬服。
〔胸痛〕小烏沉湯 童便製香附（三錢） 烏藥（錢半） 炙草（一錢） 沉香（五分磨汁） 加入鹽一字。
〔去瘀〕黑神散 熟地 歸尾 赤芍 蒲黃 桂心 炮薑 甘草 黑豆（炒去皮） 童便、酒各半，煎。
〔虛勞〕劫勞散 見本卷咳嗽。
〔乾咳〕瓊玉膏 見一卷燥。
〔降痰〕天門冬丸 （一兩） 阿膠 茯苓 杏仁 貝母（各五錢） 蜜丸。
〔陰虛〕六味阿膠飲 六味丸加阿膠。
〔潮熱〕八珍湯 見一卷中風。
〔勞嗽〕人參飲子 人參（二錢） 五味（二十粒） 麥 歸 芍（各錢半） 甘草（一錢）
〔止血〕花蕊石散 花蕊石（ 研細，三錢） 以童便煎溫調下，男用酒一半，女用醋一半，和。
〔逐瘀〕大黃黃連瀉心湯 大黃 黃連
〔咽火〕清咽太平丸 薄荷（十兩） 川芎 防風 犀角 柿霜 甘草（各二兩） 桔梗（三兩） 蜜丸。
〔補心〕養心湯 見本卷勞瘵。
〔唾血〕清唾湯 二母 桔梗 元參 黃柏 熟地 天冬 遠志 麥冬（各一錢） 炮薑（五分）
〔胃虛〕七珍散 參 苓 朮 草 山藥 粟米
〔勞唾〕黃耆散 炙耆 糯米（炒） 阿膠 等分為末，米湯下三錢。
〔肺痿〕人參平肺散 見一卷火。
〔怒嘔〕柴胡疏肝散 見本卷勞瘵。
〔胃傷〕是齋白朮散 參 朮 苓（各一錢） 山藥 百合（各八分） 薑（三片） 棗（二枚）
〔酒傷〕葛黃散 黃連（四兩） 葛花（三兩） 用大黃末水熬成膏為丸，或為末服，溫湯下。
族弟 陰虛發熱吐紅，脈洪虛疾，左關尺為甚。思積損幾及三年，龍雷不伏，直至真陰內爍，肺絡受傷，陰益虧，陽益熾矣。不從咸降，諒難猝止。用秋石、阿膠、熟地、五味、山藥、百合、貝母、丹皮、白芍、淡菜熬膏。藕湯下，紅止而損漸愈。
毛 勞怯失血，尺寸脈俱洪數，乃肺腎虧損。用三才東加丹皮、白芍、麥冬、鮮藕。數服血止，惟晡熱咳嗽，用六味丸去萸、瀉，加五味、白芍、龜板（炙）、阿膠。蜜丸服，二料全痊。
丁 痰中血點，溲後遺濁，五更不夢自泄，此腎陰虛，相火強也。六味去山萸，加魚鰾（炒）、蓮鬚、菟絲餅，稍佐黃柏（鹽水炒），蜜丸。淡鹽湯下，漸愈。
韋氏 晡熱嘔咳痰血，此上損候也。用阿膠（蛤粉炒）、百合、茯神、鮮藕（各三錢）、潞參、山藥、白芍、丹皮（各二錢）、貝母（一錢）、五味（四分）、紅棗（五枚）。二劑紅止，熱漸退，去丹皮、阿膠、鮮藕，加栝蔞仁。二服痰嗽亦除。
眭 初夏吐紅，深秋未止。或主燥火刑金，或主龍雷亢逆。診脈右寸短澀，左關沉弦，應主郁慮不舒，由氣分傷及血絡。自述每午後喉間氣窒不利，則嗽作血腥。夫陽主開，陰主合，午後屬陽中之陰，主斂，而氣隧阻閉，非郁慮內因不至此。用桔梗、貝母、木香、栝蔞、茯神、當歸、白芍、降香末。服二劑，脘舒血止，去木香、降香，加郁金、熟地。二服脈平。又服歸脾湯去 、朮，加熟地、貝母、白芍、蓮子愈。
錢 失血三次，皆由食頃。今吐紅又適當飯時，自系食入氣阻胃管嗆血，故咽津時脘間若噎也。診脈各部俱弦，宜調其逆氣兼彌其滲絡。用栝蔞、貝母、當歸、玉竹、阿膠、紅棗。服愈後頻服牛乳，永不發。
黎 立冬後陽伏地中，龍潛海底，今值冬至，陽始生，而龍已不藏，致五夜陽升，灰痰帶血，右尺不平，此知柏八味丸症也。又夙有肝氣，左脅刺痛，則龍雷交焰矣。初服壯水潛陽，痰血已減，繼服加減歸脾湯，左脅痛止，灰痰亦少，血絲淡而若無，脈症將愈兆也。昨診惟肝脈稍弦，左尺強於右，是水尚能製火。從此平心靜攝，戒怒節欲，明春木火不至偏旺，則痊平可冀。熟地（水煮）、丹皮（酒炒）、澤瀉（鹽水炒）、茯苓（乳蒸）、山藥（炒）、遠志（甘草汁炒）、白芍（炒）、女貞子、藕粉、淡菜、牡蠣（ 研）。煉蜜丸服。
蔣氏 小產後痰嗽帶血，晡寒宵熱，食減肌削，脈小弱。此病損已久，胞系不固，胎墮後營衛益傷。宜仿立齋先生治法，以甘溫補陽則寒熱可減。近人專事杏、貝，希冀嗽止，恐寒涼損脾，反致不救。用潞參、山藥、茯神、炙草、阿膠、白芍、五味、杞子、蓮、棗。數服頗安。再加黃耆、鹿角霜，數服諸症漸止，飲食漸加。
又丸方調理得痊。
荊氏 高年食後觸怒，氣升血湧，洞瀉稀水，身熱背寒，心煩頭眩。經云︰怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故令氣上。症由肝陽郁勃，震傷血絡，疏泄太甚，木必侮土，胃中水穀不化，更兼暑濕司令，地氣泛潮，故下迫暴注，氣上故中脘失寬，主以降逆，佐以除滿，則血歸經而胃自和。用濃朴（製）、山梔（炒）、鬱金（磨）、蘇梗、茯苓、薏苡、砂仁、降香、枳殼。一啜微汗，前症若失。
戴氏 情志內損，火迫絡傷嗽血，晡寒宵熱，脈右虛，左數，營損衛怯。先以膩潤彌絡，育陰和陽。待夏至陰生，陽不加灼，複元可望。阿膠（水化）、生地（炒）、麥冬（各一錢）、茯神（三錢）、杞子、山藥、甜杏仁（俱炒，二錢）、丹皮、石斛（各錢半）、五味（焙，五分）。六服諸症向安，惟胸微痛，加白芍（二錢）、蔞皮（八分），痛止。
王 淋症愈後，遂發漏瘍，必固澀藥用早。瘍醫用線藥，膿管未拔，忽咳血塊，左脈虛，右尺搏指。此龍火不潛，上為咯紅，下為漏膿，勞則淋遺溺痛，非壯水製陽，漏卮何已，勢將由下損上，為勞嗽，為吐衄，肛漏安可平也。暫服煎劑，仿虎潛丸加減，熟地（水煮）、龜膠、淡菜、白芍、當歸、五味、杞子、知母、黃柏（俱酒炒）。六服脈症平。後用煉蜜為丸，加茯苓、山藥、丹皮、牛膝。鹽湯下，漏瘍亦愈。
史氏 胸痛嘔血，色兼紅紫，頭眩脘悶，脈芤微，此憂思損營，宜斂補心神，兼舒脾結。凡離絡之血色變紫，非必積瘀使然。潞參、茯神、白芍、五味、棗仁、炙草、當歸（醋炒）、合歡花、鬱金、木香（俱磨汁沖）。三服已安，調理尋起。