類証治裁 卷之首 | 清 林佩琴 |
自霜降後，天冷冱寒，感之即病者，傷寒也。脈浮緊為傷寒，脈浮緩為傷風，感寒不即病者，春為溫，夏為熱。一日太陽受之，尺寸俱浮，以其脈上連風府，故頭項痛，腰脊強。二日陽明受之，尺寸俱長，以其脈挾鼻絡於目，故身熱目痛，鼻乾，不得臥。三日少陽受之，尺寸俱弦，以其脈循脅，絡於耳，故脅痛而耳聾。此三陽受病，未入腑，可汗而已。若不解，四日太陰受之，尺寸俱沉細，以其脈布胃中絡於嗌，故腹滿而嗌乾。五日少陰受之，尺寸俱沉，以其脈絡於肺系舌本，故口燥舌乾而渴。六日厥陰受之，尺寸俱微緩，以其脈循陰器絡於肝，故煩滿而囊縮。此三陰受病，已入腑，可下而已。三陰經有汗下溫三法，不但可下而已也。腑謂胃腑。其兩感於寒者，一日太陽與少陰俱病，有頭痛項強，而又口乾煩渴也。二日陽明與太陰俱病，有身熱譫語，而又腹滿不欲食也。三日少陽與厥陰俱病，有脅痛耳聾，而又囊縮厥逆也。此陰陽表裡俱病，欲汗之則有裡症，欲下之則有表症，故《內經》、仲景皆云必死。潔古大羌活湯主之。傷寒有傳經，有直中。傳經者，由太陽傳陽明，由陽明傳少陽，由少陽傳太陰，由太陰傳少陰，由少陰傳厥陰，此為循經傳。
太陽傳少陽，為越經傳。太陽傳太陰，為誤下傳。太陽傳少陰，為表裡傳。太陽傳厥陰，為首尾傳。太陽傳本腑膀胱，為傳本。陽明有不傳少陽而徑入本腑者，胃腑。少陽有不傳三陰而徑入胃腑者。有傳一二經而止者，有始終止在一經者，當隨症施治，不必拘日數。其直中者，則不出陽經傳入而徑中三陰者也。夫傳經之邪，在表為寒，入裡則化熱，不比直中之邪，但寒無熱，為急宜溫也。先明傳經直中，庶寒熱之劑，不致混投。而表裡寒熱，尤所宜辨。太陽為表之表，陽明為表之裡，少陽居表裡之間，為半表半裡，太陰、少陰、厥陰俱為裡。凡傷寒自陽經傳入陰經者，為熱邪，不由陽經傳入而直入陰經者，謂之中寒，則為寒邪。鐘齡程氏條而析之，附錄於此。
傷寒症，有表寒，有裡寒，有表熱，有裡熱，有表裡皆熱，有表裡皆寒，有表寒裡熱，有表熱裡寒。何謂表寒，傷寒初客太陽，頭痛發熱而惡寒者，名曰外感，經所謂體若燔炭，汗出而散是也。陽明解肌，少陽和解，其理一也，何謂裡寒，凡傷寒不由陽經傳入，而直入陰經者，手足厥冷，脈微細，下利清穀，名曰中寒，仲景所謂急溫之，宜四逆湯是也。何謂表熱，凡傷於寒，則為病熱，表邪壅遏，不得外泄，或榮弱衛強，自汗不解，宜桂芍和榮，柴葛解肌是也。何謂裡熱，凡傷寒漸次傳裡，與春溫夏熱症，熱邪內發，皆為裡熱。其在太陰則津液少，少陰則咽乾口燥，厥陰則消渴。仲景所謂急下之，而用大柴胡、三承氣者是也。
何謂表裡皆熱，如傷寒陽明症，傳於本腑，外而肌肉，內而胃腑，熱氣熏蒸，口渴譫語，此散漫之熱邪未結聚，治用白虎湯，外透肌膚，內清腑臟，俾表裡兩解，不比邪熱結實，專在腸胃，可下而愈也。正傷寒有此，溫熱症更多有此。何謂表裡皆寒，凡傷寒表受寒邪，更兼直中於裡，此為兩感寒症，仲景用麻黃附子細辛湯是也。何謂表寒裡熱，如兩感熱症，一日太陽與少陰同病，二日陽明與太陰同病，三日少陽與厥陰同病，三陽為寒，三陰已成熱症，豈非表寒而裡熱乎。
亦有火鬱在內，更加外感於寒，亦為表寒裡熱之候，又有火亢已極，反兼水化，內熱閉結而外有惡寒之狀者，表似寒而裡實熱，誤投熱劑，下咽即敗矣。何謂表熱裡寒，如人本體虛寒，而外感溫熱之邪，此為標熱本寒，清劑不宜太過，更有陰寒在下，逼其無根失守之火，發揚於上，肌膚大熱，欲坐臥泥水中，表似熱而裡實寒，誤投寒劑，入胃即危矣。傷寒變症不一，總不外表裡寒熱，其表裡寒熱之變，總不外此八言，以為綱領。
程氏曰︰經者徑也，行於皮之內，肉之中者也。腑者器也，所以盛水穀者也。傷寒諸書，以經為腑，以腑為經，混同立言，惑人滋甚，今特辨之。夫邪之在三陽也，有太陽之經，有陽明之經，有少陽之經，凡三陽在經之邪，未入腑者，可汗而已。邪之在三陰也，有太陰之經，有少陰之經，有厥陰之經，凡三陰之邪，已入腑者，可下而已。所謂入腑之腑，指陽明胃腑而言也。三陽三陰之邪，一入胃腑，則無複傳矣。胃者土也，萬物歸土之義也。《傷寒論》云︰有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，此陽明即胃腑，非陽明之經也。假令邪在太陽，不傳陽明經，而徑入胃腑，曰太陽陽明。邪在陽明經，不傳少陽，而自入本腑，曰正陽陽明。邪在少陽經，不傳三陰，而徑入胃腑，曰少陽陽明。凡三陽之邪，已入胃腑，俱下之勿疑矣。雖然三陽入腑，人所共知，三陰入腑，鮮或能識。夫三陽之經，去腑尚遠，三陰之經，與腑為近。然既曰經，則猶在徑路之間，未嘗歸並于一處也。《傷寒論》云︰太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈。厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈。俱言邪在於經，故有還表向汗之時。若既入腑，則無外出之路，惟有通其大便，令邪從內出也，此大、小承氣，調胃承氣所由設也。然則以白虎湯治腑病，何謂也？以三陽之邪，初入胃腑，表裡皆熱，邪未結聚，熱勢散漫，而無胃實不大便之症，故用白虎湯，內清胃腑，外透肌膚，令表裡兩解。若邪已結聚，在太陰之實痛，少陰之咽乾口燥，下利清水，心下硬，厥陰之煩滿囊縮，白虎不中與也，惟急下之而已。此無他，經腑明，則施治不致舛錯矣。然則太陽之邪，自入本腑，何謂也？太陽之腑，膀胱也，膀胱主盛溺，太陽病盛，則移邪於腑，而為口渴溺赤，外現太陽病，而兼有此症者，名曰太陽傳本，當五苓散，以桂枝解外邪，以豬苓、澤瀉利小便而愈也。或問陽邪入陰，複有還表向汗之時，其信然乎？予曰︰古人之言，豈欺我哉﹗夫經者徑也，猶徑路然。
三陽之邪，既有路以達三陰，三陰之邪，即有路以返三陽，此循環之至理，非若邪入胃腑，更無外出之路也。
嘗見病患體質素濃，有傳經盡而自愈者，皆由汗解也。《傷寒論》云︰其不再傳經，不加異氣者，七日太陽病衰，頭痛稍愈。八日陽明病衰，身熱稍歇。九日少陽病衰，耳聾微聞。十日太陰病衰，腹減思食。十一日少陰病衰，渴止，舌乾，已而嚏也。十二日厥陰病衰，囊縱，少腹微下，大氣已去，病患精神爽慧也。由是觀之，豈非經盡而愈，還表向汗之明驗乎。或曰︰陰不得有汗，今太陰脈浮，用桂枝湯，然則三陰亦可汗解乎？桂枝湯將為太陰正藥乎？曰︰不然，讀仲景書，當會而通之。夫邪已入裡，而複發其表，是增其熱矣，故曰，陰不得有汗。邪雖入裡，而複返乎表，是邪外出矣，故曰，還陽而向汗。夫桂枝湯，太陽傷風藥也，今太陰用桂枝湯者，由太陽傷風，為醫誤下而傳入太陰者也。太陰脈當沉，今反浮，是症在太陰，脈在太陽，太陽之邪，未盡入於陰，太陰之邪，大有還陽向汗之勢，故用桂枝湯以徹散之，令其從太陽來者，仍自太陽出也。推而論之，若從太陽傷寒來，得傷寒脈，則桂枝可易麻黃，仲景麻黃石膏湯之意可推也。若從陽明來，得陽明脈，則桂枝可易葛根，仲景葛根黃連黃芩湯之意可推也。若從少陽來，得少陽脈，則桂枝可易柴胡，是以大柴胡湯，為少陽傳入太陰之的方也。然必腹中實痛，乃為脾邪干胃，甫用大黃下之，否則只於本方加芍藥以和之而已。《傷寒論》云︰本太陽症，為醫誤下，傳入太陰而腹痛者，桂枝東加芍藥，大實痛者桂枝東加大黃，亦此意也。
太陰如此，少陰、厥陰何獨不然。仲景少陰篇內，以四逆散治陽厥，方用柴胡、黃芩、甘草、枳實，豈少陰亦用柴胡散之歟？誠以熱邪傳裡，游行於少陰經絡之間，尚未結聚成實，內陷於胃腑中，則用黃芩、甘草以清傳經之熱邪，用枳實以導胃中之宿滯，使邪氣不得乘機而內合，以作胃實不大便之症。更用柴胡疏通三陽之路，俾其從此來者，仍從此出，不必擾動中宮，而病勢已解，此仲景用藥之微權也。愚遇陽邪入陰，猶未結實之症，仿古人三黃解毒之意，而加以石膏，以守陽明之中路，加柴胡者，亦望其返之故道，而還陽向汗也。大抵傷寒治法，急於解表，而緩于攻裡，非惟三陽之邪，務從表散，即三陰未結之邪，且冀其還陽而之表，必俟邪氣結實，乃用承氣湯攻下之。且戒曰︰欲行大承氣，先與小承氣，腹中轉矢氣者，方與大承氣；若不轉失氣，慎未可再攻，兢兢然不苟下也有如此。仲景又曰︰病發於陽而反下之，熱入因作結胸；病發於陰而下之，因作痞。熱入者，言入胃也。三陰下早，雖不至成結胸，而已不免為痞氣矣。噫﹗經腑之間，其可不辨哉。
王 正月傷寒，頭痛項強，煩熱無汗，脈浮緊。雖立春後氣候尚寒，非麻黃湯，腠理不開，一啜汗透而愈。
冷 初春傷寒失表，五六日後太陽症猶在，頭痛身痛煩熱，脈洪。醫但用杏、枳、桔、陳，熱遂甚，耳聾，譫語，自利。予謂表症未除，原不宜拘日數，況邪不透表，勢必循經傳裡，宜表裡分解，用梔豉湯合芎蘇飲。蓋以梔、豉除煩，芎、蘇達表，柴胡達半表半裡，茯苓滲濕，加黃芩、麥冬清熱，日再服，汗透熱除。
族某 冬季傷寒，發熱頭痛，拘急無汗，嘔吐自利，脈右緊左浮。用葛根加半夏湯，再服症退。
堂侄 傷寒發熱頭重，渴飲脅滿，脈微緊，此陽明而兼少陽症也。用局方柴胡升麻湯去黃芩、石膏，二服汗出愈。
李氏 寒熱煩渴，耳聾，胸滿腫痛，或疑為外症，用攻毒藥。
予曰︰此傷寒少陽症，若外症安得耳聾。仿陶節庵法，小柴胡湯去參、棗，加枳、桔、蔞、陳，諸症自愈。
陶氏曰︰表邪傳至胸中，未入府，故為半表半裡，只須小柴胡東加枳、桔，或對小陷胸湯，一服豁然。王海藏亦謂小陷胸為少陽藥，以其能滌膈上結熱也。
族侄 傷寒身熱浹旬，脈沉微，吐蛔足厥，少腹滿而渴，邪傳厥陰，仿仲景烏梅丸加減。
烏梅（二枚） 川椒（炒。十四粒） 赤苓（三錢） 赤芍、杏仁（炒。各二錢） 當歸、山梔、枳殼（炒。各一錢） 生薑（三片） 一服脈浮微汗而解。（《傷寒論》云︰厥陰病，脈微浮為欲愈。）以建中湯調理而平。