重訂廣溫熱論 | 清 何廉臣 |
風溫驗案（見張氏醫通） 清張路玉先生治驗黃以寬，風溫十餘日，壯熱神昏，語言難出，自利溏黑，舌苔黑燥，唇焦鼻煤；先前誤用發散消導藥數劑，煩渴彌甚。張石頑曰︰此本伏熱鬱發，更遇於風，遂成風溫。風溫脈氣本浮，以熱邪久伏少陰，從火化發出太陽，即是兩感，變患最速。今幸年壯質強，已逾三日六日之期，証雖危殆，良由風藥性升，鼓激周身元氣皆化為火，傷耗真陰，少陰之脈不能內藏，所以反浮。考諸南陽先師，原無治法，而少陰例中，則有救熱存陰承氣下之一証，可借此以迅掃久伏之邪，審其鼻息不鼾，知腎水之上源未絕，無慮其直視失溲也。時歙醫胡晨敷在坐，同議涼膈散加人中黃、生地黃，服後下溏糞三次，舌苔未潤，煩渴不減，此杯水不能救車薪之火也。更與大劑涼膈，大黃加至二兩，兼黃連犀角，三下方得熱除，於是專用生津止渴，多服而愈。
又案 清王孟英先生治驗程燮庭乃朗芷香，今春病溫，而精關不固，旬日後，陡然莖縮寒顫，自問不支。人謂為虛瘧，欲投參附。
孟英曰︰非瘧也。平日體豐，多濃味釀痰，是以苔膩不渴，善噫易吐，而吸受風溫，即以痰濕為山險，乘其陰虧陽擾，流入厥陰甚易，豈容再投溫補，以劫液錮邪而速其痙厥耶。伊芳家以六代單傳，父母深憂之，堅求良治。
孟英曰︰予雖洞識其症，而病情 ，縱有妙劑，難許速功，治法稍乖，亦防延損；倘信吾言，當邀顧聽泉會診，既可匡予之不逮，即以杜人之妄議。程深然之。於是王顧熟籌妥治，午後，進整肅肺胃方，以解客邪、蠲痰渴而斡樞機；早晨，投涼腎舒肝法，以靖浮越、搜隧絡而守關鍵。病果遞減；奈善生嗔怒，易招外感，不甘淡泊，反複多次，每複必莖縮寒顫，甚至齒縫見紫血瓣，指甲有微紅色，溺短而渾黑極臭。孟英曰︰幸上焦已清，中樞已運；亟宜填腎陰，清肝熱。以西洋參、二冬、二地、蓯蓉、花粉、知、柏、連、楝、斛、芍、石英、牡蠣、龜板、鱉甲、阿膠、雞子黃之類，相迭為方，大劑連服二十餘帖，各恙漸退；繼以此藥熬膏晨服，午用繆氏資生丸方，各品不炒，皆生晒為末，竹瀝為丸，枇杷葉湯送下，服至入秋，始得康健。
王氏七旬有三，風溫傷肺，頭暈目瞑，舌縮無津，身痛肢厥，口乾不飲，昏昧鼻鼾，語言難出，寸脈大，症屬痰熱阻竅。先清氣分熱邪，杏仁、象貝、羚角、花粉、嫩桑葉、竹茹、山梔，一服症減肢和；但舌心黑而尖絳，乃心胃火燔，懼其入營劫液，用鮮生地、犀角汁、元參、丹皮、麥冬、阿膠、蔗漿、梨汁，三服，舌潤神蘇，身涼脈靜；但大便未通，不嗜粥飲，乃灼熱傷陰，津液未複，繼與調養胃陰，兼佐醒脾，旬日霍然。
廉按︰溫為伏氣，風是新感，風溫一症，即葉天士所謂新邪引動伏邪是也。法當辛涼清解，輕劑如劉氏桔梗湯、防風解毒湯，重劑如繆氏竹葉石膏湯、葉氏荷杏石甘湯，皆有特效；切忌辛溫消散，劫鑠津液，驟變則為痙厥，緩變則為肺癆，臨症者切宜慎重。
冷溫驗案 清張路玉先生治驗
陸中行室，年二十餘，臘月中旬，患咳嗽，挨過半月，病熱稍減；新正五日，複咳倍前，自汗體倦，咽喉乾痛；至元夕，忽微惡寒發熱，明日轉為腹痛自利，手足逆冷，咽痛異常，又三日則咳唾膿血。張診其脈，輕取微數，尋之則仍不數，寸口似動而軟，尺部略重則無，審其脈症，寒熱難分，頗似仲景厥陰例中麻黃升麻湯証。蓋始本冬溫，所傷原不為重，故咳至半月漸減；乃勉力支持歲事，過於勞役，傷其脾肺之氣，故咳複甚於前；至望夜忽憎寒發熱，來日遂自利厥逆者，當是病中體疏，複感寒邪之故；熱邪既傷於內，寒邪複加於外，寒閉熱邪，不得外散，勢必內奔而為自利，致邪傳少陰厥陰，而為咽喉不利唾膿血也。雖傷寒大下後與傷熱後自利不同，而寒熱錯雜則一。遂與麻黃升麻湯，一劑，肢體微汗，手足溫暖，自利即止；明日診之，脈亦向和；嗣後與異功生脈合服，數劑而安。
又案 清雷少逸先生治驗
城東章某，得春溫時病。前醫不識，遂謂傷寒，輒用荊防羌獨等藥，一劑得汗，身熱退清，次劑罔靈，複熱如火，大渴飲冷，其勢如狂，更醫治之，謂為火証，竟以三黃解毒為君，不但熱勢不平，更變神昏 。急來商治於予，診其脈弦滑有力，視其舌黃燥無津。予曰︰此春溫病也。初起本宜發汗，解其在表之寒，所以熱從汗解；惜乎繼服原方，過汗遂化為燥，又加苦寒遏其邪熱，以致諸變叢生。當從邪入心包肝風內動治之。急以祛熱宣竅法（去心連翹三錢，犀角一錢，川貝三錢去心，鮮石菖蒲一錢，加牛黃至寶丹一顆去蠟殼化沖）加羚角、鉤藤，一劑 稍定，神識亦清；惟津液未回，唇舌尚燥，原方去至寶菖蒲，加入沙參鮮地，三劑諸恙咸安。
又案 清朱心農先生治驗人身之氣，冬令伏藏，易於化火，當時晴亢過久，人病咳喘，俗謂客寒包火是也。身熱，舌白，脅痛，咳痰膠濃，逾悶逾煩，汗出不解，先宜開泄︰麻黃六分，杏仁三錢，生甘草五分，石膏三錢研細，生桑皮二錢，苦桔梗一錢，川貝母錢半，枇杷葉二錢炒。二劑，喘熱已減，去麻、甘、膏，加蔞皮二錢，泡淡黃芩五分，馬兜鈴一錢而愈。
寒遏伏熱，肺為邪侵，氣不通利，肺痺喘咳上逆，一身氣化不行，防變肺脹，急宜輕開清降︰蘇葉五分，杏仁二錢，栝蔞皮錢半，廣鬱金磨汁一匙，生苡仁二錢，桔梗一錢，枇杷葉錢半，白通草一錢。三服已效，惟咳逆不止，仍屬肺氣失降，原方去苡仁蘇葉，加紫菀錢半，川貝三錢，二劑即愈。
廉按︰溫熱伏邪，因新寒觸動而發者，俗稱冷溫，發於春者為春溫，發於冬者為冬溫，俗稱客寒包火，皆屬此症。初起多頭身皆痛，寒熱無汗，咳嗽口渴，舌苔浮白，脈息舉之有餘，或弦或緊，尋之或滑或數。先宜辛溫解表法（防風、杏仁、桔梗各錢半，廣皮一錢，淡豆豉三錢，加蔥白兩枚煎）；倘或舌苔化燥，或黃或焦，是溫熱已鑠於胃，即用涼解裡熱法（鮮蘆根五錢，大豆卷三錢，天花粉二錢，生石膏四錢，生甘草六分）；如舌絳齒燥，譫語神昏，是溫熱深踞陽明營分，即宜清熱解毒法（西洋參、大麥冬、鮮生地各三錢，元參錢半，金銀花、青連翹各二錢，加綠豆三錢煎服）以保其津液；如有手足 ，脈來弦數，是為熱極生風，即宜祛熱熄風法（大麥冬五錢，鮮生地四錢，甘菊花二錢，羚羊角二錢，鉤藤鉤五錢，先將羚羊角煎一炷香代水，再入諸藥煎服）；如或昏憒不知人，不語如尸厥，此溫邪竄入心包，即宜祛熱宣竅法（見前）；冷溫變幻，不一而足，務在臨機應變，此皆前哲雷少逸經驗法也。
濕溫驗案 清葉天士先生治驗濕溫穢濁之氣，膠結於三焦，故脈搏濡滯，苔灰邊白，氣喘脘結，周身痛難轉側，小溲窒澀而痛，老年精氣已衰，恐有內閉外脫之變。先與辛淡開泄︰鮮石菖蒲、濃朴、茯苓皮、橘紅、白蔻仁、光杏仁、沖服蘇合香丸一顆。次診︰濕開熱透，氣喘身痛俱減，惟熱壅脘結，溺仍澀痛，濕複阻氣，郁而成病。須知熱自濕中而來，徒進清熱無功，仍以宣通氣分︰白蔻仁、大腹皮、茯苓皮、滑石、通草、豬苓、黃芩。三診︰脘結溺痛已痊，惟吞酸形寒，乏陽營運，以致寒熱不飢。蓋以濕屬陰晦，必傷陽氣，法當轉旋脾胃，與苓薑朮桂東加味︰浙茯苓、淡乾薑、生于朮、川桂枝、半貝丸、生苡仁、炒橘白、荷葉拌炒穀芽。四診︰寒熱瘥，食不化，中州陽失健運，當以溫藥和之︰益智仁、炒穀芽、炒廣皮、炙甘草、浙茯苓、檀香汁、半夏曲、炒荷葉。此濕重於溫之療法。
濕溫長夏最多，其濕蒸之氣，多由口鼻而入，上焦先病，漸布中下，河間所謂三焦病也，治與風寒食積迥異。仲景云︰濕家不可發汗，汗之則痙。濕本陰邪，其中人也則傷陽，汗則陽易泄越，而邪留不解，濕蒸熱鬱，發現為黃，熏蒸氣隧之間，正如罨曲之比。斯時病全在氣分，連翹赤小豆湯（連翹、赤小豆、光杏仁、梓白皮、生薑、甘草、紅棗）可以奏效。今經一月，邪彌三焦，自耳前後左腫及右，癰瘍大發。夫癰者壅也，不惟氣滯，血亦阻塞，蒸而為膿，穀食不思，陡然肉消殆盡，胃氣索然矣。商治之法，補則助壅，清則垂脫，前輩成法，一無可遵。因思濕熱穢濁，結於頭面清竅，議輕可去實之法，選芳香氣味，使胃無所苦，或者壅遏得宣，少進漿粥，便是進步。
經云︰從上病者治其上。靈樞云︰上焦如霧。非輕揚芳香之氣，何以開之︰青菊葉、荷葉邊、金銀花、象貝、綠豆皮、馬兜鈴、連翹、射干，臨服沖金汁一小杯。次診︰癰腫痛連背部，此屬郁傷氣血，經脈流行失司，已經月餘不痊，恐有流注潰膿之憂，法當內外兼治，治在少陽陽明︰焦山梔、粉丹皮、夏枯草、雙鉤藤、製香附、廣鬱金、薄荷梗、鮮菊葉，另用紫金錠磨汁、塗敷瘡邊。三診、癰潰流膿，身熱漸減，以辛涼法兼理氣血可愈︰銀花、連翹、元參、丹皮、生甘草、青菊葉，犀角解毒丸磨沖。四診︰癰雖愈，而胃虛少納，不口燥，音低氣餒，此胃中陰氣受傷也，當與清養︰麥冬、北沙參、生玉竹、生扁豆、冬桑葉、生甘草，臨服入青蔗漿一杯。此溫重於濕之療法。
年已二旬，夏月咳嗽，時帶血出，常發寒熱，飲食減，身漸瘦，口不渴，行動時或仆地，有日輕，有日重，牙宣齦腫，晨起則血膠濃于齒齦上，脈細帶數，群以弱証治，二地二冬等滋陰藥，遍嘗不效，此濕溫久郁，似乎虛癆也。用蘆根、滑石、杏仁、苡仁，通草、鉤藤、白豆蔻。囑云︰服二十帖全愈矣；若不滿二十帖，後當瘧也。其人服十帖已霍然，即停藥，十月中果發瘧，仍服前藥而瘧愈。
酒客中虛，內伏濕溫，口鼻又吸穢濁之氣，初病頭脹，胸痞，身痛，微汗不解，濕溫在膜原內蒸，邪從中道斜行，兼以鼻受穢濕，皆蘊結於氣分，治以芳香，邪氣得開；奈不分氣血，偏以消導清熱攻下，致邪混血分成，陷入膻中，神昏譫妄，內閉臟絡，外反肢冷大汗，勢已危篤。勉以芳透胞絡，庶神氣稍清，冀其回生︰至寶丹四顆，金汁一杯，石菖蒲汁一匙，研細和勻，重湯溫服。次診︰凡濕溫穢濁，填塞內竅，神識昏迷，脹悶欲絕者，須以芳香宣竅，深入臟絡，以開錮閉之邪。前投至寶丹開透法，初則神氣稍清，繼即閉目不語，昏厥如尸，病情危篤若此，勉以紫雪丹五分，微溫開水調服，百中圖一而已。三診︰ 疹遍發，心胸前後尤多，咯出粘涎數口，神清厥回；惟頭搖發痙，火升煩躁，病已牽動肝陽，陡動肝風，必有風火痰涎之滋擾。治法雖當清營，然必熄其風火，蠲其痰涎，庶險者平危者安矣。若但用滋陰柔肝之法，姑息養奸，必無澄清之一日。質以晉三先生，以為何如？犀角尖、羚角片、鮮生地、粉丹皮、東白薇、元參心、鮮竹瀝、鮮石菖蒲汁、金汁二兩，萬氏牛黃丸兩顆。四診︰諸証輕減，惟熏灼胃脘，逆沖為嘔，舌絡被熏，則赤絳如火，消渴便阻，猶剩事耳，似此猶屬暈厥根萌，當加慎靜養為宜。凡治此等症，必兼熄風消痰，方有出路，一味滋補，中病而不能去病，不可不知也。與黃連阿膠湯（川連、阿膠、鮮生地、生白芍、雞子黃、川貝、滁菊花、淡竹瀝、童便沖）加減，調理以善其後。此濕溫內陷，危症挽救之療法。
濕遏溫邪內迫，經水不應期而至，淋淋不斷，二便不通，唇舌俱白，不喜冷凍飲料，神呆恍惚，言語支離，診脈細小欲絕。當芒種夏至，陽極泄越，陰未來複，神魂不攝，是謂亡陽昏譫，最屬危脫之象。擬用仲景救逆法，以拯其危︰人參、淡附子、川桂枝、化龍骨、 牡蠣、炒蜀漆、清炙草、南棗。次診︰任陰未固，沖陽內擾，上則咽燥喉痛，下則遺溺帶紅，陽雖初回，陰氣欲盡，難進溫熱之補，當以收攝真陰，急固根蒂，與參麥散合貞元飲︰人參、麥冬、北五味、熟地炭、白歸身、清炙草。三診︰夜寐不安，心神煩躁，睡時譫語盜汗，陰陽尚未交合，防有厥脫變幻，急急鎮固陰氣，以冀複元︰人參、辰茯神、真阿膠、淮小麥、化龍骨、 牡蠣。四診︰諸症俱痊，惟胃弱微嘔，此陽明氣液兩虛也。宜養胃以調本︰人參、麥冬、生玉竹、清炙草、南棗、生粳米。
據述產育頻多，產後兩年，經水至今未來，此為病根，已屬下元陰虧，長夏初患泄瀉，必天雨地濕，潮霧穢濁，氣由口鼻吸受，原非發散消攻可去，只因體質甚薄，致濕濁蔓延，充布三焦，上則咳痰不飢，下則二便澀少，非表有風寒，故無寒熱見証，然氣分壅塞，津化濁痰，入夜渴飲，胃汁消乏，求助於水，是本虧標實之病。夫肺位最高，與大腸相表裡，清肅不行，小便不利矣。蘆根、苡仁、通草、茯苓、桑葉、西瓜翠衣，沖入白蔻末。再診︰前議虛不受補，皆因夏令伏邪，著於氣分。夫肺主一身之氣，既因氣阻，清肅不行，諸經不能流暢，三焦悉被其蒙。前言攻邪不效，蓋濕熱由吸而受，與風寒感冒不同，乃氤氳虛空，聚則為殃耳。故取淡滲無味氣薄之品，僅通其上，勿動中下，俾虛無傷，伏氣可去，稍佐辛香，非燥也，仿辟穢之義︰經霜桑葉、鮮枇杷葉、茯苓、蔻仁、苡仁、蘆根。此濕溫犯肺之輕症療法。
又案 清王孟英先生治驗
黃純光，年七十八歲，患濕溫至旬餘，脈形歇代，呃忒連朝，諸醫望而畏之。孟英診曰︰脈雖歇而弦搏有根，是得乎天者濃，雖屬高年，猶為實象。參以病深聲噦，原非小故，而二便窒澀，苔膩而灰，似腑氣未宣，痰濕熱阻其氣化流行之道也。清宣展布，尚可圖焉。何新之韙其議。因以旋複花、淡竹茹、焦山梔、川楝子、枇杷葉、光杏仁、吳茱萸、小川連、紫菀、蔞仁、陳海蜇、大地栗等為劑，片通草一兩煎湯煮藥。投匕即減，數服而大吐膠痰，連次更衣，遂安粥食；惟動則嗽逆，漸露下虛之象。予西洋參、龜板、牡蠣、蓯蓉、石斛、牛膝、冬蟲夏草、石英、茯苓、當歸等藥而各恙遞安，繼加砂仁熟地而起。
翁嘉順之婦弟吳某，勞傷之後，發熱身黃，自以為脫力也。
孟英察脈軟數，是濕溫重証，故初起即黃。亟與清解，大便漸溏，小溲甚赤，濕熱已得下行，其熱即減。因家住茅家埠，吝惜輿金，遽邇輟藥。七八日後複熱，譫語昏聾，抽痙遺溺，再懇孟英視之，濕熱之邪擾營矣。投元參、犀角、菖蒲、連翹、竹茹、竹葉、銀花、石膏，泄衛清營之法，佐牛黃丸、紫雪丹而瘳。臀皮已塌，亟令貼羊皮金，不致成瘡而愈。
又案 清周雪樵先生治驗去年七月內人患濕溫，初亦不以為意，而內人素性不肯服藥，仆亦聽之。至五六日，病情忽重，其狀惡寒發熱，熱高一百零三度，頭痛胸痞，渴甚而不能飲，數日不食，亦不大便，苔白膩如粉而濃，與以飲食，絕不知味，口出穢氣，數尺外即聞之，神思迷糊，語無倫次，大有垂危之勢。仆乃自製化濁湯，以濃朴為君，佐以藿香、黃芩、前胡、腹皮、佩蘭、枳殼、香豉、梔仁等，而加玉樞丹以降之，一劑後，熱竟全退，神思亦清。但苔膩如故，大便不行，仍不能進食，乃以輕瀉藥藥通其大便，兼以平胃散法調理之，至五六日後，食始知味，又二三日乃能起。
朱雅南先生之二哲嗣達哉，去年秋，兄弟夫婦同就學于滬，其來也途次感冒，複飢飽不節，至寓而病濕溫，頭暈發熱，胸痞作惡，吐出痰飲甚多。初以滌飲劑治之，熱益重，至一百零四度許，周身癱瘓，口出穢氣，苔膩如粉，神識迷蒙，其兄甚焦急。仆仍用化濁湯治之，而重加蘇梗。一劑後，得大汗甚徹，熱竟全退，神識亦清；但大便已六七日不行，穢氣苔色仍如故，用前方加減，入製大黃三錢下之，一劑不知，再加大黃二錢，又二劑乃得大便，穢氣頓已，食亦漸進。仆曰︰病已去矣，但以飲食善調之自愈，不必服藥矣。
今年四月初，同鄉汪太史淵若之次子廉卿，年四歲，亦病濕溫，但尚不能自言其苦，屢屢驚厥，有一次厥去一點鐘許，家人意為死而哭，幸複蘇，數夕不得眠。邀仆治之，見其色慘白，其頭倒，其神思倦怠，喉間咯咯有聲，脈滑數，知有痰極多，按其腹滿而軟，曰︰數日不食，不應有此，殆有食積。以表候其腋下，得一百零二度，曰︰口中之度，必零三度許也。其汗則粘膩非常，泣而無淚，渴且嗜飲，然臥時複被，不知自去之也，知必有表邪。又每以手自按其頭，知頭必有痛脹等事。口中亦有穢氣，數武外即可嗅而知之。因知亦為化濁湯之症，亦以此方與之，而改蘇梗為蘇子，用玉樞丹四分。未服藥之前，尚驚厥，請推拿者推之。始已。服藥數分鐘後，忽嘔出膠痰兩大堆，約一小鐘許，粘濃成塊，又數點鐘後，得大便一次，極臭而多，其色黑，此夕即能安臥，明日複診，則熱退神清，病竟全去，以搜捕餘邪法治之，曰︰一劑後，可不藥矣。次日竟下地行走如常。
廉按︰濕熱與濕溫似同實異，濕熱者，先受濕，後化熱，其來也漸；濕溫者，先伏溫，後受濕，其來也暴。濕熱輕而濕溫重。初起時，最要辨明孰輕孰重，如濕重於溫者，當以吳氏三仁湯、周氏化濁湯二方為主。即雪樵君云︰濕溫之病，多在胃腸，舌苔滑白濃膩者，重用川朴為君；口有穢氣者，玉樞丹亦要藥。其說甚是。如溫重於濕者，當以加減藿朴夏苓湯、清芳透邪湯二方為主。濕與溫並重，當以新定達原飲、枳實梔豉合小陷胸東加減，或藿香佐金湯亦佳。此治濕溫初起之方法也。其他變症甚多，論中方法畢備，對症酌用可也。今所選之案雖少，而大致粗備，亦足為後學導夫先路矣。
又按︰驗方妙用論中，新增百八十四方，以上統計五百十一方。