重訂廣溫熱論 | 清 何廉臣 |
小兒溫熱症，悉與大人同，惟時見痙厥，類于驚風，誤治多死，茲特先論其症治。
一、風溫致痙 皆由醫者不明風寒、風熱，見兒頭痛發熱，不問何邪，概曰風寒夾食，輒與辛燥升散，雜以苦溫消導，往往陰液被傷，肝風內動，鼓痰上升，血不榮筋，筋急拘攣，致成痙螈。一見痙螈，便稱驚風，亂投冰、麝、金石，苦寒 悍毒藥，以為開竅鎮驚，清熱祛風，家傳秘法，家藏丸丹，多系如此。又或將驚字誤作筋字之訛，挑筋刺血，強推強拿，其在富貴之家，釀禍尤速。治法︰先以辛涼開肺，繼以甘寒化熱，佐以潤劑降痰，尤必辨其輕重。輕者用辛涼輕劑，桑菊飲加鉤藤、桑枝、竹瀝、竺黃、鮮石菖蒲之類；重者用甘寒複鹹寒法，如白虎東加天麻、羚角、栝蔞、川貝之類，取效最捷，昏厥不語者，速加瓜霜紫雪丹開之；陰液虧極者，必兼色瘁竅乾，無涕無淚等症，再加梨汁、蔗汁、鮮生地、鮮石斛，甘涼以潤之。
二、暑熱致痙 症必面赤齒燥，四肢厥冷，手足抽搐，神昏若驚。輕則吳氏清絡飲加菊花、鉤藤；重則犀羚鎮痙東加瓜霜紫雪丹。神清以後，用竹葉地黃湯，清涼血分，以善其後。
三、燥火致痙 皆由溫熱化燥，液涸動風。症必鼻竅無涕，目乾無淚，面色枯憔，神昏痙厥，勢最危急。速用犀羚白虎湯，加瓜霜紫雪丹挽救之︰或竹葉石膏湯去半夏，重加川貝、竹瀝、竹黃、安宮牛黃丸等，亦多獲效，病減後餘熱，或用葉氏養胃湯清養胃陰，或用竹葉地黃湯清涼血分。此皆似驚非驚，為小兒溫熱症中之最重者也。
其次時 ，一名時痧。發於冬春者多，夏秋亦間有之。其病恆發於小兒，且易傳染。其症身熱煩悶，咳嗆鼻塞，面目有水紅光，咽痛氣急，指尖時冷，所見皆肺經症。因於風熱者輕，因於溫毒者重。熱一二日見點者輕，三五日見點者重；見點要周身勻朗，色鮮潤，形高突，顆粒分明者為吉。如初起見點後，一日三潮，潮則熱勢盛，而煩躁加，逾時方退，三日共作九潮，痧已齊透，然後徐徐回退，此為時 之順症，亦為風熱之輕症。宜疏風解熱為先，不可驟用寒涼，必兼辛散為要，加味翹荷湯主之。若初起壯熱無汗，煩躁神蒙，見點細碎平塌，其色晦滯淡白，模糊一片，既出不潮，倏然隱沒，亦有閉悶而不能發出，喘急昏悶者，此為時 之逆症，亦為風熱之險症。宜急急開達為要，新加麻杏石甘湯主之。
若溫毒時 ，則較風熱為尤重。其 有二三日而方透者，有四五日而終未透者；或身肢雖達而頭面不透，咳聲不揚，喘逆氣粗，悶伏危殆者。又有一現即回，旋增喘促，狂躁悶亂，謂之隱早者。更有痧雖外達，而紅紫滯，或目封，或 赤，譫語神昏，便閉腹痛，或便泄無度，種種熱盛毒深之象，多由近來種牛痘盛行，胎毒未得盡泄，借此溫毒以泄其蘊毒。故以尋常 門舊法治之，必無濟。宜先以瓜霜紫雪丹芳透於前，繼以犀羚、芩連、丹皮、鮮地、石膏、人中黃，大劑清涼解毒，始得轉重為輕，易危為安。 透後，痰多、氣急、咳嗽，甚則聲啞、喉痛者，此 毒不能盡發，郁於氣分也。宜千金葦莖湯合陳氏清肺湯，宣通肺氣。如伏邪未清，內傷陰分，而發熱不止者，宜甘涼養陰，如沙參、地骨皮、麥冬、玉竹、雲苓、霍斜、生地、白芍、丹皮、甘草之類，以救肺胃之陰液。
至 與痘辨法，凡時 之出，三日而始盡，每日出二次，子時出者巳時散，午時出者亥時散，經三日而出六次，出透稠密無縫，方為吉兆，痘疹定論所謂 喜稠密、痘喜疏朗是也。當其發熱之初，咳嗽噴嚏，鼻流清涕，兩眼胞腫，眼淚汪汪，面腫腮赤，初出頂平，即有清水，但摸不礙指。惟天花痘初出，雖極細密，必頂有寶蓋為辨。若 出時，切忌葷腥生冷，冒犯風寒，皆能使皮膚閉塞，溫毒抑郁而內攻也。余每治時 ，始用防風解毒湯發之，繼以繆氏竹葉石膏湯清之。未透，則蘆根、葛根、茅根為必用之藥；既透，則清燥救肺東加減。
凡時 症，上、中、下三焦均受邪侵，其出沒有潮數，見點三日方齊，每日三潮，三日九潮，潮後漸漸退沒，則毒盡透。若未潮足而早回，及 一出而隱沒太早，則邪伏於內，咳喘齦爛，喉啞咽痛，毒火上擾也；腹脹赤利，邪火下注也；身熱神昏欲寐， 毒閉伏於中也。宜急急提透 疹，清熱解毒為治，如犀角、連翹、牛蒡、射干、元參、杏仁、楂肉、人中黃、銀花，紫草、通草、瓜霜紫雪丹之類，必使 毒外散，方有生機。此等方法，恆多奏效，特表出之。
又次天花，除寒濕陰毒外，每多因溫毒而發。其症有順、逆、險三者之分；且其逆症、險症，尤多於順症。
其順症之天花痘，仍照常發熱三日，放標三日，起長二日，灌漿三日，收靨三日；始於見形，終於結痴，凡十四五日之間而已。如一二日初出如粟，血點淡紅潤色，於口鼻年壽之間先發兩三點；二三日，根窠圓混，氣滿血附，長發飽滿；四五日，大圓光澤，大小不一；五六日，氣會血附，紅活鮮明︰六七日，氣化漿行，光潔飽滿；七八日，氣旺血附，神全色潤；八九日，漿足根化，而無他証；十一二日，血盡毒解，氣調漿足而斂；十三四日，氣血歸本，漿老結痴；十四五日，氣血收功，痂落瘢明︰是以不必窮治，窮治反凶。
至於逆險之症，必系溫毒熱盛，壯火食氣，氣失其運，火邪妄行空竅；鬱遏處則冷，沖突處則熱，飛殃臟腑，種種惡候。如火邪爍肺，則鼻煤衄血，咽痛聲啞；淫於大腸，則暴瀉如注；逆傳如心，則煩躁癲狂，弄舌黑刺；移於小腸，則溺膏溲血；肆虐於脾，則唇裂肌燥，目胞紅腫；淫於胃，則消渴飲冷，口穢噴人，順乘於肝，則液沸淚熱；乘於膽，則淚血；返於腎，則必洒墨塗朱，迸裂泡湧，空竅失血，神昏躁亂。煎熬及此，則亦無臟不銷，不腑不燥矣﹗似此梟毒烈焰之症，必現惡形、惡色，一見點而爍津耗液，損氣涸血，諸般肆虐。此種溫毒天花，攻解萬不可緩，且解緩而攻速︰更萬不可以涼解姑試之，以貽潰臟腑。治法惟費氏必勝湯最力大而效速，其次余氏清溫敗毒飲、梁氏十全苦寒救補湯，均可酌用。毒勢稍輕者，清涼攻毒散，紫草承氣湯亦效。
費建中所謂毒出郁伏而重者，重與之攻，而輕與之散，是也。其間惟陷症、悶症，尤逆而險。若初起痘稠密，暈紅紫，而頂陷下，紫陷也，甚則暈腳乾枯，中有黑臍，而成黑陷。此毒熱熾盛，蔽其氣、凝其血，而陷也；清毒活血湯重加犀角，倍芩、連、 、紫。然當其紫陷時，不過一二劑，痘立起；及至黑陷，則受毒已深，雖用此方，必須加三妙血，庶可十救一二。惟血陷與紫陷相類，但血陷雖紅，然必淡而不紫；紫陷屬熱，氣粗身熱；血陷屬虛，氣少身涼。其症不可不辨。紫陷以清毒活血湯為主；毒在氣者，宜加洋參、石膏以清之；毒在血者，宜加犀角、大黃、地龍、豬尾血以破之；毒之枯燥劫胃者，宜金汁、人中黃、雞矢白，借濁陰之性，以製陽毒而攻破之，血陷以參桂鹿茸湯為主；倦食、手足厥冷，加木香、丁香、肉桂；寒戰切牙，加肉桂，附子；泄瀉、膿漿難成，去歸，加炒白朮、丁香、肉桂、酒炒白芍、煨訶子、肉果。其治亦迥乎不同。
至於悶痘，為痘科第一險症，身熱二三日，痘欲出未出，或煩悶、驚搐、譫語，皆由毒氣踞內，不得出外，須審其症而分別治之。如痘影紅紫，聲亮氣粗，手足熱，脈洪數，此毒氣壅盛，不能驟發，而驚搐煩躁著，宜費氏清解散宣之。如痘影形色同前，但聲重鼻塞，或流涕，脈洪數，此內毒本盛，外為風邪所束，鬱滯不得出，而驚搐煩躁者，宜費氏蘇解散發之。雖然，悶痘一症，方書但言白悶、紫悶、緊悶，從無辨救之法。因思悶痘者，緣毒氣壅蔽，悶而不發，其症最急，是為逆中之逆；雖用紫雪之芳透，必勝湯之攻毒，亦多不救。然有似悶而非真悶，即屬悶而緩者，是為險中之逆，此閉証也。若能明究其故，而開其閉，庶可轉危就安。但閉証之由不一，有因火毒熾盛而閉者，有因痰垢凝塞而閉者，有因蟲蝕內攻而閉者，有因挾食挾血而閉者，有因真元虧極而閉者，略舉其要言之，如一發熱，即報點如丹，身熱如烙，漸乾焦紫黑，煩躁悶亂，唇焦口臭，或唇口腫滿，是溫毒之火盛也；雖冬月亦須大劑清涼攻毒散，石膏非數兩不應。或發熱時，便頭項不舉，痰喘氣急，或目閉神昏，眩暈顛仆，悶亂搐搦，是溫毒之挾痰也；亟當進飛馬金丹，使上吐下泄以救之。或一發熱，即煩悶嘔吐，舌下常流清水，或時沉默喜唾，或時躁擾不寧，或腹痛狐疑，或頻頻叫喊，驗其舌下筋青，或下唇有黑白細點，是溫毒之挾蟲也；宜先與椒梅丸，誘入蟲口，即以紫草承氣湯下之。或初發時，便壯熱神昏，腹痛譫語，舌刺如芒，或氣粗便秘，狂叫悶亂，是溫毒之挾食也；急投枳實導滯湯，及三承氣湯選用。或素因跌撲內傷，瘀血阻滯，一病溫毒天花，即譫語神昏，喘脹衄血者，代抵當湯、桃仁承氣湯選用。或有身無大熱，見點細白如 ，氣怯無力，目閉無神，面色及唇，反鮮澤嬌艷，光彩倍常，是氣虛無陽，肺胃之精華，渙散於外也；然溫毒天花，殊不多見。惟豢養柔脆，四損及四不足者，間或有之。若非峻用人參一二兩，生黃 兩許，佐以升麻、鹿茸，續續灌下，烏能回元氣於無何有之鄉，將白陷之天花痘而振起之耶﹗故凡証之屬實而閉者，竭力圖之，尚可全十之半，屬虛而閉者，不過十救一二而已。總之，自來天花痘諸書，皆詳於已出之後，略于未出之先，深言出速而稠密之危，不言留中而不出之禍。不知已出之毒，外寇也；未出之毒，內寇也；出速而稠密者，外攻也；留中而不出者，內攻也。故天花痘已出而死者，多在旬日之外︰天花痘不出而死者，多在六日之內。徒知御外寇而不知逐內寇，皆由諸前哲之為計疏也。然其失計安在，惟在痘未出，而急於解毒，緩于逐毒也。不知未出之毒不可解，但當汲汲逐之出外也。予深悟其理，為未出以前諸症設法。實熱者，宣發其壅滯以逐毒出外；虛熱者，清補其氣血以逐毒出外。上焦則透而逐之，中焦則疏而逐之，下焦則攻而逐之，總以速祛其毒火而已，速祛其毒火有出路而已。此皆小兒溫熱症中之最重要、最繁博者也。其餘可仿大人溫熱各症例，按症施治，但必須減少其劑，酌用峻品，分數次服，以消息之。因小兒多不肯服藥，若藥性既緩，分量又輕，再不多飲，必難奏效矣。
惟小兒不能自言病狀，辨症最難，茲特舉九種診斷法，以為診察小兒溫熱之一助。
一、辨神氣 凡小兒熱壯者，神必昏；熱盛者，氣必粗。若口鼻氣粗，疾出疾入者，是為實熱，邪氣有餘也；口鼻氣微，徐出徐入者，是為虛熱，正氣不足也。總之，小兒溫熱，神氣清明，熱雖重可救；神氣昏憒，熱雖輕必變。
二、辨眉目 凡小兒眉底現紅色，眼上胞露紫筋，眼下胞現青色，皆為肝熱之現象︰須防火旺生風，風動痙厥之危候。
三、辨瞳神 凡小兒目瞪神呆，即為熱聚腦體之征，見此症者，其勢多險。故傷寒論於目不了了，睛不和者，用大承氣湯急下之。蓋熱傷於腦，正與此同。若屬痰者，必呼吸短促，喉有痰聲可辨。
四、辨唇齒 凡小兒溫熱，唇赤而燥，即是下症。唇腫齒焦，亦是熱極；唇紅如丹，即發渴候；紅甚焦黑，其病必危。他如上唇生瘡，蟲食其臟︰下唇生瘡，蟲食其肛。至於齒為腎之餘，齦為胃之絡，溫熱耗腎液者，齒色必黃，黃如醬瓣，宜救腎︰耗胃津者，齦色必紫，紫如干漆，宜安胃；齒光燥如石者，胃熱也︰枯骨色者，腎液枯也；若上半截潤者，是水不上承，為心火上炎也；切牙嚙齒者，溫熱化風為痙病；但咬不嚙者，熱甚而牙關緊急也。齒垢，由腎熱蒸胃，濁氣所結。其色如灰糕，則枯敗而津氣俱亡，腎胃兩竭，為無治。齒縫流血者，胃火沖激則痛；如不痛，則出於牙根，腎火上炎也。齒焦者，腎水枯；無垢則胃液竭，有垢則火雖盛而液尚未竭也。 齒者，眠睡而齒相磨切也；血氣既虛，而風熱又客於牙車筋脈之間，故睡後而邪動，引其筋脈，故上下齒磨切有聲，謂之 齒。
五、辨鼻 年壽在鼻梁，為氣之門戶。如赤光外侵，肺液已受熱傷，則氣不流行，血必凝滯，多有膿血之症。山根為胃之脈絡，凡小兒溫熱夾食，胃氣抑郁，每見青黑之紋，橫載於山根。鼻孔為肺竅，乾燥熱也，流濁涕亦熱。鼻準屬脾，紅燥脾熱，慘黃脾敗。鼻色青，主吐乳，又主腹中痛，若肢冷者多死。鼻色燥黑如煙煤者，陽毒熱極也。鼻色赤者，主肺熱，又主風熱。鼻鼾難言者，風溫。鼻鳴乾燥者，風燥。 鼻孔扇張，出氣多，入氣少者，肺絕也，不治。雖然，鼻扇有虛實新久之分，不可概言肺絕。若初病即鼻扇，多由邪熱風火，壅塞肺氣使然；若久病鼻扇喘汗，為肺絕。
六、辨手絡 即虎口紋。看法起於滑氏伯仁，歌曰︰小兒三歲下，虎口看三關，紫熱紅傷寒，青驚白是疳，淡紅淡黃者，斯為無病看。又謂︰紋見下節風關為輕，紋見中節氣關為重，紋見上節命關為危，直透三關為大危。然此說不可盡拘，惟手絡不宜暴露，是為要訣，以過露為血燥生風候也。
七、辨手足冷 凡小兒熱深肢厥，肝陽上升，太過者，則頭熱而足冷。有餘於上，不足於下也。縱氣上升而過，則橫氣必收緊，故腹熱而手冷；有餘于縱，不足于橫也。然必其頭獨熱，其腹亦獨熱，與寒症異。
八、辨糞溺 糞如紅醬，人皆知為濕熱之症候；糞色青，人每指為寒症之的據。不知一病溫熱，多系肝家有火，膽汁生多，多則瀉出，西醫言之頗詳。即傷寒論內，自利清水，色純青，用大承氣湯一條，亦明指糞青有熱症；惟其汁粘而穢氣重，尿亦短少深赤，以此為辨。餘則溺紅為熱，黃亦為熱，淡黃色者為虛熱，渾白如米泔者為濕熱。此八者，皆辨小兒溫熱之要訣也。
九、按胸腹 尤為幼科之首要。以胸腹者五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發源，若欲知其臟腑何如，則莫如診胸腹。診法，當分上中下三停︰自胸至膈為上停，自上脘至臍上為中停，自臍至少腹為了停。先用通診法，輕手循撫，遍按胸膈至少腹，知皮膚之潤燥，以辨寒熱；中手尋捫問痛不痛者，以察食滯之有無；重手推按，更問痛否，以察臟腑之虛實，沉積之何如。即診脈中浮中沉之法也。 耆次用分診法，先診胸膈。凡胸高起，按之氣喘者，為肺脹，或肺包膜積水，或肺氣管停痰。膈間高起者，非氣聚，即積水也，即是龜胸，俗名心突，又名雞胸脹，皆系此症。尤宜診左邊虛裡穴，若跳動甚者，雖積熱不可攻伐，以其先天不足也。凡虛裡動氣有三候︰淺按便得，深按卻不得者，氣虛之候，輕按洪大，重按虛細者，血虛之候︰有形而動者，積聚之候。故虛裡之動，可以辨病機之輕重。按之應手，動而不緊，緩而不急者，宗氣積於包絡中也，是為常；視之不見，按之漸動，如應如不應者為吉︰若胸中氣衰，其動高逾乳，至中府雲門者凶；若其動洪大而彈手，與細按而絕然不應者，皆脈之宗氣絕也，病必凶。總之，小兒脈候難憑，惟揣虛裡穴，確有可據，凡虛裡動躍，多屬血虛風動之候，或陰虛火旺之症，藥宜甘潤鎮攝，切忌苦辛消克。
次診上、中、下三脘。以指按之，平而無澀滯者，胃中平和而無宿滯也；按中脘雖痞硬，漉漉有聲而不如石者，是積水也︰若痛而拒按，必挾食積，雖熱盛神昏，必先苦辛開泄，切忌苦寒直降也。診腹之要，以臍為先，如臍之上下左右，脹大如著，動躍震手者，衝任脈動也。凡溫熱傷陰，陰虛火動之症，多有此候，病最難治；見於泄瀉痢疾後者，病多不治。若小兒素稟母體氣鬱，一病溫熱夾食，腸中必有積熱，熱盛則衝脈動。動而低者，熱毒輕，動而高者，熱毒重。兼虛裡亦動甚者死。惟積熱漸下，衝任脈動漸微，及下淨而衝任脈不動者生。
其次診大腹。脈候有熱，而腹候無熱者，是表熱而其熱易去也；按腹而熱如燒手掌者，是伏熱而其熱不易去也。小兒溫熱，其輕重難以脈辨，而診腹可以決定矣。若心下動而其熱烙手者，尤不可忽。若滿腹痛，則有食痛、瘀痛、積水痛之分。食痛者，痛在心下及臍上，硬痛拒按，按之則痛益甚；瘀痛者，痛在臍旁小腹，按痛處則有塊應手；積水痛者，腹痛牽引兩脅，按之則軟，漉漉有聲，時吐水汁，吐則痛減。若水腫脹滿症，由腹按之至臍，臍隨手移左右，重手按之離乎脊，失臍根者必死，臍大突者亦死。若繞臍而痛，乃燥糞結於腸中，欲出不出之候。
至於三指診面法，如云︰小兒半歲後有病，以名、中、食三指，曲按額前、眉上、髮際之下，若三指俱熱，是感受風熱，鼻塞氣粗；三指俱冷，是感受風寒，臟冷吐瀉；若食、中二指熱，是上熱下冷；名中二指熱，是溫熱夾驚之候；食指熱，是胸隔氣滿，乳食不消之類。雖歷載幼科諸書，但其說有應有不應，務須參以上八法，及按胸腹諸法，以求確當，庶免草菅兒命之誚矣。