重訂廣溫熱論 | 清 何廉臣 |
新感溫熱，邪從上受，必先由氣分陷入血分，裡症皆表症侵入於內也。伏氣溫熱，邪從裡發，必先由血分轉入氣分，表症皆裡症浮越於外也。新感輕而易治，伏氣重而難療，此其大要也。謂予不信，請述陸氏九芝評孟英之言曰︰仲景所論溫熱是伏氣，天士所論溫熱是外感，故以溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包十二字揭之篇首，以自別異，果如其說，則所稱溫熱者，即俗所謂小風溫、小風熱，如目赤、頤腫、喉梗，牙痛之類，卻只須辛涼輕劑，其病立愈。更述薛瘦吟之言曰︰凡病內無伏氣，縱感風、寒、暑、濕之邪，病必不重，重病皆新邪引發伏邪者也。但伏氣有二︰傷寒伏氣，即春溫夏熱病也；傷暑伏氣，即秋溫冬溫病也。邪伏既久，血氣必傷，故治法與傷寒、傷暑正法大異；且其氣血亦鈍而不靈，故靈其氣機，清其血熱，為治伏邪第一要義。第其間所伏之邪，有微甚、有淺深，人之性質，有陰陽、有強弱，故就中又有輕重之分焉。醫必識得伏氣，方不至見病治病，能握機於病象之先，然非熟于亢害承製之理，亦豈能測未來之病乎？然非謂司天運氣也，雨 寒燠，在在留心，久當自悟耳。由是觀之，同一溫熱症，而新感之與伏氣病所之淺深不同，病情之輕重不同，病機之安危不同，故其療法亦因之而不同。
凡伏氣溫熱，皆是伏火，雖其初感受之氣有傷寒、傷暑之不同，而潛伏既久，蘊釀蒸變，逾時而發，無一不同歸火化。中醫所謂伏火症，即西醫所謂內炎症也。王秉衡曰︰風寒暑濕，悉能化火，血氣鬱蒸，無不生火，所以人之火症獨多焉。朱心農曰︰東南方天氣多熱，地氣多濕，最多濕溫、濕熱之症，正傷寒症極少，即雲冬月多正傷寒症，亦不盡然。歷症以來，恆見大江以南，每逢冬令太溫，一遇感冒，表分雖有外寒，內則竟多伏火，悉以伏火治之，絲毫不爽。故魏柳州曰︰壯火為萬病之賊。嘉約翰曰︰炎症為百病之源。
中醫西醫，其揆一也。雖然，同一伏火，而濕火與燥火，判然不同。以治燥火之法治濕火，則濕愈遏，而熱愈伏；勢必為痞滿，為嘔呃，為形寒熱不揚，為腸鳴泄瀉，甚則蒙閉清竅、譫語神昏、自汗肢厥，或口噤不語，或手足拘攣。以治濕火之法治燥火，則以燥濟燥，猶撥火使揚，勢必為灼熱、為消渴、為熱盛昏狂、為風動痙厥，甚則鼻煽音啞，舌卷囊縮，陰竭陽越，內閉外脫。是以對症發藥，必據濕火、燥火之現症為憑，分際自清，誤治自少。
試先論濕火之症治。凡濕火症，發於夏至以前者為濕溫，夏至以後者，為濕熱，發於霜降立冬後者為伏暑挾濕；其邪必伏於膜原，內經所謂橫連膜原是也。（拯華注︰膜原，即統腹膜空隙之處，外通肌膚，內近胃腸，上連胸膈，下包內腎膀胱，中有夾縫，最易藏邪。邪伏於此，症必胸腹熱甚，按之灼手，小便黃赤濁熱者，職是之故，故凡濕熱內伏之邪，必由膜原達外。）其人中氣實，而熱重於濕者，則發於陽明胃腸；中氣虛，而濕重於熱者，則發於太陰肺脾。初起邪在氣分，當分別濕多熱多。
濕多者，濕重於熱也。其病多發於太陰肺脾，其舌苔必白膩，或白滑而濃，或白苔帶灰，兼粘膩浮滑，或白帶黑點而粘膩，或兼黑紋而粘膩，甚或舌苔滿布，濃如積粉，板貼不松。脈息模糊不清，或沉細似伏，斷續不勻。神多沉困嗜睡，症必凜凜惡寒。甚而足冷，頭目脹痛昏重，如裹如蒙；身痛不能屈伸，身重不能轉側，肢節肌肉疼而且煩，腿足痛而且酸；胸膈痞滿，渴不引飲，或竟不渴；午後寒熱，狀若陰虛；小便短澀黃熱，大便溏而不爽，甚或水瀉。治法以輕開肺氣為主。肺主一身之氣，肺氣化，則脾濕自化，即有兼邪，亦與之俱化。宜用藿朴夏苓湯，體輕而味辛淡者治之，啟上閘，開支河，導濕下行，以為出路；濕去氣通，布津於外，自然汗解。
若兼神煩而昏者，此由濕熱鬱蒸過極，內蒙清竅；前辛淡法，去蔻仁、濃朴，加細辛二三分，白芥子錢許，辛潤行水開閉︰再加蘆根一二兩，滑石四五錢，輕清甘淡，泄熱導濕，蒙閉即開，屢驗不爽。若兼大便不利者，此由濕阻氣滯，或夾痰涎，前辛淡法，去藿朴、豆豉，重用栝蔞仁、薤白、小枳實等味，或重用紫菀、蘇子（搗）、郁李仁等品。此皆味辛質滑，流利氣機，氣機一開，大便自解，即汗亦自出，隨症均可加入。
其有濕遏熱伏，走入肌肉，發為陰黃，黃而昏暗，如熏黃色，而無煩渴熱象；或漸次化熱，舌苔黃滑，口乾而不多飲。其未化火者，宜苦辛淡溫法，如茵陳胃苓湯、茵陳五苓散，加除疸丸之類；已化火者，宜苦辛淡清法，如清熱滲濕湯、黃連溫膽湯、藿香左金湯，重加茵陳及梔柏、絳礬丸之類。若誤以脘痞等症為食滯，而消之、下之，則脾陽下陷，濕濁內漬，轉成洞泄、脹滿諸病矣。
其有腹痛痞滿，嘔吐不納，舌白或黃，手捫之糙，渴不引飲，大便泄瀉，小溲不利，或赤而短，此濕熱內結於脾，而成濕霍亂也。如舌苔白膩者，宜辛開溫化法，如蠶矢湯、燃照湯之類；舌苔黃滑者，宜辛開清解法，如藿香左金湯、連朴飲之類；夾食加楂、曲、青皮之類。總之，濕遏熱伏，其熱從濕中來，只要宣通氣分，氣分濕走，熱自止矣。全在初起一二日，藿、朴、豆豉，疏中解表，使濕邪從皮腠而排泄；白蔻、四苓，芳淡滲濕，使濕邪從內腎膀胱而排泄。汗利兼行，自然濕開熱透，表裡雙解，而伏邪自去矣。雖然，濕熱自內而出，恆結於中焦，而成痞滿，必有痰食錯雜其間，前辛淡法中，痰郁加星香導痰丸，食滯加沉香百消曲，又生萊菔汁最妙，既開濕火之郁閉，亦消痰食之停留，隨症均可加入。
熱多者，熱重於濕也。其病多發於陽明胃腸，熱結在裡，由中蒸上。此時氣分邪熱，鬱遏灼津，尚未鬱結血分。其舌苔必黃膩，舌之邊尖紅紫欠津，或底白罩黃、混濁不清，或純黃少白，或黃色燥刺，或苔白底絳，或黃中帶黑、浮滑粘膩，或白苔漸黃而灰黑。伏邪重者，苔亦濃而且滿，板貼不松，脈息數滯不調；症必神煩口渴，渴不引飲，甚則耳聾乾嘔，面色紅黃黑混，口氣穢濁。余則前論諸症，或現或不現，但必胸腹熱滿，按之灼手，甚或按之作痛。宜用枳實、梔、豉合小陷胸湯，加連翹、茵陳之清芬，青子芩（薑水炒）、木通之苦辛，內通外達，表裡兩徹，使伏邪從汗利而雙解。漸欲化燥，渴甚脈大，氣粗而逆者，重加石膏、知母，清肺氣而滋化源；惟蘆根、燈心尤宜多用（先煎代水），輕清甘淡，泄熱化濕，下行從膀胱而解，外達從白 而解，或斑疹齊發而解。
至於傳變，凡胃家濕熱，鬱蒸肺氣，致肺氣不能敷布水精，外達下行，必見煩渴、多汗、斑疹、停飲、發黃等症。如熱汗時出，大渴引飲，輕者用蘆根飲子，加花粉、知母之類；重者用白虎湯，加鮮竹葉、鮮枇杷葉之類，清肺氣，泄胃熱，虛者加西洋參，或珠幾參。蓋濕熱一症，肅肺清胃，如溽暑炎蒸，涼風驟起，頃刻濕收熱退，如登清涼界中矣。
其有邪走皮膚發疹，邪走肌肉發斑，隱隱不現者，用杏仁、牛蒡、木賊草、栝蔞皮、川貝、銀花、連翹、鮮竹葉、通草、紫草、丹皮之類，辛涼開達，輕清透絡。最忌辛燥升散，如藿香、濃朴、半夏、升麻、柴胡、川芎、葛根、蘇葉、荊芥之類。斑疹已出，熱重者，用白虎湯，酌加元參、銀花、蘆根、紫花地丁，以解毒而宣化之。
其飲停胸膈者，必見胸膈滿痛、心煩乾嘔、渴欲飲水、水入則吐等症。斯時須辨舌苔，如舌苔白膩，則屬飲重，熱因飲郁而陷，宜辛淡化飲；辛能行水，辛潤又不爍津，二陳加芥子最妙。重者加細辛二三分尤妙，再加淡滲如滑石、通草、茯苓、豬苓、澤瀉、苡仁之類，或用五苓散，加清淡如滑石、淡竹葉、蘆根之類。如飲熱並重，濕熱與氣液互結，舌苔黃膩，宜苦辛通降，佐以淡滲，如小陷胸湯，加枳實、濃朴、浙苓、廣皮之類，半夏瀉心湯去參、草、大棗，以薑汁炒芩、連代乾薑，均加滑石、通草、竹瀝、薑汁等味，清化濕熱、以通利之。便閉者，必有粘涎濁飲，互結胃腸，再加控涎丹四五分，以洗滌之。
其有濕熱瘀遏肌肉，發為陽黃，黃而鮮明，如橘皮色，宜苦辛佐淡滲，茵陳五苓散加梔柏伐木丸，以通泄之。如濕熱鬱遏肝膽經脈，耳聾乾嘔者，宜用連茹橘半湯，加條芩、膽草、石菖蒲等，苦辛開泄；脅痛及欲痙者，重加羚角、石決明、海蛤殼、童便等，以鹹降之，既能泄肝，又能化濕，兩不相悖。即邪傳心經，神昏 煩，亦須辨舌苔。如舌苔黃膩，仍屬氣分濕熱、內蒙包絡清竅，與前同一病因，宜用小陷胸湯，合半夏瀉心湯，去乾薑、大棗、參、草，加竹瀝、薑汁；或用昌陽瀉心湯，辛潤以達之，苦寒以降之，清淡以泄之，使濕熱濁邪無地自容，其閉自開。極重者，再加太乙紫金丹。如昏蒙而厥者，可加厥症返魂丹。
又有神昏 煩，舌苔黃燥黑燥而有質地，此胃腸實邪，濁氣壅閉。清氣因之亦閉，宜小承氣湯合小陷胸湯急下其邪，以決壅閉。陰虛者，加鮮生地、元參、蘆根、鮮冬瓜子等輕利滑利之品，滋燥養陰足矣；若陰柔滋膩藥多，雖用大黃，亦恐不解，是滋陰轉致傷陰也。如舌苔黃濃而滑，脈息沉數，中脘按之微痛不硬，大便不解，此粘膩濕熱與有形渣滓相搏，按之不硬，多敗醬色溏糞，宜用小陷胸湯合朴黃丸，或枳實導滯丸等，緩化而行；重者合神芎導水丸或陸氏潤字丸等，磨蕩而行。設使大劑攻下，走而不守，則必宿垢不行，反行稀水，徒傷正氣，變成壞症。
若舌苔黃如沉香色，或黃黑而燥，脈沉實而小，甚者沉微似伏，四肢發厥，或渴喜熱飲，此皆濕熱食滯，互結胃腸，裡氣不通之象，酌用三承氣湯。當臍及小腹按痛，邪在小腸︰胃脘下口及臍兩旁按痛，邪在大腸；熱結旁流，按之硬痛，必有燥矢；均宜調胃承氣湯，鹹苦下之。脘腹均按痛，痞滿燥實堅悉具──痞滿為濕熱氣結，燥實堅為燥矢，甚則上蒸心包，下爍肝腎，煩躁譫語，舌卷囊縮，宜大承氣東加犀、連急下之。陰傷者，加鮮生地、元參、知母、川柏之類足矣。蓋速下其邪，即所以存津液也。
少腹按痛，大便色黑如漆，反覺易行，若其人喜笑若狂，是腸胃蓄血，上干包絡；小便色黑自利，是膀胱蓄血；均宜桃仁承氣湯急下之，或合犀角鮮地黃湯以清包絡。髮黃、小便不利、腹滿者，茵陳蒿湯緩下之。其間有氣虛甚而邪實者，宜參黃湯，陰虧甚而邪實者，宜千金生地黃湯去芒硝，或養榮承氣湯緩下之。即虛極不任下者，宜用雪羹加鮮生地汁、鮮冬瓜汁、元參、栝蔞仁、蜂蜜、梨汁、稍加薑汁之類，鹹滑以去著，辛潤以清燥。慎勿當下不下，徒用滋膩，俾邪無出路，轉致傷陰；亦勿遲回顧慮，致令失下。虛人尤不可失，失則邪愈盛，正愈衰，後即欲下，而不可得矣。
更有濕熱化燥，傷及腎陰，旦慧夕劇，面少華色，或邪傷肝之經脈，發痙發厥，審其有熱無結，則又惟有酌用阿膠雞子黃湯，養陰熄風而已。
其或病中遺滑，濕熱襲入精竅，小便澀痛者，導赤散合加味虎杖散，一面養陰通竅，一面化濕泄熱，其症自愈，或用豬苓湯合 鼠矢散亦效，切忌用止澀藥以強止之。
至於伏暑，由夏令吸收之暑氣，與濕氣蘊伏膜原，至秋後而發者是也。內經曰︰夏傷於暑，秋必 瘧。又曰︰逆夏氣則傷心，秋為 瘧，奉收者少，冬至重病。此即經論伏暑晚發之明文也。就余所驗，發於處暑以後者，名曰伏暑，病尚易治；發於霜降後冬至前者，名曰伏暑晚發，病最重而難治。其伏邪往往因新邪而發，如葉氏云︰伏暑內發，新涼外束。確多是症。初起惡寒發熱，午後較重，狀似瘧疾而不分明；繼而但熱不寒，熱甚於夜，惡心胸悶，口乾不喜飲，至晨得汗，身熱稍退，而胸腹之熱不除，日日如是，往往五七候始解，治法須辨其舌。
舌苔白膩而濃，或中雖黃黑，而邊仍白滑，膜原濕遏熱伏也。宜用新定達原飲，加藿香、青蒿，達膜原而解外邪。外邪解，而熱不罷，汗自出，不惡寒反惡熱，即伏邪發現矣。苔必轉黃而糙，或黃濃而膩。症必胸腹痞滿，按之軟而作痛；大便或秘或溏，或雖解不多，或雖多而仍覺不爽；小便必赤澀，或黃濁。此由濁熱粘膩之伏邪與腸中糟粕相搏，必積有溏醬糞。宜用加味小陷胸東加陸氏潤字丸緩通之，或加枳實導滯丸緩下之，往往服二三錢大解一次，再服再解，不服不解。如此服五六次，行五六次，而伏邪始盡。若裡邪已盡，而熱仍不退者，審其舌無多苔，或苔薄而無質地，即邪少虛多，陰虛火旺矣，則一以育陰養液、整肅餘熱為主，如甘露飲去熟地，加西洋參、蔗漿、梨汁之類。若虛甚而神氣消索，一無實熱現象者，甘涼猶不中的，宜用甘平溫潤之劑，如參麥六味、加減複脈之類，頻進而墊托之；切勿見其無速效，而中途易法，致今不救。余每見伏邪因中無砥柱，內含空虛，乘虛內陷，得育陰墊托，從中下焦血分複還氣分，於胸腹、缺盆、肩、頸、肘、臂等部位，發白 而解；若枯白無水，則又為陰涸之象，症多不治。
舌絳干光，或鮮紅起刺，症若悶瞀厥逆，日輕夜重，煩躁不寧，左脈弦數者，必邪伏血分，深入陰經也，病多凶變。挽救之法，須審其火重而便通者宜清，石氏犀角地黃湯主之。兼神昏蒙閉者，重加瓜霜紫雪丹，以宣心腦之絡熱。火重而便閉者宜下，拔萃犀角地黃湯主之。兼風動痙厥者，重加羚羊角、龍膽草、清童便，以熄肝膽之風火。大勢瘥後，一以育陰潛陽為主，三甲複脈東加減，或以葉氏加減複脈湯育陰墊托，往往有從裡達表，舌起白苔，伏邪由汗而解。將欲汗時，脈必浮緩，苔必宣松。汗解後，白舌苔有即退者，有遲一二日始退者，必得苔淨、脈靜、身涼，舌之兩旁再生薄白新苔，方為邪盡。
如伏暑初起，有因秋燥及冬溫時氣，觸引而發者，舌多燥白，或望之似潤，捫之仍糙，症兼咳吐粘痰，胸部串痛，唇乾齒燥，或咽乾喉痛，當先以邵氏熱鬱湯，辛涼輕潤，以宣解上焦之新邪，餘可仍仿前法酌用之。
至於伏暑兼寒而化瘧，挾滯而化痢，參看溫熱兼症療法門可也，茲不贅。以上皆濕火症國中，未傳變之大要也，餘症詳本書溫熱各論中。