傷寒論綱目 | 清 沈金鰲 |
【綱】仲景曰：太陽病。發汗太多。因致痙。脈沉而細。身熱足寒。頭項強急。惡寒。時頭熱。 面赤。目脈赤。獨頭面搖。卒口噤。背反張者，痙病也。
【目】徐彬曰：痙病。概為風寒濕所中。然原其因。多由亡血。筋無所榮。邪得以襲之。故仲景原痙病之由，而曰太陽病果寒多。本宜發汗。太多則血傷，不能榮筋而成痙也。古人以強直為痙。外症與傷寒相類。 但其脈沉遲弦細，而項背反張。強硬如發癇為異耳。仲景既以無汗有汗。分辨剛柔。此則以脈沉細為辨。謂太陽病發熱。是表中風矣。複加以濕。纏綿經中。 內挾寒氣。今筋脈抽急而項背強直。脈反沉細。沉細者寒濕用事。邪欲侵陰之象也。於是項背強直。故名痙。痙脈本伏。弦細則元氣憊。即難治。中風症。多角弓反張類痙者，但中風強直。其先必無太陽形症。脈亦必浮大而非沉細弦遲。故內經曰：諸暴強直，皆屬於風。但陽主動。陰主靜。是當以強直而安靜主濕。強直而搐搦主風。此治中風辨法也。千金謂濕病熱入腎中亦為痙。小兒癇症熱盛亦為痙。亦中風類也。前人云。傷寒痙症有五，皆屬太陽。若頭低視下。手足牽引。肘膝相搐。陽明痙也。若一目或左或右。並一手一足搐搦者，少陽痙也。太陽固屬風寒。陽明少陽亦風火熱之內作。中風類也，皆當兼養陰清熱為治。 若此所論痙。雖外感風寒濕不同。然由亡陽筋燥則一矣。如無汗反惡寒為剛痙。有汗不惡寒為柔痙。此辨症之法。非痙家本症也。此乃舉痙症之最備者，以詳病時之形狀，且言治之不得過汗，而脈有常體也。身熱。太陽表邪本盛。乃因血液衰少。寒邪複挾濕摶結。衛中陽氣不下，而寒濕隨太陽經下項。稍侵陽明而頸項強急。真陽不達於表而惡寒。於是太陽經無非寒熱，而格熱於上。為頭熱面赤目赤獨頭動搖。太陽主開。寒濕摶之。開闔不利，不能發聲，而卒口噤。液衰邪盛。筋失所養。 失養而背反張。此痙病本然之形症也。
【綱】仲景曰：太陽病。發熱無汗。反惡寒者，名曰剛痙。太陽病。汗出不惡寒者，名曰柔痙。
【目】李杲曰：太陽病。純傷風。純傷寒，則不發痙。惟先傷風而又感寒。先傷風而又感濕。 過汗俱能發痙。重發太陽汗。大發濕家汗，皆能發痙。外症寒熱類傷寒。但脈沉遲弦細。搖頭露眼口噤。手足搐搦。項強背反張。如發癇。終日不醒為異。風性勁為剛痙。因重感寒或冷。故無汗。 宜葛根東加羌獨活、防風。濕性緩為柔痙。因先傷風。故有汗，宜桂枝東加花粉、葛根。其或痰塞氣盛，則茯苓、星、夏以消痰。枳實、陳皮、紫蘇以順氣。痰消氣盛。然後分剛柔治之。通用小續命湯。有熱去附子。自汗去麻黃。剛痙二三日。仰面壯熱。胸滿如結胸狀。便閉。腳蜷。臥不著席者，大承氣湯下之。輕者敗毒散、小柴胡湯。柔痙二三日不瘥。汗多厥冷。筋脈拘急者，附子防風湯。時發時止。危者附朮散。又有剛柔不分之痙。身熱譫語似剛。微厥便滑似柔，宜小續命東加生附子。有汗下後。乍靜乍躁。偏左眼左手足牽搦者，少陽痙也。小柴胡加防風。又虛血之人。及產後傷風過汗。破傷風症發痙。俱不可純作風治。四物湯加防風。或八物湯去茯苓。加羌、防、黃救之。凡痙脈如雨濺出指外者，立死。又戴眼反折。螈 。汗出如珠。或反張離席一掌許。小兒離席二指許者，無不死。
徐彬曰：此二條即辨寒傷營風傷衛法也。取以為痙病剛柔之別。蓋痙即 。強直之謂也。痙病必有背項強直等的症。但治痙病。剛柔之辨。最為吃緊。故特首拈無汗反惡寒為剛。有汗不惡寒為柔。以示辨症之要領。謂發熱無汗惡寒。本傷寒家症。若痙而項強背直者見之。乃衛陽與腎中真陽。氣本相通。今太陽經寒濕相摶，而氣侵少陰。真陽不達。故反惡寒也。寒性勁切，故曰剛。有汗不惡寒。本傷風而並陽明症。若痙而項強背直者見之。是太陽陽明傷濕而兼風。非寒邪內侵之比也。風性溫和，故曰柔。非止項強，而身體則軟。為柔痙也。栝蔞桂枝湯。 乃治柔痙主方也。
李中梓曰：此太陽中風。重感寒濕而致也。仰面開目為陽。合面閉目為陰。燥渴為陽。口中和為陰。脈浮緊數為陽。沉細澀為陰。陽痙易治。陰痙難治。通用小續命湯。陽痙去附子。陰痙去麻黃。
柯琴曰：此以表氣虛實分剛柔。原其本而名之也。亦可以知其人初病之輕重。稟氣之強弱而施治矣。金匱用葛根湯，則謬。
【綱】仲景曰：瘡家身雖疼。不可發汗。汗出則痙。
【目】徐彬曰：瘡家血本虛燥。以疼痛為風而發其汗，則液亡筋燥而不能和調。乃亦為痙。雖汗下後。或有邪乘。然總以陰虛液脫為主。故特詳其致痙之因如此。
鰲按:瘡家病。與風寒不同。風寒外症，必頭項痛。身腰痛。骨節痛。非痛偏一處。風寒內症。 必嘔逆。或乾嘔。不得飲食。故發熱惡寒。雖亦相同，而辨其內外症，則可知彼此之異。不得誤認癰膿為風寒而錯治矣。 此仲景借瘡家以明治傷寒之法當發汗。非論傷寒而雜及瘡家也。其旨當明。
【綱】仲景曰：太陽病。無汗，而小便反少。氣上沖胸。口噤不得語。欲作剛痙。葛根湯主之。
【目】徐彬曰：剛痙之背項強直，而無汗發熱。又反惡寒。原屬寒濕居中。陰陽兩傷之象。有如發熱而太陽病矣。無汗乃寒傷營本症也。此時邪尚在表。不在裡，而小便反少。氣上沖胸。明是太陽隨經之邪。自腑侵臟。動其沖氣，且口噤不語。是太陽主開而反闔。聲不得發，則陰陽兩傷。 勢必強直惡寒。所不待言，故曰欲作。藥用桂枝全方加葛根、麻黃。風寒兼治也。然足陽明脈起於鼻交 中。旁納太陽之脈。故自太陽而侵及陽明。勢將頭項強不已，而漸胸滿。特以葛根主之。以杜兼並之勢。為無汗剛痙主方，且桂枝原能治沖氣也。
李中梓曰：陰痙厥逆筋脈拘急汗多，宜桂心白朮散。閉目合眼。附子防風散。胸滿口噤。臥不著席。切牙攣急。大承氣湯。頭項強。小腹滿。小便不利。五苓散。風盛血燥。防風當歸湯。
【綱】仲景曰：太陽病。脈陰陽俱浮。自汗。身重。多眠。鼻鼾。語言難出。不可下。不可火。 若被火者，微則發黃。劇則驚癇螈 。
【目】吳綬曰。夫螈 者，一伸一縮。手足相引。搐搦不已。大抵與嬰兒發搐相似。古人以此症多屬於風。風主動搖也。駱龍吉言心主脈。肝主筋。心屬火。肝屬木。火主熱。木主風。風火相扇，則為螈 也。若不因汗下所生者，當平肝木。降心火。佐以和血脈之劑。如羌、防、柴、芍、芎、歸、芩、連、生地、天麻之類。若兼有痰，必加竹瀝、星、夏。如風邪內煽。加全蠍、僵蠶。 若傷寒曾經汗下後。多所傳變而得。為病勢已過。多難治也。蓋因虛極生風所致。須用小續命湯或大建中東加減一二味主之。凡傷寒汗出露風，則汗不通流。遂變筋脈攣急。手足搐搦，宜牛蒡根。 如本條。由風溫被火，宜葳蕤湯。若螈 戴眼反折。絕汗乃出。大如貫珠。著身不流者，此太陽終也。不可治。又有四肢 習。動而不止。似螈 而無力抽搐者，此為肝絕。蓋汗下後變生此症者多死。
凡用小續命湯。有汗去麻黃。無汗去黃芩。要在通變而已。
【綱】仲景曰：風濕為病。脈陰陽俱浮。自汗出。身重。多眠睡。鼻息必鼾。語言難出。若被下者，小便不利。直視失溲。若被火者，微發黃色。劇則如驚癇。時螈 。
【目】成無己曰。螈者筋脈急也。 者筋脈緩也。急則引而縮。緩則縱而伸。或縮或伸。動而不止者，名曰螈 。俗謂之搐搦是也。內經以螈為契合之契。 為放縱之縱。以急為螈。以緩為 。 理至明矣。螈 者，風疾也，而癲癇則螈 焉。傷寒螈 者，邪實氣極也。熱盛則風摶並經絡。 風主動。故四肢螈 而不寧也。風濕被火而螈 。言熱氣之劇盛也。傷寒至於發螈 。病勢已過矣。內經曰：太陽終者，戴眼反折螈 。絕汗乃出。大如貫珠。著身不流。是見其螈 為已過之疾也。螈 之症雖劇。若能以祛風滌熱之劑折其大勢，則亦有生者，若妄灼灸。或與發表之藥，必死。經曰：一逆尚引日。再逆促命期。
鰲按:此乃風熱甚之病，宜祛風散熱為主。然或有一二可生耳。非謂其必生也。
【綱】仲景曰：脈浮而洪。身汗如油。喘而不休。水漿不下。形體不仁。乍靜乍亂。此為命絕也。
【目】張雲岐曰。不仁。謂不柔和。痛癢不知。任其屈伸。灸刺亦不知。是謂不仁也。由邪氣壅盛。正氣為邪氣所閉。伏郁而不發。血氣虛少，不能通行故也。內經曰：榮氣虛則不仁。針經曰。衛氣不行則為不仁。經曰：營衛不能相將。三焦無所仰。身體痺不仁。即此知營衛血氣虛少。 不能通行為不仁。明矣。又謂諸乘寒者則為厥。郁冒不仁。言此厥者，是正氣為寒氣所乘而為厥氣。 非四肢逆冷之厥也。何也？郁冒為昏冒。不仁為不知痛癢。是為尸厥。經曰：少陰脈不至。腎氣微。少精血。奔氣促逼。上入胸膈。宗氣反聚。血結心下。陽氣退下。熱歸陰股。與陰相動。令身不仁。此為尸厥。其乘寒之厥。郁冒不仁者，即此可知矣。昔越人入虢。診太子為尸厥。以郁冒不仁為可治。刺之而得痊。實神醫也。若如本條命絕。雖越人其能救之耶。
陶華曰：螈則急而縮。 則緩而伸。熱則生風。風主乎動。故筋脈相引而伸縮。傷寒至此死症也。能去風滌熱治之。幸有生者，治法與痙病略同。不仁。謂不柔和。諸虛乘寒。為郁冒不仁。血氣虛弱，不能周流一身。於是正氣為邪氣所伏。故肢體頑麻不仁。厥如死尸。用麻桂合半湯。不愈。 補中益氣湯入薑汁。
李中梓曰：螈 者，或縮或伸。動而不定。汗出時蓋覆不周。腰背手足搐搦。牛蒡根湯。脈浮數有風熱。防風通聖散。血不養筋。大秦艽湯。
【綱】仲景曰：病發於陽，而反下之。熱入。因作結胸。但頭汗出。餘處無汗。至頸而還。小便不利。身必發黃也。傷寒瘀熱在裡。身必發黃。麻黃連翹赤小豆湯主之。
【目】朱肱曰：頭汗出而身發黃者，茵陳蒿湯十分。五苓散五分。拌和。每服一錢。水下。日三服。
張雲岐曰：寒氣侵人。人即發熱以拒之。是為發陽。助陽散寒。一汗而寒熱解矣。不汗而反下。 故熱內陷而成結胸。炎上而但頭有汗，且小便不利。致濕熱內蒸。黃色外見也。解表清火利水。 麻黃連翹赤小豆湯一劑而三善備，且以見太陽發熱之治。與陽明迥別也。
【綱】仲景曰：太陽病。身黃。脈沉結。少腹硬。小便不利者，為無血也。小便自利。其人如狂者，血結症也。抵當湯主之。
【目】朱震亨曰。寒熱在裡不散。熱蓄於脾胃。腠理不開。瘀熱與宿谷相薄。鬱蒸不消化。故發黃。發黃與瘀血外症及脈俱相似。但小便不利為發黃。小便自利為瘀血。要之發黃之人。心脾蘊積。 發熱引飲。脈必浮滑而緊數。若瘀血症即如狂。大便必硬。此異耳。
樓全善曰：此蓄血在下焦而發黃者也。
柯琴曰：太陽病發黃與狂。有氣血之分。小便不利而發黃者，病在氣分。麻黃連翹赤小豆症也。 小便自利而如狂。病在血分。抵當湯症也。
【綱】仲景曰：太陽病。中風。以火劫發汗。邪風被火熱。血氣流溢。失其常度。兩陽相熏灼。 身體則枯燥。但頭汗出。齊頸而還。其身發黃。
【目】朱肱曰：病患服湯。得小便利。如皂莢汁赤。一宿腹減，則黃從小便中出也。古人云。治濕不利小便。非其治也。麻黃連翹赤小豆湯、梔子柏皮湯。可選用之。
陶華曰：內經云。濕熱相交。民多病癉。發黃是也。謂單陽而無陰也。太陰脾土為濕熱所蒸。 色見於外。曰發黃。濕勝則如熏黃而晦。熱勝則如橘黃而明。傷寒至於發黃。熱勢已極，且如蓄血。 大抵相類。設或寸口無脈。鼻出冷氣。與夫形如煙熏。搖頭直視。環口黧黑。舉體發黃。是皆真臟氣絕也。
【綱】仲景曰：太陽病。脈浮而動數。浮則為風。數則為熱。動則為痛。數則為虛。頭痛發熱。 微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之。動數變遲。膈內拒痛。胃中空虛。客氣動膈。短氣煩躁。心中懊憹。陽氣內陷。心下因硬，則為結胸。大陷胸湯主之。若不結胸。但頭汗出。余無汗。齊頸而還。小便不利。身必發黃也。
【目】方中行曰：此條本言結胸之症。敘其由。繪其狀，而明其治也。若不結胸以下。乃就變症之輕者言之。但頭汗出者，乃諸陽之本。陽健故汗出也。余無汗者，陰脈上不過頸也。小便不利者，陽不下通。陰不任事。化不行而濕停也。濕停不行，必更滲土而入胃。胃土本濕。得滲則盛。既盛且停。熱氣鬱蒸。發為身黃也。
【綱】仲景曰：傷寒發汗已。身目為黃。所以然者，以寒濕在裡不解故也。以為不可下也。于寒濕中求之。
【目】魏荔彤曰：傷寒發汗。已得治而表邪可愈矣。何以身目為黃。知非寒邪在表為患，而外感寒邪挾在裡之濕邪為患也。故仲師明示以寒濕在裡不解之故。見人當於裡求治也。喻氏以裡為軀殼之裡。與臟腑無涉。蓋此症非在表。亦非在裡。特在表之裡，而不在臟腑之裡。故仲師又以為裡而不可下也。於寒濕中求之。不出方者，方不外麻黃連翹赤小豆湯、茵陳蒿湯、梔子柏皮湯。可選用也。夫寒濕俱陰邪。二陰相搏於裡。何以不發青白色，而成黃色，則寒邪鬱而變為熱邪。合之濕邪相蒸而見於外也。故總無治寒之藥。學人詳焉。
陶華曰：濕家之為病。一身盡痛。發熱身雖似熏黃。小便不利。五苓散。小便自利。朮附湯。 身頭痛。麻黃東加蒼朮。脈浮身重汗出惡風。防己黃耆湯。初發黃。以瓜蒂末。口噙水。搐鼻中。黃水出愈。
【綱】仲景曰：傷寒六七日。身黃如橘子色。小便不利。腹微滿者，茵陳蒿湯主之。傷寒身黃發熱者，梔子柏皮湯主之。
【目】喻昌曰。黃色鮮明。其為三陽之熱邪無疑。小便不利腹微滿。乃濕家之本症。不得因此指為傷寒之裡症也。方用大黃佐茵陳、梔子。建中驅濕除熱之功。以利小便。非用下也。熱已發出於外。自與內瘀不同。 正當隨熱勢清解其黃。使不留於肌表間也。前條熱瘀。故用麻黃。此條發熱。反不用麻黃者，蓋寒濕之症難於得熱。熱則其勢外出而不內入矣。所謂於寒濕中求之。不盡泥傷寒定法也。
【綱】仲景曰：風濕為病。脈陰陽俱浮。若被火者，微發黃色。
【目】朱肱曰：中濕一身盡痛。發熱身黃小便不利。病患中濕。因而傷風。風濕相搏。一身痛重。是名中濕。亦當於風濕中求之。
李中梓曰：小便不利。四肢沉重。似瘧。若不飲而發黃。茵陳五苓散。傷寒脈虛。小便如常。 變為陰黃。理中加茵陳湯。如下之太過。脾虛津竭。飲水自傷。此陰濕變黃。茵陳茯苓湯、茵陳四逆湯。
鰲按:風濕相摶於內而以火劫之。受火氣之輕者，濕不得越，必因熱而發黃。
【綱】仲景曰：太陽病。得之八九日。如瘧狀。發熱惡寒。熱多寒少。其人不嘔。圊便欲自可。 一日二三度發。脈微緩者，為欲愈也。桂枝麻黃合半湯。
【目】楊士瀛曰。瘧狀作止有時。非若寒熱往來或疏或數，而作止無定時也。凡感冒之人。忽覺毛寒股栗。筋節拘攣。百骸鼓撼。嘔不欲食。其寒不可御。未幾即轉而發熱者，此即溫瘧。不必謂如瘧。脈自弦。或洪數。或緊實。或虛緩。或刮澀，皆為瘧狀。但以外症別之。用藥固有本條小柴胡湯。如加減法。亦是活法。然血虛能生寒熱。敗血亦作寒熱。陰陽相勝。一症雖各有一方，皆當以川芎為佐。
柯琴曰：寒熱如瘧。是虛實互有之症。太陽以陽為主。熱多寒少。是主勝客負。有將解之兆矣。不嘔。胃無邪。圊便。胃不實。脈微緩。有胃氣。應不轉屬陽明。一日二三度發。是邪無可容之地。正勝邪卻。可勿藥也。
【綱】仲景曰：服桂枝湯。大汗出。脈洪大者，與桂枝湯如前法。若形如瘧。日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。
【目】魏荔彤曰：與桂枝湯如前法者，仍是太陽風傷衛所用之桂枝湯。如前法者，仍是服桂枝湯。啜熱粥。勿令大汗出如水流漓之法。何必另求深文耶。蓋初為風多寒少之症，而脈見微弱。故用桂枝二越婢一湯。今寒去風留，而脈見洪大。類于浮緩之象。故獨用桂枝湯。桂枝升陽固衛而解肌。既無礙於脈之浮大，且能護救陽之虛浮。豈非恰合之劑。仍自始終不悖哉。然病機不一。或者其人服桂枝二越婢一湯，而大汗不出。但形如瘧。日再發者，此即上條如瘧狀之謂也。方喻俱言少有之寒邪。持多有之風邪。欲出不能出者是也。又變一法。用桂枝二麻黃一湯。倍桂枝以治風多。 少麻黃以治寒少。又一方兩治，而不失輕重之分者也。
陶華曰：婦人熱入血室。其血必結。亦如瘧狀。小柴胡湯。
【綱】仲景曰：病患煩熱。汗出則解。又如瘧狀。日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之。 脈虛浮者，宜發汗。下之宜大承氣湯。發汗宜桂枝湯。
【目】王肯堂曰：雖得陽明症。未可便為裡實。審看脈候。以別內外。其脈實者，熱已入腑。 故可下。其脈浮虛者，是熱未入腑。猶在於表也。可發汗。
柯琴曰：煩熱自汗。似桂枝症。寒熱如瘧。似柴胡症。然日晡潮熱，則屬陽明，而脈已沉實。 確為可下。是承氣主症主脈也。
【綱】仲景曰：婦人中風。七八日。續得寒熱。發作有時。經水適斷者，此為熱入血室。其血必結。故使如瘧狀。發作有時。小柴胡湯主之。
【目】龐安常曰。經水適斷於寒熱時。是不當止而止也，必其月事下而血室虛。熱邪乘虛而入。 其餘血之未下者，乾結於內。故適斷耳。用小柴胡和之。使結血散，則其寒熱自除而愈矣。
鰲按:上條。本陽明症。此條。又少陽症。下條。又厥陰症。以其如瘧。故類書於此。若少陽乘陰。熱多寒少而尺脈遲者，亦往往作如瘧狀。先以黃耆建中湯養其營衛。待脈不遲。卻以小柴胡和之。凡少陽症中。往來寒熱。休作有時者，多半是如瘧之狀。仲景雖未言。學人以意會之可耳。
【綱】仲景曰：厥陰病。脈浮緩。囊不縮，必發熱惡寒。似瘧。為欲愈。桂枝麻黃合半湯。
【目】樓全善曰。病雖厥陰，而脈見浮緩，則邪有欲出之勢。故寒熱交作如瘧而愈也。
【綱】仲景曰：傷寒不大便。六七日。頭痛有熱者，與小承氣湯。其大便圊者，知不在裡。仍在表也。當須發汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。傷寒脈浮緊者，麻黃湯主之。不發汗。因致衄。
【目】成無己曰。病源云。心主血。肝藏血。肺主氣。開竅於鼻。血得熱則散。隨氣上從鼻中出。 則為衄。是雜病衄者，責在裡熱也。如仲景此二條之論。知傷寒衄者，責其表分熱故也。
戴原禮曰：古論鼻衄屬太陽經。風寒皆有之。既衄而表症仍在。於寒。當用麻黃湯。於風。當用桂枝湯，且謂發煩目瞑。是太陽侵入陽明。汗下俱難。若衄已而熱不退者，惟升麻葛根湯、敗毒散、陽旦湯為妥。衄而煩渴。飲則吐水。先服五苓散。次服竹葉石膏湯。大衄不止。茅花湯。或黃芩芍藥東加茅花一撮。
柯琴曰：此辨太陽陽明法也。太陽主表。頭痛為主。陽明主裡。不大便為主。然陽明亦有頭痛者，濁氣上沖也。太陽亦有不大便者，陽氣太重也。頭痛必衄者，陽邪盛於陽位。陽絡受傷。故必衄也。衄乃解矣，宜桂枝句。直接發汗來。不是用桂枝止衄。亦非用在已衄後也。（此旨要明）
【綱】仲景曰：太陽病。脈浮緊。無汗。發熱。身疼痛。八九日不解。表病仍在。當發其汗。 麻黃湯主之。服藥已。微除。其人發煩。目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者，陽氣重故也。陽盛則欲衄。陰虛則小便難。言衄為經中陽盛也。
【目】朱肱曰：傷寒衄血者，乃解。蓋陽氣重故也。仲景所謂陽盛則欲衄。若脈浮緊無汗。服麻黃湯不中病。其人發煩目瞑。劇者必衄。小衄而脈尚浮緊者，宜再與麻黃湯也。衄後。脈已微者，不可行麻黃湯也。若脈浮自汗。服桂枝湯不中病。桂枝症尚在，必頭疼甚而致衄。小衄而脈尚浮者，宜再與桂枝也。衄後。脈已微者，不可行桂枝也。大抵傷寒衄血。不可發汗者，為脈微故也。治法。衄家不可發汗。汗出額上陷。脈緊急。直視不能 。不得眠。 然而無汗而衄。脈尚浮緊者，再與麻黃湯。有汗而衄。脈尚浮緩者，再與桂枝湯。脈已微者，黃芩芍藥湯、犀角地黃湯。
張元素曰：或謂經言衄家不可發汗。汗必額上陷。今衄血之症，皆綴麻黃於其下。何也？夫太陽脈浮緊。發熱無汗。 自汗者愈。此一定之論也。何故複用麻黃汗之。仲景豈有前後相反之理哉。然本條麻黃湯主之五字。合當用於當發汗之下。蓋以汗之文法。用藥諸方，皆贅於外條之末，且如大青龍湯症。既云脈微弱汗出惡風者，不可服。服之厥逆。筋惕肉。此為逆也。又以大青龍湯主之，皆此例。
鰲按:柯氏引黃氏將真武湯改正大青龍湯之謬。已詳在前。
王好古曰：仲景言衄家不可發汗者，蓋為脈微也。若浮緊者，麻黃湯。浮緩者，桂枝湯。脈已微。二藥不可用。犀角地黃湯主之。 韓祗和曰。千金翼云。吐血有三種。一曰肺疽。二曰傷胃。三曰內衄。既吐血家謂之內衄，則鼻中出血。可謂之外衄。是經絡之血妄行也。經絡熱盛。陽氣擁重。迫血妄行。上出於鼻，則為衄。
柯琴曰：血之與汗。異名同類。不得汗，必得血。不從汗解而從衄解。此與熱結膀胱血自下者，同一局也。太陽脈從目內 絡陽明脈於鼻。鼻者，陽也。血雖陰。從陽氣而升，則從陽竅而出。 故陽盛則衄。汗者，心之液。是血之變見於皮毛者也。寒邪外斂。腠理不開。陽氣內擾。迫血妄行。 假道肺竅。故稱紅汗。
【綱】仲景曰：衄家不可發汗。汗出必額上陷。脈急緊。目直視，不能 。不得眠。
【目】成無己曰。衄家雖為邪熱在經，而又不可發汗如此。前用桂枝麻黃者，非治衄。用以發散經中邪氣也。若邪不得散。擁盛於裡。逼迫於血。因而致衄。即不可用此二湯以治衄矣。
吳綬曰：凡吐血衄血。無表症。脈不浮緊者，不可發汗也。東垣云。脈微者，宜黃芩芍藥湯。 脈滑數者，犀角地黃湯。熱甚血不止者，河間地黃湯、古方四生丸。血虛者，東垣麥門冬飲子、三黃補血湯。若不止者，活人茜根散、茅花湯主之也。以上皆治吐衄之良方。但在出入通變耳。大抵吐衄。脈滑小者生。脈實大者死。吐衄後。脈微者易治。若熱反盛。脈反急數者，死也。若衄而頭汗出。或身有汗不至足者，難治。凡血得熱則行。得冷則凝。見黑則止。所以犀角地黃湯中加好京墨汁一二匙。攪藥令黑。最效也。
張介賓曰：雜病衄血。積熱在裡。傷寒衄血。積熱在表。論曰。傷寒小便清者，知不在裡。仍在表也。當發其汗。若頭痛者必衄，宜桂枝湯。曰：傷寒脈浮緊。不發汗。因致衄者，麻黃湯主之。 此以傷寒之衄為其熱不在裡而在表也。然論又曰：衄家不可發汗，而何以複用桂枝麻黃等湯。蓋衄由乎陰者，以陰虛火動也。故不宜再汗以亡陰。衄由乎陽者，以表邪未解。故當用桂枝麻黃以發散。 論又曰：太陽病。脈浮緊。發熱身無汗。自衄者愈。此以表邪欲解。不從汗而從血。所以衄後當愈也。由此觀之，則有因衄而愈者，以經通而解散也。有治衄仍當發散者，以邪之將解未解而因散其餘邪也。若寒氣不甚，而用麻黃桂枝。似屬太剛。易以柴、葛之類可也。
柯琴曰：已脫血而複汗之。津液枯竭。故脈急緊而目直視。亦心腎俱絕矣。
【綱】仲景曰：太陽病。脈浮緊。發熱身無汗。自衄者愈。
【目】成無己曰。此經中之邪。已隨而散解。故愈。故知衄者，不待麻黃、桂枝發散者也。
陶華曰：衄血固為欲解。若衄不止而頭汗出。其身無汗。乃發熱汗不至足者，亦為惡候。當明辨之。
李中梓曰：血紫黑成塊。脈遲細。口不渴。小便清。理中東加丹皮。汗後熱退。鼻血不止。新汲水浸草紙數層。貼項上。及項脊溫則易，必止。
鰲按:李氏草紙外治法。施之雜病則穩妥。若治傷寒。還宜酌量。
【綱】仲景曰：太陽中風。陽浮陰弱。陽浮熱自發。陰弱汗自出。嗇嗇惡寒。淅淅惡風。翕翕發熱。鼻鳴乾嘔者，桂枝湯。發汗已。身猶灼熱。脈浮自汗。身重多眠。鼻鼾。語言難出。不可下。 不可火。
【目】趙嗣真曰。風溫則鼻鼾。中風則鼻鳴。由風氣壅塞。衛氣不利所致。陽明少陽三陰。雖亦有中風。然亦不在表。故鼻不鳴而不鼾也。
【綱】仲景曰：脈浮。熱甚。反灸之。此為實。實以虛治。因火而動，必咽燥吐血。
【目】朱肱曰：傷寒吐血。由諸陽受邪熱。初在表。應發汗，而不發汗。毒熱入深。絡於五臟。 內有瘀積。故吐血也。瘀血甚者，抵當丸。輕者，桃仁承氣湯。兼服犀角地黃湯、三黃丸。假令已下。脈數不解。合熱則消穀善飢。至六七日不大便者，有瘀血也。抵當湯。
李杲曰：余治一貧士。脾胃虛。致補劑愈。繼而居曠室。臥熱坑。咳而吐血數次。余謂此久虛弱。外有寒形，而有火熱在內。上氣不足。陽氣外虛。當補表之陽氣。瀉裡之虛熱。蓋冬居曠室。 衣服單薄。是重虛其陽。表有大寒。壅遏裡熱。火邪不得舒伸。故血出於口。因思仲景治傷寒脈浮緊。當以麻黃發汗，而不與之。遂成衄。卻與麻黃湯。立愈。與此甚同。因與麻黃人參芍藥湯。
鰲按:此言誤灸所生之變也。吐血。比衄更甚矣。
【綱】仲景曰：凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。
【目】朱震亨曰。雜病吐血咯血。責為實邪。傷寒吐血咯血，皆由誤汗下並火逆而致。誠非傷寒病熱之微甚者也。是為壞病，宜隨其逆而調之。惟少陰厥竭誤汗一症。強動經血。故云難治也。
樓英曰：吐血者，諸陽受邪。其邪在汗。當汗不汗。致使血毒入臟。積瘀於內。遂成吐血。凡見眼閉目紅。神昏語短。弦冒逆妄。煩躁漱水。驚狂譫語。吐衄。背冷足寒。四肢厥逆。胸腹急滿。大便黑利。小便頻數，皆瘀血症也。雖有多般。不必悉具。但見一二。便作血症主張。初得此病。急宜用藥。至於絡續不已。經數時而腹痛者，此又難於料理也。
陶華曰：經曰：服桂枝湯吐者，其後必吐膿血。犀角地黃湯。大下後。寸脈沉遲。尺脈不至。 咽喉不利。唾膿血者，此有兩症。一為陽毒，宜陽毒升麻湯。一為陰毒，宜甘桔東加半夏、生薑。 血熱者，黃連阿膠湯、地榆柏皮湯、三黃瀉心湯。咽喉閉塞。不可發汗。發汗則吐血。氣欲絕。 手足厥冷。蜷臥不能自溫。當歸四逆湯。
鰲按:此指凡熱淫於內者言也。故桂枝湯反能助陽。使熱勢湧越。致傷陽絡而吐膿血也。
【綱】仲景曰：太陽病。六七日。表症仍在，而反下之。脈微而沉。反不結胸。其人發狂者，以熱在下焦。少腹當硬滿。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經瘀熱在裡也。抵當湯主之。太陽病。脈沉結。少腹硬。小便自利。其人如狂者，血結症也。抵當湯主之。傷寒有熱。少腹滿。應小便不利。今反利者，為有血也。當下之。不可餘藥，宜抵當丸。太陽病不解。熱結膀胱。其人如狂。血自下。 下者愈。其外不解者，尚未可攻。當先解外。外解已。但少腹急結。乃可攻之，宜桃仁承氣湯。
【目】朱肱曰：太陽症。下焦有熱。少腹必滿。應小便不利，而小便反利者，下血症也。抵當湯。
張介賓曰：觀仲景諸論，則知傷寒蓄血者，以熱結在裡。摶於血分。留於下焦而不行。故易生煩躁也。然又有陽明症喜忘。亦為蓄血之症。故診傷寒。但見少腹硬滿而痛。便當問其小便。若小便自利者，知為蓄血之症。蓋小便由於氣化。病在血而不在氣。故小便利而無恙也。血瘀於下者，血去則愈。其在仲景，則以抵當湯丸主之。愚謂但以承氣之類加桃仁、紅花以逐之。或其兼虛者，以玉燭散下之，則蓄血自去，而病無不除矣。
柯琴曰：此亦太陽病誤下熱入之症也。太陽病。六七日不解。脈反沉微，宜四逆湯救之。此因誤下。熱邪隨經入腑。結於膀胱。故少腹硬滿而不結胸。小便自利而不發黃也。太陽經少氣而多血。 病六七日而表症仍在。陽氣重可知。陽極則擾陰。故血燥而蓄於中耳。血病，則知覺昏昧。故發狂。此經病傳腑。表病傳裡。氣病傳血。上焦病而傳下焦也。少腹居下焦。為膀胱之室。厥陰脈所聚。衝任血海所由。瘀血留結故硬滿。然下其血而氣自舒。攻其裡而表自解矣。沉為在裡。凡下後熱入之症。燥血結於膀胱而發狂。營氣不敷之故也。有熱。即表症仍在。少腹但滿而未硬。其人未發狂。只以小便自利。預知其為有蓄血。故小其製而丸以緩之。陽氣太重。標本俱病。故如狂。血得熱則行。故尿血。血下則不結。故愈。衝任之血會少腹。熱極則血不下而反結。散結先發表，而用桃仁承氣。不用抵當者，以少腹未硬滿也。首條。以反不結胸句。知其為下後症。末條。以尚未可攻句。知其為未下症。結急者易解。只須承氣。硬滿者不易解，必仗抵當。
李中梓曰：少陰下血。桃花湯。腹滿身熱下膿血。黃連阿膠湯、地榆散。
王肯堂曰：按犀角地黃湯以治上血。如吐血衄血是也。桃仁承氣湯以治中血。如蓄血中焦不利膿血是也。抵當湯丸以治下血。如血症如狂之類是也。上中下三焦。各有主治。此條當作三症看。起至下者愈。是一症。至當先解外。是一症。蓋其人如狂。是下焦血。非桃仁承氣症也。自外解至末。又是一症。恐是下只去得下焦血，而中焦道遠。未能盡去。故尚留於少腹耳。又抵當湯丸。其中虻蟲、水蛭。性為猛厲。不若四物湯加酒浸大黃各半下之為妙。
【綱】仲景曰：太陽病。下之。其脈促。不結胸者，此為欲解也。脈浮者，必結胸也。脈緊者，必咽痛。脈弦者，必兩脅拘急。脈細數者，頭痛未止。脈沉緊者，必欲嘔。脈沉滑者，協熱利。 脈浮滑者，必下血。
【目】魏荔彤曰：此條兼言太陽中風傷寒。邪仍在表。誤下而變症不一也。脈促而不結胸。陽氣猶充。不為陰藥所結。旋欲透表而愈。故為欲解。此下之無害者，幸也。外此則脈浮。病雖在表。 而風邪已為陰藥引之入胸。與陽相結。故成結胸也。若脈雖浮而緊。此寒傷榮而誤下也。故寒邪與肝熱相激而咽痛。結胸者不咽痛。陷胸之症也。咽痛者不結胸。非少陰甘草桔梗湯之症。仍太陽麻杏甘石湯之症也。此猶下後之易審治者也。至脈弦者，陰藥引寒邪入脅而拘急。然非少陽柴胡之症。 惟宜於太陽脅下滿諸條內比類求治。脈細數似少陰。然頭痛不止。症仍太陽。乃下後之陽伏郁而為細數。仍應于太陽誤下諸條內。求表裡兼治之法。然此數者，其脈俱仍帶浮。猶易認也。更有脈沉緊。全非太陽矣。然誤下後之沉緊。陽為陰鬱。逆而上沖作嘔，則仍應從太陽諸條內。求表裡兼治之法。更有沉滑而協熱利。應于太陽下利諸條求治。此二者，不可因脈沉而不浮。遽謂非太陽也。 至脈或浮滑。為表為裡。又難認矣。然于必下血。知其為太陽犯本。惟應于太陽犯本下血諸條求治也。總之。誤下變症多端。要人細為審諦。總不容舍太陽別求。一誤再誤。促人命期。
【綱】仲景曰：太陽病不解。熱結膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者，尚未可攻。 當先解外。外解已。但少腹急結者，乃可攻之，宜桃仁承氣湯。
【目】鰲按：此小便尿血也。緣陽氣太重。標本俱病。血得熱則行。故尿血。若熱極則血反結。 少腹為膀胱之室。故膀胱之熱結。少腹必急結。用桃仁承氣以攻其裡之結血。所以解之也。
【綱】仲景曰：淋家不可發汗。發汗必便血。
【目】魏荔彤曰：膀胱氣化。何以有血。以素日膀胱腑中。原有蓄熱。以傷寒水之化元。再發太陽經汗。標傷連屬於本。水不足而血妄溢。此血與傷風犯本之圊血。相類而實不同。彼為標表不解所郁。犯及本府陰分。此為標表汗出所累。傷及本經陽分。陰分之血。屬在下焦血海所注。故從大便出。陽分之水。化氣不充。血熱溢入。故從小便出。
鰲按:此條便血。亦是小便尿血也。蓋淋家之膀胱。本為熱所素閉。又發其汗。故膀胱愈擾。 血從小便出也。凡論中所言下血。有大便小便之不同。學人審之。
【綱】仲景曰：太陽病。以火熏之。不得汗。其人必躁。過經不解，必圊血。名為火邪。
【目】柯琴曰：他條以火發汗而衄血。是陽邪盛於陽位。故在未過經時。此條以火熏不得汗而圊血。是陽邪下陷入陰分。故在過經不解時。
【綱】仲景曰：病患無表裡症。發熱。七八日不大便。雖脈浮數者，可下之。假令已下。脈數不解。合熱則消穀善飢。至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵當湯。若脈數不解，而下利不止，必協熱而便膿血也。
【目】柯琴曰：合熱協熱。內外熱也。內外熱極。陽盛陰虛，必傷陰絡。故不大便者，必有蓄血。熱利不止，必大便膿血，宜黃連阿膠湯。