傷寒論綱目 | 清 沈金鰲 |
【綱】仲景曰：傷寒若吐若下後。心下逆滿。氣上沖胸。起則頭眩。脈沉緊。發汗則動經。身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。
【目】喻昌曰。心下逆滿。氣上沖胸。塞湧于膈。所以起則頭眩。脈見沉緊。明系飲中留結外邪。若但發汗以強解其外。外雖解而津液盡竭。反足傷動經脈。有身為振搖之患。蓋人身經脈。賴津液以滋養。吐下而津液一傷。發汗而津液再傷。令經脈失養而身搖。故遇此等症。不得不重在表。此症外邪已散。止存飲中之邪。故以桂枝加入製飲藥內。俾之邪盡散。津液得以四布，而滋養其經脈。千百年來。孰窺其批卻導 之妙乎。
魏荔彤曰：沉則為裡。緊則為寒。是裡虛陽微，而陰邪為患也。原在經絡之症。誤吐誤下。乃為在臟腑之症矣。複不從裡治，而又發汗以傷動其經絡之表。衛外之陽。亦自汗出而虛。身為振搖。亡陽之兆也。仲師以苓桂朮甘內治其沉緊。陰寒上逆之邪可除。外治其振搖。表虛惡寒之象可止。四物俱投陽分。治表裡陰邪至當之劑也。方喻皆謂挾飲為患。不知陰邪內盛。有飲固然。無飲亦然。飲或因陰盛而起。非飲獨為病。陰消而飲亦安。非飲自為安也，則亦不必論列於飲矣。
鰲按:喻氏留飲之論。未嘗不是本條病因，而魏氏專主陰邪內盛。包括留飲。見理自更圓通。
夫世固有飲家而患本條之症者，則知喻氏非盡謬理也。亦有非飲家而犯本條之症者，則知魏氏為尤當也。故並存之。
【綱】仲景曰：太陽病。八九日。脈微而惡寒者，此陰陽俱虛。不可更發汗。更吐。更下也。面色反有熱色者，未欲解也。以其不得小汗出。身必癢，宜桂枝麻黃合半湯。
【目】朱肱曰：不可更汗吐下。小柴胡湯主之。若反重發汗，則氣虛，必兩耳聾無聞。素無熱人。可芍藥甘草附子湯。有熱人可黃耆建中湯。
柯琴曰：八九日。是當解未解之時。陰陽俱虛。當調其陰陽。若其人熱多寒少。面色正赤者，是陽氣怫郁在表。不得越出。當汗不汗。其身必癢。八九日來。正已虛。邪未解。不可汗。又不可不汗。故立此法。
【綱】仲景曰：太陽病。或已發熱。或未發熱，必惡寒。體痛。嘔逆。脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。
太陽病。頭痛發熱。身疼腰痛。骨節疼痛。惡風。無汗而喘者，麻黃湯主之。
太陽病。脈浮緊。無汗。發熱。身疼痛。八九日不解。表症仍在。此當發其汗。麻黃湯主之。脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗。以營氣不足。血少故也。
【目】朱肱曰：尺脈遲者，先以小建中湯以養之。
王肯堂曰：體痛。乃六經俱有之症。有表有裡。有寒有熱。有風有濕。如太陽傷寒。榮血不利身疼者，宜發汗。若汗後脈沉遲體痛者，又宜溫之。中 身疼者，白虎湯解之。
裡寒外熱身疼者，先與救裡，而後攻表。寒在三陰，則脈沉身疼。寒在三陽，則一身支節煩疼。四逆柴胡。可不辨歟。
太陽身痛。但拘急。耳中濕。身痛不可轉側。陰毒身痛。體勢沉重。宛如被杖。以此別之。發熱惡寒身體痛者，屬太陽。麻黃湯、大青龍湯是也。若兼心下支結。柴胡加桂枝湯。若兼下利清穀腹脹。先以四逆溫裡。後以桂枝發表。若尺遲血少。營氣不足也。活人先以小建中湯養血。俟尺脈回。卻用柴胡等湯劑解之。按熱多寒少。尺脈沉遲者，榮血不足。黃耆建中湯。夫血不足而用黃耆者，黃耆味甘。加以甘草。大能生血。此仲景妙法。蓋稼穡作甘。甘能補胃。胃為氣血之海。血所從以生。
又經云。無陽則陰無以生。以甘益胃而生血。旨哉。今人但知參、為氣藥。故表而出之。
柯琴曰：太陽受病。當一二日發。蓋寒邪凝不遽發。非若風邪易於發熱也。然不論已未發熱。而惡寒體痛嘔逆之症。陰陽俱緊之脈。先見即可斷為太陽之傷寒，而非中風矣。寒邪外束。故體痛。寒邪內侵。故嘔逆。太陽主一身之表。風寒外束。陽氣不伸。故一身盡疼。此麻黃八症頭痛發熱惡風。同桂枝症。無汗身疼。同大青龍症。本症重在發熱身疼無汗而喘。
鰲按:法者，脈法也。以浮緊之脈法言。當身痛，宜發汗。然必三部浮緊。乃可發汗。今浮緊之脈。雖見寸口，而尺中遲，則不得主發汗之法矣，且尺主血。血少而尺遲。雖發汗亦不能作汗。不但身疼不除，必至有亡血亡津之變。
【綱】仲景曰：發汗後。身疼痛。脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑人參新加湯主之。
【目】成無己曰。汗後身痛。邪氣未盡也。脈沉遲。營血不足也。經云。其脈沉者，營血微也。
又云遲者，營氣不足。血少故也。與桂枝以解未盡之邪。加參、芍、薑以益不足之血。
朱肱曰：小建中湯。兼治汗後身疼。脈沉而遲者，若霍亂吐瀉止，而身疼痛不休者，少與桂枝湯即愈。金匱要略云。瘡家雖身體痛。不可發汗。汗出則痙。
張元素曰：經言表邪盛。脈浮而緊，法當身疼痛，宜以汗解之。況身疼皆系表邪未盡。此又加人參、芍藥、生薑以益血。何也？予曰：表邪盛則身疼。血虛則身亦疼。其脈浮緊者，邪盛也。其脈沉遲者，血虛也。盛者損之則安。虛者益之則愈。仲景凡言發汗後。以外無表症。裡無熱症。止余身疼一事而已。若脈稍浮盛，則為表邪未盡解。今言脈沉遲。此血虛致然也。故加三味以益血。
【綱】仲景曰：傷寒醫下之。續得下利清穀不止。身疼痛者，急當救裡。後清便自調。身體痛者，急當救表。救裡宜四逆湯。救表宜桂枝湯。下利。腹脹滿。身體疼痛者，先溫其裡。乃攻其表。溫裡宜四逆湯。攻表宜桂枝湯。吐利止，而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。
【目】柯琴曰：寒邪在表而妄下之。移寒於脾。下利完穀。胃陽已亡。身疼未除。是表裡皆困。身疼猶有表邪也。然當舍表而救裡。裡症既瘥。表症仍在。救表亦不容緩。身疼本麻黃症，而下利清穀。腠理之疏可知，必桂枝湯和營衛而痛自解。故不曰攻而仍曰救。救表仍合和中也。溫中之後。仍可用桂枝湯。其神乎。下利而腹尚脹滿。即伏清穀之機。先溫其裡。不待其急而始救也。裡和而表不解。可專治其表。故不曰救而曰攻。吐利是臟腑不和。非桂枝湯所治。止後而身痛不休。是營衛不和。非麻黃湯所宜和解其外。惟有桂枝之法消息其宜。更有小與之法也。
【綱】仲景曰：病者一身盡疼。發熱。日晡所劇者，此名風濕。此病傷於汗出當風。或久傷寒冷所致也。
問曰：值天陰雨不止。風濕相搏。一身盡疼，法當汗出而解。醫云。此可發汗。汗之病不解者，何也？答曰：發其汗。汗大出者，風濕俱去也。濕家之為病。一身盡疼。發熱。面色如熏黃。
傷寒八九日。風濕相搏。身體煩疼，不能自轉側。不嘔不渴。脈虛浮而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬。小便自利者，去桂加白朮湯主之。
【目】成無己曰。傷寒與中風家。至七八日再經之時，則邪氣都在裡。身必不苦疼痛。今日數多。複身體痛。煩，不能自轉側者，風濕相搏也。煩者，風也。疼者，濕也。經曰：風則浮虛。脈經曰：脈來澀者，為病寒濕也。不嘔渴。裡無邪也。脈得浮虛而澀。身疼煩。知風濕俱在經也。與桂枝附子湯。以散表中風濕。
李杲曰：風濕相搏。一身盡疼者，補中益氣湯加羌活、防風、升麻、 本、蒼朮治之。如病去。勿再服。以諸風藥。損人元氣而益其病也。麻黃複煎湯。治陰室中汗出。懶語。四肢困倦乏力。走注疼痛。乃下焦伏火。不得升浮，而躁熱汗出。一身疼痛。蓋風濕相搏也。以麻黃發汗。漸漸發之。在經者，亦宜發汗。況值季春之月。脈緩而遲。尤宜發之。令風濕去而陽氣升。困倦乃退。血氣俱得生旺也。
王好古曰：神朮湯。治風濕惡寒脈緊無汗。白朮湯。治風濕惡寒脈緩有汗。上二朮湯治風濕。
又當隨症加減。其法。詳在二湯之後。
閔芝慶曰：汗出當風寒，則汗不得越。久留骨節。故一身盡痛。元府反閉。故發熱。日晡為陽明之時。太陰濕土。郁而不伸。故劇。此雖傷於濕，而實因於風寒也。金匱用麻黃杏仁薏苡甘草湯。
凡濕不得泄。熱不得越，則身黃。若傷寒發黃時。身疼已解。此濕流關節。故不解也。須用五苓散以除其濕。
鰲按:風濕身疼。與傷寒身疼。各不同。蓋傷寒身疼無止時。風濕身疼。多在日晡時發。若更遇陰雨。與天氣相合，則疼更甚。亦不必拘於日晡時矣。
【綱】仲景曰：太陽中暑者，身熱疼重而惡寒。脈微弱。此以夏月傷冷水。水行皮中所致也。
太陽中暑者，發熱惡寒。身重而疼痛。其脈弦細芤遲。小便已。洒洒然毛聳。手足逆冷。小有勞。身即熱。口開。前板齒燥。若發汗，則惡寒甚。加溫針，則發熱甚。下之，則淋。
【目】柯琴曰：中暑者，與傷寒迥別，而亦有因於傷寒者，太陽之氣。在天為寒。在地為水。冬之傷寒。傷於天之寒風。夏之傷寒。傷於地之寒水。脈微亡陽。脈弱發熱。此身熱脈微。本是暑傷於氣，而疼重惡寒。實由於寒水沐浴。留在皮膚而然。亦是傷寒所致耳，宜五苓散、藿香飲之類。弦細芤遲。不得連讀。言中暑夾寒之脈。或微弱。或弦細。或芤遲，皆是虛脈。以此等而見發熱惡寒身重疼痛等症。雖當炎夏，而虛寒可知。東垣用補中益氣湯。深合仲景心也。
【綱】仲景曰：太陽中風。脈浮緊。發熱惡寒。身疼痛。不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱。汗出惡風者，不可服。服之則厥逆。筋惕肉瞤。此為逆也。以真武湯救之。
【目】方中行曰：末以真武湯救之六字。黃氏正之。以原文為傳寫之誤。甚是。當從之。蓋既曰不可服。服之為逆，則安得又複有大青湯主之之文。故黃氏正以真武湯是也。
魏荔彤曰：既曰中風。又曰脈浮緊。浮為在表。緊為寒邪，則是合中風與寒邪在表為一症也。更見發熱惡寒。身疼。不汗出煩躁諸症。大率傷寒之症多。然言太陽中風，而中風諸症亦在矣。主以大青龍。仍傷寒麻黃發汗之義也。
【綱】仲景曰：太陽病。脈浮緊。無汗。發熱。身疼痛。八九日不解。表症仍在。此當發其汗。服藥已。微除。其人發煩。目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。
【目】魏荔彤曰：他條脈浮緊發熱無汗而自衄愈。純是寒邪傷營。猶輕微也。此竟身疼痛，則寒傷者重矣。八九日不解。表症仍在。因以麻黃湯發汗。微除而不全除。其人發煩目瞑者，非麻黃治寒邪不效，必少帶中風之陽邪。故用麻黃辛熱。至於發煩目瞑。劇者更必衄血也。設預審之。知其寒重風輕。斟酌青龍用之。不至是矣。然寒雖發汗未盡除。風因衄已悉去。乃解者，風邪解也。
【綱】仲景曰：太陽病。關節疼痛而煩。脈沉而細者，此名濕痺。傷寒六七日。發熱。微惡寒。肢節煩疼。微嘔。心下支結。外症未去者，柴胡加桂枝湯主之。太陽病。頭痛發熱。身疼腰痛。骨節疼痛。惡風。無汗而喘者，麻黃湯主之。風濕相搏。骨節煩疼。掣痛。不得屈伸。近之則痛劇。汗出短氣。小便不利。惡風。不欲去衣。或身微腫者，甘草附子湯主之。
【目】張兼善曰。脈沉而細。本少陰脈。今太陽病而見此脈。太陽與少陰為表裡。故相似。乃太陽之變脈也。濕流關節。故疼痛。太陽氣不宣。故煩。濕氣痺閉而不行。故脈應其象而沉細。太陽之脈。從風則緩。從寒則緊。從濕則細。傷上則浮。傷下則沉。當因症而合脈。
魏荔彤曰：傷寒六七日，宜傳裡矣。乃有半未離太陽之表，而半已微入少陽之裡者，惟不離太陽。故結胸之結。變而結於心下。複不正結而偏出。微入少陽兩側之界。因謂之支結。雖云帶少陽。 實皆太陽表裡之症也。故用少陽柴胡之治。仍加太陽之桂枝。本條何以見太陽多少陽少也。如正文發熱微惡寒支節煩疼微嘔。太陽之症有四。獨心下支結一症。侵入少陽。其實又系大小結胸之流派。惟以部位在少陽。故治少陽。正所以治太陽也。用柴胡加入桂枝者，猶如太陽之賊。侵少陽之界。用太陽之兵捕。協同少陽之兵捕。方可治太陽少陽兩界之賊寇也。
【綱】仲景曰：寸口脈浮而緊。浮則為風。緊則為寒。風則傷衛。寒則傷營。營衛俱病。骨肉煩疼。當發其汗也。
【目】柯琴曰：風寒本相因，必風先開腠理。寒得入經絡。緊者急也。即數也。緊以形象言。數以至數言。緊則為寒。指傷寒也。數則為熱。指發熱也。辭異而義同。故脈浮數浮緊者，皆是麻黃症。骨肉煩疼。即是風寒兩傷。營衛俱病。要之冬月風寒。本同一體。故中風傷寒，皆惡風惡寒。營病衛必病。中風之重者，便是傷寒。傷寒之淺者，便是中風。不必在風寒上細分。須當在有汗無汗上著眼耳。
【綱】仲景曰：太陽病。發汗。汗出不解。其人仍發熱。心下悸。頭眩。身 動。振振欲擗地者，真武湯主之。若脈微弱。汗出惡風者，不可服。服之則厥逆。筋惕肉瞤。此為逆也。太陽病。醫發汗。仍發熱惡寒。複下之。心下痞。表裡俱虛。陰陽氣並竭。無陽則陰獨。複加燒針。因胸煩。面色青黃。膚者，難治。今色微黃。手足溫者，易愈。
【目】朱肱曰：大凡發汗過多。即身 動振搖。虛羸之人。微發汗。便有此症，宜服真武湯。羸甚者，去芍藥。或少用之。有熱症。惡熱藥者，去附子。
楊士瀛曰：傷寒筋惕身 。發汗太過所致也。古人以真武湯主之。然真武湯能止其汗，而不能定其 。 者，動也。蓋汗多則傷血。血虛無以榮筋。筋愈急而四體百骸俱為之 ，宜以四物去地黃加人參、半夏、茯苓、甘草作劑。以五靈脂為佐。入生薑、烏梅煎服。自有神效。此專主生血。生血乃以收汗也。
陶華曰：筋惕肉瞤者，非常常有之。內經曰：陽氣者，精則養神。柔則養筋。發汗過多。津液枯少。陽氣偏虛。筋肉失所養。故惕惕然跳。 然動。非溫經助陽不能愈。仲景特設真武湯救之。或因發汗吐下後。表裡俱虛而有此狀者，此又逆之甚矣。
柯琴曰：此條用真武湯。全在降火利水。重在發熱心下悸。頭眩身 。因心下悸所致。脈微弱而自汗出。是無陽也。是桂枝症。不可與大青龍。以中有麻黃、石膏也。服之則血氣不周於身，必筋惕肉瞤。因汗下後加燒針。以致虛煩。多汗傷血。故經脈動惕。燒針傷肉。故面青膚 。此亦半夏瀉心湯症也。
【綱】仲景曰：動氣在左。不可發汗。發汗則頭眩。汗不止。筋惕肉瞤。
【目】魏荔彤曰：臍左屬肝。故肝虛風動為頭眩。肝藏血之臟。風動擾陰。故汗出不止也。筋惕肉瞤者，肝主筋。血主肉。俱因氣虛而振振惕 也。
陶華曰：此候最逆。先宜防風白朮牡蠣湯。次服小建中湯。十救一二。
李杲曰：內傷等病。是心肺之氣。已絕於外，必怠惰嗜臥。四肢沉困不收。此乃熱傷元氣。脾主四肢。既為熱所乘。無氣以動。經云。熱傷氣。又云。熱則骨消筋緩。此之謂也。若外傷風寒。是腎肝之氣已絕於內。腎主骨為寒。肝主筋為風。自古腎肝之病同一治。以其遞相維持也。故經言膽主筋。膀胱主骨是也。或中風。或傷寒。得病之日。便著床枕。非扶不起。筋骨為之疼痛，不能動搖。乃形質之傷。經云。寒傷形。又云。寒則筋攣骨痛。此之謂也。
【綱】仲景曰：太陽中風。下利嘔逆。表解者，乃可攻之。其人 汗出。發作有時。頭痛。心下痞。硬滿。引脅下痛。乾嘔短氣。汗出不惡寒者，此表解裡未和也。十棗湯主之。
【目】朱肱曰：身涼汗出。兩脅疼痛。或乾嘔。此十棗湯症也。大抵脅下痛者，此為有飲。須分表裡。乾嘔微利發熱而渴。為表有水。小青龍加芫花主之。身體涼。表症罷。乾嘔而脅下痛。為裡有水。十棗湯主之。十棗非小青龍之比。須量人虛實。不可妄投。
柯琴曰：水氣為患。此則外走皮毛而汗出。上走咽喉而嘔逆。中走脅肋而牽痛。下走腸胃而下利。浩浩莫御。非得利水之峻劑以直折之。中氣不支矣。此十棗與五苓、青龍、瀉心等法懸殊也。
【綱】仲景曰：太陽病。十日已去。脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。
【目】樓全善曰。脈微細欲寐。少陰症也。浮細嗜臥。無少陰症。雖十日後。尚屬太陽。此表解而不了了之謂。設見胸滿嗜臥。亦太陽之餘邪未散。兼脅痛。是太陽少陽合病矣。以少陽脈弦細也。少陽為樞。樞機不利。一陽之氣不升。故胸滿脅痛而嗜臥。與小柴胡和之。若脈浮而不細。是浮而有力也。無胸脅痛，則不屬少陽也。但浮而不大，則不涉陽明。仍在太陽也。太陽為開。用麻黃湯以開之。然與太陽初病。用以發汗不同。當小其製而少與之也。
鰲按:此言太陽少陽脈症相關處也。脅痛。本少陽症。
【綱】仲景曰：傷寒吐下後。複發汗。虛煩。脈甚微。八九日。心下痞硬。脅下痛。氣上沖咽喉。眩冒。經脈動惕者，久而成痿。
【目】鰲按：此條脅下痛。兼見經脈動惕。屬於虛氣也。沖咽喉眩冒。即虛煩之處。
【綱】仲景曰：病發於陽而反下之。熱入。因作結胸。若不結胸。但頭汗出。余無汗。至頸而還。小便不利。身必發黃也。
【目】陳士鐸曰。傷寒變為結胸者，以傷寒火邪正熾。急與飲食。胃中得食。茹而不出。他臟因胃中有食。群起而爭。其勢猖狂，必當以變法治之。急用栝蔞一枚。槌碎。入甘草一錢。同煎服。
夫栝萎乃陷胸之勝物。平人服之，必至心如遺落。然惟食結在胸。非硝、黃、枳、朴、檳榔等可祛，必得栝蔞始能陷之。尤恐其過於下也。可加甘草留之。使不至十分推蕩。此變症而用變法。真勝於用正也。
張雲岐曰：不發汗而反下之。熱反內陷。寒氣隨熱而入。入於胸必結。瘀熱在裡故也。
【綱】仲景曰：結胸無大熱。但頭微汗出者，此為水結在胸脅也。大陷胸湯主之。
傷寒六七日。結胸熱實。脈沉緊。心下痛。按之石硬者，大陷胸湯主之。結胸者，項亦強。如柔痙狀。下之則和，宜大陷胸丸。
【目】成無己曰。結胸雖為實邪。人皆知用陷胸湯丸下之。或脈浮大者，不可下。下則死。是猶帶表邪未全結實。下之重虛其裡。邪深結則死。設或結胸形症悉具，而加煩躁者，尤為不治之疾。
【綱】仲景曰：病發於陽而反下之。熱入。因作結胸。病發於陰而反下之。因作痞。所以成結胸者，以下之太早故也。
【目】趙嗣真曰。不經下後而心下滿者，則有吐下之殊。如病患手足厥冷。脈乍緊。邪結在胸中。心中滿而煩。飢不能食者，病在胸中。當須吐之。又脈浮而大。心下反硬。有熱屬臟者，攻之。不令發汗。屬腑者，不令溲數。此二條是也。或吐或攻。要在泄其邪氣。若下後心下滿者，又有結胸痞之別。如陽明病。雖心下硬。又未可攻。經曰：陽明病心下硬滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。是邪氣自表傳裡。至於心下。留結為實者，不可下。乃吐之可也。若未全為實者，則不可下。故有此戒。又邪氣在表。未應下而強下之。邪氣乘虛結於心下。實者硬滿而痛。 為結胸。虛者滿而不痛。為痞。蓋實邪留結，則為硬為痛。虛邪留滯，則但滿而不硬痛也。
柯琴曰：陽指形軀。陰指胸中心下。非指陰經陰症。發陽發陰。俱指發熱。結胸與痞。俱是熱症。作痞不言熱入。熱原發於裡也。誤下熱不散。因而痞硬。不可以發陰作無熱解也。若謂非熱症。瀉心湯不得用黃芩、大黃矣。
【綱】仲景曰：小結胸病。正在心下。按之則痛。脈浮滑者，小陷胸湯主之。
【目】張兼善曰。從心下至少腹。石硬而痛不可近者，大結胸也。正在心下。未及腹脅。按之痛。未至石硬。小結胸也。形症之分如此。蓋大結胸者，是水結在胸腹。故其脈沉緊。小結胸者，是痰結於心下。故其脈浮滑。水結宜下。故用甘遂、葶、杏、硝、黃等。痰結宜消。故用栝蔞、半夏等。
【綱】仲景曰：結胸症。其脈浮大者，不可下。下之則死。結胸症具。煩躁者亦死。
【目】陳士鐸曰。言不可下。見下之必死也。夫結胸而加煩躁。此胃氣將絕也。胃氣欲絕。即不能生津液而養心。故為死症。雖然。津液之竭。非五臟自絕。亦因結胸之故耳。是必攻其中堅。使結胸症愈，而津液自生。死症可望更蘇也。藥用化結湯。
柯琴曰：陽明脈浮大。心下反硬。有熱屬臟者，可攻之。太陽結胸熱實。脈浮大者，不可下。
蓋太陽浮大。仍為表脈。恐熱未實，則水未結。故不可下也。結胸是實邪。煩躁是正氣虛。故亦死。
【綱】仲景曰：傷寒五六日。嘔而發熱者，柴胡湯症具，而以他藥下之。若心下滿而硬痛者，此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞也。柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。
【目】程郊倩曰：誤下後有二症者，少陽為半表半裡之經。不全發陽。不全發陰。故誤下之變。亦因偏於半表者，成結胸。偏於半裡者，心下痞耳。此條本為半夏瀉心湯而發。故只以痛不痛分結胸痞。不及他症。
陶華曰：結胸乃下早而成。未曾下者，非結胸也。乃表邪傳至於胸中。未入於腑。症雖滿悶。尚為在表。正屬少陽部分。為半表半裡之間。只消小柴胡加枳殼以治。不效，則以本方對小陷胸湯。一服如神。若因下早而成者，方用陷胸湯丸。分淺深從縱治之。不宜太峻。上焦乃清道至高之分。過下則傷元氣。慎之。熱實結胸。懊憹煩渴心下痛。少與大陷胸湯。寒實結胸無熱症。三物白散、枳實理中丸。
【綱】仲景曰：病有結胸。有臟結。其狀若何。答曰：按之痛。寸脈浮。關脈沉者，名曰結胸也。如結胸狀。飲食如故。時時下利。寸脈浮。關脈小細沉緊。名曰臟結。舌上白苔。滑者，難治。病患胸中素有痞。連在臍旁。引入小腹。入陰筋者，此名臟結。死。
【目】蘇頌曰。病患素有痞氣。再加傷寒。與宿積相合。使真臟之氣。閉塞不通。亦名臟結。切不可下。止宜小柴胡加生薑以和表。灸關元以回陽解陰結。危哉。
黃仲理曰：臟結者，臟氣閉結而不流布也。一息不運機緘窮。一毫不續穹壤判。臟其可結乎。急刺關元灸之。
李杲曰：臟結與結胸相似，皆下後邪氣入裡。與陽相結。結在胸者，為結胸。與陰相結。結在臟者，為臟結。惟其陰結。故臟結無陽症。不往來寒熱。或但寒不熱。其人反靜。飲食如常。時時下利。舌上白苔。脅肋臍腹。引入陰經俱痛者，丹田有熱。胸中有寒。所以難治。
喻昌曰：胸位高。臟位卑。其脈之寸浮關沉。兩俱無異。乃臟結之關脈更加小細緊者，以關脈居上下二焦之界。外邪由此下結。積氣由此上干。實往來之要沖。所以病在下，而脈反困於中也。此症全以外受之邪定輕重。若舌上有白滑苔，則所感深重。其互結之勢方熾。單表單裡。及兩解表裡之法。俱不可用。所以難治。然溫中散邪。俾陰氣漸下而內消。客邪漸上而外散。兩相開解，則良工之為其所難也乎。
方中行曰：此設問答以明結胸臟結之同異。時時下利者，陰邪結於陰臟而寒甚也。以寒甚。故脈多細小與緊。此其所以不同。蓋結胸以陽邪結於陽。臟結以陰邪結於陰故也。
程郊倩曰：凡人衛氣出於下焦。升陽而行其濁陰者，中焦也。宗氣出於上焦。降陰而行其清陽者，中焦也。今關脈小細沉緊，則沉寒內格。有陰無陽。陽不下入，則濁陰結而不化。是為死陰。臟結所由名。舌上白苔滑者，寒水之氣。 浸浸乎透入心陽矣。故為難治。溫中散邪圖其急。益火之原治其緩。或亦良工之所為也。其所難乎。
魏荔彤曰：方喻程三家之注甚明。無庸再贅。獨是舌上白滑之苔。斷非丹田有熱。即方喻二注。於此亦不敢明言有熱矣。溫中散邪。喻唱之而程和之。豈有熱之治乎。瀉心諸方。有陰在下而陽在上者，為治痞言也。人知仲師辨結胸非臟結為論。不知仲師正謂臟結與痞有相類，而與結胸實不同耳。蓋結胸者，陽邪也。痞與臟結。陰邪也。痞則尚有陽浮於上。臟結則上下俱無陽獨陰矣。豈無陽哉。一線之陽。無如何也？是皆誤吐下汗之流毒也。可不慎歟。
陰氣內滿。四逆湯症之對也。客邪反散。或仍桂枝歟。然客邪豈能自散，則亦內陽生而逐邪使散矣。
【綱】仲景曰：傷寒大下後。複發汗。心下痞。惡寒者，表未解也。不可攻痞。當先解表。表解。乃可攻痞。解表，宜桂枝湯。攻痞，宜大黃黃連瀉心湯。
【目】張介賓曰。按結胸一症。觀傷寒論所載。凡太陽表邪未解而誤下者成結胸。少陽亦然。太陽少陽並病者亦然。此不當下而誤下之。以致臟氣空虛。外邪乘虛內陷。結於胸膈之間。是皆因下而結者也。其曰傷寒六七日。結胸熱實。脈沉而緊。心下痛。按之石硬者，此不因下而邪實漸深結聚於胸者也。然則結胸一症。有因誤下者，有不因下而由於本病者，近世傷寒書云。未經下者非結胸。夫豈不謬哉。又結胸症。觀仲景所言。惟太陽少陽誤下者有之，而陽明一經。獨無言及者，何也？蓋凡病入陽明。胃腑已實。故可下之而無害也。然又曰：陽明病心下硬滿者，不可攻之。攻之利不止者死。此豈非陽明在經表症。邪未入腑者，亦為不可下乎。不惟三陽為然。三陰之症。其有發熱惡寒。表邪未解者，切不可下也。又心下痞。是誤下後裡症。內外俱病。由汗下倒施。仍當用先表後裡。先汗後下之法。
鰲按:心下之痞。比清穀猶輕。
【綱】仲景曰：太陽病。外症未除而數下者，遂協熱而利。利下不止。心下痞硬。表裡不解者，桂枝人參湯主之。
【目】魏荔彤曰：風邪初感在表。不治。郁而為熱。故傳經之熱為熱邪。今雲數下之。其日久可知。此因透表之風邪。變而為陷入之熱邪。又屢為苦寒之劑所鎮墜。由是病之熱邪下於下焦，而藥之寒邪又留於心下。熱入下焦。斯為協熱之利不止。寒留心下。斯為協寒之痞硬。非用理中，則協熱之陽不能升。協寒之陰不能散也。
鰲按:桂枝人參湯。即理中東加桂枝。故魏氏有非用理中云云也。
【綱】仲景曰：本以下之。故心下痞。與瀉心湯。病不解。其人渴而口燥煩。小便不利者，五苓散主之。太陽中風。下利嘔逆。表解者，乃可攻之。其人 汗出。發作有時。頭痛。心下痞。硬滿。引脅下痛。乾嘔短氣。汗出不惡寒。此表解裡未和也。十棗湯主之。
【目】龔信曰。痞氣。通用桔梗枳殼湯。
陶華曰：痞者，因太陽症當服麻黃湯，而誤用承氣下之，而成痞滿。此因虛邪留滯。若欲下之。必待表症罷而後可，宜小柴胡加枳桔湯。
鰲按:此二條之痞，皆由心下水氣泛溢。
【綱】仲景曰：病發於陽而反下之。熱入。因作結胸。病發於陰而反下之。因作痞。所以成結胸者，以下之太早故也。
【目】成無己曰。結胸與痞。俱是熱症。作痞不言熱入者，熱原發於裡也。
柯琴曰：熱入是結胸之因。痞不言熱入。見痞與結胸所以異也。
【綱】仲景曰：傷寒汗出解之後。胃中不和。心下痞硬。乾嘔食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴。下利者，生薑瀉心湯主之。傷寒中風。醫反下之。其人下利。日數十行。谷不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。乾嘔。心煩。不得安。醫見心下痞。謂病不盡。複下之。其痞益甚。此非結熱。但以胃中空虛。客氣上逆。故使硬也。甘草瀉心湯主之。
【目】蘇頌曰。胃寒。先宜理中丸。後用旋覆代赭湯。咳逆氣虛。四逆湯。汗吐下後。噎氣痞硬。旋覆代赭湯。發熱不解。嘔吐不利。心下痞硬。大柴胡湯。下利不止，則治下焦。赤石脂禹余糧湯。又不止。只利小便。五苓散。
柯琴曰：陽邪居胃之上口。故痞硬乾嘔食臭。水邪居胃之下口。故腹鳴下利。故病雖在胃而不屬陽明。仍屬太陽寒水之變。上條。是汗解後水氣下攻症。下條。是誤下後客氣上逆症。總是胃虛而稍有分別。上條腹鳴下利。胃中猶寒熱相半。故云不和。下條腹鳴而完穀不化。利日數十行，則痞為虛痞。硬為虛硬。滿為虛滿明矣。上條因水氣下趨。故不煩不滿。下條是虛邪上逆。故心煩而滿。
【綱】仲景曰：傷寒五六日。嘔而發熱者，柴胡湯症具，而以他藥下之。若心下滿而硬痛者，此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞也。柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。
【目】許叔微曰：誤下之變。結胸則其偏於半表者也。心下痞則其偏於半裡者也。
【綱】仲景曰：傷寒吐下後。複發汗。虛煩。脈甚微。八九日。心下痞硬。脅下痛。氣上沖咽喉。眩冒。經脈動惕者，久而成痿。太陽病。醫發汗。仍發熱惡寒。複下之。心下痞。表裡俱虛。陰陽氣並竭。無陽則陰獨留。加燒針。因胸煩。面色青黃。膚 者，難治。今色微黃。手足溫者，易愈。
【目】柯琴曰：上條。因吐下後複汗。以致虛煩而痞。下條。因汗下後加燒針。以致虛煩而痞。
【綱】仲景曰：傷寒服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。複以他藥下之。利不止。醫以理中與之。利益甚。理中者，理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余糧湯主之。複利不止者，當利其小便。
【目】柯琴曰：服湯藥而利不止。是病在胃。複以他藥下而利不止。是病在大腸矣。故用石脂、余糧。
【綱】仲景曰：太陽病。十日已去。脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。
【目】黃仲理曰：本節乃太少二陽合病耳。故胸滿脅痛嗜臥。非少陽之氣不得上升乎。故和以柴胡湯。脈但浮，則仍屬太陽之脈。故與麻黃以發之也。
韓祗和曰。胸滿者，胸膈間氣滿悶也。非心下滿。脅滿者，脅肋下氣填脹滿也。非腹中滿。蓋邪自表傳裡，必先胸脅以至心腹入胃。是以胸滿多帶表症，宜發汗。惟脅滿或痛。多帶半表半裡。小柴胡加枳實和之。至於胸中痰實者湧之。如胸中邪結而為實。燥渴大便閉者，大陷胸湯主之。
【綱】仲景曰：下後。脈促。胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。太陽與陽明合病。喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。
【目】成無己曰。此二條是胸滿屬表而須發汗者也。蓋胸中至表猶近。及脅則不言發汗。但和解而已。大抵胸脅滿。以邪氣初入裡未停留，而濕氣鬱積而不行。致生滿也。和解可矣。若邪氣留胸中。聚而為實者，非湧吐不可已。故華佗曰。四日在胸。吐之則愈。是邪氣已收斂而不散漫者，則可吐之也。
韓祗和曰。喘而胸痛。猶帶表症。不可下。與麻黃湯。或麻黃杏子甘草石膏湯。脈促胸滿而與桂枝去芍藥湯者，病在於胃。芍藥入營。故去之也。
鰲按:胸滿本陽症。但下後滿而不喘，則是寒邪內結。將作結胸矣。故知胸滿不但陽盛。即陽虛者亦然也。
【綱】仲景曰：傷寒若吐若下後。心下逆滿。氣上沖胸。起則頭眩。脈沉緊。發汗，則動經。身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。
【目】柯琴曰：傷寒初起。正宜發表。吐下非法也。然吐下後不轉屬太陰，而心下逆滿。氣上沖胸。陽氣內擾也。
【綱】仲景曰：發汗。若下之，而發煩熱。胸中窒者，梔子豉湯主之。
病如桂枝症。頭不疼。項不強。寸脈微浮。胸中痞硬。氣上沖咽喉不得息者，此為胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散。
【目】成無己曰。二者均是吐利。梔子豉湯吐胸中虛煩客熱。瓜蒂散吐胸中痰實宿寒。
鰲按:此二條本陽明症。以欲明胸滿之當吐。故附此。
【綱】仲景曰：太陽中風。下利嘔逆。表解者，乃可攻之。其人 汗出。發作有時。心下痞。硬滿。引脅下痛。乾嘔短氣。汗出不惡寒。此表解裡未和也。十棗湯主之。
【目】鰲按：此條心下硬滿。牽引脅滿。是由心下水氣泛溢不和也。
【綱】仲景曰：服桂枝湯。或下之。仍頭項強痛。翕翕發熱。無汗。心下滿微痛。小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。小便利則愈。
【目】鰲按：此水結中焦。只可利而不可散也。因汗不徹而遽下之。致水氣結於心下。然病根雖在心下，而病機仍在膀胱。今小便不利，則是太陽本病。實非桂枝症未罷也。故用本方以散邪行水。
【綱】仲景曰：發汗後。腹脹滿者，濃朴生薑甘草半夏人參湯主之。
【目】韓祗和曰。腹滿者，邪入太陰脾土也。常痛為裡實。須下之。承氣湯。時減者為裡虛。當溫之。理中湯。若表解內不消。非大滿猶生寒熱。是邪未全入裡。亦未可下。若大滿大實。兼有燥屎。是邪已入腑。雖得之四五日。亦可下。大抵陽邪為熱，則腹滿而咽乾。陰邪為寒，則腹滿而吐利。食不下。若已經吐下後而腹滿者，治法又各不同。是又不可不知也。
柯琴曰：此條不是妄汗。人本虛也。汗後反見有餘症。邪氣盛則實。故用薑、朴、夏散邪以除腹滿。正氣虛。故用參、甘補中而益氣。
【綱】仲景曰：本太陽病。醫反下之。因而腹滿時痛者，屬太陰也。桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之。
【目】陶華曰。陽明發熱。腹滿微喘。口苦咽乾。或不大便譫語。並小柴胡湯。噦而小便難。加茯苓。三陽合病。腹滿身重。難以轉側。譫語。口中不仁。小柴胡湯。有汗白虎湯。太陰腹滿。吐食不下。枳桔理中丸。少陰病六七日。腹脹滿。不大便。急下之。大承氣湯。腹滿痛者，脾不勝水。水與氣搏皮肉之間。腹中漉漉有聲。小半夏茯苓東加桂枝。下利腹滿身疼痛。先溫其裡。四逆湯。後攻其表。桂枝湯。發汗後腹滿。當溫。濃朴半夏生薑人參湯。吐後腹滿。當下。少與調胃承氣湯。下後腹滿，宜梔子濃朴湯。腹脹滿者，陰陽不和也。桔梗半夏湯。
柯琴曰：腹滿時痛。因於下後。是陽邪轉屬。非太陰本病。表症未罷。故仍用桂枝解外。腹痛既見。故倍加芍藥以和裡。此病本於陽。故用陰以和陽。若因下而腹大實痛。是太陽轉屬陽明而胃實。尚未離乎太陽。此之謂有表裡症。仍用桂枝加大黃以除實痛。此雙解表裡法也。凡妄下必傷胃氣。胃氣虛則陽邪襲陰。故轉屬太陰。胃氣實則兩陽相摶。故轉屬陽明。太陰則滿痛不實。陰道虛也。陽明則大實而痛。陽道實也。滿而時痛。下利之兆。大實而痛。燥屎之征。桂枝加芍藥。即建中之方。桂枝加大黃。即調胃之劑。
【綱】仲景曰：傷寒中風。醫反下之。其人下利日十數行。谷不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。乾嘔。心煩不得安。醫見心下痞。謂病不盡。複下之。其痞益甚。此非結熱。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。甘草瀉心湯主之。
【目】黃仲理曰：下利完穀。腹鳴嘔煩，皆誤下而胃中空虛之互詞。設不知此義。以為結熱而複下之。其痞必益甚。故重以胃中虛客氣上逆。昭揭病因。
樓英曰：客氣者，乍來之氣。非本有之氣也。傷寒傷風者，原無此陰邪之氣格於心下。乃庸醫不治表而誤下使然也。痞硬而滿腹鳴下利者，陰沉於下也。乾嘔心煩不安者，陽浮於上也。仍用瀉心法而異其術。
【綱】仲景曰：傷寒汗出解之後。胃中不和。心下痞硬。乾噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴。下利者，生薑瀉心湯主之。
【目】成無己曰。腹中雷鳴有二症。壞病也。一主甘草瀉心者，以誤下損陰氣也。一主生薑瀉心者，以誤汗損陽氣也。用此二湯。以複陰陽之氣耳。
魏荔彤曰：本條諸症，皆凝聚停蓄之象。即雷鳴下利。亦是中氣營運不健之故。鳴則為虛。利則為熱。痞硬少氣而虛。乾噫食臭為熱。虛熱二字。合成此症。此生薑瀉心以苦治熱。以甘補虛。以辛散痞。為對症之劑也。
【綱】仲景曰：發汗後。其人臍下悸。欲作奔豚。茯苓桂枝甘草大棗湯主之。
燒針令其汗。針處被寒。核起而赤者，必發奔豚。氣從小腹上沖心者，灸其核上各一壯。與桂枝加桂湯。陽明病。脈浮而緊。咽燥口苦。腹滿而喘。發熱汗出。不惡寒反惡熱。身重。若下之。則胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。舌上苔者，梔子豉湯主之。
【目】徐彬曰：首條。言君火虛極。腎邪微動。亦將凌心而發奔豚也。謂汗乃心液。發汗後則虛可知。使非因汗時餘邪侵腎。何至臍下悸。至於悸而腎邪動矣。故知欲作奔豚。乃以茯苓合桂、甘專伐腎邪。單加大棗以安胃。似不複大顧表邪。謂發汗後表邪已少，且但欲作，則其力尚微。故滲其濕。培其土，而陰氣自衰。用甘瀾水助其急下之勢也。次條。乃言太陽餘邪未盡而加奔豚。兼又起核者，宜內外兩治之法也。謂太陽病發汗矣。又複燒針令汗。以太陽之邪未盡故也。奈燒針則驚。發其奔豚之氣。所以氣從少腹上至心。於是治其餘邪。攻其沖氣。治之甚易。乃又針處被寒。核起而赤，則兼治為難。故以桂枝湯主太陽之邪。加桂以伐奔豚之氣，而赤核則另灸以從外治之法。庶為兩得耳。所以然者，以無腹痛。及往來寒熱，則病專在太陽故也。
鰲按:此三條。亦動氣之屬也。首條臍下悸。乃腎水乘火而上克。曰欲作者，言猶未發也。當預治之。二條。乃陽氣不舒。陰氣反勝。寒邪凝聚。發為赤核。是奔豚之兆。從小腹沖心。是奔豚之象。總之。臍下悸。是水邪欲乘虛而犯心。故君伏苓以正之。奔豚自不發。小腹氣衝。是木邪挾客氣以凌心。故湯中加桂以平木，而奔豚自除。一在裡而未發。一在表而已發。所以治各不同也。三條。胃中以下而空虛。邪之客上焦者，必不因下而除。故客氣動于膈也。
【綱】仲景曰：動氣在右。不可發汗。發汗則衄而渴。心苦煩。飲即吐水。動氣在左。不可發汗。發汗則頭眩。汗不止。筋惕肉瞤。動氣在上。不可發汗。發汗則氣上沖。正在心。端。動氣在下。不可發汗。發汗則無汗。心中大煩。骨節苦疼。目運。惡寒。食則反吐。谷不得前。
【目】許叔微曰：動氣築築然跳動于腹者是也。病患先有五積在腹中。或腹上下左右。複因傷寒。新邪與舊邪相搏而痛。築築然跳動。名曰動氣。大概虛者，理中湯去朮加桂。熱者，柴胡桂枝湯。
李杲曰：五積中。惟臍下奔豚沖心最急。桂枝東加桂一倍自效。
成無己曰：傷寒動氣。何以明之。動氣者，為築然動于腹中者是矣。臟氣不治。隨臟所主。發泄於臍之四旁。動跳築築然也。難經曰：肝內症。臍左有動氣。按之牢若痛。心內症。臍上有動氣。按之牢若痛。肺內症。臍右有動氣。按之牢若痛。腎內症。臍下有動氣。按之牢若痛。是臟氣不治。腹中氣候發動也。動氣應臟。是皆真氣虛。雖有表裡攻發之症。即不可攻下，且脾內症。當臍有動氣。經特曰。臍之四旁動氣。不可汗下。獨不言脾候當臍有動氣者，以脾者中州。為胃以行津液。發汗吐下。猶先動脾。況脾家發動氣者，詎可動之也。所以特不言之也。傷寒所以看外症為當者，不在脈之可見，必待問之而得者，發汗吐下。務要審諦。舉此動氣。類可知矣。
【綱】仲景曰：動氣在右。不可下。下之則津液內竭。咽燥鼻乾。頭眩心悸也。動氣在左。不可下。下之則腹內拘急。食不下。動氣更劇。雖有身熱。臥則欲蜷。動氣在上。不可下。下之則掌握熱煩。身上浮冷。熱汗自泄。欲得水自灌。動氣在下。不可下。下之則腹脹滿。卒起頭眩。食則下清穀。心下痞也。
【目】李杲曰：動氣在右。不可發汗。先宜五苓散。後與竹葉石膏湯。不可不，宜竹葉石膏湯。
動氣在左。不可汗。先宜防風白朮牡蠣湯。汗，必與建中湯。不可下。先宜甘草乾薑湯。後與小建中湯。動氣在上。不可汗，宜甘李根湯。不可下，宜竹葉石膏東加減。動氣在下。不可汗。先宜大橘皮湯。後與小建中湯。不可下，宜甘草瀉心湯治之也。
魏荔彤曰：成氏注。右肺左肝。上心下腎。四臟分屬動氣。引難經皆歸之氣虛。固然。然氣虛曷有動氣。又必在臍之左右上下何也？臍者，先天之氣所存也。氣實則充而固。氣虛則搖而動。如水在瓶中。滿則搖之亦不動。虛則可以搖動而有聲。推之腸鳴。亦可知其象義矣。氣本一。又何屬四臟乎。可見臍之氣通乎臟腑。為先天之元。此氣有不足，則按其部位。知所通之臟氣必不治也。不治即不至。不至即不足。無非氣不能及之義。成注引難經云。按之牢。此非正氣虛也。有邪居之也。何邪乎。寒邪也。氣不足而陽虛。陰邪入而參之。參雜於其中也。愈見四臟氣不至而不能開散。即知本部寇盜不靖。知其官吏之治無術也。虛而發汗。概在所禁。況有積耶。發汗則正氣益虛。陰邪伏者必起矣。居臍之左右上下者，皆各有變症。就動氣之可按可驗者，可以明其禁也。此皆由元氣虛而臟氣弱。所以臍之四方有動氣。已示端倪。不審明而誤下。其變症與誤汗。大同而小異。