兒科要略 第六章‧咳嗽論治 |
|
一、痰多咳嗽
內傷咳嗽，咳之屬於內因者，或由外感失治，久則轉為內傷者亦屬之。內傷咳嗽之輕者，十九皆由於痰多所致，或因小兒為肥胖之體，外觀飽滿，中氣則虛，虛則濕濁滯而不運，以致化痰；或因小兒脾胃薄弱，加以乳食飲食之不調，宿滯逗留，脾失轉運，以致化痰；或因小兒口腹之欲，恣食肥甘，胃中濁氣鬱蒸，以致化痰；或因小兒恣食鮮果茶水，水飲停留過多，不及下行，以致化痰；或因小兒屢患感冒，肺氣疲乏，失其開闔之權，以致化痰；或因小兒居處陰濕之地，陽氣被困，濁陰彌漫，以致化痰，及其化痰之後，均須假肺為出路，於是皆發為咳嗽。此輕証內傷咳嗽之來由，所以皆為痰多也。惟痰有熱痰、寒痰、燥痰、濕痰之分，故証狀不一，治法各異。熱痰之狀，多見脈洪面赤，口乾唇燥，其痰或濃而色黃，或堅而成塊，飲食不化，肝胃有熱，及感冒後餘邪化熱均足致此；寒痰之狀，多見脈沉面黑，口吐清水，其痰或稀而色白，或間有黑點，脾胃虛寒，肺氣怯弱，或水飲停留均足致此；燥痰之狀，多見脈澀面白，氣上喘促，其痰澀而難出，或燥如米粒，粘亮而少，時令過燥，肺中有火，或濕邪在肺，從火化而為燥，均足致此；濕痰之狀，多見脈緩面黃，肢體沉重，其痰滑而易出，或色白而多，飲食不化，身體過肥，或水飲停留，居處陰濕均足致此。此外又有痰飲者，多因熱病飲水過多，不加節製，停蓄而致；或寒濕之體，脾陽不運，飲水不化而成。其狀脈偏細弦，不咳而多嗽，日夜吐痰，清而且稀，甚者喘滿心悸，渴飲嘔水，此各各不同之見証，而可以一言以蔽之，曰︰痰為之祟也。夫痰之為病，雖不盡為咳嗽，或為嘔為瀉，或為痞隔壅塞，或為寒熱瘧疾，或為眩暈，或為癲狂，或為腫痛，或為結核，或流注於四肢，其隨氣升降，遍身上下，無處不到，乘虛而入，停聚則病，原無一定之可言，然內傷咳嗽之屬於痰之為病，蓋有可得而言者。若再進究其源，則究其痰之來源，而病情即無不了如指掌，治法亦從可悟到矣。
內傷咳嗽之初起，飲食起居，雖能如常，然往往無端咳嗆，或吐清痰，或吐濃痰，繼則飲食不為肌膚，咳嗽時作時止，甚者咳傷肺絡，竟至咯血。重者亦有惡寒發熱，惡寒者表虛也，發熱者內蒸也。此時失於調治，則病進甚速，若轉成虛損之咳嗽，則不易治療矣。故宜乘其輕淺之時，分別施治。熱痰宜用貝母、栝蔞、二冬、知母、竹瀝、天竹黃、猴棗之屬，然治熱痰非調氣下行，則可酌佐陳皮、青皮、蘇子之類以行其氣。咳不爽者，亦可略用桔梗以提之。寒痰宜用半夏、陳皮、白朮、茯苓、生薑、乾薑、肉桂、草果、常山、附子、硫黃之屬，然治寒痰亦宜宣通肺氣，則可酌佐薄荷、杏仁、薑製竹瀝、白芥子之類以為之導。咳不爽者，亦可略用桔梗以提之。燥痰宜用貝母、枇杷葉、栝蔞、桑白皮、杏仁、萊菔子、前胡、炙款冬、天冬、玉竹之屬，然治燥痰宜養陰清火以生津，則可酌佐生地、當歸、白芍、麻仁、石膏、阿膠、玄參之類以潤其源，間亦須調氣為輔，則可酌佐陳皮、青皮、澤瀉之類以為之導。咳不爽者，亦可略用桔梗以提之。濕痰宜用南星、半夏、蒼朮、白朮、陳皮、茯苓、苡米、枳殼、白芥子、檳榔、濃朴、木香，沉香之屬，然濕而挾寒者宜溫之，濕而挾熱者宜清之，脾胃弱而濕滯者，則可酌佐白豆蔻。肉豆蔻、山藥、人參、肉桂之類以補其氣。咳不爽者，亦可略用桔梗以提之。凡內傷咳嗽之初起，大率以二陳東加減治之。頻咳不已，吐痰多而且稀者，多由於熱，宜加竹茹、川貝。栝蔞之屬；時咳時止，吐痰少而且稀者，多兼夾寒，宜加杏仁、蘇子、薄荷、荊芥之屬（咳嗽之時，喉間痰聲雖似濃稠，而所吐皆為白沫稀涎者，多為虛損咳嗽）。頻咳不已，吐痰多而黃稠者，多由於熱，宜加前胡、知母、貝母、冬桑葉、黃菊花之屬；時咳時止，吐痰少而黃稠者，濕而兼熱，宜加檳榔、濃朴、苡米、白朮之屬（咳吐黃痰腥臭者為肺癰証，與尋常咳嗽不同）。其由腸胃積滯，脾胃不運，以致咳嗽者，宜平胃散加法半夏、貝母、麥芽、神曲之屬。其由頻患感冒，動輒咳嗽有汗者，宜玉屏風散加北沙參、百合、馬兜鈴之屬，或合四君子湯治之。其由過飲不化，水停心下，以致咳嗽嘔水者，宜茯苓飲或茯苓桂枝白朮甘草湯治之。其由咳傷肺絡者，始宜治咳之中加三七、茜草、鬱金或桃仁、大黃以行其瘀，繼宜生地、茅根、白芍、丹皮等以涼其血，然後用白芨、沙參、阿膠、冬蟲夏草、百合、麥冬、熟地、歸身、燕窩等以補肺養血。咳嗽久而惡寒者，宜治咳之中，加白朮、桂枝、黃耆等以扶其陽氣。
咳嗽久而發熱者，宜治咳之中，加桑皮、花粉、知母、淡芩、梔子等以去其內蒸，另有痰飲一証，多由積飲不化，日久所致，輕者宜小半夏加茯苓湯或茯苓桂枝白朮甘草湯，重者宜十棗湯（治實証）、腎氣丸（治虛証）。假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，此有水可從小便去之，宜五苓散。至論痰飲之變化，至為繁複，固當與成人之痰飲同其治法也。
二、虛損咳嗽
虛損咳嗽，乃內傷咳嗽之重者。蓋咳嗽經久而不治，未有不轉成虛損者，亦有病起甚速，始得即成虛損者，此必小兒先天太弱，早有預伏之因，或外感誤用滋膩之品，泥邪不化所致。虛損咳嗽之來由如此，故其証之初起，必先肺氣已傷，腎氣不能上充，水火之升降失調，痰濁之積滯不行，因之脾胃交困，奉生者少，營養既日以乏，病情自日以進，故虛損咳嗽之為病，其源在肺，其流所及，則一身全局，莫不有關，脾胃與腎，尤為吃重。又虛損咳嗽，痰未必多，所患者在飲食之精華，不為養身之用，徒為成痰之源，所患者在痰雖少而易滯不易行，所患者在痰之到處乘虛以釀病，故虛損咳嗽之為病，常面色不華，身體瘦怯，咳嗽反不如外感之甚，亦不如痰多之劇，咯痰亦少，往往數咳而一吐，或清晨入晚，略有咳嗽，或低咳數聲，或乾咳無痰，此津液煎熬所成，蓋與其他咳嗽迥異者也。此時欲攻盡其痰，不啻攻盡其津液，故治法宜補養脾胃以絕其生痰之源。而痰之已成者，仍宜廓而清之以養肺，庶兒生生之氣日長，病可由漸而退也。虛損咳嗽之輕者，飲食尚可，瘦削不甚，略有寒熱，未至脾胃俱傷者，治之尚易，更進則飲食減退，虛熱時潮，大便不實，為肺病日進，脾胃俱傷，治之較難。重者潮熱似有似無，火升面頰微紅，胃口全敗，思食而不能納，大便溏瀉，手足軟弱，一舉動則喘而汗出，是肺氣將竭，脾胃俱敗，虛火妄動，元陽無根，多為不治之証矣。昔有肺損、肺癆、肺痿諸名，在小兒為童癆，其實皆虛損咳嗽之一類也。至於咳血一症，壯實之人，恆亦有之，未必即為虛損，而虛損咳嗽，亦有至死不咳血者，故未可以一概論。若咳血因肺體受創，病邪易侵，及精神恐怖，營養減退，轉為虛損為較易，固事理之所應有，則証治當亦相同，而可附論於此也。
虛損咳嗽之初步，常因肺胃失其清肅，以致熏蒸成熱，熱傷肺陰，以致燥痰結肺，咳吐不爽，治宜川貝、知母、麥冬、款冬、天花粉、馬兜鈴之屬以養肺清熱。腸胃有積，則宜白朮、木香、陳皮、神曲之類以行氣化積，忌用麥芽、萊菔等耗氣消導之品。其夾外感者，若標急（外邪重）而本緩（虛損淺），則宜就其標治之（惟忌攻下以傷腸胃）。用藥精審者，恆有標病已而本病亦驟愈者。若本急（虛損重）而標緩（外邪輕），則宜就其本治之，或略顧其標，或竟不必顧其標，此為虛中挾實之治法。迨虛損病進，則肺陰益損，內熱蒸動，每潮熱一次，恆數日始已，潮熱一次則病進一次，斯時治之合度，可使其潮熱一次，則病減一次，蓋不進則退，理有固然，宜用滋陰清化湯、保和湯、滋陰保肺湯之屬。凡潮熱熱勢甚者其病淺，熱勢微而永不能清者其病深，蓋一則正氣尚未大耗，而一則正氣已屬衰微也。乾咳無痰者，宜瓊玉膏清之，或本事鱉甲丸加味以補之（火邪鬱肺，亦有乾咳，不屬於虛損咳嗽一類）。又此証出入之關鍵，恆在於脾胃之能否鼓舞其正氣，倘大便實者，多為可治，倘大便溏薄，多有變端。故虛損之咳嗽，雖發熱之時，宜用川貝、知母、麥冬、生地、地骨皮之屬，而一遇便溏，即當用扶胃保脾之品加而進之，或竟乘其未溏之前，即用之以預為之防者，否則脾陽一敗，腎氣下竭，更將難於措施，是在臨証之隨機，用保肺扶脾湯治之最妥。潮熱似有似無，脾傷泄瀉者，宜楊氏八味東加減治之；虛火妄動，元陽無根者，宜金匱腎氣丸加減治之；其有咳嗽之全由虛寒者，宜用附子、乾薑、胡蘆巴之類；痰氣上升，虛而發喘，元氣虧耗，真陽欲脫者，宜用黑錫丹治之；久咳肺氣耗散，狂咳無製，身振振動搖者，宜乾薑、五味子、五倍子等收斂之（以上三証，高年患咳嗽者所常有，而小兒患之，恆不多見）。以上為虛損咳嗽之通治，大抵與外感咳嗽迥乎不同者也。又虛損中有肺痿一証，其特征為肺葉萎縮。原因有二，一因汗下不當，胃氣耗傷，不能上輸於肺，肺失所養，日漸枯燥，內不能洒陳于六腑，外不能輸津於皮毛，於是肺葉日痿，肺氣益窒，咳聲漸以不揚，胸中脂膜日乾，治宜生肺津潤肺燥，開積痰，下逆氣，終則須補真氣以開通肺竅。一因肺為火迫，失其清肅而變乾燥，凡脾胃上輸之津液，不獨不能沾潤，轉從熱化而為涎濁，致肌瘦神疲，咳吐不已，久之肺熱枯燥，雖投清涼，亦扦格不入，治宜以半夏少許，入清涼生津藥中，藉半夏為導驅其濁，而清涼之藥力方達於肺。凡此用藥之步驟，與上述均可相互參看之。虛損咳嗽至於張口短氣，日久音啞，偏臥一側，翻身則咳不休，六脈沉澀而急，細數無神者皆不治。至於虛損咳血，初起先宜化痰行瘀，用紫菀、百部、二冬、甜杏仁、參三七、白茅根之屬，服一二劑，繼則宜補肺修絡以止血，用保肺歸血湯，偏熱者去肉桂、乾薑，用二冬、藕汁、童便、生地之屬以佐之。總之治咳血亦不脫乎標本二者，急則治其標，緩則治其本，治標者治其橫溢之血，宜修補經絡，消導血瘀，如牡蠣、龍骨、側柏炭、地榆炭、棕櫚炭、血餘炭、白芨、三七、茜草、蒲黃之類是。治本者治其出血之因，宜順氣止血，各歸其經，如降香、沉香、陳皮、鬱金、生地、茅根、梨汁、鮮藕、蓮鬚、丹皮之類是。隨証應用，酌加化痰補肺及培養脾胃之品，固皆可以應手取效者也。
附方
陳皮 半夏 茯苓（各二錢） 甘草（一錢） 生薑（七片）
一方有烏梅肉一個。清水煎服。
燥痰減半夏、生薑，加麥冬、竹瀝；鬱痰乾咳去半夏，加川貝母；火痰加黃連、竹茹；老痰加蛤粉、海浮石。
濃朴 陳皮 甘草 蒼朮
黃耆 白朮 防風 加生薑 大棗
茯苓 人參 白朮 枳實 橘皮 生薑
茯苓 桂枝 白朮 甘草
半夏 生薑 茯苓
大棗（十枚） 芫花 甘遂 大戟（各等分） 先煮大棗去滓，後納芫花、甘遂、大戟藥末服。以棗肉和丸名十棗丸。
熟地 山藥 山萸肉 茯苓 丹皮 澤瀉 附子 桂枝
熟地 生地 天冬 麥冬 當歸 鱉甲 阿膠 白芍 茯苓 山藥 貝母 天花粉 五味子 甘草
知母 川貝 天冬（去心） 麥冬（去心） 款冬花（各一錢） 天花粉 苡仁（炒） 杏仁（去皮尖。各五分） 馬兜鈴 紫菀 桔梗 百合 阿膠（蛤粉炒） 當歸 百部（各六分） 甘草 紫蘇 蘇薄荷（各四分） 五味子（十二粒）
加生薑三片，入飴糖一匙，清水煎服。痰中帶血加蒲黃、生地、小薊、茜根、藕節。
知母 黃柏（鹽水炒） 橘紅 紫菀（各七分） 麥冬（去心） 天冬（去心。各一錢二分） 桑白皮 枇把葉（去毛炙。各錢半） 當歸 白芍 生地 阿膠（蛤粉炒。各一錢） 五味子（十五粒） 甘草（五分）
清水煎服。
生地（四斤，搗絞取汁） 白茯苓（十二兩） 白蜜（二斤，煉去滓） 人參（六兩）
先以生地黃汁同蜜熬沸，用絹濾過，將人參、茯苓研為細末，入前汁和勻，桑柴火煮熬修膏，勿犯鐵器。
鱉甲 地骨皮（各三錢） 五味子（二兩）
共研末，煉蜜為丸，如梧桐子大。加熟地、當歸、白芍、麥冬、阿膠、茯苓治乾咳無痰。
黃耆 蛤粉 阿膠珠 百合 麥冬 潞黨參 白朮 茯苓（各二錢） 半夏 陳皮 川貝母 馬兜鈴（各錢半） 百部 紫菀（各一錢）
清水煎服。泄瀉日久加乾薑五分，肉豆蔻補骨脂一錢，甚者再加罌粟殼五分；形寒者加桂枝五分；蒸熱不退者，先加銀柴胡一錢服之，再去柴胡加地骨皮、丹皮各一錢。
吳茱萸 乾薑 陳皮 木香 肉桂 丁香 人參 當歸
清水煎服。
黑鉛（熔去渣）硫黃 沉香 附子 胡蘆巴 陽起石 破故紙 舶上茴香 肉豆蔻 金鈴子 木香 肉桂 巴戟
肉桂 乾薑（各五分） 牡蠣 龍骨 黨參 地榆炭 代赭石 熟地 懷山藥（各三錢） 冬蟲夏草 馬兜鈴 百合 燕窩 獺肝 降香（各一錢）
清水文火煎服。
孩兒參 天冬 麥冬 百合 川貝母 絲瓜絡 阿膠珠（各二錢）玉竹 白茯苓 北沙參 代蛤散 冬瓜子（各三錢） 桑白皮（炙） 知母 款冬花 丹皮 地骨皮（各一錢五分） 葶藶子 馬兜鈴（各一錢）
共為末，用 豬肺一具，去心血，灌血潔淨，一半灌入肺中，一半撒在肺上，蒸露，再將枇杷葉（蜜炙）十二兩，嫩蘆根十兩，另蒸露和入，每服一二兩，隔水燉溫，逐日服一二次。
按︰此為虛損咳嗽虛痰多之妙方，補而不膩，涼而不寒，潤肺清金，化痰止嗽，推為要藥，惟有外邪者忌之。
蠶豆花
蒸為露飲之，或煎服亦可。
大枇杷葉
刷去毛，蜜炙，煎熬成膏，開水沖服。
薏苡仁
研為細末，蘸熟豬肺食之，或用薏苡仁煮粥，日日食之。
人參（二兩） 蛤蚧（一對，酒浸酥炙） 杏仁（五兩，去皮尖，炒） 甘草（炙。三兩） 茯苓 川貝母（去心） 知母（酒炒） 桑白皮（薑汁和蜜炙。各二兩）
研為細末，瓷器內盛，每服三錢，蜜湯調下。