清 張璐
門人問曰：讀師傳諸義。發智慧光。如大火聚。掃卻胸中無限陰霾矣。但某等根器疏陋。尚有積疑未泮。如三焦命門。各有歧說。未獲定鑒。願師垂誨真銓。以破學人之惑。答曰：夫所謂命門者。即三焦真火之別名也。以其職司腐熟之令。故謂之焦。經謂中精之府。言其所主精氣也。又云：上焦如霧。中焦如漚。下焦如瀆者。言其氣化之象也。岐伯曰：寸以射上焦。關以射中焦。尺以射下焦。此言三焦之脈位也。射者。自下而射於上。其脈即分屬寸關尺。凡鼓動之機。靡不本諸三焦。則知六部之中。部部不離三焦之氣也。三焦為真火之源。故有命門之號。難經獨以右尺當之。而脈訣複有男女左右之分。男以精氣為主。故右尺為命門。女以精血為主。故左尺為命門。是命門之診。尤重在乎尺內也，三焦鼎峙兩腎之間。為水中之火。既濟陰陽。趙氏所謂天非此火不能生物。人非此火不能有生。為性命之主宰。故曰命門。越人謂其有名無形者。以火即氣。氣本無形。非若精津血液之各有其質也。然以氣化為無形則可。以三焦為無形則不可。靈樞本藏云：腎應骨。密理濃皮者。三焦膀胱濃。粗理薄皮者。三焦膀胱薄。疏腠理者。三焦膀胱急。毫毛美而粗者。三焦膀胱直。稀毫毛者。三焦膀胱結也。詳此明言濃薄急結之狀。詎可謂之無形乎。
複問神門為心經之動脈。而王氏又云：神門決斷。兩在關後者。是指尺中腎脈而言。其故何也？答曰：神門之脈有二。如前所言神門即是命門。命門即是三焦。屬於七節之上。故於尺中求之。以尺為六脈之根也。越人云：人之有尺。譬如樹之有根。水為天一之元。先天之命根也。若腎脈獨敗。是無根矣。此與諸脈之重按有力為有根。脈象迥異。而為腎氣之所司則一也。如虛浮無根。是有表無裡。孤陽豈能獨存乎。若尺內重按無根。不獨先天腎水之竭。亦為後天不足之征。仲景所謂營氣不足。血少故也。脈微所云：是指心經動脈而言。按氣交變論中。歲水太過一節。內有神門絕者死不治。言水勝而火絕也。其穴在掌後兌骨之端。即如人迎與氣口並稱。皆主關前一分而言。其穴在喉之兩旁。乃足陽明之動脈。能於是處求諸經之盛衰乎。可知神門二說。各有主見。各有至理。不可附會牽合而致疑殆也。
問沖陽太溪：皆足之動脈。每見時師求之於垂斃之時。驗乎不驗乎？答曰：是即仲景趺陽少陰也。嘗聞氣口成寸。以決死生。未嘗決之於二處也。或謂以此本屬胃與腎脈。雖變其名。仍當氣口尺中診之。脈法以寸口趺陽少陰三者並列而論。是即寸關尺三部之別號。但未明言其故耳。喻嘉言釋仲景平脈首條云：條中明說三部。即後面趺陽少陰。俱指關尺而言。然何以止言趺陽少陰。蓋兩寸主乎上焦。營衛之所司。不能偏於輕重。故言寸口。兩關主乎中焦。脾胃之所司。宜重在右。故言趺陽。兩尺主乎下焦。宜重在左。故言少陰。此先得我心之所同然。但二處動脈。猶可求其絕與不絕。非推原某脈主某病也。設閨中處子。而欲按其足上之脈。殊為未便。
昔人所云反關之脈。但言脈位之異。未審所見之脈，與平常之人可例推乎。抑別有所異乎。答曰：凡脈之反關者。皆由脈道阻礙。故易位而見。自不能條暢如平常之脈也。其反關之因。各有不同。而反關之狀。亦自不一。有胎息中驚恐顛仆而反關者。有襁褓束縛致損而反關者。有幼時跌仆動經而反關者。有齠齔疳積。伐肝太過。目連而左手偏小。有似反關者。有大驚喪志。死絕複蘇而反關者。有一手反關者。有兩手反。關者。有從關斜走至寸而反關者。有反於內側。近大陵而上者。有六部原有如絲。而陽溪列缺。別有一脈大於正位者。有平時正取側取俱無。覆手取之而得者。有因病而正取無脈。覆手診之乃得者。總皆陰陽伏匿之象。有傷寒欲作戰汗。脈伏而誤認反關者。大抵反關之脈。沉細不及。十常八九。堅強太過者。十無二三。欲求適中之道。卒不易得也。亦有諸部皆細小不振。中有一粒如珠者。此經脈阻結於其處之狀。故其脈較平人細小者。為反關之常。較平人反大者絕少。不可以為指下變異。謂之怪脈也。凡遇反關殊異平常之脈。須細詢。其較之平時稍大。即為邪盛。比之平時愈小。即為氣衰。更以所見諸証參之。
門人問曰。人迎主表。氣口主裡。東垣內外傷辨。言之詳矣。而盛啟東又以新病之死生。系乎右手之關脈。宿病之死生。主乎左手之關尺。斯意某所未達。願聞其義云何？答云：病有新久。証有逆順。新病穀氣猶存。胃脈自應和緩。即或因邪鼓大。因虛減小。然須至數分明。按之有力。不至濁亂。再參語言清爽。飲食知味。胃氣無傷。雖劇可治。如脈至濁亂。至數不明。神昏語錯。病氣不安。此為神識無主。苟非大邪瞑眩。豈宜見此。經云：脈浮而滑。謂之新病。脈小以澀。謂之久病。故新病而一時形脫者死。不語者亦死。口開眼合。手撒喘汗遺尿者。俱不可治。新病雖各部脈脫。中部獨存者。是為胃氣。治之必愈。久病而左手關尺軟弱。按之有神。可卜精血之未艾。他部雖危。治之可生。若尺中弦緊急數。按之搏指。或細小脫絕者。法在不治。蓋緣病久胃氣向衰。又當求其尺脈。為先天之根氣也。啟東又云：診得浮脈。要尺內有力。為先天腎水可恃。發表無虞。診得沉脈。要右關有力。為後天脾胃可憑。攻下無虞。此與前說互相發明。言雖異而理不殊也。
問脈有下指浮大。按久索然者。有下指濡軟。按久搏指者。有下指微弦。按久和緩者。何也？答曰：夫診客邪暴病。應指浮象可証。若切虛羸久病。當以根氣為本。如下指浮大。按久索然者。正氣大虛之象。無問暴病久病。雖証顯灼熱煩擾。皆正衰不能自主。隨虛陽發露於外也。下指濡軟。久按搏指者。裡病表和之象。非臟氣受傷。則堅積內伏。不可以脈沉誤認為虛寒也。下指微弦。按久和緩者。久病向安之象。氣血雖殆。而臟氣未敗也。然多有証變多端。而脈漸小弱。指下微和。似有可愈之機者。此元氣與病氣俱脫。反無病象發現。乃脈不應病之候。非小則病退之比。大抵病患之脈。初下指雖見乏力。或弦細不和。按至十餘至漸和者。必能收功。若下指似和。按久微澀不能應指。或漸覺弦硬者。必難取效。設病雖牽纏。而飲食漸進。便溺自調。又為胃氣漸複之兆。經云：安穀者胃。漿粥入胃。則虛者活。此其候也。
問有病同而脈異。病異而脈同。病同而治異。病異而治同。何也？答曰：夫所謂病同而脈異者。人在氣交之中。所感六淫七情。八風九氣。一時之病。大率相類。故所見之証。亦多相類。而人之所稟。各有偏旺偏衰之不同。且有內戕神志。外役肢體。種種懸殊。脈象豈能如一。如失血証。脈有浮大而芤者。有小弱而數者。傷胃及臟之不同也。氣虛証有氣口虛大而澀者。有氣口細小而弱者。勞傷脫泄之不同也。病異而脈同者。內傷夾外感。陽証夾陰寒。虛中有實結。新邪挾舊邪。表裡交錯。為患不一。而脈之所現。不離陰陽寒熱虛實之機。其細微見証。安得盡顯於指下哉。如太陽中風。癱瘓不仁。脈皆浮緩。一為暴感之邪。一為久虛之病。虛勞骨蒸。病瘧寒熱。關尺皆弦緊。一為腎臟陽虛。一為少陽邪盛。可不互參脈証。一概混治乎。病同而治異者。風氣之病。時氣之病。瘧利之病。內傷虛勞之病。初起見証。往往相似。而人之所稟。各有貞脆。且有多火多痰多氣。平時之資質既殊。病中之調治自異。如金匱之短氣有微飲者。從小便去之。苓桂朮甘湯主之。腎氣丸亦主之。消渴小便不利。蒲灰散主之。滑石白魚散茯苓戎鹽湯並主之。若治病不求其本。不問脈証之真象假象。但見病醫病。殊失逆從反正之旨矣。病異而治同者。所見之証雖異。總不外乎邪正之虛實。如傷寒尺中脈遲之營氣不足。陽邪內陷之腹中痛。虛勞裡急之悸衄失精。並宜小建中湯。伏氣鬱發之熱病。太陽中熱之病。並宜白虎湯。寒疝之腹急脅急。產後之腹中痛。並宜當歸生薑羊肉湯。豈以一方主治一病。而不達權變之用哉。
問古人治例。有從証不從脈。從脈不從証。一病而治各不同。或愈或不愈者。其故何也？答曰：此節庵先生以南陽治例。下一注腳也。惜乎有所未盡耳。蓋從証從脈。各有其方。如脈浮為表。治宜汗之。然亦有宜下者。仲景云：脈浮而大。心下反硬。有熱屬臟者攻之。不令發汗。脈沉為裡。治宜下之。然亦有宜汗者。如少陰病始得之。反發熱。脈沉者。麻黃附子細辛湯汗之。脈促為陽盛。當用芩葛清之。若脈促厥冷。非灸百會以通其陽不可。此非促為陽盛也。脈遲為寒。當用薑附溫之。若陽明病脈遲。不惡寒。身體然汗出。則用大承氣。又非遲為陰寒也。此皆不從脈之治。以其証急也。又如表証汗之。乃常法也。仲景云：病發熱頭痛。脈反沉。身體痛。當溫之。宜四逆湯。裡証下之。亦其常也。日晡發熱者屬陽明。脈浮虛者宜發汗。用桂枝湯。結胸証具。當與陷胸下之。脈浮大者不可下。當與桂枝人參湯溫之。身體疼痛。當以麻桂汗之。然尺中脈遲者不可汗。當與小建中湯和之。此皆不從証治。以其脈虛也，一病而治各不同。或愈或不愈者。良由不明受病之故。嘗考內經多有同一見証。而所受之經各別。所見之脈迥殊。其可執一例治乎。況醫有工拙。病有標本。假令正氣有權之人。無論治本治標。但得藥力開發病氣。元神自複。若正氣本虛之人。反現假証假脈。而與苦寒伐根之藥。變証莫測矣。故凡治邪氣炎威。正氣驟脫之病。製方宜猛。蓋暴邪勢在急追。驟虛法當峻補。若虛邪久淹。羸弱久困之病。不但製方宜緩。稍關物議之味。咸須遠之。是以巨室貴顯之家。一有危疑之証。則遍邀名下相商。補瀉雜陳之際。不可獨出己見。而違眾處方。即不獲已。亦須平淡為主。倘病在危逆。慎勿貪功奏技。以招鑠金之謗也。
客問內經陰陽別論所言。二陽之病發心脾。三陽為病發寒熱。一陽發病少氣諸例。俱論脈法之陰陽。王太仆誤作經脈注解。觀其提綱。悉從脈有陰陽一句而來。次言知陽者知陰。知陰者知陽。凡陽有五。五五二十五陽。即仲景大浮數動滑為陽。以五臟之脈。各有大浮數動滑。是為五五二十五陽也。不言五五二十五陰者。先言知陽者知陰。則沉澀弱弦微之陰。可不言而喻也。答曰：讀書雖要認定提綱。一氣貫徹。然中間轉折。尤宜活看。不可執著。蓋脈有陰陽句。岐伯原是答黃帝人有四經十二從等問。所言凡陽有五。五五二十五陽。是言五臟之陽氣。應時鼓動於脈。五五相乘。為二十五陽。與玉機真藏之故病有五。五五二十五變。異名同類。夫脈法之陰陽。原不離乎經脈之陰陽。況下文所言。三陽在頭。三陰在手。得非明言經脈陰陽之確據乎。若以脈有陰陽。為通篇之提綱。皆附會於脈。未免支離牽強。殊失先聖立言之旨矣。曷知陰陽別論。原從陰陽應象。陰陽離合。魚貫而下。皆論經脈之陰陽。又為提綱中之挈領。可不體會其全。妄譏先輩乎。
旅泊苕溪。偶檢嘉言先生仲景脈法解。坐有同人謂石頑曰。夫脈之顯著共聞者。尚且指下難明。況乎險奧幽微。人所共昧。如高章綱卑損之脈。既非恆有之象。何長沙博采古訓。以眩耳目。喻子曲為釋辭。以夸博識乎。答曰：此古聖至微至顯之的訣。不能晦藏於密。一時為之闡發。豈故為詭異以欺後世耶。其所謂綱者。諸邪有餘之綱領。損者。諸虛積漸之損傷。恐人難於領悟。乃以高章卑四字。體貼營衛之盛衰。雖六者並舉。而其所主。實在綱損二脈也。以其辭簡義深。末由窺測。喻子獨出內照。發明其義。惜乎但知高章為高章取象。卑為卑措辭。不知高章為綱脈之紀。卑為損脈之基耳。蓋高者。自尺內上溢於寸。指下涌涌。既浮且大。而按之不衰。以衛出下焦。行胃上口。至手太陰。故寸口盛滿。因以高字名之。章者。自筋骨外顯於關。應指。既動且滑。而按之益堅。以營出中焦。亦並胃口而出上焦。故寸關實滿。因以章字目之。綱者。高章兼該之象。故為相搏。搏則邪正交攻。脈來數盛。直以綱字揭之。者。寸口微滑。而按之軟弱。舉指瞥瞥。似數而仍力微。以衛氣主表。表虛不能勝邪。故有似乎心中怵惕之狀。因以字喻之。卑者。諸脈皆不應指。常兼沉澀之形。而按之隱隱。似伏而且澀難。以營氣主裡。裡虛則陽氣不振。故脈不顯。有似外家婢之卑屑不能自主。故以卑字譬之。損者。卑交參之謂。故為相搏。搏則邪正俱殆。脈轉衰微。直以損字呼之。而損脈之下。複有遲緩沉三者。言阿阿徐緩。而按之沉實。為營衛俱和。陰陽相抱之象。不過借此以顯高章等脈。大都高章綱卑損之脈。皆從六殘賊來。其浮滑之脈。氣多上升而至於高。弦緊之脈。邪必外盛而至於章。沉澀之脈。陽常內陷而至於卑。非陰寒脈沉。不傳他經之比。凡此六者。能為諸脈作病。故謂殘賊。縱邪氣盛滿。而汗下克削太過。皆能致虛。虛則脈來。按之力微。逮所必至。至於高章相搏。未有不數盛者。卑相搏。未有不弦勁者。所以沉伏之中。尺內時見弦細搏指。則為損脈來至。必難治也。詳高之脈。往往見於寸口。章脈每多顯於趺陽。卑脈恆於少陰見之。然卑之脈。寸口趺陽未嘗不有也。高章之脈。尺內少陰。從未一見耳。觀後寸口趺陽少陰諸條。皆言高章卑之病。其陰陽死生之大端。端不出大浮數動滑為陽。沉澀弱弦微為陰之總綱。以其非專言傷寒脈法。故長沙另輯平脈法篇。隸諸辨脈法下。由是余昔詮釋纘論。略未之及。茲因同人下問。不覺為之饒舌。
或問醫以聲色之辨。為神聖妙用。而審切反居其次。何也？答曰：夫色者神之華。聲者氣之發。神氣為生陽之征驗。在診察之際。不待問而陰陽虛實之機。先見於耳目間矣。予於傷寒緒論。言之頗詳。姑以大略陳之。色貴明潤。不欲沉夭。凡暴感客邪之色。不妨昏濁壅滯。病久氣虛。只宜瘦削清。若病邪方銳。而清白少神。虛羸久困。而嫵媚鮮澤。咸非正色。五色之中。青黑黯慘。無論病之新久。總屬陽氣不振。惟黃色見於面目。而不至索澤者。皆為向愈之候。若眼胞上下如煙煤者。寒痰也。眼黑頰赤者。熱痰也。眼黑而行步艱難呻吟者。痰飲入骨也。眼黑而面帶土色。四肢痿痺。屈伸不便者。風痰也。病患見黃色光澤者。為有胃氣。不死。乾黃者。為津液之槁。多凶。目睛黃者。非癉即衄。目黃大煩為病進。平人黑氣起於口鼻耳目者危。若赤色見於兩顴。黑氣出於神庭。乃大氣入於心腎。暴亡之兆也。至於聲者。雖出肺胃。實發丹田。其輕清重濁。雖由基始。要以不異平時為吉。如病劇而聲音清朗如常者。形病氣不病也。始病即氣壅聲濁者。邪干清道也。病未久而語聲不續者。其人中氣本虛也。脈之呻者。病也。言遲者。風也。多言者。火之用事也。聲如從室中言者。中氣之濕也。言而微。終日乃複言者。正氣之奪也。衣被不斂。言語善惡。不避親疏者。神明之亂也。出言懶怯。先重後輕者。內傷元氣也。出言壯厲。先輕後重者。外感客邪也。攢眉呻吟者。頭痛也。噫氣以手撫心者。中脘痛也。呻吟不能轉身。坐而下一腳者。腰痛也。搖頭以手捫腮者。齒頰痛也。呻吟不能行步者。腰腳痛也。診時吁氣者。鬱結也。搖頭言者。裡痛也。形羸聲啞者勞瘵。咽中有肺花瘡也。暴啞者。風痰伏火。或怒喊哀號所致也。語言蹇澀者。風痰也。診時獨言獨語。不知首尾者。思慮傷神也。傷寒壞病。聲啞。唇口有瘡者。狐惑也。平人無寒熱。短氣不足以息者。痰火也。聲色之診最繁。無庸瑣述。以混耳目。
門人問曰：嘗聞肥人之脈宜沉。腎肝之脈宜沉。冬月之脈宜沉。於此有人。年盛體豐。冬時腰痛不能轉側。怯然少氣。足膝常逆。証脈皆寒。與腎氣丸不應。轉增寒熱喘滿。何也？答曰：不在証治也。夫肥人之脈沉者。濕傷血脈也。腰痛不能轉側者。濕滯經絡也。怯然少氣者。濕乾肺胃也。足膝常逆者。濕遏陽氣。不能旁達四末也。法當損氣以助流動之勢。則痛者止而逆者溫。反與滋膩養營之藥。則痰濕愈壅。經絡不能條暢。而寒熱喘滿。勢所必至也。昔有朔客。初至吳會。相邀診視。時當夏月。裸坐盤飧。倍於常人。而形偉氣壯。熱汗淋漓於頭項間。診時不言所以。切其六部沉實。不似有病之脈。惟兩寸略顯微數之象。但切其左。則以右掌抵額。切其右。則易左掌抵額。知為肥盛多濕。夏暑久在舟中。時火鼓激其痰於上。而為眩暈也。詢之果然。因與導痰清濕而安。設不察所苦。但以脈沉。求其病之所屬。失之遠矣。醫之手眼。可不臨機活潑乎。