讀醫隨筆 | 清 周學海 |
石膏性寒，理直體重而氣清，最清肺胃氣分之熱。而自仲景青龍、越婢方中用之，後世釋本草者，遂謂力能發表。其說謂石膏理直，故能疏表，穿鑿極矣。竊嘗深體此物必能利濕，仲景方意，蓋取其清熱利小便也。後讀《洄溪醫案》又謂石膏能降胃中逆氣，吳鞠通又以石膏、半夏治痰喘。其性用不皎然乎！但生用則清熱之力勝，熟用則利濕之力勝。潔古增損柴胡湯，用石膏治產後中風，是又培土鎮風之藥矣。陳修園《金匱歌括》中，水氣篇杏子湯方下，亦極論石膏質重性寒，只能清肺胃，鎮逆氣，去內蘊之熱，不能發外感之汗，即或溫病有時熱氣亢逆，肺葉焦滿，不得運轉，以石膏清之、降之，而肺氣遂滋潤而汗出者，此亦非發散之功，乃清滋之效也。又療小兒急驚，用生石膏十兩，加辰砂五錢，研極細末，每服一歲至三歲一錢，四歲至七歲一錢五分，是石膏確為重鎮清痰之品，少加辰砂，借引導以達於心也。
又仲景薯蕷丸下云︰欲肥者，加燉煌石膏。是又能令人肥壯也。何者？以其合山藥、大棗，能清養脾胃故也。
張石頑曰︰牡丹皮雖涼，不礙發散也。竊嘗丹皮辛膻異常，能通行血分，非性涼之藥。
蓋平而近溫者，功用在歸、芎之間，而其氣沉降，不致不僭，故為良品。
王孟英曰︰丹皮雖涼血，而氣香走泄，能發汗，惟血熱有瘀者宜之。又善動嘔，胃弱者勿用。此論已略能不 於舊說矣。動嘔一層，亦實有之，但物性終非上升者。
丹皮之苦，不敵其辛；桔梗之辛，不敵其苦。故二藥皆以降為用，而斂散不同矣。
昔人謂︰讀書須從對面看。此語最有意味。遠志、菖蒲，書謂開心氣，世遂凡於心虛之証，皆避之如砒毒矣。殊不知書謂開心氣者，以其味微辛而力緩，止能內開心氣，不能外通膚表也。不然，如麻黃、細辛、桂枝者，豈不大開心氣，而何以書絕不言之？以其力不止於此也。若以此開心氣，是病在心，而藥力直致之膚表矣，是不可也。惟遠志、菖蒲馴靜力緩者，足當開心氣耳！且心虛之病，又各不同。如陰虛心燥，是心氣已不得陰以養之，其開散已不可支，豈可複以此開之？如陽虛心氣為痰水所凌，以致怔忡恍惚者，非以此開散痰水，心氣何由得舒？若亦以棗仁、五味滋之，不益之閉乎？
秦艽、柴胡退無汗之骨蒸。此語出於東垣，本不足據。然揆其義，亦不過以其苦能入骨，辛涼微散能清泄郁熱耳！世遂謂其能發骨中之汗。夫發骨中之汗者，惟細辛、獨活可以任之。麻黃、桂枝力迅氣浮，尚且不能沉搜入骨，而謂秦艽、柴胡之苦辛涼降，能透發骨氣，致之於表而為汗，其誰欺乎？
凡治痢疾，用白芍、檳榔、木香、黃連者，此數藥皆味極苦澀，性極沉降者也。因痢疾是濕熱邪毒，旁漬腸胃細絡夾膜之中，苦澀之味能吸而出之，隨渣滓而俱下矣。故裡急後重用此等藥，攻下穢涎而病愈者，腸胃絡膜之濁氣泄盡也。若用大黃、芒硝，傷正留邪，每至不救；若用粟殼、烏梅，固脫留邪，多成休息，得其一而遺其一也。錢仲陽治小兒驚癇，輕粉、巴豆牽牛並用，一斂一泄，即攝取痰涎而驅下之也。古方此類甚多。
凡欲發汗，須養汗源，非但慮其傷陰，亦以津液不充，則邪無所載，仍不得出也。故桂枝湯中用芍藥，或更加黃芩；麻黃湯中用杏仁，或更加石膏︰匪但意清內熱，以為胃汁充盈，邪乃有所附而聚，聚乃可驅之使盡耳！故《傷寒論》有發熱自汗而病不愈，以桂枝湯先其時發汗則愈者，充其榮，則衛不能藏奸也。張石頑曰︰凡患溫熱，煩渴不解，往往得水，或服黃芩、石膏等寒藥，浹然汗出而解者，腸胃燥熱，力不勝邪，寒清助胃生津故也。凡辛散之劑，佐用甘酸，皆此義也。小青龍之五味子，大青龍之石膏，桂枝湯之白芍，最可玩味。
桂枝是溫通血脈之為寒閉者。吐血病中，有一種腎寒而元陽虛者，胃寒而中氣怯者，皆令血脈不能通暢，遂旁溢而妄行。《內經》所謂血泄者，是脈急血無所行也。其証得節即動，遲速有定期。如婦人月信者，脈既不暢，血盈即傾之而出也。每以桂枝為君治之，應手輒效，章虛谷亦盛稱桂枝能通血脈之寒閉也。若咳嗽見血，不因吐出者，尤屬寒閉無疑。而世人每謂桂能動血，一見血証，輒循例概禁用桂。誤哉！
《傷寒論》霍亂條理中丸後，有臍上築築有動氣者，去朮，加桂。《金匱》水氣篇苓桂朮甘湯下，有少腹有氣上沖胸者，去朮，加五味子。世謂動氣忌朮，以朮能閉氣也。蓋動氣上沖者，氣之不能四達也。寒水四塞，腎中真氣不得旁敷，而逼使直上，故氣動也。桂枝、細辛所以散水而通絡，使氣旁達也。五味子所以斂肺而降逆，使氣歸根也。若白朮，能利腰臍結氣，似於証無甚相違，而不知腰臍無結，而忽利之，是欲虛其地以受邪，邪將固結腰臍，上下格拒，腎陽因之撲滅矣。且甘苦能堅能升，津液不得流通，氣機為之升提，即有礙於桂枝、細辛之功用也。故吾以為凡遇上吐、下瀉，以及以腹急痛、痧脹轉筋、暈眩顛仆之急病，又或乾嘔、噎隔、噦呃之危病，皆以慎用白朮為宜。前人謂︰動氣難診於脈，當問而知之，亦不盡然。其脈當是圓疾如豆，丸丸不去，時上馳如矢也。
按︰動氣皆因氣行有阻，沖激而然。其動有微有甚，總是中熱下寒，腎寒肝熱，加以上有寒閉，其情更急。凡痰飲停積，以及素患疝瘕，時時沖動者，只是升氣相礙也。若誤汗、誤下、誤吐，致氣從少腹上沖者，則防暴脫矣。若久病陽微，腎氣上越者，其勢更難挽回。前人指為肝腎氣絕，陰邪上犯，故動氣之暴發而危者，總由腎陽驟熄，水精不能四布，寒極化燥，如水成冰，其氣上逆，直欲凌犯君火之位故也。人身亦如六合，此時地與四維，氣皆閉塞，只得一線直上。辛能開腠理，通氣，致津液，故重用桂枝、細辛以開之。白朮之忌，蓋惡其澀津升氣也；汗、吐、下之禁，蓋惡其傷津損氣也。又按︰齒暴長，為髓溢，濃飲朮汁即消。魏玉橫謂︰此即朮消腎氣之証。非也。齒暴長者，肝腎濕熱太盛，火郁風生，故靜者動也。朮能收攝濕邪，培土鎮風，風定，故齒複其堅靜之本體矣。是鎮肝也，非消腎也。
世傳佛手散一方，即當歸、川芎二味，謂專治胎動不安，生胎能安，死胎能下，將產又能催生，妊婦常服，可免半產。余十年前，即疑其理，無如世醫莫不信用，即名醫如陳修園書中，亦盛稱之，且間有用之得效者。然余究只敢用以催生，屢施有驗，未嘗肯用以安胎也。嗣讀某名家書，極論世以調經之藥安胎之謬，為禍甚烈，乃私幸先得我心矣。近日目睹其禍，爰取而論之。夫安胎本無定藥，亦視其婦之體質而已。既孕之後，體質無非血氣之寒熱虛實兩途，故丹溪謂︰白朮、黃芩為安胎之聖藥者，亦舉此以明虛寒、實熱之兩大端耳！然寒亦有實，熱亦有虛，總須辨明氣血為要。若氣寒血實，附子、桂枝可並用，以溫氣而行血氣；氣寒血虛，當歸、川芎可並用，以行氣而補血也。若氣熱血實，則不免有脹滿沖激之虞矣，而可複以芎、歸助熱而增實乎？氣虛血熱，更不免騰沸躁擾，緩縱不任而下墮矣，而可複以芎、歸耗氣而溫血乎？故氣虛血熱胎動下漏者，急用甘寒、苦寒，助以補氣生津，使血定而筋堅，力能兜舉，其勢漸緩；再看有無凝血，於補氣清熱劑中，略佐行瘀，便萬全矣。蓋人之子宮，萬筋所細結也；筋熱則縱弛，寒則堅強。太寒則筋急，而兜裹不密，氣散血漏；太熱則筋弛而兜裹無力，亦氣散血漏。今人之體，虛熱居多，故孕後脈多洪滑數疾；若太滑或按之即芤者，多墮，以其氣熱而血虛也。余於婦科經產，深佩孫真人之訓，頗切講求，用藥不拘成例，總從氣血、寒熱、虛實六字上著想，而於脈象上定其真假，故病無遁情，治未或誤也。古人以桂枝湯為妊娠主方，今人以四物湯為妊娠主方，真古今人識力不相及也。至謂胎產百病，均以四物加味，極謬之談，而百口稱述，殊不可解。余見妊婦、產婦外感，致成勞損者，皆此方加味之所致也。
李東垣謂︰桔梗為藥中舟楫，能載諸藥上浮於至高之分。當時未曾分明甘、苦，而推其功用，則當屬於甘者；若苦梗泄肺，是能泄至高之氣，不能升氣於至高也。近日著本草者，列其說於苦桔梗條內，謬矣。甜桔梗味甘而靜，能升發胃氣，故能解百藥毒，與葛根相近。後人又謂桔梗能開肺發表。此則甘、苦皆無此功。且諸書並明言咳嗽以苦梗開之，何也？彼蓋見苦梗中挾辛膻之氣也，而孰知其辛不敵苦耶！故徐靈胎謂︰外感作咳，用桔梗、麥冬清肺，便成勞損。可稱偉論！
時醫無術，不議病而議藥，無問病之輕重，但見藥力之稍峻者，遂避之如虎，而不察其所為峻者，果何在也？故病之當用攻者，輕則桃仁、桑皮，重則大黃、芒硝，再重則寧用牽牛、巴豆，而所謂蟅蟲，虻蟲、水蛭、蠐螬，則斷斷乎不敢一試。何者？其認病、認藥皆不真，故但取輕者以模棱了事也。誤人性命，豈淺鮮耶！夫牽牛、巴豆等藥，直行而破氣，能推蕩腸胃有形之渣滓，而不能從容旁滲於經絡曲折之區，以疏其瘀塞也。
故血痺之在經絡臟腑深曲之處者，非抵當輩斷不為功，而誤用硝、黃、牽牛、巴豆，直行破氣，是誅伐無過矣。且血痺而破其氣，氣虛而血不愈痺耶？世之樂彼而惡此者，亦曰虻蟲、水蛭有毒耳？牽牛、巴豆獨無毒耶？竊以狂夫一得，為天下正告之曰︰牽牛、巴豆破氣而兼能破血者也，其行直而速，病在腸胃直道之中，而未及四滲，則以此下之愈矣；若血絡屈曲，俱有瘀滯，非虻、蛭之橫行而緩者不能達也。虻、蛭止攻血，略無傷於氣，且其體為蠕動之物，是本具天地之生氣者，當更能略有益於人氣也，有氣則靈，故能屈曲而旁達也。海藏云︰妊娠蓄血，忌抵當、桃仁，只以大黃合四物服之，則母子俱可無損而病愈。以胎倚血養，故不得以虻、蛭破血太急也。然胎亦借大氣舉之，若氣虛者，又不如抵當、桃仁加補氣藥之為穩矣。
《難經》云︰虛則補母，實則瀉子。此亦互文見義，以明補瀉有活法，不必專執本臟也。故常有實瀉母而虛補子者。仲景瀉心湯中用大黃，卻確是實則瀉子之義。是火為土壅，濕熱菀結胸中，致火氣不能遂其升降之用，發為喘滿痞結者也。補瀉母子，是因本臟不可直補直瀉，而委曲求全之法也。凡病須補瀉兼到者，不能一臟而兩施補瀉也，則權母子而分施之。
燥屎為津液耗虛，腸胃枯結，而屎不得下，是陽之有餘、陰之不足也；宿食為胃有寒濕，水穀久停不化，是陰之有餘、陽之不足也。故仲景用承氣治燥屎，以芒硝清熱，大黃潤燥，而以枳、朴推其氣使之下行。若宿食不得熟腐，必以乾薑、豆蔻、山楂、麥芽溫而化之矣。近醫燥屎、宿食不分，每以山楂、麥芽治燥屎，致愈堅而不得下；以大黃，芒硝下宿食，每致洞泄完穀，陽脫而死。此等淺証，尚不能辨治，何以醫為？
東垣以大便秘結，為血中伏火。此指常秘者言。又有卒秘於春分前後者，亦多因肝陽初升，伏火乍動所致。若卒秘於秋分前後，或夏月久旱暑盛之時，則多屬肺氣虛燥之故。暑燥既已開泄肺氣，而汗多又傷津液，加以口鼻呼吸亢氣，遂致肺氣不足以下降，津液不足以濡潤大腸，是為肺移燥於大腸，與血中伏火無涉。吾每以沙參、蔞根各用兩許投之，其效甚捷，不待用血藥也。
小兒乳滯，或夾食，或夾風寒。乳為血質，非尋常藥力所能攻。古人用 砂、巴豆，其意深矣。今人不敢用，吾每重用桃仁、山楂於劑中，取效甚捷；甚者加檳榔、牽牛，無不應手。乃有不但不敢用檳榔、牽牛，並譏山楂、桃仁之峻，非小兒弱質所能勝者。然則吾以山楂、桃仁殺人之小兒，不亦多矣乎？有面滯者，加杏仁。且吾家小兒，一遇夾食，即用京都萬應散，此乃錢氏方，內有牽牛、巴豆、輕粉、朱砂，每用輒效，未見有損。嗚呼！小兒元氣幾何，若不認証真切，峻藥急治，而畏怯嘗試，遷延日久，元氣漓矣，即神丹其能救耶？人謂小兒臟腑弱，不堪峻藥之攻刷，吾亦謂小兒臟腑弱，不堪久病之蹂躪也。只在認証真而已，認証不真，無論峻藥平藥，皆能殺人。
錢仲陽《小兒直訣》方中，涼驚丸、五色丸後，有金銀薄荷湯下之文。他書引此，每於金銀下加“花”字。《絳雪園古方選注》真珍圓下，有金銀花薄荷湯下。此方出許叔微《本事方》，原書並無“花”字，是“花”字之為妄增無疑矣。凡此等方，皆治小兒驚癇，與大人痰厥諸病，金銀之氣，能鎮肝逆，薄荷之氣，辛散通絡，義本昭然，於“花”何與耶？又《顱囟經》治驚牛黃丸方下有云︰加金銀箔五片。考“箔”“薄”古通用，故敗脈之象，有如懸薄，即謂寬散如帘箔之懸也。況金銀箔更因其形體之薄而立名，其通用更不僅音之相近矣。竊恐錢、許方中，不但“花”字衍文，即“荷”字亦恐後人附會妄增耳！第相沿已久，不敢定斥為誤，姑論而存之。
後閱一年，得讀《全幼心鑒》，書中極論金銀入藥之誤，謂薄荷家園葉小者，名金銀薄荷，“銀”字誤也。此說雖異，而用意正與予同，是讀書細心者也。存以參考。
近有以娑羅果治心胃痛甚效。其形如栗，外有粗皮，故俗或名天師栗。此物來自西域，古方少用，本草不載，惟近人趙恕軒《本草綱目拾遺》載之，亦僅言治胃痛心疾而已。嗣讀《肘後方》藥子一物方，所言形象、製法、主治，一一皆與娑羅果合，且言婆羅門，胡名那疏樹子，是字音正相近矣。其主治於心腹痛外，更治宿食不消，癰疽疔腫，毒箭蛇螫、射工諸毒入腹，難產及惡露不止、不下，帶下，齲齒各証，外敷內服，均無不效。中國謂之藥子，去外粗皮，取中仁，研細末用。《千金方》第九卷，治瘟疫，以藥子二枚，研末，水服。是皆前人之所未考也。娑羅樹，今京都西山臥佛寺有之。
世莫不以柴胡為治瘧正藥者，以小柴胡湯能治寒熱往來之証也。予嘗深思此方，乃治寒熱往來之方，非治瘧之正方也。《金匱》以此方去半夏，加栝蔞，以治瘧發而渴者。又曰︰亦治勞瘧。其大旨可見矣。蓋瘧之正病，乃寒濕傷於太陽，暑熱傷於太陰，二氣交爭於脊膂膜原之間而發也，其治宜九味羌活加味。又有癉瘧，經謂陰氣獨絕，陽氣孤行，此暑盛於內，微寒束於外，津液耗竭而作也，治宜白虎東加味。二者一寒一熱，皆邪盛之正瘧也。小柴胡方中藥味，是滋榮以舉衛，必榮氣不足，衛氣內陷，榮衛不和，寒熱往來之虛証，始得用之。人參、甘草、黃芩，以益榮清熱；柴胡、半夏，以提衛出榮；薑、棗以兩和之。故人之勞倦傷氣，中氣內陷，津液耗竭，衛氣滯於榮分而不得達者，得之其效如神，故曰治勞瘧也。若近日正瘧，皆是寒濕下受，隨太陽之經，上入脊膂，內犯心包，暑氣上受，入太陰之臟，而內伏膜原，外再新感微寒，暑氣益下，寒氣益上，遂交爭而病作矣。小柴胡慮其助寒，不可用也；若用於癉瘧，又嫌其助燥矣。近有見柴胡無效，或病轉增劇，不得其故，妄謂用之太早，引邪入裡；又謂升散太過，有傷正氣，皆未得柴胡之性者也。《神農本經》柴胡功央A 等於大黃，是清解之品，其疏散之力甚微，性情當在秦艽、桔梗之間，能泄肝中逆氣，清膽中熱氣濁氣。自唐以前，無用柴胡作散劑者，宋以後乃升、柴並稱矣。傷寒邪至少陽，是大氣橫結而漸化熱矣，故以此兼開兼降之劑緩疏之，豈發散之謂耶？
昔人謂仲景傷寒方分三大綱︰曰桂枝，曰麻黃，曰青龍是也。然此三方，皆隸太陽，何得以該全書之旨耶？竊嘗反複《傷寒》一部，其方當分四派︰桂枝、麻黃、葛根、青龍、細辛為一派，是發表之法也；理中、四逆、白通、真武為一派，是溫裡之法也；柴胡、瀉心、白虎、梔鼓為一派，是清氣分無形虛熱之法也；承氣、陷胸、抵當、化瘀為一派，是攻血分有形實邪之法也。其中參伍錯綜，發表之劑，有兼溫中，有兼清氣，有兼攻血；清裡之劑，有兼攻血，有兼發表，更有夾有溫裡者。變化無方，萬法具備。故學人但熟讀《傷寒》、《金匱》方而深思之，有得於心，如自己出，自能動中規矩，肆應無窮矣。
阿片味苦性斂，苦屬火而燥，走骨走血，斂屬金而急，行肺行膚，清中含濁，能束人之氣，縮人之血。氣初得束則勢激而鼓動有力，血初得縮則脈松而周運無滯，筋節亦借其束力、縮力，頓覺堅強，故為之神清氣爽而體健也。其能止痛，亦以其能束氣而縮血故也。其性陰險，中有所伏。其毒力能變化人之血性，使血脈骨髓臟腑之中，化生一種怪氣，其形如蟲，能使人之性情俱變。蓋性情隨氣血而變者也，蟲即血中之靈氣也，氣血久束久縮，反被困而乏生機，故日久則氣短而音粗，血變而色壞，其常苦燥結者，以血氣之勢力，為煙力所束縮不得宣發，而內積也。脫癮則氣馳而汗出，血散而身寒，筋骨亦為之緩縱而不收，甚至喘咳不止者，以氣血慣受束縮，一經松懈，遂渙散頹唐，無以溫裡而衛表也。治之必用苦燥斂急之品，合行血固氣之品，並能搜入骨脈深隱之處，抉其伏氣，使其伏氣遂漸外泄，正氣日漸內充，吐故納新，漸複常度，乃真斷癮也。常須謹慎，稍有忽略，即易生病，而癮象複見矣。若氣血本虛，癮又深久，更難斷戒，是終身之苦也。
當歸，辛甘，香膻，大溫，入肝，通行氣血，開結散郁，壯肝膽陽氣，化血脈寒痺。凡寒濕凝滯，筋骨疼痛、拘急，不能得汗者，以此溫通之。性雖能潤，而血分虛燥、肝胃火沖、暈眩、嘔吐、多汗者忌與，以其溫升開散也。秦產甘潤，川產辛劣。亦能通督脈，達巔頂，以升陽氣而辟陰邪鬼魅。
青蒿，苦微辛，微寒，清而能散，入肝膽，清濕熱，開結氣，宣氣之滯於血分者。凡芳香而寒者，皆能疏化濕盛氣壅之濁熱，及血滯氣虛之郁熱，不宜血虛氣亢之燥熱也。即茵陳、夏枯、苦梗、柴胡、秦艽之屬，皆是。
苦桔梗，大苦甘辛而涼，能降能開，入肺，清熱，散風，風火菀亢於上焦。故神農主兩脅脹痛，本草主咽痛，化斑疹，止咳，解溫毒，癰疽排膿，皆火邪菀結之病，宜用苦者。甜梗生津益氣，攻近黃 ，而力較薄。
柴胡，苦寒清降之品也，入肝膽，清結熱，降逆氣，疏理腸胃濕熱，止暈眩、嘔吐，除脅脹，堅痿緩，並無宣發升騰之性。但氣清，能燥不能潤，燥則近於升散，故溫熱菀結者宜之，陰虛火亢未合也。其主寒熱往來，是疏理濕熱結氣之功能，清疏營分之結熱，不能開發衛分之表邪。而世以治寒濕瘧，失之。
澤瀉，辛麻苦寒，入三焦、膀胱，迅逐水邪。其辛麻能使三焦、膀胱之細絡為之開疏，而水得暢下，故滲竅之力甚猛。若無水邪，即傷津液，尤能泄命門真火、下焦元氣。夫陽虛水蓄，合桂、附用；陰虛火熾，合地黃用。而桂、附、地黃，不能敵其滲泄之力，每用一錢，且合山萸、五味、木瓜之酸收，至三四劑，即中氣不續，下焦如開，古謂過服損目，正以腎津竭而肝氣陷也。暫用少許，以為導水、導火之引子。
龍骨，土也，而形色象木，其味甘澀，能收斂木氣，清利土氣，故主肝氣犯胃，木土相縑A 氣逆不和諸証。其鎮水邪，安心氣，皆平肝逆之功也。健脾，澀大腸，皆益土製水之功也。燥澀無潤，大致水濕上泛者宜之。