明醫雜著 | 明 王綸 |
或問︰仲景、東垣、河間、丹溪諸書孰優？學之宜何主？曰︰宜專主《內經》，而博觀乎四子，斯無弊矣。蓋醫之有《內經》，猶儒道之六經，無所不備；四子之說，則猶《學》、《庸》、《語》、《孟》，為六經之階梯，不可缺一者也。四子之書，初無優劣，但各發明一義耳﹗仲景見《內經》載傷寒，而其變遷反複之未備也，故著論立方，以盡其變。後人宗之，傳用既久，漸失其真，用以通治溫暑、內傷諸症，遂致誤人。故河間出而始發明治溫暑之法，東垣出而始發明治內傷之法。河間之論，即《內經》五運六氣之旨︰東垣之說，即《內經》飲食、勞倦之義。仲景非不知溫暑與內傷也。特其著書未之及。河間、東垣之於傷寒，則尊用仲景而莫敢違矣。至於丹溪出，而又集諸儒之大成，發明陰虛發熱類乎外感，內傷及濕熱相火為病甚多，隨症著論，亦不過闡《內經》之要旨，補前賢之未備耳﹗ 故曰外感法仲景，內傷法東垣，熱病用河間，雜病用丹溪，一以貫之，斯醫道之大全矣。
或問︰仲景處方，藥品甚少，及東垣用藥，多至二十餘味。丹溪云︰余每治病，用東垣之藥，效仲景處方，庶品味數少，則藥力專精。丹溪何以不法東垣而效仲景耶？曰︰明察藥性，莫如東垣，蓋所謂聖於醫者也。故在東垣則可多，他人而效其多，斯亂雜矣。東垣如韓信將兵，多多益善；丹溪不過能將十萬，故不敢效其多。
愚按經云治病必求其本，本於四時五臟之根也。故潔古張先生云五臟子母虛實，鬼邪微正，若不達其旨意，不易得而入焉。徐用誠先生云，凡心臟得病，必先調其肝腎二臟，腎者心之鬼，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。此心病先求於肝，清其源也。五臟受病，必傳其所勝。水能勝火，則腎之受邪，必傳於心，故先治其腎逐其邪也，故有退腎邪、益肝氣兩方。或診其脈，肝腎兩臟俱和，而心自主疾，然後察其心家虛實治之。（余仿此，詳見《玉機微義‧小兒部》。）
或問︰人言東南氣熱，可服寒藥︰西北氣寒，可服溫藥。然今東南之人，常服胡椒、薑、桂，不見生病；而西北之人，畏食椒、薑辛熱之物何也？曰，東南雖熱，然地卑多濕，辛熱食藥亦能劫濕；西北雖寒，然地高多燥，辛熱食藥卻能助燥故耳﹗治病用藥者，須識此意。
愚按異法方宜論云︰東南之域，下卑濕熱，其人腠理疏通，汗液妄泄，陽氣內虛，故宜食椒、薑辛熱之物，以助其陽也；西北之域，高陵風寒，其人腠理致密，汗液內固，陽氣充實，不宜食椒、薑辛熱之物，反蓋其陽也。東坡先生仕黃州，其民疫癘流行，先生以聖散子治之，其功甚效。是其地卑濕，四時郁 熱，腠理疏通，汗液妄泄，陽氣虛寒，是以相宜。西北疫癘，民用之死者接踵，此余之目擊也。
丹溪先生治病，不出乎氣血痰，故用藥之要有三︰氣用四君子湯，血用四物湯，痰用二陳湯。又云久病屬郁，立治郁之方，曰越鞠丸。蓋氣、血、痰三病，多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁，或誤藥雜亂而成郁，故余每用此方治病，時以郁法參之。氣病兼郁，則用四君子加開郁藥，血病、痰病皆然。故四法者，治病用藥之大要也。丹溪又云︰近世治病，多不知分氣血，但見虛病，便用參、，屬氣虛者固宜矣，若是血虛，豈不助氣而反耗陰血耶？是謂血病治氣，則血愈虛耗，甚而至於氣血俱虛。故治病用藥，須要分別氣血明白，不可混淆﹗
愚按經云，脾胃為氣血之本。若陽氣虛弱而不能生陰血者，宜用六君子湯；陽氣虛寒而不能生陰血者，亦用前東加炮薑；若胃土燥熱而不能生陰血者，宜用四物湯；若脾胃虛寒而不能生陰血者，宜用八味丸。其餘當更推五臟互相生克而調補之。
一儒者，每勞役則食少，胸痞，發熱，頭痛，吐痰，作渴，脈浮大。余謂此脾胃氣虛而血病也。不信，服二陳、四物、黃柏、知母之類，腹痛作嘔，脈洪數而無倫次。先以六君子東加炮薑，痛、嘔漸愈，又用補中益氣湯而痊。
一儒者，素勤苦，因飲食失節，大便下血，或赤或黯，後非便血則盜汗，非惡寒則發熱，六脈浮大，心脾則澀，此思傷心脾，不能攝血歸源也。蓋血即汗，汗即血，其色赤黯，便血，盜汗，皆火之升降微。
牛黃抱龍丸 治風痰壅盛，或咳嗽發熱，或發驚搐等症。
牛黃 雄黃 辰砂 天竺黃（各四錢） 麝香（一錢） 牛膽南星
上為末，甘草湯糊丸皂子大。每服二丸，薑湯下。
柴芍參苓散 治脾胃不和，飲食少進，或嘔吐、泄瀉。凡病後宜用此調理。
柴胡 芍藥 人參 白朮 茯苓 陳皮 當歸（各五分） 甘草 丹皮 山梔（炒，各三分）
上為末，每服一錢，白湯下。或作丸服。
五味子湯 治咳嗽，皮膚乾燥，唾中有血，胸膈疼痛等症。
五味子（炒） 桔梗（炒） 紫菀 甘草（炒） 續斷（各五分） 竹茹（一錢） 赤小豆（一撮）生地黃（二錢） 桑白皮（炒，二錢）
上水煎服。
人參平肺散 治心火克肺，咳嗽喘嘔，痰涎壅盛，胸膈痞滿。
上為末，每二錢，空心小麥湯調下。
薑附赤石脂朱砂丹 治小便數而不禁，怔忡，多忘，魘夢不已，下元虛冷，遺尿，精滑，或陽虛精漏不止，或腎氣虛寒，脾泄、腎泄等症。
附子（生） 乾薑（各半兩） 赤石脂（一兩半，水飛）
上為細末，酒糊丸綠豆大。每十五至二、三十丸。大便不和米飲下，小便不禁茯苓湯下。
茯苓丸 治心腎俱虛，神志不守，小便淋瀝不禁，或赤，或濁，或不利，並宜服之。
赤茯苓 白茯苓（等分）
上為末，以新汲水挪洗，澄去新沫，控干，別取熟地黃汁與好酒，同於銀石器內，熬成膏，搜和丸彈子大，空心鹽酒嚼下一丸。
人參救肺散 治咳血、吐血等症。
升麻（一錢） 柴胡（一錢） 當歸尾（二錢） 熟地黃（二錢） 白芍藥（一錢） 蘇木（半錢）黃耆（二錢） 人參（二錢） 甘草（半錢） 蒼朮（一錢） 陳皮（五分）
上每服五錢，水二盞，煎至一盞，去渣，食前溫服。
麥門冬飲子 治吐血久不愈，或肺氣虛短氣不足以息，要須識此。吾妻嘗胎漏，忽日血大崩，遂暈去，服童便而醒，少頃複暈，急煎服荊芥，隨醒隨暈，服止血止暈之藥不效，忽然嘔吐。予以童便藥汁，滿於胸膈也，即以手探吐之，少間吐出米飯及齏菜碗許，詢問其由，適方午飯，後著惱，故即崩而不止。予悟曰︰因方飽食，胃氣不行，故崩甚。血既大崩，胃氣益虛而不能運化，宜乎服藥而無效也。急宜調理脾胃，遂用白朮五錢，陳皮、麥芽各二錢，煎服之。服未半而暈止，再服而崩止，遂專理脾胃，服十數劑胃氣始還，然後加血藥服之而安。若不審知食滯，而專用血崩血暈之藥，豈不誤哉﹗
愚按人以脾胃為本，納五谷，化精液。其清者入榮，濁者入胃，陰陽得此，是謂之橐 ，故陽則發於四肢，陰則行於五臟。土旺於四時，善載乎萬物，人得土以養百骸，身失土以枯四肢。東垣以飲食自傷，醫多妄下，清氣下陷，濁氣不降，乃生脹，所以胃脘之陽不能升舉，其氣陷入中焦，當用補中益氣，使濁氣得降，不治自安。竊謂飽食致崩者，因傷脾氣，下陷於腎，與相火協合，濕熱下迫而致。宜用甘溫之劑調補脾氣，則血自歸經而止矣。若誤用寒涼，複損胃氣，則血無所羈，而欲其止，不亦難哉﹗大凡脾胃虛弱而不能攝血，宜調補脾氣為主。
一婦人崩漏，面黃或赤，時覺腹間臍下痛，四肢困倦，煩熱不安，其經行先發寒熱，兩肋如束。此脾胃虧損，元氣下陷，與相火濕熱下迫所致。用補中益氣東加防風、芍藥、炒黑黃柏，煎服歸脾湯而愈。
凡婦人產後，陰血虛，陽無所依，而浮散於外，故多發熱。治法用四物湯補陰血，而以炙乾薑之苦溫從治，收其浮散，使歸依於陰。然產後脾胃虛，多有過於飲食傷滯而發熱者，誤作血虛則不效矣。但遇產後發熱，若胸膈飽悶，噯氣，惡食，泄瀉等症，只作傷食治之。若發熱而飲食自調者，方用補血正法。
愚按新產陰血暴傷，陽無所附而外熱，宜用四物、炮薑補陰以配陽；若因誤服寒涼克伐之劑而外熱，此為寒氣隔陽於外，宜用四君子加薑、桂，如不應，急加附子；若或肌膚發熱，面目赤色，煩渴引飲，此血脫發躁，宜用當歸補血湯，若胸膈飽悶，噯腐惡食，或吞酸，吐瀉，發熱，此為飲食停滯，宜用四君子加濃朴、山楂；若胸膈飽悶，食少，發熱，或食而難化，此為脾氣虛弱，宜用六君子加炮薑；若用峻厲之劑，腹痛，熱渴，寒熱，嘔吐等症，此為中氣複傷，急用六君子加炮薑，若認為熱，投以他劑則誤矣。
凡傷寒時氣大病熱退之後，先服參、甘溫之藥一二服，以扶元氣，隨後便服滋陰生津潤燥之藥。蓋大病後汗液外耗，水穀內竭，必有小便赤澀，大便秘結等症，須識此意預防之。
愚按大病後，谷消水去，精散衛亡，多致便利枯竭，宜當補中益氣為要。蓋脾為中州，澆灌四傍，為胃行其津液者也。況大腸主津，小腸主液，亦皆稟氣於胃，胃氣一充，津液自行矣。燥甚者，別當以辛潤之，以苦泄之。
凡泄瀉病誤服參、等甘溫之藥，則病不能愈，而或變為黃膽。蓋泄屬濕，甘溫之藥能生濕熱，故反助病邪，久則濕熱甚而為疸矣。惟用苦寒瀉濕熱、苦溫除濕寒則愈。泄止後脾胃虛弱，方可用參、等藥以補之。
愚嘗治少宰李蒲汀，庚寅冬，濕熱泄瀉，因未生子，惑於人言淡滲之劑能瀉腎，而服參、等藥，後變黃膽，小便不利，腹脹，胸痞。余曰︰有是病必用是藥，須以淡滲疏導其濕熱。遂用茵陳五苓散，諸症頓退。至辛卯冬生子。
南方人稱發熱為勞發，蓋謂勞苦而發熱，即東垣內傷之旨也。此病輕者一、二發自愈，重者用東垣法 補之，甚則加熟附子。若因勞力辛苦而發熱，切不可誤作外感輕易發汗也。
愚按內傷發熱者，因飲食過時，勞役過度，而損耗元氣，陰火得以乘其土位，故翕翕然而發熱，宜用補中益氣湯以升其陽；若因勞力辛苦，入房不節，虧損精血，虛火妄動而發熱者，宜用六味地黃丸以補其陰。不可認作有餘之火，而用黃柏、知母之類也。
東垣論飲食勞倦為內傷不足之証，治用補中益氣湯。《溯洄集》中又論不足之中，又當分別飲食傷為有餘，勞倦傷為不足，予謂傷飲食而留積不化，以致宿食郁熱，熱發於外，此為有餘之症，法當消導，東垣自有枳朮丸等治法具於飲食門矣。其補中益氣方論，卻謂人因傷飢失飽，致損脾胃，非有積滯者也，故只宜用補藥。蓋脾胃全賴飲食之養，今因飢飽不時，失其所養，則脾胃虛矣。又脾主四肢，若勞力辛苦傷其四肢，則根本竭矣。或專因飲食不調，或專因勞力過度，或飲食不調之後加之勞力，或勞力過度之後繼以不調，故皆謂之內傷元氣不足之症，而宜用補藥也。但須於此四者之間，審察明白，為略加減，則無不效矣。
愚按飲食勞倦頗同而理異也。王安道先生曰︰勞倦傷、飲食傷二者，雖俱為內傷，不可混而為一。夫飲食受傷而留滯不化，則有餘矣，有餘者瀉之；傷飢失飽致損脾胃，非有積滯，則不足矣，不足者補之。如東垣枳朮丸之類，雖曰消導，固有補益於其間，然亦施於不甚傷者耳，原非以為通行之藥也。蓋停滯之物，非枳朮丸之力所能去者。若泥於消導而弗知變，則不善用前人之意矣。
內傷發熱，是陽氣自傷，不能升達，降下陰分而為內熱，乃陽虛也，故其脈大而無力，屬肺、脾；陰虛發熱，是陰血自傷，不能製火，陽氣升騰而為內熱，乃陽旺也，故其脈數而無力，屬心、腎。經曰︰脈大而無力為陽虛，脈數而無力為陰虛。無力為虛，有力為實。
愚按陽虛發熱者，宜用補中益氣湯以升補陽氣；陰虛發熱者，宜用六味地黃丸以培補陰血。總論二症，雖有陰陽氣血之分，實則皆因脾胃陽氣不足所致，其發熱，屬形病俱虛，余故禁服黃柏、知母，恐複傷陽氣耳﹗
閣老李序庵，有門生饋坎離丸，喜而服之。余曰︰前丸乃黃柏、知母，恐非所宜服者。《內經》有云︰壯火食氣，少火生氣。今公之肝、腎二脈數而無力，宜滋其化源，不宜瀉火傷氣也。不信，服將兩月，脾氣漸弱，發熱愈甚，小便澀滯，兩拗腫痛，公以為瘡毒。余曰︰此肝、腎二經虧損，虛火所致耳﹗當滋補二經為善。遂朝用補中益氣湯，夕用六味地黃丸，諸症悉愈。余見脾胃素弱，肝腎陰虛而發熱者，悉服十味固本丸與黃柏、知母之類，反泄真陽，令人無子，可不慎哉﹗
傷寒發熱，是寒邪入衛，與陽氣交爭而為外熱。陽氣主外，為寒所傷而失其職，故為熱。其脈緊而有力，是外之寒邪傷衛也。治主外。
愚按前症反複變遷，若治失其宜，命在反掌。蓋寒邪自表入裡，治法雖有三陽之異，然不可拘泥日數，亦有其邪終止於一經，而不傳他經者，嘗治陳湖一男子，患傷寒，仰臥一月，且耳聾。余意其病尚在少陽，故脅痛不能轉側及耳聾也。與小柴胡東加山梔，一劑即能轉側，尾閭處內潰皆蛆，耳亦有聞。蓋少陽屬風木，而風木能生蟲也，其在少陽明矣。
傷暑發熱，是火邪傷心，元氣耗散，而邪熱入客於中，故發為熱，汗大泄，無氣以動，其脈虛遲而無力，是外之熱邪傷榮也。治主內。
愚按夏月陽氣浮於外，陰氣伏於內，法當調補陽氣為主，而佐以解暑，此推《內經》舍時從症之良法也。故前症當究其所因而治之，不可泛用香薷飲之類，走散陽氣，導損真陰，而益其病也。又有夏間用薄荷煎湯以代茶，殊不知散人之真氣，即久用川芎湯，令人暴死之類也。（詳見後。）
病有感，有傷，有中。感者，在皮毛，為輕；傷者，兼肌肉，稍重；中者，屬臟腑，最重。寒有感寒、傷寒、中寒，風有感風、傷風、中風，暑有感暑、傷暑、中暑，當分輕重表裡，治各不同。又如中濕、中氣、中毒，皆云中。中者，中也，謂邪直入於中也，故為重病。
凡治心腹疼痛，但是新病，須問曾何飲食？因何傷感？有無積滯？便與和中消導之藥。若日數已多，曾多服過辛溫燥熱之藥，嘔吐不納，胸膈飽悶，口舌乾燥，大小便澀，雖則內有郁熱，或原有舊病，因感而發，綿延日久，見証如前者，俱用開郁行氣、降火潤燥之藥，如川芎、香附、炒山梔、黃連、薑汁之類，甚者再加芒硝。但治心腹久痛，須於溫散藥內加苦寒鹹寒之藥，溫治其標，寒治其本也。
愚按腹痛，若脾胃虛弱，飲食不化，或兼腹中作痛，用六君子湯；若飲食過多，停滯未化，或兼腹痛，用人參養胃湯；若飲食既化，脾胃受傷，或兼腹中作痛，用六君子加當歸；若胃中有熱，心腹中脘作痛，嘔吐，用二陳東加黃連、山梔；若脾胃虛弱，少食，心腹作痛，用六君子湯。脾胃虛寒，亦用前東加炮薑。大凡腹滿痛，按之不痛為虛，痛者為實，余當臨症製宜。
副郎李孟卿，常患腹痛，每治以補中益氣加山梔即愈。一日因怒，腹痛，脈弦緊，以前湯吞左金丸三十粒而愈。
一婦人，心腹痛，諸藥不應。余用炒黑山梔、桔梗治之而愈。
儒者沈X文，內停飲食，外感風寒，頭痛發熱，惡心腹痛，用人參養胃東加芎、芷、曲、、香附、桔梗，一劑諸症悉退，次日腹痛甚可畏，喜手按，痛即止。此脾氣虛弱，客寒乘之而作，是內虛寒而外假熱也。用香砂六君子加木香、炮薑，服之痛減六七，又以前藥去二香，一鐘而愈。
府庠徐道夫母，胃脘當心痛劇，右寸關俱無，左雖有微而似絕，手足厥冷，病勢危篤。察其色，眼胞上下青黯，此脾虛肝木所勝。用參、朮、茯苓、陳皮、甘草補其中氣，用木香和胃氣以行肝氣，用吳茱萸散脾胃之寒，止心腹之痛。急與一劑，俟滾先服，煎熟再進，諸病悉愈。
昔人有云，我但臥病，即於胸前不時手寫死字，則百般思慮俱息，此心便得安靜，勝於服藥，此真無上妙方也。蓋病而不慎，則死必至。達此理者，必能清心克己，凡百謹慎，而病可獲痊。否則雖有良藥，無救也。世人遇病而猶恣情任性，以自戕賊者，是固不知畏死者矣。又有一等明知畏死，而怕人知覺，諱而不言，或病已重，而猶強作輕淺態度以欺人者，斯又知畏死而反以取死，尤可笑哉﹗
愚按心之官則思。而脾則主於思。病者有思，則心火妄動，而五火翕然隨之，脾氣益傷，諸臟仍病。故書死字以自譬，則百慮息而天君泰然，雖有疾病，勿藥自愈矣。故古人謂諱疾忌醫，驕恣不論於理之類，為不治之疾，有由然矣。