醫貫 | 明 趙獻可 |
王安道中風辨
人有卒暴僵仆，或偏枯，或四肢不舉，或不知人，或死或不死者。世以中風呼之。而方書以中風治之。余考諸內經。則曰風之傷人也，或為寒熱，或為熱中，或為寒中，或為癘風，或為偏枯，或為風也。其卒暴僵仆。不知人。四肢不舉者。並無所論。止有偏枯一論而已。及觀千金方。則引岐伯曰。中風大法有四。一曰偏枯。二曰風痱。三曰風。四曰風痺。金匱要略中風篇云：寸口脈浮而緊。緊則為寒。浮則為虛。寒虛相搏。邪在皮膚。浮者血虛。絡脈空虛。賊邪不瀉，或左或右。邪氣反緩。正氣即急。正氣引邪。 僻不遂。邪在於絡。肌膚不仁。邪在於經。即重不勝。邪入於腑。即不識人。邪入於臟。舌即難言。口吐涎沫。由是觀之。知卒暴僵仆。不知人。偏枯四肢不舉等証。固為因風而致者矣。故用大小續命。西州續命。排風八風等諸湯散治之。及近代劉河間李東垣朱彥修三子者出。所論始與昔人異矣。河間主乎火。東垣主乎氣。彥修主乎濕。反以風為虛象。而大異於昔人矣。以予觀之。昔人三子之論。皆不可偏廢。但三子以相類中風之病。視為中風而立論。故使後人狐疑而不能決。殊不知因於風者。真中風。因於火因於氣因於濕者。類中風而非中風也。三子之所論者。自是因火因氣因濕。而為暴病暴死之証。與風何相干哉。如內經所謂三陰三陽發病。為偏枯痿易。四肢不舉。亦未嘗必因於風而後然也。夫風火氣濕之殊。望聞問切之間。豈無所辨乎。辨之為風。則從昔人以治之。辨之為火氣濕。則從三子以治之。如此庶乎析理明而用法當矣。惟其以因火因氣因濕之証。強引風而合論之。所以真偽不分而名實相紊。若以因火因氣因濕証分出之。則真中風病彰矣。
王氏之論甚妙。但類中風與真中風並論。無輕重緩急之分。亦不能無弊。愚意邪之所湊。其氣必虛。內傷者間而有之間字。當作五百年間出之間。當專主虛論。不必兼風。河間東垣各發前人所未發。至為精妙。但有論無方。後人何所依從。而彥修以陰虛立論。亦發前人所未發。惜乎以氣血濕痰為主。而不及真陰。不能無遺弊於後世焉。
東垣云：有中風者。卒然昏憒。不省人事。痰涎壅盛。語言謇澀等証。此非外來風邪。乃本氣自病也。凡人年逾四旬。氣衰之際，或憂喜忿怒傷其氣者。多有此証。壯歲之時無有也。若肥盛者。則間而有之。亦是形盛氣衰而如此耳。
觀東垣之論。當以氣虛為主。縱有風邪。亦是乘虛而襲。經曰：邪之所湊。其氣必虛是也。當此之時。豈尋常藥餌能通達於上下哉。急以三生飲一兩。加人參一兩。煎服即蘇。夫三生飲乃行經治痰之劑。斬關奪旗之將。每服必用人參兩許。駕驅其邪。而補助真氣。否則不惟無益。適以取敗。觀先哲用附參附。其義可見矣。若遺尿手撒口開鼾睡為不治。然用前藥。多有得生者，不可不知。
河間曰。所謂中風癱瘓者。非為肝木之風實甚而卒中之。亦非外中於風。良由將息失宜。心火暴甚。腎水虛衰。不能製之。則陰虛陽實。而熱氣拂郁。心神昏冒。筋骨不用。而卒倒無知也，亦有因喜怒思悲恐五志有所過極而卒中者。夫五志過極。皆為熱甚。俗云風者。言末而忘其本也。
觀劉氏之論。則以風為末。而以火為本。世之尊劉氏者。專以為劉氏主火之說。殊不知火之有餘。水之不足也。劉氏原以補腎為本。觀其地黃飲子之方可見矣。故治中風。又當以真陰虛為本。
注云：舌暗不能言。足廢不能行。此謂少陰氣厥不至。急當溫之。名口痱証。但陰虛有二。有陰中之水虛。有陰中之火虛。火虛者專以河間地黃飲子為主。水虛者。又當以六味地黃為主。果是水虛。則辛熱之藥。與參 之品。俱不可加。
河間東垣專治本而不治風。可為至當不易之論。學人必須以陰虛陽虛為主。自後世醫書雜出。而使後學狐疑不決。丹溪篡要曰。有氣虛。有血虛。有濕痰。左手脈不足。及左半身不遂者。以四物湯補血之劑為主。而加以竹瀝薑汁。右手脈不足。及右半身不遂者。以四君子補氣之劑。而佐以竹瀝薑汁。如氣血兩虛。而挾痰盛者。以八物湯為主。而加南星半複竹瀝薑汁之類。丹溪之論。平正通達。宜世之人盛宗之。但持此以治中風。而多不效，或少延而久必斃。何也。蓋治氣血痰之標。而不治氣血痰之本也。人之有是四肢也。如木之有枝幹也。人之氣血。榮養乎四肢也。猶木之漿水。灌溉乎枝葉也。木有枝葉。必有根本。人之氣血。豈無根本乎。人有半身不遂。而遷延不死者。如木之根本未甚枯。而一邊之枝幹先萎耳。人有形容肥壯。忽然倒仆。而即斃者。如木之根本已絕。其枝葉雖滋榮。猶枯楊生華。何可久也。忽遇大風而摧折矣。觀此則根本之論明矣。然所謂氣血之根本者何。蓋火為陽氣之根。水為陰氣之根。而火與水之總根。兩腎間動氣是也。此五臟六腑之本。十二經之源。呼吸之門。三焦之根。又名守邪之神。經曰：根於中者命曰神機。神去則機息。根於外者名曰氣立。氣止則化絕。今人縱情嗜欲。以致腎氣虛衰。根先絕矣。一或內傷勞役，或六淫七情。少有所觸。皆能卒中。此陰虛陽暴絕也。須以參附大劑。峻補其陽。繼以地黃丸十補丸之類。填實真陰。又有心火暴甚。腎水虛衰。又兼之五志過極。以致心神昏悶。卒倒無知。其手足牽掣。口眼喎斜。乃水不能榮筋急而縱也。俗云風者。乃風淫末疾之假象。風自火出也。須以河間地黃飲子。峻補其陰。繼以人參麥門冬五味之類。滋其化源。此根陽根陰之至論也。若夫所謂痰者。凡人將死之時。必有痰。何獨中風為然。要之痰從何處來。痰者水也。其原出於腎。張仲景曰。氣虛痰泛。以腎氣丸補而逐之。觀此凡治中風者。既以前法治其根本。則痰者不治而自去矣。若初時痰涎壅盛。湯藥不入。少用稀涎散之類。使喉咽疏通。能進湯液即止。若欲必盡攻其痰。頃刻立斃矣。戒之哉。戒之哉。或問人有半肢風者。必須以左半身屬血。右半身屬氣。豈複有他說乎。曰未必然。人身劈中分陰陽水火。男子左屬水。右屬火。女子左屬火。右屬水。男子半肢風者多患左。女子半肢風者多患右。即此觀之。可見以陰虛為主。又有一等人。身半以上俱無恙如平人。身半以下。軟弱麻痺。小便或澀或自遺。果屬氣乎。屬血乎。此亦足三陰之虛証也，不可不知。
經曰：胃脈沉鼓澀。胃外鼓大。心脈小堅急。皆得偏枯。男子發左。女子發右。不喑舌轉可治。三十日起。其從者喑三歲起。年不滿二十者。三歲死。蓋胃與脾為表裡。陰陽異位。更實更虛。更逆更從，或從內，或從外。是故胃陽虛。則內從於脾。內從於脾。則脾之陰盛。故胃脈沉鼓澀也。澀為多血少氣胃之陽盛。則脾之陰虛。虛則不得與陽主內。反從其胃。越出於部分之外。故胃脈鼓大於臂外也。大為多氣少血。心者元陽君主宅之。生血生脈。因元陽不足。陰寒乘之。故心脈小堅急。小者陽不足也。堅急者陰寒之邪也。夫如是心胃脾三脈。凡有其一。即為偏枯者何也。蓋心是天真神機開發之本。胃是穀氣充大真氣之標。標本相得。則胸膈間之膻中氣海。所留宗氣盈溢。分布四臟三焦。上下中外。無不周遍。若標本相失。則不能致其氣於氣海。而宗氣散矣。故分布不周於經脈。則偏枯。不周於五臟則喑。即此言之。是一條。可為後之諸言偏枯者綱領也。未有不因真氣不周而病者也。
乾坤生氣云：凡人有手足漸覺不遂，或臂膊及髀股指節麻痺不仁，或口眼歪斜。語言謇澀，或胸膈迷悶。吐痰相續，或六脈弦滑而虛軟無力。雖未至於倒仆。其中風暈厥之候。可指日而決矣。須預防之。愚謂預防之理。當節飲食。戒七情。遠房事。此至要者也。如欲服餌預防。須察其脈証之虛實。如兩尺虛衰者。以六味地黃八味地黃。培補肝腎。如寸關虛弱者。以六君子十全大補之類。急補脾肺。才有補益。若以搜風順氣。及清氣化痰等藥。適所以招風取中也，不可不知。
岐伯謂中風大法有四。一曰偏枯。謂半身不遂而痛也。如木之根本未甚枯。而一邊枝幹先萎者是也。言不變。志不亂。病在分腠之間。巨針取之。益其不足。損其有餘。乃可複也。二曰風痱。謂身無疼痛。四肢不收也。如癱瘓是也。癱者坦也。筋脈弛縱。坦然而不舉也。瘓者渙也。血氣渙散而無用也。志亂不甚。其言微知可治。甚則不能言，不可治也。三曰風。謂奄然忽不知人也。咽中塞窒。舌強不能言。則是急中風。而其候也。發汗身軟者生。若汗不出。身硬唇乾者死。視其鼻。人中左右上下白者可治。一黑一赤吐沫者死。四曰風痺。謂諸痺。類風狀也。經曰：風寒濕三氣。合而成痺。曰痛痺。筋骨掣痛。曰著痺。著而不行。曰行痺。走注疼痛。曰周痺。身疼痛。又曰行痺屬風。痛痺屬寒。著痺屬濕。如正氣不足之証。只補正氣。不必祛邪。如邪氣有餘。若痺証之類。雖以扶正氣為主，不可不少用祛邪之法。如易老天麻丸之類。
靈樞言足陽明之筋。其病頰筋有寒。則急引頰移口。熱則筋弛。縱緩不能收。故僻。是左寒右熱。則左急而右緩。右寒左熱。則右急而左緩。故偏於左者。左寒而右熱。偏於右者。右寒而左熱也。夫寒不可徑用辛熱之劑。蓋左中寒。則逼熱於右。右中寒。則迫熱於左。陽氣不得宣行故也。口之。炙以地倉。目之斜。炙以承泣。苟不效。當炙人迎。夫氣虛風入而為偏。上不得出。下不得泄。真氣為風邪所陷。故宜灸。經曰：陷下則灸之是也。惟外中風邪者。方有 斜等証。若夫熱則生風者，不可謂盡得病於窗隙之風。縱有 斜等証。乃假象也。亦不甚。蓋火勝則金衰。金衰則木盛。木盛則生風。惟潤燥則風自息。不必用前灸法。素問曰。諸風掉眩支痛強直筋縮。為厥陰風木之氣。自大寒至小滿。風木君火二氣之位。風主動。善行數變。木旺生火。風火屬陽。多為兼化。且陽明燥金。主於緊斂縮勁。風木為病。反見燥金之化。由亢則害承乃製。謂己極過。則反似勝己之化。故木極似金。況風能勝濕而為燥。風病勢甚而成筋縮燥之甚也。此等証候。正所謂風淫所勝。治以清涼者也。不宜用桂附。
或問曰。當此之時。小續命湯可用乎。曰未必然。小續命湯此仲景金匱要略治冬月直中風寒之的方。即麻黃桂枝湯之變方也。其間隨六經之形証。逐一加減。未便可按方統用其全方也。如太陽無汗。於本方中倍麻黃杏仁防風。如有汗惡風。於本方中倍桂枝芍藥杏仁。如陽明無汗身熱不惡風。於本方中加石膏知母甘草。有汗身熱不惡風。於本方中加葛根桂枝黃芩。如太陽無汗身涼。於本方中加附子乾薑甘草。少陰經中有汗無熱。於本方中加桂枝附子甘草。凡中風無此四証。六經混淆。系於少陽厥陰，或肢節攣痛，或麻木不仁。每續命八兩。加羌活四兩。連翹六兩。此系六經有餘之表証。須從汗解。如有便溺阻隔。宜三化湯，或局方麻仁丸通利之。雖然。邪之所湊。其氣必虛。世間內傷者多。外感者間而有之。此方終不可輕用也。
許學士云：氣中者。因七情所傷。
經曰：神傷於思慮則肉脫。意傷於憂愁則肢廢。魂傷於悲哀則筋攣。魄傷於喜樂則衰槁。志傷於盛怒則腰脊重。難俯仰也。又曰：暴怒傷陰。暴喜傷陽。故憂愁不已。氣多厥逆。牙關緊急。若作中風誤治殺人多矣。
蓋中風者。身溫且多痰涎。中氣者。身涼而無痰涎。宜蘇合香丸灌之即蘇。經曰：無故而喑脈不至者。雖不治自已。謂氣暴逆也。氣複自愈。
王節齋云：飲食過傷。變為異常急暴之病。人所不識。多有飲食醉飽之後，或感風寒，或著氣惱。食填太陰胃氣不行。須臾厥逆。昏迷不省。若誤作中風中氣治之立斃。惟以陰陽淡鹽湯探吐之。食出即愈。經曰：上部有脈。下部無脈。法當吐。不吐則死。詳見格致余論木郁則達之條下。以上二條論。當與厥門互看。
有一等形體肥胖。平素善飲。忽一日舌本硬強。語言不清。口眼喎斜。痰氣上涌。肢體不遂。此肥人多中。以氣盛於外而歉於內也。兼之酒飲濕熱之証。須用六君子加煨葛根山梔神曲而治之。
有一人久病滯下。忽一日昏仆。目上視。溲注而汗瀉。脈無倫。丹溪先生曰。此陰虛陽暴絕也。得之病後而酒且內。急治人參膏。而促灸其氣海。頃之手動。又頃之唇動。參膏成三飲之而蘇。後服盡數斤而愈。予觀此。凡人大病後。及婦人產後。多有此証，不可不知。
按丹田氣海與腎脈相通。人於有生之初。先生命門。胞系在臍。故氣海丹田。實為生氣之源。十二經之根本也。故灸而效。
有一婦人先胸脅脹痛。後四肢不收。自汗如雨。小便自遺。大便不實。口緊目。飲食頗進。十餘日，或以為中臟甚憂。請薛立齋先生視之。曰非也。若風既中臟。真氣既脫。惡証既見。禍在反掌。焉能延至十日。乃候其色。面目俱赤而或青。診其脈左三部洪數。惟肝尤甚。乃知胸乳脹痛。肝經血虛。肝氣痞塞也。四肢不收。肝經血虛不能養筋也。自汗不止。肝經血熱。津液妄泄也。小便自遺。肝經熱甚。陰挺失職也。大便不實。肝木熾盛克脾土也。遂用犀角散四劑。諸証頓愈。又用加味逍遙散調理而安。後因郁怒。前証複作。兼發熱嘔吐。飲食少思。月經不止。此木盛克土而脾不能攝血也。用加味歸脾為主。佐以逍遙散而愈。後每遇怒，或睡中手足搐搦。複用前藥即愈。
唐柳太後病風不能言。脈沉欲脫。群醫束手相視。許胤宗曰。是餌陽藥無及矣。即以黃 防風煮湯數十斛。置床下。氣騰騰如霧熏薄之。是夕語。更藥之而起。
盧州王守道風噤不能語。王克明令熾炭燒地。上洒以藥。置病者於其上。須臾小蘇。
以上二法。病至垂絕。湯液不及。亦治法之變者也。
有人平居無疾苦。忽如死人。身不動搖。默默不知人。目閉不能開。口噤不能言，或微知人。惡聞人聲。但如眩冒。移時方寤。此由出汗過多。血少氣並於血。陽獨上而不下。氣壅塞而不行。故身如死。氣過血還。陰陽複通。故移時方寤。名曰郁冒。亦名血厥。婦人多有之。宜白薇湯倉公散。厥此厥與傷寒二厥不同，不可不知分辨。
陽氣衰乏者。陰必湊之。令人五指至膝上皆寒。名曰寒厥。是寒逆於下也。宜六物附子湯主之。陰退則陽進。故陰氣衰於下。則陽往湊之。故令人足下熱也。熱甚則循三陰而上逆。謂之熱厥。宜六味地黃丸主之。肝藏血而主怒。怒則火起於肝。載血上行。故令血菀於上。是血氣亂於胸中。相搏而厥逆也。謂之搏厥。宜蒲黃湯主之。諸動屬陽。故煩勞則擾乎陽。而陽氣張大。陽氣張大。則勞火亢矣。火炎則水乾。故令精絕。是以遷延辟積至於夏月。內外皆熱。水益虧而火益亢。孤陽厥逆。如煎如熬。故曰煎厥。宜人參固本丸主之。五尸之氣。暴注於人。亂人陰陽氣血。上有絕陽之絡。下有破陰之紐。形氣相離。不相順接。故令暴厥如死。名曰尸厥。宜二十四味流氣飲、蘇合香丸主之。寒痰迷悶。四肢逆冷。名曰痰厥。宜薑附湯主之。胃寒即吐蛔蟲。名曰蛔厥。宜烏梅丸加理中湯主之。氣為人身之陽。一有拂郁。則陽氣不能四達。故令手足厥冷。與中風相似。但中風身溫。中氣身冷耳。名曰氣厥。宜八味順氣散主之。
余按常病陽厥補陰。壯水之主。陰厥補陽。益火之源。此陰厥陽厥。與傷寒之陰陽二厥不同。傷寒陽厥。用推陳致新之法。陰厥則用附子理中。冰炭殊塗。死生反掌。慎之哉。慎之哉。
傷寒專祖仲景。凡讀仲景書。須將傷寒與中寒。分為兩門。始易以通曉。為因年久殘缺。補遺注釋者。又多失次錯誤。幸歷代考正者漸明。逮陶節庵六書吳綬蘊要二書刊行。而傷寒之理始著。余於至理。未暇詳辨。 先將傷寒中寒。逐一辨明。庶不使陰陽二証混亂。夫傷寒治之。得其綱領不難也。若求之多歧。則支離矣。先以陽証言之。夫既云傷寒。則寒邪自外入內而傷之也。其入則有淺深次第。自表達裡。先皮毛。次肌肉。又次筋骨腸胃。此其漸入之勢然也。若夫風寒之初入。必先太陽寒水之經。便有惡風惡寒頭痛脊痛之証。寒郁皮毛。是為表証。若在他經。則無此証矣。脈若浮緊無汗為傷寒。以麻黃湯發之。得汗為解。浮緩有汗為傷風。用桂枝湯散邪。汗止為解。若無頭疼惡寒。脈又不浮。此為表証罷而在中。中者何。表裡之間也。乃 陽明少陽之分。脈不浮不沉。在乎肌肉之間。謂皮膚之下也。然有二焉。若微洪而長。即陽明脈也。外証鼻乾不眠。用葛根湯以解肌。脈弦而數。少陽脈也。其証脅痛耳聾。寒熱往來而口苦。以小柴胡湯和之。蓋陽明少陽不從標本從乎中治也。若有一毫惡寒尚在表。雖入中還當兼散邪。過此為邪入裡。為實熱。脈不浮不沉。沉則按之筋骨之間方是。若脈沉實有力。外証不惡風寒。而反惡熱譫語大渴。六七日不大便。明其熱入裡而腸胃燥實也。輕則大柴胡湯。重則三承氣湯。大便通而熱愈矣。以陰証言之。若初起。便怕寒。手足厥冷，或戰栗蜷臥不渴。兼之腹痛嘔吐泄瀉，或口出涎沫。面如刀刮。不發熱而脈沉遲無力。此為陰証。不從陽經傳入熱証治例。更當看外証如何。輕則理中湯。重則薑附湯四逆湯以溫之。由此觀之。可見傷寒者。由皮毛而後入臟腑。初雖惡寒發熱而終為熱証。其人必素有火者。中寒者。直入臟俯。始終惡寒。而並無發熱等証。其人必無火者。一則發表攻裡。一則溫中散寒。兩門判然明白。 何至混雜於中而使後人疑誤耶。
寒傷榮。風傷衛。衛陽也。風亦陽也。陽從陽之類。故風能傷衛。血陰也。寒亦陰也。陰從陰之類。故寒能傷榮。辛甘發散為陽。風宜辛散。寒宜甘發。桂枝辛而熱者。故能發散衛中之風邪。麻黃甘而熱者。故能發 散血中之寒邪。又桂枝麻黃。氣味俱輕。陽中之陽。故能入太陽經。散皮膚間之風寒也。此二方者乃治冬月正傷寒之的方。霜降後至春分前。此時太陽寒水用事。房勞辛苦之人其太陽寒水之氣。乘虛而客入於太陽經。同氣相求。故易以傷也。仲景特以殺氣最重。故詳言之。其餘時月則無傷寒。則二方不可用也。今人醫牌上多書治四時傷寒。名不正則言不順矣。活人言頭痛如破者。連鬚蔥白湯，不可便與升麻葛根湯。恐太陽流入陽明。是太陽邪氣引入陽明。不能解也。未至少陽者，不可便與柴胡湯。如有惡寒証。本方加麻黃。惡風加桂枝。如正陽明腑病。不惡寒有汗而渴。當用白虎湯。 太陽經表之表也。行身之背。陽明經表之裡也。行身之前。少陽經半表半裡也。行乎兩脅之旁。過此則少陰太陰厥陰俱入臟而為裡。
大凡傷寒邪熱傳裡結實。須看熱氣淺深用藥。今之醫不分當急下可少與宜微和胃氣之論。一概用大黃芒硝亂投湯劑下之。因茲枉死者多矣。余謂傷寒之邪。傳來非一。治之則殊耳。病有三焦俱傷者。則痞滿燥實堅俱全。宜大承氣湯。濃朴苦溫以去痞。枳實苦寒以泄滿。芒硝鹹寒以潤燥軟堅。大黃苦寒以泄實去熱。病斯愈矣。邪在中焦。則有燥實堅三証。故用調胃承氣湯。以甘草和中。芒硝潤燥。大黃泄實。不用枳實濃朴。 恐傷上焦元氣。調胃之名。由此立矣。上焦受傷。則痞而實。用小承氣湯。枳實濃朴之能除痞。大黃之泄實。去芒硝不傷下焦真陰。謂不伐其根本也。若夫大柴胡湯。則有表証尚未除。而裡証又急。不得不下者。只得以此湯通表裡而緩治之。尤有老弱及血氣兩虛之人。亦宜用此。故經云：轉藥孰緊。有芒硝者緊也。大承氣最緊。小承氣次之。柴胡又次之。其大柴胡加芒硝。方得轉藥。蓋為病輕者設也。仲景云：蕩滌傷寒熱積。皆用湯藥。切不宜用丸藥，不可不知。如欲用此三方。須以手按病患。自胸至小腹。果有硬處。手不可近。方敢下手。然其至妙處。尤須辨舌之燥滑若何。此金鏡錄三十六舌，不可不細玩也。 初病無熱。便四肢厥冷，或胸腹中滿，或嘔吐腹滿痛下利。脈細無力。此自陰証受寒。即真陰証。非從陽經傳來。便宜溫之。不宜少緩。經云：發熱惡寒者。發於陽也。無熱惡寒者。發於陰也。治宜四逆湯。腹滿腹痛。皆是陰症。只有微甚不同。治難一概。腹痛不大便。桂枝芍藥湯。腹痛甚。桂枝大黃湯。若自利腹痛。小便清白。宜溫中。理中四逆看微甚用。輕者五積散。重者四逆湯。無脈者通脈四逆湯。使陰退而陽複也。
陰毒病。手足指甲皆青。脈沉細而急者。四逆湯。無脈者。通脈四逆湯。陰毒甘草湯。臍中蔥熨。氣海關元著艾。可灸二三百壯。乃用溫和補氣之藥。通其內外。以複陽氣。若俱不效。死証也。 以上皆真陰証。人皆知之。至於反常。則不易曉。有發熱面赤。煩躁揭去衣被。飲冷脈大。誤為陽証投寒藥。死者多矣。必須憑脈下藥。不問浮沉大小。但指下無力。按至筋骨。全無力者。必有伏陰，不可與涼藥。若已曾服過涼藥。脈必鼓指而有力。脈又難憑矣。若一應茶湯。及寒熱藥俱吐者。此陰盛格陽。急用白通湯。加人尿膽汁。以通拒格之寒。所以仲景傷寒論中。傳經與直中並論者。正謂有陽証似陰。 陰証似陽。所宜詳辨。但年久散亂。後人誤相補集。致使不明。如太陽証頭痛發熱。當脈浮而反沉。又似少陰矣。故用麻黃附子細辛湯。如少陰証脈沉。應無熱。而反發熱者。又似太陽矣。須用乾薑附子甘草湯。如陰証四肢厥逆。而陽証亦有厥逆者。此四逆湯與四逆散不同。又如陰証下利。而陽証又有漏底者。此理中湯與黃龍湯不同。若此之類。疑似難明。 幸陶節庵六書。已明分矣。予又有說焉。若讀傷寒書。而不讀東垣書。則內傷不明。而殺人多矣。讀東垣書。而不讀丹溪書。則陰虛不明。而殺人多矣。讀丹溪書。而不讀薛氏書。則真陰真陽不明。而殺人亦多矣。東垣曰。邪之所湊。其氣必虛。世間內傷者多。外感者間而有之。此一間字當作五百年間出之間。甚言其無外感也。 東垣脾胃論。與夫內傷外感辨。深明飢飽勞逸發熱等証。俱是內傷。悉類傷寒。切戒汗下。以為內傷多。外感少。只須溫補。不必發散。外感多而內傷少。溫補中少加發散。以補中益氣湯一方為主。加減出入。如內傷兼傷寒者。以本方加麻黃。兼傷風者。本方加桂枝。兼傷暑者。本方加黃連。兼傷濕者。本方加羌活。實萬世無窮之利。東垣特發明陽虛發熱之一門也。然世間真陰虛而發熱者十之六七。亦與傷寒無異。反不及論何哉。今之人一見發熱。則曰傷寒。須用發散。發散而斃。則曰傷寒之書法已窮。奈何。豈知丹溪發明之外。 尚有不盡之旨乎。予嘗於陰虛發熱者。見其大熱面赤口渴煩躁。與六味地黃大劑。一服即愈。如見下部惡寒足冷。上部渴甚燥極，或欲飲而反吐。即以六味湯中。加肉桂五味。甚則加附子冷凍飲料。下咽即愈。予嘗以此活人多矣。敢以私秘乎。因製補天要論一卷。以補前人之不迨。所望於高明者。再加裁奪。幸甚幸甚。且舉傷寒口渴一証言之。邪熱入於胃腑。消耗津液故渴。恐胃汁乾。急下之。以存津液。其次者。但云欲飲水者，不可不與，不可多與。並無治法。縱有治者。徒知以芩連知 柏麥冬五味天花粉。甚則石膏知母以止渴。此皆有形之水。以沃無形之火。安能滋腎中之真陰乎。若以六味地黃大劑服之。其渴立愈。何至傳至少陰。而成燥實堅之証乎。既成燥實堅之証。仲景不得已而以承氣湯下之。 此權宜之伯術。然諄諄有虛人老弱人之禁。故以大柴胡代之。陶氏以六乙順氣湯代之。豈以二湯為平易乎。代之而愈。所喪亦多矣。況不愈者十之八九哉。當時若多用六味地黃飲子大劑服之。取效雖緩。其益無窮。況陰虛發熱者。小便必少。大便必實。其上証口渴煩躁。與傷寒無異。彼之承氣者。不過因亢則害。下之以承真陰之氣也。予今直探其真陰之源而補之。如亢旱而甘霖一施。土木皆濡。頃刻為清涼世界矣。何不可哉。況腎水既虛矣。複經一下之後。萬無可生之理。慎之慎之。吾為此懼。故於補天要論中詳言之。 陶節庵亦悟此理。有云自氣而至血。血而複之氣者。大承氣湯下之。自血而之氣氣而複之血者。生地黃黃連湯主之。二者俱不大便。此是承氣湯對子。又與三黃石膏湯相表裡。是皆三焦胞絡虛火之用也。病既危急。只得以此湯降血中之火耳。陶以血為陰。故有此論。惜乎其不識真陰真陽之至理也。
合而言之。真知其為陽虛也。則用補中益氣湯。真知其為陽虛直中也。則用附子理中湯。真知其為陰虛也。則用六味腎氣湯。真知其為陰虛無火也。則用八味腎氣湯。其間有似陰似陽之假証也。則用寒因熱用之法從之，不可少誤。惟以補正為主，不可攻邪。正氣得力。自然推出寒邪。汗出而愈。攻之一字。仁人之所惡也。百戰百勝。戰之善者也。不戰而屈人之兵。善之善者也。故曰善戰者服上刑。
夫傷寒二字。蓋冬時嚴寒而成殺厲之氣。觸冒之而即時病者。乃名傷寒。不即發者。寒毒藏於肌膚。至春變為溫。至夏變為暑病。暑病者。熱極重於溫也。既變為溫。則不得複言其為寒。不惡寒而渴者是也。此仲景經文也。其麻黃桂枝。為即病之傷寒設。與溫熱何與。受病之源雖同。所發之時則異。仲景治之。當別有方。緣皆遺失而無征。是以各家議論紛紛。至今未明也。劉守真謂欲用麻黃桂枝。必加涼藥於其中。以免發黃之病。張子和六神通解散。以石膏寒藥中。加麻黃蒼朮。皆非也。蓋麻黃桂枝辛熱。乃冬月表散寒邪所宜之藥。不宜用於春夏之時。陶氏欲以九味羌活湯。謂一方可代三方。亦非也。羌活湯易老所製之方。乃治感四時不正之氣。如春宜溫而反寒。夏宜熱而反溫。秋宜涼而反熱。冬宜寒而反溫。又有春夏秋三時為暴寒所折。雖有惡寒發之証。不若冬時肅殺之氣為甚。故不必麻黃桂枝以散寒。惟宜辛涼之藥。通內外而解之。況此方須按六經加減之法，不可全用也。不若逍遙散為尤妙。真可一方代三方也。然則欲治溫病者。將如何。余有一法。請申而明之。經曰：不惡寒而渴者是也。不惡寒則知其表無寒邪矣。曰渴則知腎水乾枯矣。蓋緣其人素有火者。冬時觸冒寒氣。雖傷而亦不甚。惟其有火在內。寒亦不能深入。所以不即發。而寒氣伏藏於肌膚。自冬至三四月。歷時既久。火為寒郁。中藏亦久。將腎水熬煎枯竭。蓋甲木陽木也。借癸水而生。腎水既枯。至此時強木旺。無以為發生滋潤之本。故發熱而渴。非有所感冒也。海藏謂新邪喚出舊邪。非也。若複有所感。表又當惡寒矣。余以六味地黃滋其水。以柴胡辛涼之藥舒其木郁。隨手而應。此方活人者多矣。
予又因此而推展之。凡冬時傷寒者。亦是郁火証。若其人無火。則為直中矣。惟其有火。故由皮毛而肌肉。肌肉而腑臟。今人皆曰寒邪傳裡。寒變為熱。既曰寒邪。何故入內而反為熱。又何為而能變熱耶。不知即是本身中之火。為寒所郁而不得泄。一步反歸一步。日久則純熱而無寒矣。所以用三黃解毒。解其火也。升麻葛根即火郁發之也。三承氣即土郁則奪之。小柴胡湯木郁達之也。其理甚簡而易。只多了傳經六經諸語。支離多歧。凡雜証有發熱者。皆有頭疼項強目痛鼻乾脅痛口苦等証。何必拘為傷寒。局傷寒方以治之也。余於冬月正傷寒。獨麻黃桂枝二方。作寒郁治。其餘俱不惡寒者。作郁火治。此不佞之創論也。聞之者孰不駭然吐舌。及閱虞天民醫學正傳傷寒篇云：有至人傳曰。傳經傷寒。是郁病。余見之。不覺竊喜。以為先得我心之同然。及考之內經。帝曰。人傷於寒。而傳為熱何也。岐伯曰：寒氣外凝內郁之理。腠理堅致。玄府閉密。則氣不宣通。濕氣內結。中外相搏。寒盛熱生。故人傷於寒。轉而為熱。汗之則愈。則外凝內郁之理可知。觀此而余以傷寒為郁火者。不為無據矣。故特著郁論一篇。
金匱要略云：陽毒之為病。面赤斑斑如錦紋。咽喉痛。唾膿血。五日可治。七日不可治。陰毒之為病。面目青。身痛如被杖。咽喉痛。死生如陽毒。升麻鱉甲湯並主之。
千金云：陽毒湯治傷寒一二日。變成陽毒，或服藥吐下後。變成陽毒。身重腰脊背痛。煩悶不安。狂言或走，或見鬼神，或吐血下利。其脈浮。
內經曰：木郁則達之。火郁則發之。土郁則奪之。金郁則泄之。水郁則折之。然調其氣。過者折之以其畏也。所謂瀉之。
注內經者。謂達之吐之也。令其條達也。發之汗之也。令其疏散也。奪之下之也。令其無壅凝也。泄之謂滲泄解表利小便也。折之謂製其沖逆也。予謂凡病之起。多由於郁。郁者抑而不通之義。內經五法。為因五運之氣所乘而致郁。不必作憂郁之郁。憂乃七情之病。但憂亦在其中。丹溪先生云：氣血沖和。百病不生。一有怫郁。諸病生焉。又製為六郁之論。立越鞠丸以治郁。曰氣曰濕曰熱曰痰曰血曰食。而以香附撫芎蒼朮。開郁利氣為主。謂氣郁而濕滯。濕滯而成熱。熱郁而成痰。痰滯而血不行。血滯而食不消化。此六者相因為病者也。此說出而內經之旨始晦。內經之旨。又因釋注之誤而複晦。此郁病之不明於世久矣。苟能神而明之。擴而充之。其於天下之病。思過半矣。且以注內經之誤言之。其曰達之謂吐之。吐中有發散之義。蓋凡木郁乃少陽膽經半表半裡之病。多嘔酸吞酸証。雖吐亦有發散之益。但謂無害耳。焉可便以吐字該達字耶。達者暢茂調達之義。王安道曰。肝性急怒氣逆。 脅或脹。火時上炎。治以苦寒辛散而不愈者。則用升發之藥。加以厥陰報使而從治之。又如久風入中為飧泄。及不因外風之入而清氣在下為飧泄。則以輕揚之劑舉而散之。凡此之類。皆達之之法也。此王氏推展達之之義甚好。火郁則發之。發之汗之也。東垣升陽散火湯是也。使勢窮則止。其實發與達不相遠。蓋火在木中。木郁則火郁相因之理。達之即所以發之。即以達之之藥發之。無有不應者。但非汗之謂也。汗固能愈。然火郁於中。未有不蒸蒸汗出。須發之得其術耳。土郁奪之。謂下奪之。如中滿腹脹。勢甚而不能頓除者。非力輕之劑可愈。則用鹹寒峻下之劑。以劫奪其勢而使之平。此下奪之義也。愚意謂奪不止下。如胃亦土也。食塞胃中。下部有脈。上部無脈。法當吐。不吐則死。內經所謂高者因而越之。以吐為上奪。而衰其胃土之郁。亦無不可。東垣書引木郁於食填肺分。為金克木。何其牽強。金郁泄之。如肺氣滿。胸憑仰息。非解利肺氣之劑。不足以疏通之。只解表二字。足以盡泄金郁之義。不必更滲泄利小便。而滲利自在其中。況利小便是涉水郁之治法矣。獨水郁折之難解。愚意然調其氣四句。非總結上文也。乃為折之二字。恐人不明。特說此四句。以申明之耳。然猶可也。水之郁而不通者。可調其氣而愈。如經曰：膀胱者州都之官。津液藏焉。氣化則能出矣。肺為腎水上源。凡水道不通者。升舉肺氣。使上竅通則下竅通。若水注之法。自然之理。其過者。淫溢於四肢。四肢浮腫。如水之泛濫。須折之以其畏也。蓋水之所畏者。土也。土衰不能製之。而寡於畏。故妄行。茲惟補其脾土。俾能製水。則水道自通。不利之利。即所謂瀉之也。如此說。則折字與瀉字。於上文接續。而折之之義益明矣。內經五法之注。乃出自張子和之注。非王啟玄舊文。故多誤。予既改釋其誤。又推展其義。以一法代五法。神而明之。屢獲其效。故表而書之。蓋東方先生木。木者生生之氣。即火氣。空中之火。附於木中。木郁則火亦郁於木中矣。不特此也。
火郁則土自郁。土郁則金亦郁。金郁則水亦郁。五行相因。自然之理。唯其相因也。予以一方治其木郁。而諸郁皆因而愈。一方者何。逍遙散是也。方中唯柴胡薄荷二味最妙。蓋人身之膽木。乃甲木少陽之氣。氣尚柔嫩。象草穿地始出而未伸。此時如被寒風一郁。即萎軟抑遏。而不能上伸。不上伸則下克脾土。而金水並病矣。唯得溫風一吹。郁氣即暢達。蓋木喜風。風搖則舒暢。寒風則畏。溫風者。所謂吹面不寒楊柳風也。木之所喜。柴胡薄荷辛而溫者。辛也故能發散。溫也故入少陽。古人立方之妙如此。其甚者方中加左金丸。左金丸止黃連吳茱萸二味。黃連但治心火。加吳茱萸氣燥。肝之氣亦燥。同氣相求。故入肝以平木。木平則不生心火。火不刑金。而金能製木。不直伐木。而佐金以製木。此左金之所以得名也。此又法之巧者。然猶未也。一服之後。繼用六味地黃加柴胡芍藥服之。以滋腎水。俾水能生木。逍遙散者。風以散之也。地黃飲者。雨以潤之也。木有不得其天者乎。此法一立。木火之郁既舒。木不下克脾土。且土亦滋潤。無燥 之病。金水自相生。予謂一法。可通五法者如此。豈惟是哉。推之大之。千之萬之。其益無窮。
凡寒熱往來。似瘧非瘧。惡寒發熱嘔吐吞酸嘈雜。胸痛 痛。小腹脹悶。頭暈盜汗。黃膽溫疫。疝氣飧泄等証。皆對証之方。推而傷風傷寒傷濕。除直中外。凡外感者。俱作郁看。以逍遙散加減出入。無不獲效。如小柴胡湯四逆散羌活湯。大同小異。然不若此方之附應也。神而明之。變而通之。存乎人耳。倘一服即愈。少頃即發，或半日或一日又發。發之愈頻愈甚。此必屬下寒上熱之假証。此方不宜複投。當改用溫補之劑。如陽虛以四君子東加溫熱藥。陰虛者。則以六味湯中加溫熱藥。其甚者。尤須寒因熱用。少以冷藥從之。用熱藥冷探之法。否則拒格不入。非惟無益。而反害之。病有微甚。治有逆從。玄機之士。不須予贅。