醫學衷中參西錄 醫論

9.太陽病大陷胸湯証


9.太陽病大陷胸湯証

又有痰氣之凝結,不在心下而在胸中者。其凝結之痰氣,填滿於胸膈,至窒塞其肺中之呼吸幾至停止者,此為結胸之險証,原非尋常藥餌所能療治。

《傷寒論》原文︰太陽病脈浮而動數。浮則為風,數則為熱。動則為痛,數則為虛。頭痛發熱,微盜汗出,而反惡寒者,表未解也。醫反下之,動數變遲,膈內拒痛,胃中空虛,客氣動膈,短氣躁煩,心中懊,陽氣內陷,心下因硬,則為結胸,大陷胸湯主之。

脈浮熱猶在表,原當用辛涼之藥發汗以解其表,乃誤認為熱已入裡,而以藥下之,其胸中大氣因下而虛,則外表之風熱即乘虛而入,與上焦痰水互相凝結於胸膺之間,以填塞其空曠之府,是以成結胸之証。不但覺胸中滿悶異常,即肺中呼吸亦覺大有滯礙。其提綱中既言其脈數則為熱,而又言數則為虛者,蓋人陰分不虛者,總有外感之熱,其脈未必即數,今其熱猶在表,脈之至數已數,故又因其脈數,而斷其為虛也。至於因結胸而脈變為遲者,非因下後熱變為涼也,蓋人之臟腑中有實在瘀積,阻塞氣化之流通者,其脈恆現遲象,是以大承氣湯証,其脈亦遲也。膈內拒痛者,胸中大氣與痰水凝結之氣,互相撐脹而作痛,按之則其痛益甚,是以拒按也。胃中空虛,客氣動膈者,因下後胃氣傷損,氣化不能息息下行(胃氣所以傳送飲食故以息息下行為順),而與胃相連之衝脈(衝脈之上源與胃相連),其氣遂易於上干,至鼓動膈膜而轉排擠呼吸之氣,使不得上升是以短氣也。煩躁者,因表熱內陷於胸中,擾亂其心君之火故煩躁也。懊者,上干之氣欲透膈而外越故懊也。

【大陷胸湯方】

大黃六兩去皮,芒硝一升,甘遂一錢匕為末。

上三味,以水六升先煮大黃,取二升,去渣,納芒硝煮一、兩沸,納甘遂末,溫服一升,得快利、止後服,所謂一錢匕者,俾匕首作扁方形,將藥末積滿其上,重可至一錢耳。

結胸之証,雖填塞於胸中異常滿悶,然純為外感之風熱內陷,與胸中素蓄之水飲結成,縱有客氣上干至於動膈,然仍阻於膈而未能上達,是以若枳實、濃朴,一切開氣之藥皆無須用。惟重用大黃、芒硝以開痰而清熱,又慮大黃、芒硝之力雖猛,或難奏效於頃刻,故又少佐以甘遂,其性以攻決為用,異常迅速,與大黃、芒硝化合為方,立能清肅其空曠之府使毫無障礙,製此方者乃霹靂手段也。

甘遂之性,《神農本草經》原謂其有毒。憶愚初學醫時,曾遍嘗諸藥以求其實際,一日清晨嚼服生甘遂一錢,閱一點鐘未覺瞑眩,忽作水瀉連連下行近十次,至巳時吃飯如常,飯後又瀉數次,所吃之飯皆瀉出,由此悟得利痰之藥,當推甘遂為第一。後以治痰迷心竅之瘋狂,恆恃之成功,其極量可至一錢強,然非其脈大實,不敢輕投,為其性至猛烈,是以大陷胸湯中所用之甘遂,折為今之分量,一次所服者只一分五厘,而能導引大黃、芒硝直透結胸病之中堅,俾大黃、芒硝得施其藥力於瞬息之頃,此乃以之為向導,少用即可成功,原無須乎多也。

甘遂之性,原宜作丸散,若入湯劑,下咽即吐出,是以大陷胸湯方必將藥煎成,而後納甘遂之末於其中也。甘遂之性,初服之恆可不作嘔吐,如連日服即易作嘔吐,若此方服初次病未盡除而需再服者,宜加生赭石細末二錢,用此湯藥送服,即可不作嘔吐。

用大陷胸湯治結胸原有捷效,後世治結胸証敢用此方者,實百中無二三。一畏方中甘遂有毒,一疑提綱論脈處,原明言數則為虛,恐不堪此猛烈之劑。夫人之畏其方不敢用者,愚實難以相強,然其方固可通變也。

《傷寒論》大陷胸湯之前,原有大陷胸丸,方系大黃半斤,葶藶半升熬,杏仁半升去皮尖熬黑,芒硝半升。

上四味,搗篩二味,次納杏仁、芒硝,研如脂,和散,取如彈丸一枚,別搗甘遂末一錢匕、白蜜二合,水二升,煮取一升,溫頓服之。

此方所主之証,與大陷胸湯同,因其兼有頸強如柔痙狀,故於大陷胸湯中加葶藶、杏仁,和以白蜜,連渣煮服,因其病上連頸欲藥力緩緩下行也。今欲於大陷胸湯中減去甘遂,可將大陷胸丸中之葶藶及前治噫氣不除方中之赭石,各用數錢加於大陷胸湯中,則甘遂不用亦可奏效。夫赭石饒有重墜之力前已論之,至葶藶則味苦善降,性近甘遂而無毒,藥力之猛烈亦遠遜於甘遂,其苦降之性,能排逐溢於肺中之痰水使之迅速下行,故可與赭石共用以代甘遂也。

至大陷胸湯如此加減用者,若猶畏其力猛,愚又有自擬之方以代之,即醫方篇之蕩胸湯是也。此蕩胸湯方不但無甘遂,並無大黃,用以代大陷胸湯莫不隨手奏效,故敢筆之於書以公諸醫界也。