中醫基礎理論 第44講 第六章 病因

同學們,現在開始上課,這一節我們講第六章,病因,在這一章目的要求:

  1. 掌握病因的概念、分類,和病因學的特點。
  2. 掌握六淫和癘氣的性質及其致病特點。
  3. 掌握七情、勞逸、飲食失宜的致病特點。
  4. 掌握痰飲、瘀血的致病特點。
  5. 熟悉胎傳、毒邪的致病特點。
  6. 了解環境因素、外傷、寄生蟲的致病特點。

概說

首先我講概說,就是介紹病因學裡面幾個基本概念,以及中醫病因學的方法論,大家要特別注意,中醫的病因學,與同學們將來學習的西醫病原學,有本質的區別。

6.1 病因與病因學說

(一) 病因

講病因的概念,病因,又稱作致病因素,又稱作病邪,把病字去掉,又稱之為邪氣,把氣還去掉,用一個單音詞來表述,叫邪,中醫歷代文獻當中,通過上述的術語,來表述病因,什麼叫做病因呢?病因是導致人體發生疾病的原因,就中醫病因學而言,病因包括了六淫、癘氣、七情、飲食、勞逸、外傷,以及痰飲、瘀血、結石、毒邪等等,我們在病因學講具體內容的時候,進一步來講它,在這裡同學們只需要記住,什麼是病因,注意,是導致人體發生疾病的原因,這是一。同學們還需要明確的,中醫所說這個導致疾病發生的原因,有的是引起疾病的真正原因,後面我們講的癘氣,多視為導致疾病發生的條件,注意,中醫學病因學所說這個原因,包括了真正的原因,也包括了疾病發生的條件,更重要的是條件,不能將西醫的病原學這個觀點,用這個觀點來理解中醫的病因,這是學習中醫病因學的概念的時候,實際上中醫確定這個因,後面講中醫病因學的方法論,是從因果關係來分析,判定何者為因的。

(二) 病因學說

什麼叫做病因學說,這個同學必須得記住的,病機學說是研究致病因素的性質,致病特點及其臨床表現的系統理論,大家注意,我們定義病因學說,1.研究病因的,就是邪氣,致病因素的性質、它的致病特點,2.這個特點所導致的臨床表現,也就是說,如果說性質和特點算作因的話,那麼臨床表現就是這個因所導致的果,將因和果統一起來,確定何者為因,就是從因果相統一的觀點,來探討疾病發生的原因,探討疾病這個原因,在疾病發生過程中,各自起什麼作用,這是同學們記憶病因學說的定義的時候,要特別注意的,這個定義也體現了,中醫病因學的方法論,將因和果統一起來考慮,那麼這也進一步的加深同學們對病因定義,我解釋病因,它與將來同學們學習的病原微生物學、西醫的病原學,有本質差別的道理所在,前面提到,中醫病因學是從因果關係來探討疾病發生、發展的原因。

6.2 中醫探求病因的方法

我們講第二個問題,講中醫探求病因的方法,這就是中醫學的病因學說的方法論,也是中醫的特色、特點,中醫理論體系是一個獨特的理論體系,在探求病因這個環節上,也體現出來,中醫探求病因的方法,一這以蔽之,同學們先記住,叫由果導因,記四個字,叫由果導因,我們前面定義病因學說,這四個字,指出來了因果關係,病因的性質,致病的特點,及其臨床表現,我們最後確定是什麼因,是根據臨床特點來確定的,根據臨床表現,看它反應什麼,哪個病因的特徵,最後推及,它是什麼原因,這個過程,就因果關係,思維過程來看,叫由果導因,這個由果導因,也進一步來印證了,中醫學的思維方法,中醫對生命現象的認識,中醫對臟腑的認識,叫以象定臟,中醫對健康也是以象定健康,根據表現的生命現象,對病呢?同樣是以病理現象定何者為病,病因呢?也同樣是以象為據,確定它為何種原因,具體我們把它分成兩個方法處理了,就是中醫探求病因的方法,實際我們是從方法論來說的,一般的規律。

(一) 問診求因

望聞問切,問診,就是詳細了解疾病發生、發展的過程,在疾病發生、發展過程中,通過患者回答,他自己主訴,在什麼環境下他得病,吃了藥以後,經過治療以後,他有些什麼反應,那麼現在他有哪些地方不舒服,把這些都叫做病理變化的象,通過病史來了解象的變化過程,通過現在患者主訴,他有哪些地方不舒服,這個不舒服,是通過症狀,體徵表現出來的,那個症狀和體徵,就是病理變化之象,就是異常生命過程的象,我們了解問診求因,大家看,問什麼呢?向患者詢問發病,是怎樣得的病,受了什麼刺激得的病,外界環境如何?機體內在環境如何?受到什麼刺激?要問他原因,問治療經過,他得病以後,有哪些不正常的反應,用什麼辦法治療,治療的結果如何?現在又表現出哪些地方不舒服,即哪些地方與他過去健康相比是異常的,用診斷學的語言,就叫做症狀和體徵,注意,這裡問診,主要是患者自身的感覺,屬於症狀範疇內的異常現象,甚至他可以介紹他生活行為方式的異常,都屬於症狀範疇,自我感覺,不是醫生觀察來的,就是通過自我感覺發病的條件和原因、治療經過,以及現在患者感覺到不舒服的地方,通過他自我感覺的症狀,表現出哪些異常的生命現象,根據這些生命現象,我們醫生來分析,用什麼來進行分析呢?用病因和機體的邪與正的關係來分析,來分析他為什麼會發病呢?醫生要根據中醫學發病的基本原理,那就是邪正交爭,說患者已經發病,並且經過了治療過程,至今還沒有好,仍然表現出某些異常的生命過程,那就是說,己經發病,醫生的頭腦裡反應出來的結論,是邪正交爭的結果,邪勝了正氣,才出現上述的異常生命過程,異常生命現象,在此基礎上,認識到邪氣占了上風,邪勝正而發病,進一步根據他的異常的生命現象,就是他自我感覺那些體徵、症狀,來按照中醫學的理論-病因學理論來看,到底是哪一種病因,總體我們已知道了,所以發病,邪氣占勝了正氣,哪一種邪氣呢?根據什麼來判定呢?是在問診過程中,了解了患者現在還表現出哪些異常的生命現象,這些異常的生命現象,是通過症狀而表現出來的,醫生就是根據這些症狀,按照中醫病因學的理論看,這一組症狀和那一組症狀,它所表現的特徵,具有什麼樣的屬性?什麼特徵?那麼這些特徵和屬性,按照中醫病因學的理論,病因的性質和致病的特點,看他屬於哪一類?屬於哪一種?最後導出這個邪正交爭,是哪個邪氣和正氣相爭,從而確定出來病因,這就是最簡單的方法,仍然體現了由果導因,我們現在醫生的著眼點,是這個患病的機體,現在面對著你,你通過詢問,他來回答,問診,他告訴你,在哪些條件下得的病,在什麼環境下得的病,得了病以後,會出現哪些不健康的徵象,又通過什麼治療,目前還有哪些地方不舒服,即表現在異常生命過程,還有哪些指徵,醫生就是根據他的臨床表現,按照中醫病因學的原理,根據他的臨床表現反推回來,他具有什麼特徵,這個症狀具有什麼特點,它反應了什麼屬性,根據它的特點和屬性往回推,它屬於中醫病因學的哪一種邪氣,哪一類邪氣,最後確定是哪一種邪氣,是六淫呢?是七情啊?還是痰飲呢?還是瘀血呀?這個過程就是體現了由果導因的過程,這是一個最簡單的方法,叫問診求因。

(二) 辨證求因

最能代表中醫病因學特徵的,在方法論上叫做辨證求因,它也是中醫推求病因的特點,辨證求因在中醫文獻上,也常常叫「審症求因」,就是審察的審,審症求因,那麼審症求因的思維過程是什麼呢?大家看這個示意圖,根據中醫發病學的原理,邪正交爭的結果,導致生理功能的異常,而表現出異常的生命現象,這個異常的生命現象,是通過症狀和體徵表現出來的,把症狀和體徵,用另外一個述語來表述它,叫做臨床表現,就是患者找你來看病,他表現各種各樣的不健康的現象,用診斷學的術語叫臨床表現,一個醫生,按照四診,望聞問切診斷的方法,來搜集這些臨床表現,按照中醫學的理論,確定是什麼疾病,這一種疾病,在一種特定的時空下,找你來看病的此時此刻,他反應了這個疾病的什麼樣的本質,最後定義為它屬於中醫學的證候的語言,是屬於什麼樣的證候,證候,第一要審定它、判定它,是陰證啊?還是陽證?接著就要考慮、判定,這個證從整體上,反應出來的性質是屬寒呢?還是屬熱呀?初步定位這一組病變,這個證候,反應的部位,是在表啊?還是在裡呀?其中最重要的是判定,還是寒呢?還是熱呢?這是最主要的辨證,在此基礎上,進一步思考,進行定位的思考,到底是哪一臟?哪一腑啊?是某一經?還是某一絡呢?比如說,它累及到心,說心火盛,表現為熱的屬性,心陽氣亢盛,表現為陽盛則熱,體現出這個證候叫心火熾盛證,或者叫心火上炎證,按規定起個名稱,這個證候,它的屬性叫火,熱的屬性,表現病變的性質屬熱,辨證結果得出來一個心火上炎證,當你判定是心火盛的時候,這個火字,由辨證的結果得出這個結論,就推出來了,它的病因是火,部位在心,根據他的臨床表現,判定他屬熱,他有火,比如表現為心煩、舌尖痛、脈快、小便紅、黃,這些症狀,同學們現在都不需要記,將來學習病機學、證候學的時候,都會進一步來學習,我們這裡舉個例子,就是辨證,在考慮寒性和熱性的時候,就看症狀的屬性,舌尖痛、紅,紅屬陽性、屬熱,小便黃,和白比較,黃、紅屬熱,定之為熱,最後說舌尖,我們前面講過舌,舌將來診斷學還進一步講,舌的不同的部位與五臟系統相關,舌尖和心相關,舌尖這個部位發紅,我判定部位在心,由這個竅可以反應內臟的病變在心,說紅屬熱,我們說心有熱,那麼熱之極,將來學習六淫的時候,說火邪,叫「熱之極謂之火」,說火熱的程度非常嚴重,把它定義為火,由此,根據他這個舌尖紅、痛、小便黃,乃至脈快,僅就舌尖,就可以定它為心火,為什麼表述這個證候的術語,最後規範叫心火上炎證呢?我們在講五行的時候就講過,火曰炎上,根據這個理論,我們就可以定義辨證的結論,叫心火上炎證,在確定這個證候的時候,下結論的過程中,根據他的臨床表現,我們確定心是有火,這就叫做辨證求因,最後通過這個辨證的結果,找出什麼因呢?火邪為害,就是火邪作用到機體,具體來說,作用到心,那麼人體的正氣和邪氣交爭的結果,火邪戰勝了人體的正氣,具體來說,就是從局部來說,這個火邪戰勝了心的功能,心的正氣,導致疾病發生部位在心,這個過程就叫做辨證求因,這個過程集中體現了在病因的作用下,已經產生的結果,就是通過臨床表現,表現出來的,中醫學判定他是哪種病因,不是開一張化驗單,做個透視,做個CT來判定的,而是通過這些臨床表現,運用中醫的理論來分析它,更確切一點說,利用中醫的病因學理論,來分析這些症狀和體徵,它有什麼特點?有什麼屬性?根據它的特點和屬性,推及它屬於哪一種原因,這就叫做辨證求因,換言之,中醫學確定疾病的原因,是根據病因作用於機體以後,所產生的病變的結果,根據這些病變的結果,運用中醫理論進行分析,做到條分縷析,由臨床表現這些症狀、體徵,確定它的特徵,看這個特徵,屬於哪一類,哪一種疾病的特徵,由特徵、性質,就臨床表現,抽象出來,它們的特徵和屬性,然後按照病因學去推及它,最後確定是如何?它屬於哪種病因,這個就體現了中醫學病因學的方法論,叫辨證求因、審證求因,即由果導因,這種方法論,決定了中醫學的思考方式,強調的是現在疾病的狀態,病人所表現的結果,逆向思維,來由果導因,不是事先確定是什麼原因,然後推出它的結果,這個思維方式,和現代醫學,截然相反,這一點也體現出來,中醫學的思維方式,這種病因學的方法論,也決定了中醫學,認識疾病的思維方式,它也提示我們,同學們在學習中醫病因學的時候,必須注意,不僅僅記住,致病邪氣的性質和特點,還要同時記住每個性質和特點,它通過臨床表現,具有什麼特徵,它的特徵性的症狀和體徵,我們就是根據特徵性的症狀和體徵反推回來,它具有什麼性質,再進一步導出它是何原因,正因為這樣一種思維方式,所以中醫學非常強調,學習中醫的人,必須是加強臨床實踐,時刻不能脫離開臨床實踐,只有通過實踐,才能學會嚴密地觀察病人,學會正確地掌握望聞問切的診療手段,正確的認識,機體一旦出現邪正交爭的結果,出現疾病的時候,都會表現出哪些顯著的,或者不顯著的,各種各樣的病理變化,那麼這些各種各樣的病理變化,轉化為中醫的術語,怎樣來定義它,這是同學們在學習過程中,必須時刻注意的,就是在病因學裡面,病因學是研究病因的性質,致病特點及其臨床表現,而我們在這兒講中醫病因學的特點,也就是中醫考察病因的思考方式,叫由果導因。

研究中醫病因學說,研究的重點,思考的重點,在臨床表現,所以學習這一章,我們通過它的方法論,來進一步提示,我們如何來學習病因學這一章,由此也強調了臨床實踐的重要性,離開臨床實踐,沒有辦法確定中醫的病變,離開症狀、體徵,沒有辦法確定,它也提示我們,要想掌握中醫的臨床思維方式,就必須加強臨床實踐,而不能僅僅靠開幾張化驗單,做做物理、化學檢查,就能確定病因,它和現代醫學是截然相反的,現代醫學是由因導果,我們是由果導因,在概說裡面,我們除了講中醫病因學的方法之外,還要需要說明的,就是中醫對病因的認識,我們知道由果導因,後面我們講的病因,就是病理產物和病因之間的關係,在體內產生病理產物,前面我們曾提到過,痰飲和瘀血,它本來是邪正交爭的結果,機體生命物質在互相轉化,氣化過程中,所產生的有害於機體的產物,形成了病理產物,是由因導成果,可是這種結果,這個病理產物,一旦停留在體內以後,由於定它是病理產物,就是因為它對機體無用,有損害機體的作用,病理產物一旦形成,它反過來作用於機體,會導致機體生理功能受到損傷,從而發生疾病,因此它又作為一種病因出現了,就痰飲和瘀血而言,在病因學範疇裡面,它既是因,又是果,是因和果的統一,它是一個雙刃劍,這裡它也體現了中醫辨證求因,正確辨證地處理因果關係,這是一點,同學們需要注意的。第二點,在中醫病因學裡面,關於因果關係,是一個非線性的因果關係,即一因不僅僅對應一個果,反過來,一個果,也不是僅僅就對應一個因,是什麼樣一種情況呢?我們在前面講五行的時候提到,五行生剋制化關係,和五行互藏提到,它集中體現了中國傳統文化,對事物的因果律的認識,是一個非線性的因果律,中醫病因學在處理因果關係的時候,也同樣遵循這樣一個思想,就是一因多果,一果多因,這是同學們在學習病因學的時候,必須好好把握這個思想,至於說一因多果,產生了哪些果?那就看我們從病人的具體情況,來判定它是這個因,和幾個果相關,那麼這個病人所反應出那個臨床表現這個果,他一個症狀可能對多種原因,究竟它何種原因,那要靠我們用中醫理論,來判定它有幾個原因,這一個果有幾個原因,這就是學習中醫病因學,必須把握的幾個基本觀點,也是中醫學的思維方法所決定的,換言之,是中醫理論所決定的。我們在講病因學說的概說,主要是反復強調,中醫病因學的一些學術思想,就是它的基本觀,病因觀,這個是它體現了中醫的思維方式,它是體現了中醫理論的特點和優勢,這一點又是最難學的、最難把握的。

第一節 外感病因

下面講第一節,外感病因,我們這一章把病因學大致分為四類,外感、內傷、病理產物和其他四類,關於病因學的分類,從古到今,有多種分類的方法,我們這門課程,就按照上述的方法,大致分為四類,第一,外感病因。

一、六淫

外感病因主要是指六淫而言的 (一) 六淫的基本概念

什麼叫做六淫,這裡面第一個問題,講講什麼叫六氣,六氣在中醫文獻上,又稱作六元,是指風、寒、暑、濕、燥、火,六種正常的自然界氣候變化,把變化去掉,就是指六種正常的自然界氣候,它叫做六氣,這種正常的自然界氣候的變化,是人類賴以生存的必要條件,我們講天地人三才一體,人與自然環境是一個統一體,中醫學,或者中國傳統文化,非常強調自然界這六種氣化,對於人的生理、病理的影響,所以我們病因學,把六淫放在最首位,這和咱們是一個農業國家,和人們生存關係最密切的是自然界的氣候,從文化史來說,就是基於這樣一個原因,所以中國人特別注意機體與環境的關係,特別是自然環境的關係,中醫學也在病因學裡特別強調和六氣的關係,風、寒、暑、濕、燥、火六氣的運動變化,稱之為六化,將來學五運六氣的時候要講,我們這裡面提到過六氣和六元,六氣又稱六元,六氣一旦它們按照陰陽消長的規律變化起來,又叫做六化,那什麼叫做六淫呢?簡單說來,就是六種正常氣候的變化的結果,六化的結果,表現為非正常,怎樣理解非正常呢?由人類賴以生存的必要條件,轉化為導致機體發生的條件,在這種情況下,不叫六氣,這時候的風、寒、暑、濕、燥、火,叫做什麼?叫做病因,我們把它這個思想抽象出來,定義六淫。

六淫是風、寒、暑、濕、燥、火,六種外感病邪的統稱,六氣在什麼樣的情況下會轉化為六淫呢?思考這個問題,同學們還得回憶,我們講中醫學發病的基本觀點,就是邪正交爭,因此,考慮六氣轉化為六淫的條件,(1)要從邪、要從六氣入手考慮。(2)還要從機體的正氣,就是機體對六氣的適應能力入手,第一,我們先考慮六氣,六氣的變化與一年四季的變化是相適應的,按照四季的變化,陰陽變化的規律,消長規律,與四季相應,這是在正常狀態下,當它異常轉化的條件,

①六氣發生太過或不及,用中醫的術語說,所謂太過和不及,就是季節的變化,應該是暑,而且暑屬於熱邪,過暑,就是太過,寒,太寒,就是這種六氣的變化,它變化的結果,超過了正常應該有的水平和度,這幾年我們國家、整個全球都是,氣候的變化不正常,比如冬季,在不同的月份、不同的時期,整個的一個季節,按照二十四節氣,它應該很冷,現在應該冷,而且冷得很厲害,這就太過,應該冷,沒達到正常冷的程度,這就叫不及,在這樣的條件下,也是說,正常六氣的變化,處於太過、不及的情況下,就易於由六氣轉化為六淫,這個時候,這個寒,冬季的寒,那個寒不叫六氣之一了,它由六氣轉化為六淫了,這是就六氣而言,它轉化為六淫的條件,就是它本身發生太過、不及,太過、不及包括兩層意思:1.因時而來,但它表現為陰陽消長的狀態,應該具備那個狀態,超過了正常,或者說不及正常。2.不按照正常的時間、的規律而出現,當熱的時候冷,當冷的時候熱,這是從時間來推移的,在不同的季節,出現了反常的氣候改變,就是與本身季節應該出現的六氣的變化相反,出現了另外一個季節氣候變化,中醫叫做「非其時而有其氣」,在這兩個條件下,意味著六氣轉化為六淫,這是一。六氣轉化為六淫的條件。

②中醫非常強調,從正氣來分析,六氣轉化的條件,轉化為病因,我們前面在講體質的時候講到,體質強,正氣盛,體質弱,正氣就弱,盛衰、強弱,1.就體質而言,當正氣處於正常狀態,我們稱之為盛,稱之為實,盡管六氣已經轉化為六淫,可是由於體質強,就是正氣強盛,它自身的、正氣的適應能力,足以和外界的不正常的六氣,即六淫相適應,結果邪和正矛盾鬥爭的結果,不得病,就這個正氣盛的人而言,不得病,對這個正氣盛的人來說,這個個體來說,盡管他所接受的刺激,是不正常的六氣,按照我們定義是六淫,可是他接觸這種刺激以後,對他來說,對這個個體來說,並沒有發生疾病,對這個個體而言,他所接受這個六淫,對他來說,因為沒得病,對他來說就是六元,是六氣,而不能稱為六淫,大家注意這個觀點,不管這個六淫是個什麼樣,變化到什麼程度,對這個人侵襲以後,他本身靠他正氣的作用,交爭的結果,沒有發病,盡管是屬於六淫的範疇,可是對這個個體來說,由於沒得病,對這個機體來說,就不能稱之為六淫,而仍然是六氣,他能和這個外界環境取得平衡,這是一。

二、在機體正氣虛弱的情況下,1.六淫和它交爭的結果,容易得病,這個好理解,邪氣會戰勝這個正氣,2.是最需要注意的,盡管外界自然界氣候的變化是正常的,屬於六氣範疇,但由於這個個體正氣虛弱,難以與外界的正常的六氣相適應,對他來說,這個正常的六氣,足以使這個個體發生疾病,在這種情況下,對這個個體而言,這個正常的六氣,使他發生了疾病,這個六氣,對他來說,就叫做六淫,而不叫六氣了,從邪和正兩個方面,我們來分析六氣轉化為六淫的條件,這裡面體現了一個,中醫學發病學一個最基本的思想,在強調邪和正之間的關係時,非常強調正氣的作用,中醫學有一句話,叫「正氣存內,邪不可干」,說「邪之所湊,其氣必虛」,我上面分析六氣轉化為六淫的條件,就是根據這樣一個學術思想,來分析、來剖析它們之間的關係,來分析六氣轉化為六淫的關係,它也再次告訴我們,醫生考察是不是構成病因,不僅僅看外界六氣的變化的太過還是不及,更重要的是,從機體本身正氣著眼,重在考察這個機體本身,對外界這個風、寒、暑、濕、燥、火,它們之間的適應關係,從而確定,外界那個風、寒、暑、濕、燥、火,是六氣呢?屬於生存的必要條件呢,是保證健康的條件呢,還是成為六淫呢?是導致疾病發生的原因呢,這一點是正確理解六淫概念的最基本的條件,希望同學們去認真地理解,否則的話,就會走向另一方面,就是不能正確地理解中醫的學術思想。第一個我們講了六淫的基本概念,要掌握什麼叫六氣,什麼叫做六淫,六氣轉化為六淫的必要條件,從邪正兩個方面來分析,這是學好六淫,最重要的一個思想基礎,這節課到這裡,先休息。