成都中醫藥大學 鄧中甲教授
膽鬱痰擾證。
| 膽氣不足 | 膽胃不和 | 膽為邪擾，膽怯易驚，心煩不眠 |
| 情志不遂、氣鬱生痰 | 痰濁上逆 頭眩心悸 嘔惡呃逆 虛喘、苔白膩，脈弦滑 |
上節課討論到溫膽湯證的病機分析，證候分析，從溫膽湯證的病機分析來看，它是膽鬱痰擾證。證候分析集中反映在以無形之痰為患，這個為主。我們前面在概述裡曾經討論了，痰有有形之痰和無形之痰兩大類。有形之痰，往往是以從肺咳出來，隨著肺氣上逆，咳嗽，咳出的排泄物為主。無形之痰是在證候反應上。所以我們這裡所提到的，膽鬱痰擾，引起膽怯易驚，心煩不眠。以及嘔惡呃逆，頭眩心悸，癲癇，這些都屬於一種無形之痰為主的範圍。所以這個溫膽湯在臨床用得比較廣泛，對於痰熱引起有形之痰也有作用。但臨床上更多的應用用於無形之痰。
理氣化痰，和胃利膽。
根據這個病機分析，我們來看看它這個治法和這個方的功用。從原因來講，根本的還是痰，所以要理氣化痰，由於痰鬱造成了這種膽胃不和，要清膽、利膽、和胃。
從溫膽湯的構成來講，微微偏涼。《三因極─病証方論》的這個溫膽湯，我們前面談到偏涼的。當在這個用量的靈活運用及配伍，它可以調整的，或者減少涼性，或者增加清熱力量。所以現在把它治療痰熱，相比之下，用得比較多。
| 君 | 半夏 | 燥濕化痰(辛溫) |
| 竹茹 | 偏寒，清熱化痰，利膽和胃 | |
| 臣 | 陳皮 | 理氣化濕 |
| 枳實 | 行氣，降氣，導滯，清熱 | |
| 佐 | 茯苓 | 健脾治療生痰之源，滲濕化痰 |
| 佐2 | 生薑 | 調和脾胃，配半夏相須相制 |
| 大棗 | 和甘草聯用，調和脾胃 | |
| 佐使 | 甘草 | 調和藥性 |
怎麼體現出理氣化痰，清膽和胃這種作用呢？溫膽湯仍然是在二陳湯，燥濕化痰二陳湯的基礎上，發展來的。竹茹偏寒涼，可以清熱化痰，同時它又利膽、和胃。所以對於膽胃不和，這種偏於痰熱的比較適宜。半夏竹茹連用之後，加上後面加了枳實，全方就偏涼。
臣藥是陳皮和枳實，陳皮理氣化濕，和半夏相配，體現了治痰先治氣，氣行痰自消這個原理。是治痰的一個常用配伍組合。枳實呢，可行氣、降氣，可以導滯，也有清熱作用。和竹茹相配，對於全方清化痰熱、消痞、導滯，有協助作用。
佐藥茯苓，然然是二陳湯原方裡的含義，茯苓在這裡，一個健脾治療生痰之源，一個滲濕，協助半夏的燥濕，增加化痰力量。脾為生痰之源。一方面茯苓還擅長於平沖逆逆，降水氣之上逆。在這裡，剛才證候分析我們分析到，它涉及到一個痰氣凌心，痰氣上逆凌心，上干清陽，頭暈目眩，心悸。所以茯苓這個平衝降逆，有助於和竹茹、枳實配合，有助於能夠降痰氣，它治療很多精神系統疾病，也是靠的這個機理。
生薑大棗調和脾胃，生薑配合半夏，兩個既有相須，有助於和胃降逆，有助於化痰。又能夠相制，消除半夏的一些毒性，大棗能夠補脾，和甘草聯用，主要能夠補脾胃，考慮脾為生痰之源。而且防止溫燥之品傷中焦，這是甘草又可以作為使藥，調和藥性。
整個方體現了理氣化痰，和胃利膽，過去很多教材也提到了，理氣化痰，清膽和胃。這要看你的用量把握，如果使這個方涼性突出，治療痰熱，現在臨床用的很多。用它清化痰熱為主。那就竹茹、枳實量增大。這是靈活運用的範疇了。
心煩不寐，眩悸嘔惡，苔白膩，脈弦滑。
心煩不寐，用來反應一個精神方面疾患的一個代表，痰熱擾心造成心煩不寐，痰熱隨著痰氣上逆，眩悸嘔惡，也是痰氣上逆，造成眩暈、心悸、嘔吐、噁心。痰氣上逆，胃氣不和，苔白膩，脈弦滑。這是反映白膩，痰濕較重。弦滑反應的是既有膽胃不和這種痰濁內湧。
這是臨床較多的使用，當然這是一些舉例，臨床應用的報導，可以說溫膽湯非常多。報導各種各樣的怪病，充分體現了治療無形之痰這個方面的特點。而且體現了怪病多痰。
我舉幾個治療無形之痰的例子。一個痰核，痰核包括我們現在說淋巴結核，皮下脂肪瘤，這一類在中醫都歸屬於痰核、瘰癧，這類範圍，都和痰有關。不是咳出來的痰。而是證候反映出來的這個痰。八十年代，我們遇到一個年青人，他背部長了大的小的有五個皮下脂肪瘤。因為他父親是當時還是比較地位高的醫院，省醫院省直屬門診部，給省領導看病的門診部的外科主任，他說這皮下脂肪瘤不要緊，做個手術就可以。就把最大的一個皮下脂肪瘤做手術摘除了。因為手術也不複雜。摘除之後，三個月左右，背部又長出大大小小很多，然後就經人介紹找我來看。我數了數，有20多個，沒有他做手術那個大，但是它在長，大大小小20多個，那這種他就不敢再做手術了。經過手術一刺激，原來五個，大小，後來變20多個。我說我給你消，所以從用這個溫膽湯。因為使用的根據，這個小伙子身體又壯，又有點胖，苔膩，微微有點黃，脈弦數有力的。所以這個判斷它痰鬱，但是呢，偏熱，所以溫膽湯裡還加了黃連。而且加軟堅散結的，也包括當時使用夏枯草、海藻、昆布。這些配合使用。要求服用時間堅持，所以背部發生了皮下脂肪瘤，通過治療大致前後一年，最後一個最大的，摸著還有一點點小的，手感感覺到有一點點痕跡，其他基本上消完了。所以他當時對這個中醫覺得很感興趣，因為有個做手術和吃中藥的對比。後來他主動說，我原來當廠裡的技術員，我願意去學中醫，到廠裡衛生科幫忙，然後他去考中醫的函授大學，原來四川省第一期函授大學。他第二期的入學，後來畢業了，現在自己當了個中醫了。這個病例，反映了這個溫膽湯，它可以治療痰核、瘰癧一類的。關鍵是服用時間長一些。配伍呢，要配軟堅散結的藥，這是一類病。
這個方很擅長於治療失眠。我們說失眠證，它有個總體的心神不安，心神不安應該說有虛實兩大類。一類呢，心血不足，心陰不足，偏虛。心血不足，心陰不足，心神得不到涵養，那就心神不安，水火不能既濟，所以這方面的，就要用滋陰、養血、安神的方法。我們前面講到的，比如天王補心丹、酸棗仁湯這一類的。還有一類失眠，心火偏亢，這種情志鬱結化火，引起心火偏亢，然後導致心神不安，陽熱偏亢。“陽氣者，精則養神，燥則消亡。”相當於我們前面安神劑講的，像硃砂安神丸一類的。用清心安神為主的方法。但是還有一類，心是屬於，過去說清寧，君主之官，清寧之地，對外虛靈萬應，所以最怕穢濁，在講到開竅的時候，我曾經講到過，安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹，這涼開三寶裡邊，開竅、醒神，醒神力量最強的是至寶丹，因為它的祛痰力量最大，豁痰開竅的力量最大。清熱解毒這類力量，不如安宮牛黃丸，熄風鎮驚不如紫雪丹，但是它開竅力量強。所以有些乙腦、流腦，這個涉及到濕濁、痰濁，蒙蔽清竅，造成昏迷程度深，這樣的小孩，用至寶丹這類效果比較好。
這個道理也是這樣。如果痰熱蒙蔽，或者熱痰擾亂心神，那同樣也可以造成心神不安，這類心神不安而且很頑固，症狀很劇烈，頑固失眠。所以溫膽湯證，主治證候當中很突出，有這個失眠。既不同於陰虛、血虛的失眠，又不同於單純的氣鬱化火，情志鬱結，情志不遂，化火擾亂心神，而且它兼挾痰濁，痰火擾心，或者痰熱擾亂心神，所以它這個要安神和清化痰熱相結合。那我們在用這個方治療失眠，當然報導很多了。關鍵是掌握這類失眠的一個特點，才能正確使用這個方。
比如我們當時教研室，那時帶領年輕老師一起看病，有一位成都鋼管廠的女工，她有劇烈的那種失眠連續三個月，一了解病情，這個失眠不是一般的，人家睡不著覺，最多在床上反復，不能顛到，或者難以入睡，或者早醒，她這個失眠，煩燥非常突出，而且經常晚上爬起來，在房裡走來走去，走來走去到筋疲力盡，人家到早上了，她很累，倒下去，能迷迷糊糊睡一下，因此從發病以後，逐漸加重了。有兩、三個月已經不能上班，也到處求醫，吃鎮靜劑，逐漸量加大，能夠控制一下，以後又發生，要加量，所以像這個用中藥來治，她當時也有吃這個補心安神丸，有很多中藥的成藥，當時我們判斷，她這個實際上是一種痰熱，痰火擾心，繼續發展就可能成狂證，所以採取黃連溫膽湯為主，結合用鎮潛安神的藥物，用像珍珠母、龍骨、牡蠣，同時像這類病證，還增加清熱化痰力量。因為她舌苔黃膩，白天也就是心悸，所以增加清化痰熱的力量。比如說，像竹瀝水，天竺黃，這裡都可以適當地加進去。經過治療，逐漸病情可以緩解，所以這個病人，最後逐漸能夠上班，但是經常還吃一點安定片。
這類病人根治，我個人體會呢，非常難。我們過去還治了許多有關精神系統方面的疾病。根治很難，特別是時間久長吃過鎮靜劑，這個想擺脫鎮靜劑很難。只能減量，減到一定程度就不錯了。因為中西醫在治療這種精神症狀方面，中醫是剔痰，開竅這種方法，現代醫學鎮靜，正好兩種作用方向相反，一大劑量鎮靜用下去，看起來她不鬧了，不是正常的。這痰還是伏在裡面。一誕誘發因素，情志刺激，或者勞倦等等，痰隨氣生，又可以爆發出來。中醫強調治本，要祛痰。所以這也是一個用於無形之痰的例子。
用溫膽湯也用來治療過狂證。狂燥性精神疾病。當時像病人用現代醫學治療當中用最多，像安定片一類的鎮靜劑。平時維持量給他用到最多17片，一般人根本受不了。這個人人高馬大，是個公安人員。但是一煩躁起來，發狂起來，到最後找人打人了。後來吃中藥時間都很長。用黃連溫膽湯和大柴胡湯相配。因為他伴隨有腑實，經常大便秘結。黃連溫膽湯和大柴胡湯結合。能使痰熱有出路，能痰熱從穀道、從腸道排出，增加出路。這個效果也很好。後來能夠一次降到9片。能夠維持正常生活。
所以這個溫膽湯，上面舉了一些，治療無形之痰的一些例子。以便於同學們理解無形之痰的一些特點。這個方的一個長處。因為溫膽湯是一類方，重點方。前面講燥濕、化痰兩個方面，二陳湯、溫膽湯都是一類方，重點方。
痰熱證。
清熱化痰藥 + 理氣藥
(治痰先治氣)這裡所說痰熱證，主要是指有形之痰。現在教材說的這個方，我們要講的兩張方，主要是有形之痰。
痰熱咳嗽。
| 痰阻氣機，鬱而化火 | → | 痰熱證 | |
| 外邪化熱，煉液成痰 |
常用方。痰熱證它的表現，咳出來的是熱痰。痰熱怎麼造成的呢？有兩種可能。
(1)本身痰濕，本身有濕痰鬱而化熱。
(2)外邪入裡化熱。然厚熱邪煎灼津液為痰。
不管哪個原因，總之歸宿到痰熱的形成，那痰熱，這種熱痰在肺，引起肺失宣降就要咳嗽了。熱痰的特點，痰熱壅肺以後，肺失宣降，咳嗽氣喘，咳喘，痰熱特點，咳痰黃稠，典型的痰熱，應該說咳痰黃稠量還是比較多的。主要體現在黃稠特點上。只要有痰，痰就阻滯氣機，可以胸膈滿悶，這是在前面講到二陳湯，包括溫膽湯共同的痰熱阻滯氣機，是它的一個特點。痰濕阻滯，造成肺胃之氣上逆，氣急嚴重的可以喘，嘔吐噁心，這也是痰證常見的。痰熱要擾亂心神，程度較輕的，體現出一種煩躁，心神不安，煩躁不寧，這有熱，心煩，是一般熱證都可以發生的。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。這是典型的痰熱證的舌脈表現。
通過清氣化痰丸的證候分析，我們可以看到這是痰的瘀滯部位，主要是在肺，造成肺失清肅，連帶引起了胃氣不和。但因為有熱像，所以邪熱，痰熱擾心，有一些兼證，主要是在肺。咳吐，咳出來的這個熱痰。
清熱化痰，理氣止咳。
| 君 | 膽南星 | 苦寒化痰(擅長風痰，痰熱) |
| 瓜蔞仁 | 清化熱痰，寬胸除滿 | |
| 臣 | 黃芩 | 善於清肺熱，上焦之熱，增強君藥的清痰作用。 |
| 半夏 | 燥濕化痰，增強化痰力量 | |
| 佐1 | 杏仁 | 苦平，化痰降氣止咳 |
| 陳皮 | 理氣化濕，有助於化痰 | |
| 枳實 | 降氣導滯，又能清熱，偏寒性 | |
| 佐2 | 茯苓 | 滲濕，幫助消痰 |
| 薑汁 | 散水，有助於消痰，還能防止胃氣上逆 |
清氣化痰丸仍然是在二陳湯的基礎上，加減化裁而來。膽南星瓜蔞仁聯合，針對了痰熱咳痰黃稠，甚至於量多，針對性很強。雖然是熱痰，痰來源仍然是一種濕聚成的。整個方劑是屬於涼性的，半夏是溫性的，在這裡，大隊的涼性藥當中，配伍一定的溫性藥，它起到去性取用的作用。留下來它化痰的力量，突出這個用。抑制了它辛溫燥烈之性。這是一個配伍當中，揚長避短的一個方法。
佐藥，這個方裡有三味藥，杏仁苦平，平性藥，寒痰、熱痰，各類痰它都可以使用。化痰，長於降氣，降氣止咳。枳實和陳皮結合，能增強理氣作用。薑汁散水，有助於消痰，還能防止胃氣上逆，因為這個痰濕重了，痰熱可以引起嘔惡，薑汁有和胃作用。
清氣化痰丸實際上是在二陳湯基礎上，去掉甘草，再加上清化熱痰的一組藥構成。為什麼去甘草呢？要注意這個方裡痰量，應該說痰熱，咳痰黃稠，量比較多，要去掉甘草，前面講到二陳湯的時候，你聯繫到二陳湯後面的第一個附方，導痰湯。也是利用了二陳湯去甘草再加味。所以痰濕較重，阻滯在肺胃的，甘草可以不用，可以去掉甘草。這是對清氣化痰丸的方義分析。
清氣化痰丸是臨床常用方，我們教學大綱把它定為一類方。重點掌握的方。代表了咳嗽，兼有熱痰，這是代表性治療方法。
化痰和理氣清熱並用。或者說化痰理氣清熱並進。化痰為主，治痰要治氣，而且針對熱痰要清熱，所以它是化痰理氣清熱結合的。
咳痰黃稠，胸膈痞悶，舌紅苔黃膩，脈滑數。
一個是從痰的性質來辨，咳痰黃稠是熱痰的基本表現，胸膈痞悶反映了痰熱阻滯氣機，阻滯氣機，所以這個方裡才要陳皮、枳實這些行氣藥。舌脈像，這是典型的痰熱表現。
清氣化痰丸是一類方、重點方，也是我們清化痰熱方面，選擇的唯一的一個一類方。
痰熱互結之小結胸病。結胸病，病位在胸，結胸，大結胸是水熱互結，小結胸病示痰熱互結，這裡指的是痰熱互結。痰熱互結它的表現，由痰熱引起，心胸痰熱在肺，引起肺失宣降，咳痰黃稠，從咳痰黃稠可以反映出痰熱特點。痰熱阻滯胸中氣機，胸脘痞悶，按之則痛，或者心胸悶痛，這是小陷胸湯的使用當中，很重要的一個特點。也就是所謂小結胸，痰熱互結在胸脘，輕則痞悶，重則心胸可以悶痛，痞悶按之則痛，裡面按之則痛，有實邪。實邪是什麼呢？是痰熱互結心胸，心胸當然包括肺。治療呢，對這類證候，小陷胸湯是個小的基礎方，實際上反應一種清化痰熱的一種基本結構。這種結構往往可以配在其他複方當中。
清熱化痰，寬胸散結。
因為痰熱引起胸痛，胸部悶痛。或者痞悶，按之則痛，按之則痛說明痰熱是個實邪。你再結合它的咳痰黃稠，舌苔黃膩，脈弦滑數，這個可以判斷出來。
| 君 | 瓜蔞 | 清熱化痰，寬胸散結 |
| 臣 | 黃連 | 苦寒清熱，配伍半夏，辛開苦降 |
| 佐 | 半夏 | 辛溫化痰，增加瓜蔞清熱化痰作用 |
瓜蔞為君，兩個作用，(1)清熱化痰，針對痰熱這個是常用的。(2)寬胸，瓜蔞有寬胸散結作用。對於痰熱互結胸中，導致胸中痞悶，按之則痛，或者悶痛，它通過散結，通過化痰，可以解除痰熱互結，做為君藥。
黃連可以清熱，增加瓜蔞的清熱作用，半夏化痰，它是辛溫的。這方是寒熱並用的。半夏辛溫，擅長於化痰，化痰這一點，可以增強瓜蔞的清熱化痰作用。同時半夏辛溫的，辛可以開，可以散，黃連是苦寒的，苦可以降，半夏黃連相配，這在張仲景的配伍結構裡，是個基本結構。是個辛開苦降的常用結構。在我們學到這個方要注意的。要回過來看看，前面學的半夏瀉心湯，黃芩、黃連、半夏、乾薑相配，曾經我們歸納過配伍特點，有辛開苦降的特點。這裡通過黃連半夏的相配伍，辛開苦降，解除痰熱互結。辛開苦降，辛可以開，可以散，苦可以降，可以解除痰熱互結，暢通氣機。再加瓜蔞的寬胸，清熱化痰。解除痰熱互結胸中。這三個藥的一個小的組合。從中可以體會這種基本配伍結構，配五關係。同時這個基礎方，常用於其他痰熱證的過程當中，針對胸痛，做一個小的組合，配伍在其中。
辛開苦降，潤燥相得。
辛開苦降，剛才我們提了。潤燥相得，這方中，半夏可以燥濕化痰，是溫燥的。瓜蔞呢，有一定的清化痰熱，寬胸行氣。它有一定潤燥作用。所以潤、燥相互影響，相互制約，這樣半夏既幫助瓜蔞化痰，又可以是瓜蔞黃連這些，不至於過份溫燥。所以這個小方，是清熱化痰，開結消痞的常用組合。開結消痞這裡指的胸脘，痰熱互結引起的胸脘痞結。痞悶，按之痛。可以清熱化痰，開結消痞。這也是我們臨床上經常作為一個藥組，用在一些複方中。
胸脘痞悶，按之則痛，舌紅苔黃膩，脈滑數。(痰熱證基本表現)
這是第二節，我們主要就討論這兩個方子。一個一類方，清氣化痰丸。第二個是二類方，是一個基礎方，小陷胸湯。
我們作一些簡單的提示。為什麼呢？對於燥痰來講，潤燥化痰的方，痰，本身是濕痰凝聚而成。燥痰，既涉及化痰，又涉及潤燥。所以這個方呢，這一方面比較典型的方較少。我們教材以貝母瓜蔞散為代表。這個方把它並為二類方。
燥痰咳嗽。潤燥化痰，燥痰證。
| 燥痰犯肺 灼津為痰 | → | 咳痰不爽，澀而難出， 咽喉乾燥哽痛，苔白而乾 |
化痰藥 + 潤燥藥。
根據燥的情況生津潤燥，生津潤燥之品和宣肺利氣之品，宣肺利氣止咳。《醫學心悟》上的貝母瓜蔞散，這個方一般認為主要用於燥痰咳嗽。燥痰，這裡所說燥，主要還是外邪，氣候燥熱，燥熱傷肺，煎灼肺中津液為痰，造成一種燥痰。燥痰的特點，既是痰阻滯在肺，引起肺氣上逆就要咳嗽，但是燥痰咳痰不爽，艱澀、難以咳出，而且伴隨有咽喉乾燥，甚至於乾燥哽痛，乾燥疼痛。舌苔白而乾，就是燥像十分嚴重。當然這個伴隨症狀也可以有口乾，甚至於燥熱影響也可以大半秘結，小便短少，所以燥像一般可以存在，但從燥痰引起的咳痰不爽，澀而難吐，咽喉乾燥，甚至於哽痛。這都是燥熱之邪傷及肺中津液，煉液為痰。既傷津液，又煉液為痰，造成燥痰。
潤肺清熱，理氣化痰
這種燥熱，偏於熱，要潤肺清熱，理氣化痰。既要化痰，更要潤肺清熱，再結合理氣。
| 君 | 貝母 | 潤肺化痰 |
| 瓜蔞 | 清熱化痰，寬胸散結，又能潤肺 | |
| 臣 | 天花粉 | 潤燥 |
| 橘紅 | 理氣化痰 | |
| 茯苓 | 滲濕利水，有助於化痰 | |
| 佐 | 桔梗 | 宣肺止咳化痰 |
貝母瓜蔞聯合，共同有化痰和潤肺作用。全方潤肺清熱，理氣化痰。功用十分清楚。組成上、配伍上還很精當。考慮到一個痰熱為患，同時燥傷津液，痰阻氣機，這幾個方面。貝母瓜蔞散是二類方。方義分析就討論到這裡。
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