成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上節課講到實脾散，它的證候分析和配伍意義，後面歸納了它的配伍特點。
陰水。身半以下腫甚，舌淡苔膩，脈沉遲。
陰水，也就是陽虛水不化氣，水濕停留，泛濫水腫，身半以下腫甚，這是陰水的特點。我們治療陽水，上半身先腫，以上半身為主，陰水下半身為主。胸腑脹滿是由於水濕阻滯氣機，這是實脾散證的一個特點。所以它行氣利水。舌淡苔膩，脈沉遲。也反映了水濕內停，脾腎陽氣不足。
陽水實證，非本方所宜。(水腫基本有陽水、陰水兩大類，如果陽水實證，不宜使用)
實脾散是治療陰水的一張代表方。
下焦虛寒之膏淋，白濁。(它有一定的腎陽虛，下焦虛寒。腎及膀胱)陽氣不足，水液得不到溫化，水液得不到溫化就會造成清濁不分。所以萆薢分清飲主要用於腎及膀胱的陽氣不足。水液得不到正常氣化。清濁不分，清濁雜合而下，導致膏淋、白濁。主要主治虛寒型的膏淋、白濁。
| 下焦虛寒 濕濁不化 | 腎失封藏：小便頻數 |
| 陽虛不化，清濁不分：小便混濁，白如米泔，凝如膏糊。 | |
| 舌脈：舌淡苔白，脈沉。 |
下焦虛寒，濕濁不化，這個時候作為膀胱氣化也會不利，開而不合，腎失封藏，可以伴隨有小便頻數。陽虛不化，清濁不分，小便混濁，可以白如米泔，凝如膏糊。比較黏稠，則可凝如膏糊。舌脈像主要反應初下焦虛寒，陽虛特點。舌淡苔白，脈沉。所以萆薢分清飲是治療膏淋、白濁的。但一定要注意，這個膏淋、白濁是陽虛型的，膏淋、白濁可以有陽虛型的，有氣虛型的。實證可以有濕熱型的，這是指的下焦陽氣不足，清濁不分，氣化不利所造成的膏淋、白濁。這是一個常用方。
溫腎利濕，分清化濁。
這治法體現兩個方面，(1)濕濁型，寒濕，由於陽氣不足以後，氣化不利，水濕停滯。(2)人體的正常津液成為異常病理產物，又會影響到氣化，影響到分清化濁功能。所以清陽利濕和分清化濁相結合。是這個方治法上的特點。
| 君 | 萆薢 | 分清化濁，長於治療小便混濁(不管是濕熱型、寒濕型的) |
| 臣 | 菖蒲 | 芳香化濕，又化濕開竅，作用於心及小腸，間接有助於泌別清濁 |
| 佐 | 益智仁 | 溫腎陽，也有幫助溫陽化氣基礎上，縮泉(治療小便太多)。 |
| 烏藥 | 行氣，溫暖下元 |
所以萆薢分清飲的作用以泌別清濁為主。同時結合溫腎利濕。是治療虛寒型的膏淋、白濁的一個基礎方。
小便混濁頻數(膀胱氣化失常)，舌淡苔白，脈沉。
兼虛寒腹痛(虛寒型，下元陽氣不足，產生內寒)，加肉桂、茴香(溫陽祛寒而止痛)；久病氣虛(短氣、乏力)，加黃耆(升提固攝)，白朮(燥濕)。
白朮的燥濕和黃耆本身有利水作用，在補氣基礎上有助於祛除濕邪。治療小便混濁，頻數。
濕熱白濁(往往和濕熱下注有關)，非本方所宜。
萆薢分清飲還有一張方，是《醫學心悟》程鍾齡的方。我們教材的附方。這方是在《楊氏家藏方》治療虛寒白濁的萆薢分清飲的基礎上，改變而來。在這個方裡，萆薢、菖蒲，原方的君、臣藥還在，同時它用了黃柏、車前子這些清熱利濕的藥。清熱利濕力量增強了。又結合像蓮心這些可以有一定的清心作用。茯苓、白朮健脾滲濕燥濕。所以整個方改造以後，偏於涼性。長於清熱利濕。同時萆薢、菖蒲還是能泌別清濁，這樣的方，它長於清熱利濕，結合分清化濁，用於濕熱白濁。就是濕熱引起下元泌別清濁功能障礙，小便混濁，尿有餘瀝。也就是濕熱下注以後影響膀胱氣化，舌苔黃膩是反應出性質屬於濕熱的一個佐證。通過這個方的結構，和前面《楊氏家藏方》的萆薢分清飲相比較，可以領會治療膏淋、白濁的，屬於虛寒型和濕熱型的兩種治法差別。以便臨床選用。
祛濕劑前面我們講了，第四節討論完了。溫化寒濕討論完了。
風濕在表所致頭痛、頭重。
風濕在表，或風濕浸漬在骨節筋肉，總體來說，風濕引起的痺證。
祛風勝濕藥為主，常配活血藥，補養氣血藥，補益肝腎藥。但是要根據疾病的新病、久病。來採取不同的配伍。祛風濕藥如果用於新病，往往整個方祛風濕藥為主。有的是配一點活血藥。治風先治血，血行風自滅。如果是久痺，痺證日久，往往傷號氣血，同時肝腎也不足，這時候，要祛風濕藥和補養氣血的藥，和補益肝腎的藥相結合。這是配伍祛風勝濕。這類方劑的常用藥物特點。
李東垣的羌活勝濕湯，也是臨床的常用方。
風濕在表的痺證。頭痛、身重、腰膝疼痛，難以轉側，苔白，脈浮。
風濕在表是由外邪引起。風濕侵犯體表，太陽首當其衝。造成這種風濕犯表這個原因呢，或者汗出當風，或者久居濕地，跟環境、氣候、人的起居有一定關係。造成了風濕侵襲肌表，客犯經絡，這個很重要。風濕侵犯，可以有侵犯體表皮毛為主，可以有客犯經絡，經脈為主的。
羌活勝濕湯它強調的，主治證候主要是侵犯肌表。反映在侵犯人體經脈、肌肉、骨節。臨床表現因為外來風濕，傷於風者上先受之，頭痛、身重、腰膝疼痛，難以轉側，苔白，脈浮。這是一種由外邪引起的痺證。頭痛，腰背疼痛。這個都屬於風邪侵襲肌肉、經絡、骨節所造成的。它偏於上半部為主。因為傷於風者，上先受之。它是一種用於外來風濕侵犯客表的一種新病為多，新病不是舊病，上半身為主。至於身體沉重是挾濕，風邪挾濕。風濕的特點。苔白偏於寒證，風濕偏於寒，脈浮是反映出有表證，一定的表證。
從羌活勝濕湯的主治證候來看，外來風寒濕，風濕偏寒。風寒濕引起的頭身疼痛，沉重。甚至於到腰背疼痛不能轉側。骨節經絡風濕阻滯較重，和我們前面解表劑所學習的，九味羌活湯很類似。為什麼呢？外來風寒濕仍然是外邪來侵犯肌表為主。那臨床證候表現上有什麼差別呢？這是在臨床運用這兩個方，理解這兩個方病機上應當比較，學習當中的一個重點問題。
| 九味羌活湯 | 羌活勝濕湯 | |
|---|---|---|
| 病機 | 外感風寒濕邪，內有蘊熱，表裡同病 | 風濕在表所致頭痛、頭重。 |
| 臨床表現 | 強調外感，邪犯皮毛，風寒挾濕 同時可以侵犯到肌肉、經脈、骨節 可以身體酸楚疼痛 體表表證比較突出 惡寒 發熱 無汗(這組表證比較突出) 雖然是外來的風濕，也是偏寒的。風寒濕侵犯肌表。它突出的反映在侵犯到肌肉、經脈、骨節，造成以頭痛、身重，腰背疼痛，難以轉側，這組痺症狀為主。而相對的寒熱表證不一定顯著。 九味羌活湯還有邪熱內蘊，除了外來風寒濕邪，還有內熱，可以反映出口苦，口渴，所以方中還配伍生地、黃芩，針對這個內熱。 | 外來風寒濕，風濕偏寒，引起頭身疼痛，沉重。甚至於腰背疼痛不能轉側。骨節經絡風濕阻滯較重，但沒有內熱。 |
| 辛溫解表劑的一個時方，祛風勝濕止痛 | 祛風燥濕 |
九味羌活湯所體現出來的治法和功用，祛風勝濕止痛是它的特點。外來的風濕為主，引起的頭痛、肩背重痛，疼痛為主。
祛風勝濕止痛。
| 君 | 羌活 | 祛風勝濕止痛，入太陽經 |
| 獨活 | 祛風濕止痛，入少陰經 | |
| 臣 | 防風 | 走十二經，祛風勝濕止痛很好 |
| 蒿本 | 治巔頂頭痛也能祛風寒止痛，止痛力量較好， | |
| 佐 | 川芎 | 治頭痛，既祛風止痛，又活血止痛 |
| 蔓荊子 | 治頭痛 | |
| 使 | 甘草 | 調和藥性，緩和藥性 |
配伍來講，羌活獨活並用，羌活善祛風勝濕止痛，止痛力量很好，它主要入太陽經，獨活入少陰經，它作用層次較深，也能祛風濕止痛，入少陰經主要側重於治療下半身，聯用是可以祛除一身的風寒濕邪。自從魏晉以來，開始用羌活後，羌活用得非常多，羌防劑就開始佔領了治療風寒風濕半邊舞台了。改變了以往只是麻桂劑的這個情況，防風、蒿本作為臣藥，防風，說它走十二經，祛風勝濕止痛很好。和羌活聯用，也示一個常用的配伍組合。因為它是風中之潤劑，是風藥，祛風勝濕止痛而不燥。君臣藥這四味聯用，在散風勝濕止痛上力量較好。川芎是治頭痛要藥。我們在治風劑的川芎茶調散裡邊，曾經重點討論過這個藥，川芎治頭痛，不僅能治療外邪引起的頭痛，也能治療其他類型的頭痛。特別包括血瘀頭痛這些，川芎既能祛風止痛，它辛散可以祛風止痛，同時也有活血止痛作用。在這方裡用它，既增強止痛作用，又體現了治風先治血，血行風自滅的一種協同作用。增強全方止痛作用，特別止頭痛。蔓荊子也是常用的治頭痛的藥物。全方因羌獨活聯用，蒿本、川芎，使全方辛散溫燥，止痛力量較強，有甘草能夠緩和調和全方。避免這種辛散太過。使藥兼佐藥的含義。
從羌活勝濕湯組成來看，祛風勝濕止痛力量相當強。這裡我們提到九味羌活湯，和羌活勝濕湯比較，前面講了。用藥比較，九味羌活湯在止痛力量上，沒有羌活勝濕湯集中，特別是頭身疼痛。羌活勝濕湯治頭痛力量還相當強，而且九味羌活湯是外有風寒濕邪阻滯，內有蘊熱，所以它還有生地、黃耆。羌活勝濕湯純屬辛散，溫燥之品為主。所以臨床運用要考慮到這一點。
頭身腰背重痛為主，苔白，脈浮。
使用基本依據是以風濕疼痛為主的。苔白，脈浮，有一些外邪引起。
考慮到這方純屬溫燥之品，如果外來風濕之邪，阻滯在經絡，骨節化熱，局部發熱，甚至於紅腫，兼有熱像，那要加黃芩、黃柏、知母這些，既能制約那些止痛藥的溫燥，又能解除鬱熱。
如果濕重，要增加燥濕力量，燥濕辛散水氣，加蒼朮、細辛。細辛本身也能治少陰頭痛。
當歸、羌活、薑黃、黃耆、白芍、防風、甘草、生薑。
益氣和營，祛風勝濕。
風寒濕邪閉阻經絡之證，肩項臂痛，舉動艱難，手足麻木。
蠲痺湯也是臨床常用的一個方，它有益氣和營，祛風勝濕的功效。所以仍然用於風寒濕邪痺阻經絡，導致肩、項、手臂疼痛，或者疼痛到活動不利，往往內在本身就有風寒濕邪阻滯，又有外邪引動，這種情況實際上臨床居多一些，由於經絡阻滯，氣血運行不利，平常有出現手足麻木，這些也有一種氣血營衛不和的表現。由於氣血營衛虧虛不足，不和，常容易手足麻木。一但風濕邪阻滯加重，甚至於肩項臂痛，舉動艱難，這個和前面的羌活勝濕湯比較，邪盛、邪實，有一定的正虛，正氣失調，所以組成當中，蠲痺湯也是用羌活、防風作為散風寒濕止痛，這個是治法上一致的，祛風勝濕。同時在這個基礎上，這方裡有當歸用來養血，當歸、白芍可以養血，黃耆可以益氣。補益氣血，可以調和營衛，用薑黃可以通經活血止痛，用甘草調和藥性。
蠲痺湯不僅考慮到祛邪，也考慮到調正，不僅考慮到風濕，也考慮到風濕影響絡脈，血絡、經絡不通，所以考慮面比較全，是邪正兼顧的一個方。常用於痺證，風寒濕邪痺阻經絡，氣血營衛又不和的這類病變，所以它益氣和營，祛風勝濕。這是羌活勝濕湯的一個附方。
祛風勝濕的第二張方，一類方，重點方。獨活寄生湯出在唐代，孫思邈的《千金要方》。它也是常用於治療痺證。祛風勝濕這一節主要治療風濕之邪侵犯，屬於痺證為主的。獨活寄生湯在治療痺證是痺證日久，它是用於久痺。久痺之後，風寒濕邪反復侵犯，滯留日久，往往影響人體正氣，造成肝腎兩虛，氣血不足。
從臨床表現來看，痺證日久以後，肝腎虧虛，它痺證，風寒濕邪阻滯經絡骨節還是存在，腰膝疼痛痿軟，肢節屈伸不利或麻不不仁，這組表現，它既有邪實的特點，又有正虛的特點。痺證，風濕阻滯在經絡骨節，腰膝疼痛，這有邪實的一面，這種風濕阻滯之後，氣血不通，日久影響肝腎，從肢節屈伸不利可以反映出來，古人說，伸而不屈，屬於骨病，屈而不伸，屬於筋病。肝主筋，腎主骨。它這個所以發展到肢節屈伸不利，功能障礙，這是涉及一個久痺影響到肝腎。麻不不仁也是一種氣血不足。從正氣來說，氣血不足還可以從畏寒喜溫，肝腎陽氣不足，不能溫煦，心悸氣短，氣血不足，氣虛出現氣短，血不養心出現心悸，舌淡苔白，脈細弱，也是氣血不足，正氣不支的一種表現。
痺證日久，肝腎兩虛，氣血不足證。
| 久痺 | 痺證日久，肝腎兩虛 | 腰脊疼痛，痿軟，肢節屈伸不利，或麻不不仁 |
| 氣血不足 | 畏寒，喜溫，心悸氣短，舌淡苔白，脈細弱。 |
所以從主治證候分析來看，獨活寄生湯證是在痺證日久，造成肝腎兩虛，氣血不足，同時風濕仍然浸漬在經絡，骨節，這是久痺之後邪實正虛的一種特點。
祛風濕止痺痛，補肝腎益氣血。
| 君 | 獨活 | 祛風濕止痛 |
| 臣 | 細辛 | 祛風，溫陽氣 |
| 防風 | 風中之潤劑，走十二經，增強獨活的祛風濕作用 | |
| 秦艽 | 祛(經絡)風止痛，透邪 | |
| 桂心 | 溫陽，活血，通過溫陽活血，增強祛風勝濕止痛 | |
| 佐1 | 桑寄生 | 祛風濕，補肝腎，壯腰膝 改善腰膝屈伸不利，功能障礙 |
| 杜仲 | ||
| 牛膝 | ||
| 佐2 | 當歸 | 四物湯，養血活血。 (1)氣血不足需要養血。 (2)川芎當歸的活血作用，又有助於祛風濕。 |
| 川芎 | ||
| 地黃 | ||
| 白芍 | ||
| 佐3 | 人參 | 四君子湯差白朮(益氣健脾的基礎方) 人參補氣 茯苓健脾滲濕 甘草助人參補氣 |
| 茯苓 | ||
| 使 | 甘草 |
這方用藥較多，但是我們一整理以後，思路是很清楚的。獨活寄生湯以獨活為君，比較一下前面的羌活勝濕湯，羌活勝濕湯用羌活，這裡不用羌活，只用獨活。獨活入少陰經，屬於少陰經，少陰主骨，層次較深，同樣祛風濕，它作用層次較深。所以用於久痺，它做為君藥，祛風濕止痛。久痺之後，往往從腰膝這方面受累較突出，下半身，獨活善治下半身的風寒濕邪而止痛。
臣要用了細辛、防風、秦艽、桂心，選藥上還是很講究的。細辛也能入少陰經，能夠祛風，也能溫陽氣，說細辛能起發腎氣，同時還能散風。作用也可以入少陰經。增加獨活這方面的散風作用。用防風，前面說過，防風是風中之潤劑，走十二經，適應面較寬，在這裡也是增強獨活的祛風濕作用。秦艽祛風止痛，但它祛風擅長於祛經絡，而且深層次的，層次較深的祛風。也能透邪，對外透邪，在獨活寄生湯中用來祛風透邪。桂心，肉桂心，它有溫陽作用，有活血作用。通過溫陽活血，增強祛風勝濕這些藥物祛風濕止痛。這四味藥物，細辛、防風、秦艽、桂心，增強了獨活的祛風勝濕止痛力量。作為臣藥。從前面我們所講的，這個方所反映的治法和功用來看，這一組君臣藥，重點體現了祛風濕止痺痛的作用。
佐藥有三組。第一組桑寄生、杜仲、牛膝，本身都有不同程度的祛風濕作用。同時又長於補肝腎，壯腰膝。對於久病肝腎不足，這種腰膝受風濕所累，甚至於屈伸不利，功能障礙。通過補腎，祛風濕，有助於改善。
佐藥第二組，當歸、川芎、地黃、芍藥，唐代都寫是芍藥，赤白芍不分，現在一般在這個方裡，或者可以用白芍，或者赤白芍聯用。這四胃就是後世的四物湯。是養血活血的四物湯。它配這個在裡面，可以起到兩個作用，(1)氣血不足需要養血。(2)川芎當歸的活血作用，又有助於祛風濕。治風先治血，有助於祛風濕止痛。
第三組人參、茯苓，加使藥的甘草。實際上差一個藥就是後世的，(因為獨活寄生湯是唐代的)，就是宋代的四君子湯。《和劑局方》的四君子湯，差了白朮。四君子湯是益氣健脾的基礎方，我們補益劑的第一個方。基礎方就是四君子湯。益氣健脾的基礎方，去了白朮。在這裡我們可以看出來用人參補氣，茯苓健脾滲濕，甘草助人參補氣，這樣分析就可以了。當然有的個別還提到，有的書上，或有的人認為，這個方不用白朮，是因為它偏於溫燥。這個說法不客觀，可以不這樣提。為什麼呢？四君子湯，宋代的，唐代的孫思邈用這個獨活寄生湯的時代還沒有四君子湯，一定說他是去掉了白朮，不是這樣的。只是客觀上這個方類似四君子湯，是運用上一種所見略同吧！都用這個益氣健脾。這樣認識就可以了。所以你這個方用一點白朮有沒有壞處？也不至於有那麼大的溫燥，因為這方裡本身來說，有地黃、芍藥這一類的益陰養血之品。
所以從獨活寄生湯的構成來看，它祛風濕，止痺痛，這是針對痺證，但是久痺之後，導致肝腎不足，氣血不足。它又有一組類似於四物湯和四君子湯一大部分的補氣養血這個組成。使得全方邪正兼顧，標本兼顧，補瀉結合，考慮比較全面。而且還適合於服用時間較久。
邪正兼顧，祛邪不傷正，扶正不戀邪。雖然用祛風濕的藥祛邪，有一些溫燥之品，但不傷正氣，因為它有一組補氣血的藥。扶正藥容易戀邪，但它和這些祛風濕止痛藥同用，扶正不戀邪。所以照顧比較全面。
痺證日久，邪實正虛，腰膝冷痛(當然這氣血不足了)，肢體屈伸不利(一般用到獨活寄生湯都有點功能障礙)，心悸氣短，脈細弱(氣血不足的表現)。
痺證屬濕熱實證者忌用。因為這個是邪實正虛。
[完/43:21]