成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上次談到九味羌活湯的證候分析，證候的特點。和方義分析。我們談到九味羌活湯的一個意義，它是一個羌防劑，用來治療風寒夾濕型的外感的一個代表方劑。又有分經論治這個思想，這張方我們先說它配伍特點，它既用升散藥為主，又結合部份清熱藥，這張元素說它升散藥得到清熱藥，升而不峻，不會很聲勢太過，清熱藥得到升散藥，當然能清內熱，它這種苦寒，因為過多用內_的苦寒藥容易引邪入裡，所以兩個有一個相制的問題，相制，一個散表，一個清裡，是分工，所以這裡頭有一個兩樣要相配，既有分工合作，又相互制約。
配伍第二個特點，體現了分經論治的思想，這個分經論治在九味羌活湯的服法中間明確提出來了，也最早的，直接提出來，要用這個方，視其經絡前後左右之不同，這不是頭身酸楚疼痛嗎，表現在不同的部位，不同的經，那我們用這藥要，從其多少大小輕重之不一，增損用之。那後面我們還分析一下，這種分經論治，這張方裡的具體結構體現，但是從這兩個配伍特點，可以反應出來一個中醫學發展到這個時期的一個進步，應該承認是個進步。以過去，包括頭項強痛，頭身疼痛，這一類還是一種相比這個分經來說，這個還是泛指的，這個就具體化，用藥當中在止痛方面，根據部位不同，講究用藥的技巧，應該說是中藥方劑方面的一個進步。
九味羌活湯的服法，和劑型選擇，前面我們提到過，也是這個方書反映出來，在這個時期，也是從某些方面的進步，所以他要求，急汗熱服，以羹粥投之，若緩汗溫服，而不用湯投之。就是說，外感風寒濕邪，較重，那就要用急汗，急汗就要湯藥趁熱服，吃了以後還要喝點稀飯，熱開水，所以羹粥投之，如果緩汗，病情不是很重，同樣開這個方，你可以用調解它的服法來控制功效的發揮。那就用溫一點。不要熱服，而是溫服。吃了以後呢，不用湯投之，不用吃稀飯喝開水幫助出汗。這根據病情的不同。劑型來講呢，我前面談過，外感風寒濕邪表證為主，宜用湯劑，治內傷，雜病像痺證一類，宜用丸劑，這就是劑型不同，功效主治可以不同。這也是在這方裡的所出的，看出原著，王好古的此事難治裡提出來的用法，劑型選擇。因為過去劑型選擇這個問題沒有在教材裡提出，我覺得這個方既可以用於外感，又可以用於痺證，畢竟是兩個病，而證候側重的有區別，所以反應了一種不同劑型，對於主證，主病主證功效的一種影響。
那對於引經問題，這個方裡用的六經的引經，也符合我們後世一般公認的引經，前面講到引經藥已經談到過一些，舉過一些引經藥的大家較公認的例子，那些例子當中多數在這個方裡就已經出現，就已經把它固定了，太陽經羌活，陽明經白芷，少陽經黃芩，太陰經蒼朮，少陰經細辛，厥陰經川芎。而防風，風藥之__，走十二經，這是在宋、金時代，北方張元素，金代的地區，認識，後世一般都比較遵從和公認這種認識，這樣使用。所以這個配伍特點，是學習這個方裡面的一個重點。因為它有劃時代的意義。
這個方運用當中辨證的要點，惡寒發熱，頭痛無汗，這個是外感風寒的最基本表現，加上肢體酸楚疼痛，才反映出外感風寒挾濕，外感風寒挾濕這一段，是個基本依據，口苦微渴，是原方用於外感風寒夾濕，兼有內熱的一個基本表現。口苦微渴是反映了以這樣一個基本表現。所以完整用這個方應該說是有這樣一個辨證要點使用基本依據。當然我們前面講了，雖然分析是生地、黃芩，主要針對兼有內熱，沒有內熱也能用，量減少，它起到佐治藥的作用，這也是一般現在運用當中的共識。
這個方比較溫燥，陰虛內熱，風熱表證不能用。這個是因為整個方以溫燥為主。
它不是風寒挾濕嗎？也可以用於痺證，又兼內熱，那圍繞這幾個方面的輕重，靈活用藥。所以這加減的項目，都圍繞它的辨證要點，病機的幾個方面展開。既然風寒挾濕，挾濕輕的那當然像蒼朮這一太燥的，蒼朮細辛發散，適當減少，如果治痺證，痺證疼痛比較劇烈的，根據不同部位，上下，四肢，獨活、靈仙、薑黃這一類可以選用增加，去風寒濕，或者活血，總的來講，蠲痺止痛，如果外來有風寒濕，又有內濕，濕重胸滿說明內在有實邪阻滯氣機，濕這個病邪，它有個特點，表濕很容易引動內濕，內濕又容易招致表濕，水濕都有這種特點，所以說，又見內濕的情況下，表現出胸悶，實邪阻滯氣機，那應該把治_的黃芩這類，由於斂濕可以減少或不用，加一些行氣藥，像厚朴(芳香化濕)、枳殼(行氣藥)，氣行則濕化。如兼裡熱，只有重和不重兩種情況，裡熱不明顯的，可減量用一點，可以制約溫燥，裡熱如果重，加石膏、知母，是通常的一個裡熱還在氣分的加減法，所以這隨證加減我一直強調是圍繞著病機的幾個方面，程度來展開的。
怎麼正確對待羌防劑與麻桂劑之運用？這是產生於兩個不同時代。開始教方劑學，討論方劑時也考慮過這問題，同學也要問，麻桂劑羌防劑的區別？為什麼有些醫生擅長麻桂劑，荊防派，有些號稱荊防派的老師，習慣開藥第一味總是不外是桂枝，桂附這類很喜歡用，他有這方面的體會經驗，但是同學們在醫院實習的時候發現，絕大多數老師用羌防又用得多，這兩個運用當中，究竟有什麼差別？
但是我們一般麻黃桂枝和九味羌活湯、敗毒散，這類羌防劑，這個比較的話，我們可以說一個風寒濕，一個是風寒。就此而已嗎？
為什麼仲景時代出現麻桂劑？麻桂劑現在臨床也常用，不挺好嗎？為什麼逐漸到宋以後，羌防劑也出來了。而且還引發了當時的一些爭鳴，這些流派的爭鳴。所以我們經常把宋元時代，看作是從宋到元那段醫學的全面發展，在歷史上中醫發展過程當中，很重要的歷史時期，是個全面發展，各個方面。這個是百花齊放，百家爭鳴這種各個流派崛起，這個很有關係。在醫學角度上來講，又相當於春秋戰國時期的百家爭鳴。這後來的發展很迅速，很快。這兩個羌防劑，麻桂劑的這種產生有時代背景。
這裡也反映一點，就我自己的研究體會過程當中，自己體驗到一點，應當有的一種研究方法，看待古代醫學的進步，和某個時代出現哪方面特點，要結合當時的社會、經濟，包括當時的病種，當時的諸多因素，包括氣候，綜和考慮。原來根本考慮不到這個，因為讀書時老師也沒告訴我，漢朝什麼氣候？也沒想到那個方面。雖然念書，念到風氣，漢初風氣尚厚，風寒比較重，所以像仲景用《傷寒論》，因為寒很突出。可能跟這有一定關係。但是怎麼樣有這種歷史資料呢？怎麼樣用旁證？或直接證據來說明這一問題呢？不容易。開始引我來解決這個問題的，我覺得不是學醫的，是病人。所以我覺得這個跟病人學很重要。所以我們跟進修醫師討論，麻桂劑、羌防劑，提到這個，他們也都說現在老師們用餘解表的，好像70%都羌防劑，用得很多。但有的又是光是麻桂劑為主。這種時代好像一個跳躍式的，一到這個時候，突然這個就多了。那怎麼回事？那些高級知識分子，有些他聽聽很感興趣，當時有兩個朋友，一個地質學院的，一個氣象學院的，對我幫助很大，氣象學一個老師聽了回去，後來他告訴我，它那個時代氣候很冷，全球性的，國外的書上都有這個描述。而且有流行病。這個性質應該說是偏寒的，很冷。但由這個啟發，就是說要去收集證據呀，收集漢代比較冷的證據，收集流行病的證據。後來地質學院的老師給我提供了，從地質發掘裡頭不同時代，雖然就一兩千年當中的不同時代，判斷它氣候特點，因為由於他們搞地質，搞氣像研究的人，關注到一些古代文獻，關注到很多現象，他們說漢朝當兵打仗都穿黑衣衫，後來的很多朝代都不是黑衣衫，黑衣衫吸收熱量，當然那時候解釋，我看古書裡解釋，說秦始皇的兵是穿紅衣衫的。所以漢朝建立了，推翻秦王朝，其實政權它是從項羽手上奪過來的。他的兵穿黑衣衫，所以人們判斷它這個時期很冷。還有呢，就從《傷寒雜病論》來講，提到傷寒十居其七，提到漢初的風氣傷後，這些證據都在說明這地方寒冷。
再後來呢，地質學院的老師說，從植物來看那個時代都是很冷的，通過中國歷史上記載，唐朝是很溫暖、濕潤的。開始溫暖濕潤，所以那個時候的黃河流域，不是現在的黃土高原。那個時候你看，山西出人參，鬱鬱蔥蔥的，不像現在很多地方七溝八樑一面波，那時候的長安，說長安本是牡丹鄉，唐代那時候，雖然是傳說，武則天一夜叫百花開，這是傳說，沒有那個地方能夠花多這種現實的話，傳說也不會出來。它都有些基礎的。所以從黃河流域那個時候，唐代已經是溫暖，濕潤了，從世界醫學史，那個當時我沒有看到，直到前年看到了，他們告訴我，不但東漢，那場流行病非常厲害，家家有僵屍之痛，很多都合門之疫，一家一家死掉，這裡的傷寒十居其七，你從張仲景《傷寒論》原序，和曹植的《說疫》，那篇很多同學都讀過了，對吧？醫古文裡有，曹植的《說疫》，曹植也是東漢末年，曹操的小兒子。有談到了這場災難性的流行病。而這場流行病是怎麼產生？當時只知道東羅馬帝國，跟我們漢代是基本同時代，西方最大的政權就是東羅馬帝國，那時候羅馬它的一個發達程度，不亞於我們。羅馬城和周圍地區，達到兩百萬人口以上，這我是在一本美國書，台灣翻譯了以後，我講到九味羌活湯，說到跟他們看到的相似，我當時沒看到這個書，根據前頭說的這些資料推論，那給我一看，那個也很清楚。全球性產生一場流行病，來源於羅馬，西方。由西方傳到印度，由印度傳到中國。這是西方醫學史裡寫的過程。從現代考證，屬於這個鼠疫、傷寒、霍亂。這些那個長的歷史時期內都有。這個裡邊也談到，那本書叫“細菌與人類的戰爭”。我們國內沒有翻譯，台灣翻譯了。所以前年拿到這個書看了，很有意思，那場流行病，使得東羅馬帝國亡了國，政權丟失，也就是說人口大量減少，跑了。那個地方流行病來了，就跑掉，散了。很長時間，經濟一蹶不振。從上面記載，東漢時期，當時達到五千萬人口，東漢那個之前，從秦王朝結束到西漢開始，出現一個文景之治，文帝、景帝，漢高祖以後，兒孫輩文帝、景帝，和當時的竇太后，都崇尚黃老之學，休養生息，給老百姓比較輕的賦稅，比較緩和的政策，國家發展很快，所以才到了西漢偏後期一點，漢武帝時期，國力強盛，人口發展，疆土也擴展，他開始才有窮兵黷武的資本。他需要加強統一，所以排斥黃老，獨重儒術，用董仲舒，這個時候陰陽五行學說，很多這些開始規範，就和過去中醫用的已經不一樣了。
後來到東漢，進入這場流行病的中國人口，從五千萬，降到兩千萬。去掉百分之六十。但是政權還保持著，這個國外人家研究，給我們中國的影響。羅馬的影響是政權丟失了，東羅馬帝國。而且整個地方都荒蕪了。政治中心後來就轉移了。 中國由於有了當時在世界上比較發達的醫學，而張仲景能夠總結出這個《傷寒雜病論》，也和他和他同時代前後那個東漢期間，大家和疾病鬥爭當中總結出來的好的方和法，和辯證規律形成，不是一個時代產品，時勢造英雄，不是他一個人突然天上掉下一個，非常有能力的什麼東西，是個總結。後來中國人口在恢復當中，一直到明代恢復到七千萬，這個過程現在就找到這類的根據了。但是隨著這個時代的過去，到唐代的時候，氣候變了。東漢，後面這個三國演義結束，西元265年。到唐，到隋唐的時候，西元600左右，三四百年。到了盛唐，那就五百多年了。所以大致的氣候，四五百年的變化。有一種規律性變化，開始暖和濕潤了。所以開始的時候，這個象隋，到這個，南北朝到隋這種時候，陳延之的小品方和仲景方齊名了。到孫思邈的時候，孫思邈他都說南人秘仲景方不傳。他都很少看到仲景方。說明說明有一段時間用得較少。後來《千金翼方》這些，才補充很多出來了。到達了宋開始，社會經濟這些發展了。當然在唐到宋又有一段時間。西元900多年開始，又過了三百年左右，人口，經濟各方面發展。雖然經常南北對峙。北宋楊家將，南宋岳飛傳，這些都反映了這個社會的一些不安定。但整體的來說，醫學發展比較快。而當時整個的從唐以後的氣候變化，決定了臨床用方，對風寒這類要考慮到夾濕的問題。寒呢，相對輕一點。這就促使了羌防劑的發展。逐漸羌防劑開始用得多了。要認識到這麼一個過程，而不能夠撇開歷史的這種過程。平面的看待這種醫學史。什麼時候有什麼方書，什麼時候有什麼而已。為什麼出現這個，而在這個時期，整體醫學來講，從宋、元這個時期，很多病治療方法都豐富了。原來治痢疾，清熱解毒涼血，包括葛根芩連湯、白頭翁湯，都是這個治法較單一的。到了北宋以後，從北宋開始就劉河間這些就，“活血則便膿自愈，調氣則後重自除”。調氣活血方結合以後，對於全面解決痢疾問題，確實是個很大進步，當然這個並不能反映了。你可以否定白頭翁湯，作為痢疾基礎方的貢獻，並不能否定葛根芩連湯這一類呢，治療熱泄熱痢，作為基礎方的貢獻。但你和後世發現的這種組方的方劑組合，和治法的進步。組合起來，臨床療效就大大提高了。所以不能夠用經方派，時方派，各自也就抱殘守缺了。只考慮自己，互相攻擊。歷來經方派、時方派形成一種對壘。以至於有些醫家想怎麼樣，覺得時方有很多還挺好，但他又是傷寒派呀，不好數典忘祖。怎麼結合呢？理論上從用藥上儘量去找匯通折中。弄得兩面不討好，兩面不承認他。
陶華《傷寒六書》裡面方很不錯的，那最後大家不承認他的理論。所以都是不能正確處理歷史上醫學發展過程當中，出現的各種學派、學說。所以現在來說，我認為這種羌防劑、麻桂劑，各自有自己很適應的證候，適應的證候用法。你看到什麼證，外感風寒，風寒較重，麻桂劑當然好啦。陽氣不足，把這類姜桂附，而且經方的很大優勢，實際上在哪裡呢？它的很多基礎方，很多它的基本配伍組合，配伍技巧，配伍組合，形成了很多規範的東西，後世也用得很多。後世有些說我是傷寒派，他開出方來已經變化很大了。所以大量的，特別《傷寒論》裡面，《金匱要略》裡面，大量的基礎方流傳出來，衍生成後世的很多時方。應該辯證地看。這個問題各有各的適應，各有各的貢獻。肯定哪個方面並不等於否定哪個方面。因為現代的時代，容易有一種什麼非此即彼的思想。這個分析時代，容易非此即彼。現代哲學強調這個分呀，一分為二，過去強調合二為一，就東方哲學。西方哲學一分為二是主要的。東方哲學合二為一主要的。應該兩個結合起來，兩個結合。所以不要說強調了這個就否定那個，非此即彼。科學上的東西不能夠非此即彼。整個人類時代不斷的從綜合時代向分析時代，向新的綜合時代，又向新的分析時代，這樣的一個演變永遠不會完結。每個時代變遷都隔了很長了。我們每個人或者每個階段，每個階段的學習運用，而每個人的生命，在這種場合裡是一瞬間。
所以這是對羌防劑、麻桂劑應當有的這個看法，和它們產生的一種這個時代，各方面因素的背景。這個自己的一些看法，供參考。
香蘇散是二類方。我們比較簡要的提一下。
外感風寒。(惡寒發熱，頭痛無汗。)
香蘇散總的來說，它是一種理氣解表的一個基礎方。它仍然是外感風寒。從主治證候，主證方面，仍然是外感風寒。所以有外感風寒表實證，也就是說麻黃湯證最基本的表現。惡寒發熱，頭痛無汗。外感風寒最基本的表現，而且是表實證的範圍。首先是這個證候的第一個方面。所以我說學了麻黃湯證以後，以它可以作為參照，作為參照比較的學習。我們後面不光是講的麻黃湯的三個附方，也可以包括九味羌活湯，它不是多個夾濕嘛，多個氣滯嘛。氣鬱不舒，氣機阻滯。它可以有些病人體質基礎本來就有氣滯的，有這個基礎，再感受風寒，由氣滯，氣機阻滯，往往以肝、脾、肺這些系統為主。當然這個時候胸脘痞悶，不思飲食。它反映出來，主要是從原書主治裡反映的，主要是涉及到脾胃系統。從用藥來看，也結合到香附可以結合到肝。因為氣機不舒，肝主疏泄，疏泄一身之氣機。
從舌象來講，它仍然表現的是以表證為主，兼有氣滯。而沒有強調氣化當中其它不良產物的積累。舌苔薄白，脈浮。這是對於香蘇散的主證的病機分析。
疏散風寒，理氣和中。
香蘇散的功用，就它體現治法，除了疏散風寒，它有這個理氣，理氣和中。和中指的主要是脾胃。
| 君 | 蘇葉 | 散風寒，理氣 |
| 臣 | 香附 | 行氣開鬱 |
| 佐 | 陳皮 | 芳香化濕 |
| 佐使 | 甘草 | 補氣和中，調和藥性 |
蘇葉是這個方裡這樣的君藥。兩個作用，既能散風寒，又能理氣。所以它是理氣解表。過去把它作理氣解表一種代表方。它實際上是個基礎方。
蘇葉這味藥是比較全面的，能走氣分，能走血分。不同用量的話還有不同的作用。用量偏大發散為主。蘇葉中等用量，一般用到比如6到9克，用它有理氣，疏散，疏理氣機，理氣。小劑量，一般我有時候使用4到6克，很少。很多治內傷病方子裡頭如果配這個呢，它能夠解鬱，能夠帶一點疏通氣血，解鬱作用，並不有很大的理氣作用。當然我們後來一般用這個，蘇葉單獨用呢，作為理氣的話，多用蘇梗。所以用量主要在發散，量偏大一點。在它自身用量當中偏大一點。用小呢可以解鬱，小劑量，帶點疏通氣血的作用。所以表裡證都可以配用，也比較平和。所以這是一個比較好的發散藥。
用香附呢，香附是理氣藥，行氣開鬱。它當然可以疏肝行氣，可以配合之後，象陳皮和它結合呢可以作用於中焦。整體上香附常用於行氣開鬱。用陳皮理氣化濕，是考慮到中焦氣機鬱滯，津液容易不布。既有氣滯有時候考慮到化濕。祛濕來講也要看部位。這個袪濕的治法很複雜，要考慮到三焦，後來發展到溫病學派的治濕溫病這些。治濕，提法上很多。有的說“治濕不利小便，非其治也”。有的很強調芳化。有的強調肺為水之上源，開宣肺氣。有的燥濕可以運脾，提法很多。雖然三焦之所以有三焦的特點。上焦開宣。中焦兩種方法，或者苦燥，苦溫燥濕，苦寒燥濕。分別針對寒濕或者濕熱。中焦還有芳化，芳香化濕。我們這裡講陳皮這類，它帶有芳香化濕特點。中焦要芳化苦燥。苦燥有苦寒燥濕，有苦溫燥濕。下焦淡滲。有的時候需要什麼開宣上面的，苦燥中焦的，又要苦燥或者芳化中焦，又要淡滲，三焦分消。不外乎這些治法。
這裡就是考慮到氣滯以後結合芳化，形成理氣化濕並舉。用甘草作為使藥，又兼佐藥了。因為它有補氣和中作用，同時調和藥性。因為行氣太過容易耗氣。它有益氣和中作用。
整個方很簡單，四味藥，用藥又很平和。它就成為一個理氣解表的一張常用方的基礎方，一種基礎。我們把它當作二類方。主要是它反映了一種治法，反映了辛溫解表的藥物和行氣相結合。又體現了要行氣針對肯定有氣機不舒啦，有氣滯啦，那要結合化濕。考慮由氣滯可以產生水濕不化。反過來，除濕藥往往除濕祛痰藥，又要和行氣藥相結合。
在這裡主要配伍結構呢，有這兩味藥要注意的。香附、蘇葉的配伍。我們這裡引了李時珍的一段話，我們用香附更多用於這個理氣，或者行氣活血，或者婦科方面，或者氣滯疼痛這個方面。說它呢香附的作用範圍很廣。李時珍說，它能上行胸膈，外達肌膚。外面達皮膚，也就是說作用範圍很廣。說它在因為他講別的很多，配合我們這個方裡特點呢，香附對於解表藥有促進作用，所以它和紫蘇、蔥白相配能解散邪氣。李時珍裡邊也談到不少這種配伍技巧。你雖然開了個蘇葉，我叫它來發散風寒。前人有這種總結就是香附配了，能夠協同增強這種發散力量。所以這個方裡這兩味相配的意義，前人總結過，實踐當中這類方也在應用。我們不應該把這類經驗或者理論總結丟掉。這是我們提出來這個方在配伍裡邊的，配伍關係裡，技巧上的一些意義。
在外感風寒表實證的基礎上，有胸脘痞悶，有氣機阻滯特點。
用這個基礎方，然後針對它見證可能出現哪些情況，再來調整加減，這是因為它是基礎方。隨證加減裡面當然就有幾種可能性。既然是外有風寒，內有氣滯，那就是風寒重了怎麼辦？氣滯重了，光香附這也不夠了。而氣滯就要造成濕阻。濕阻重又怎麼辦？濕聚成痰怎麼辦？所以這裡圍繞著這個基本證型可能發生的幾個方面變化，舉了一些加減例子。當然也不是說你偏要這類呢是常用的，象一般這類風寒，時方治這類風寒，這個外感風寒，選擇的加味藥盡可能平和。所以象生薑、蔥白、荊芥這類，發散風寒就夠了。除非它風寒很重，那還可以加味發散力量強的。氣鬱較重了，不是光是一個痞悶。痞悶來說是一種氣滯還較輕。痞悶，脹滿，甚至於疼痛，這類氣機阻滯，還有其他表現較重，還可以適當增加行氣解鬱的藥。行氣藥，厚樸、柴胡、大腹皮。它也適合用不同部位，大腹皮往往走下。柴胡半表半裡，兩側。厚樸往往是胸脘，特別胸脘腹都有用，脘腹為多。因為用，需要你非用枳殼，那就從胸開始，胸脘都，枳實，胃脘到下部，這個都在，因為枳實還能導滯。從部位上行氣當中兼有的作用上，有一定區別，這個中藥學研究這個範圍。濕濁重的，那就結合苦燥芳化，氣滯濕阻逐漸造成的。藿香、厚朴、半夏，濕聚成痰，咳嗽有痰，就要宣降肺氣，止咳化痰，結合配合，那都是在這種風寒兼氣鬱以後，繼發可能出現的情況。 這舉一些例子作為隨證加減的一些特點，我們今天解表劑從風寒外感的，用辛溫發散為主的這些方，討論了一些代表，外感風寒表實證的經方表實證的，表虛證的麻黃湯，桂枝湯，以及羌防劑的九味羌活湯，再結合二類方，外感風寒又兼氣滯的香蘇散。這個因為選象風寒方非常多，風寒夾濕這個方，作為這一章，這裡的辛溫解表這一節，選一些代表性的，歷史上有些代表性的基礎方，常用方，代表方作為例子。不可能把這個都講完。通過這些方當中體會出一些基本結構，和不同時代的治法特點，還有涉及到的一些治法方例，都是一些例舉，實際上，這些掌握了以後再去看其它的後世方，就容易分析了。
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