成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上節課講到在潛藥主方階段，很關鍵的兩個環節。一個是把握方劑組成的基本結構，這君臣佐使的規律，第二個是配伍技巧，這章當中，第一節我們重點討論方劑的配伍目的。配伍這兩個字，配它有組織和搭配的意思，藥物組織搭配成一個方劑，伍有隊伍序列的意思。做為配伍來說，我們是利用藥物的功用，它各有所長，因為藥物既是多功效的，彼此之間，功效都有各自的特點，這種特點，他各有所長，各有所短，這要通過合理的組織，合理的配伍，能夠調整它藥性的偏性，制約它的毒性，減緩它毒性，增強它原有功能，或者改變它的原有功能，消除緩解它對人體的不良因素，發揮它的作用，有相輔相成的，有相反相成的，這種綜合作用，使各具特性的藥物成體組合成一個有機整體，以符合辨證論治的要求。總的目的是符合辨證論治能夠針對病機體現治法，這樣一種運用藥物整合過程稱為「配伍」。藥物經由配伍合成方劑，相輔相成，或相反相成，綜合作用，使全方成為有機整體，以符合辨證論治能夠針對病機體現治法。
我們要討論一下，單位多功效的中藥，中藥大多數都是多功效的，雖然單位藥從現在觀點來看，多種成分，而且制劑的過程中，如湯劑之煎熬，各類成分彼此還會發生作用，它的功效，多功效的發揮方向，我們需要的往往是部分功效，怎麼控制功效發揮方向？是一個值得研究的問題。
功效發揮的控治因素。一個是配伍的環境，這很重要，配伍環境就是說藥物通過配伍，控制它功效向某個方向去發揮。這裡例子非常多，用上節課談到的黃柏配伍蒼朮，它就能治療濕熱痺症，濕熱萎症等；配伍知母，善清虛熱降虛火，成為滋陰降火的基本結構（常用組合），直接透過配伍,控制功效的發揮方向。
當然，單獨用這味藥有沒有這類作用，有些實驗證明也會有，但是通過配伍，控制它向這方向特別發揮。
柴胡常說有三大功效：
發散時往往配伍川芎，川芎也能發散，由於柴胡發散的層次要比麻黃、桂枝、羌活這些藥深一些，所以柴胡常常稱它為解肌藥，而且作用在半表半裡，散半表之邪。羌活這類，作用於太陽，散表層次，柴胡收一些，它與川芎配伍又兼顧氣血並調，又能透過散表，聯合起來，止痛較好。但對柴胡的止痛作用，應該說《52病方》就認識到了，但是後世逐漸透過《傷寒論》以及以後對半表半裡的發散，就固定下來。柴胡配防風，這類羌黃類，基本上方向就定在發散，控制在發散方向。
作為疏肝理氣藥，涉及到肝臟，針對肝氣鬱結，或者肝氣氣機運行不暢。用柴胡疏肝，要考慮到肝臟的生理功能，古人強調肝為剛臟，體陰用陽，特別強調陰陽的平衡，特別害怕陰血不足造成的陽亢，因為肝臟生理特點，李忠梓的《醫宗必讀》說，肝，東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝，它的意思，肝多實證，反過來，腎，北方之水，多虛證。肝多實證，那麼肝沒有虛證嗎？我們說肝血不足，肝陰不足，實際上肝血不足，治法上大多是從益氣生血或補腎精的互相轉化來治。而肝陰不足，往往和肝腎一虛，用滋水涵木之方法來治，直接補肝的方法很少使用。補肝血，拿四物湯中的熟地來說，滋補肝腎，帶有滋水涵木的特點。那肝多實證，為什麼它多實證？肝以疏泄為功用，藏血為體，體陰用陽，強調二者平衡，如果肝功能虛弱，疏泄不及。其他臟器，疏泄功能衰退屬於一種虛證，但肝臟疏泄不及，它往往表現形式是以一種實證形式表現出來，而且很容易向實證方向轉化。
肝氣鬱結不疏，疏泄功能下降，它疏泄功能下降，表現出來的脅肋脹滿，情志不舒等等，都有一種實證特點，而且很快鬱能引起氣機上逆，或者鬱引起化火，所以認為肝多實證。
當然陰血如果不足，也會造成肝的陽亢，特別強調是肝臟，肝臟體陰用陽，強調平衡問題。因此在疏肝的方裡，柴胡一般都要與柔肝養血相結合，所以柴胡配伍芍藥，就形成調肝基本結構，從漢代張仲景四逆散，柴胡白芍相配，當時用於外邪侵犯人體過程當中，鬱厄人體陽氣，陽氣不能佈達四肢，造成陽逆四逆證，當時是主要用於這方面，宋金元以後，這種結構就轉化為治療臟腑方面，肝陰陽失調，調肝之基本結構。四逆散大都用於肝脾失和，用柴胡芍藥之調肝基本結構。因為柴胡恢復它的疏泄，芍藥針對藏血陰陽雙向調節，符合肝臟生理特點。所以要用柴胡疏肝，不管是四逆散，逍遙散，柴胡疏肝散，結構都是體現柴胡芍藥之並用，這個結構是調肝基本結構。
在配伍環境下，決定了柴胡功效像疏肝方向發揮，所以它有一個配伍環境，不能就寫一個柴胡，它有沒有理氣作用？它有。但是你在針對肝臟的，恢復它疏泄這方面，疏泄肝臟及其運用對肝臟生理特點，考慮到疏泄及藏血兼顧，才是一種理想的組合。
柴胡用來升舉清陽，升舉清陽多和升麻相配，柴胡來講，歷史上有一個過程，前面說仲景時代，柴胡認識到它止痛作用，這是從《五十二病方》開始就認識了，從《傷寒論》的用法，同時代《神農本草經》都沒有提到柴胡升舉問題。升麻來講，升麻升散很早認識，仲景方已經開始用它升降。唐代，它清熱解毒非常重視，到金元時期，升麻升舉清陽的結合，認為是一種升舉的，特別是對虛證升舉的理想結構。當然像普濟消毒飲，用來升陽散火，聯合用也有的。但是從臟腑的氣機升舉來講，它世根據中醫基礎理論來的，李東桓強調補脾胃，補土派，做為人體的氣機升降，整個五臟六腑的形成一種整體的平衡，和各系統自身的平衡，有這兩個特點。
人體的氣機升降中間，有三組主要矛盾。
若把這種配伍的技巧，環節忽略了，在升降的，剛才說的三組裡面，你看，一個升降的根本，一個升降的中軸，一個升降的外輪，有點像一架生命之車，古代沒有現在的車，有個圓的方向盤，古代是拉的，不管再早的戰車，到後來的車，基本上都是兩根槓桿，兩個輪子，中間一個軸把它連起來，成為車的最基本結構。所以他就用車來比喻，升降。升來講，最主要的氣，一個肝氣的升發，一個脾氣的升清，這最主要的兩股氣，所以當升麻的可以協助脾的升清，升脾陽，肝呢，可以幫助肝的升發，升發肝的清陽，那肝的清陽和脾的升陽同時升發的時候，其中協同作用當然升舉能力最強，對這個認識是在方劑學當中，藥物配伍的運用當中，到李東垣時才開始成型，以後這整個已經形成了一種這兩個結合升清，成為一個基本結構。所以從柴胡這個例子來看，配伍環境，決定了它功效發揮的方向，決定了你想它向哪個功效發揮方向去努力。
這種配伍結構，這樣我們講多功效的藥物，比如說桂枝，調和營衛，調和陰陽，這都是在桂枝芍藥同用的情況下，古來這些方很多。後面講到桂枝湯，要講到它調和營衛，也調和五臟陰陽，這種基本結構都是以桂枝、芍藥做為基本結構。你用它來止痛，現代藥理實驗也證明，桂枝和細辛同用，從古代仲景的當歸四逆湯，到孫思邈的獨活寄生湯，很多方都是桂枝和細辛同配，實驗也證明，它鎮痛效果提高很快，比單位藥用要高得多。那你單寫一個桂枝，病人頭痛，你說我加減，寫一個它是止痛，它是在什麼配伍環境下，向這個方向發揮作用呢？它又受配伍環境的影響。像用桂枝溫陽化氣的方很多，不管是苓桂朮甘湯、五苓散，都是以桂枝、茯苓、白朮相配伍，這結構後面接上那尾巴不同，功效、作用部位也可以變化，這基本結構加甘草，就是苓桂朮甘湯，中焦的，中焦陽氣不足水飲內停，如果豬苓澤瀉配上去，作用點就變成下焦了。還是陽虛不化，水失助瀦留，但是在下焦。所以它是一種基本結構，後世應用這類結構就很多了。很多衍生出來的後世方劑。
桂枝如果我側重用它來平衝降逆，屬於陽虛，虛寒之氣之上逆的，那桂枝甘草湯，因為這是內生之寒，溫必兼補。桂枝甘草相配。如果陽虛，兼水濕上逆，水氣上逆，和茯苓相配，這是常用的，而且茯苓還必須大劑量。後面還講到，這配伍還和它用量特點有關。
桂枝如果用來溫經活血，或者丹皮，或者桃仁，都要這一類的配伍。這一類方，你看它一出現，肯定它是朝那個方向去的。
所以從桂枝多功效的配伍，配伍環境決定了它功效發揮方向，當桂枝和麻黃同時出現在一個方裡的時候，不管是麻黃湯，大青龍湯，小青龍湯這些，一看這個結構，那絕對是風寒較重，發散風寒。相當於附子無薑不熱，桂枝、麻黃相須，它才是能夠增強這個發汗作用，為什麼呢？你看發汗的機理，陽加於陰謂之汗，汗為心之液，從陽氣蒸發陰液出來的過程，成為汗的過程，因為出汗是手段，目的是祛邪。出汗的過程要經過哪些？要經過陽氣作用，溫分肉，肥腠理，司汗孔開合。這樣出來。桂枝擅長解肌，解是鬆動，肌是分肉，肌肉和肌肉中間它有膜，隔開分肉，實際上屬於三焦系統。然後到皮膚，皮毛，才有腠理毛竅，桂枝擅長於開竅發汗，腠理毛竅，強行打開腠孔，桂枝擅長於鬆動分肉，蒸發陰液向外，所以叫解肌發汗。如果單用桂枝，單用麻黃的藥，發汗力量都不大，那《傷寒論》裡這類方很多。用桂枝有七十多個方，用麻黃都有十幾個方。那就是說這兩個連用的時候，大大增加這種發汗解表作用。古人不像我們有現在這個邏輯分析，非要這樣一步一步，那個時候你想，竹板上刻字，說多了話刻起來好麻煩。簡要。到後來歸納它都叫相須。實際上是一種協同作用。這就是配伍環境，指揮了它的功效發揮方向。這些例子，歷史上應用這些藥非常多。這是談到配伍環境的一個決定。
也是我們要充分重視的。中醫的用量，包括用藥的用量，包括診斷中間中醫也有它的量的概念。這個將來我們講座再討論這個問題。這裡集中談遣藥組方的藥物的用量。而主要談，用量對功效發揮方向的控制因素。很多藥物，它多功效，往往既受它的配伍環境影響，也受用量特點影響。像古人配方規律裡，用茯苓它有平水氣上逆，平衝降逆作用的話。量都很大。你看《傷寒論》裡茯苓用量較大的，都有水氣上逆的特點。就柴胡來說，柴胡用在發散，一般來講，仲景都是用它用量範圍的較大量。三錢以上，或者三兩以上。發散，散半表之邪。後世很多醫家用柴胡，在他本人用量範圍，都是用在散邪上量都較大。如果有時候大劑量用，有些醫家，它不是用在散邪，它要經過炮制來控制它的因素，後面還有一種炮制控制它的功效發揮方向。多種因素的控制。作為疏肝理氣，一般都是中等劑量。
我們現在用柴胡，你用到15克，絕對發散了。走表，走半表半裡，發散去了。散半表之邪。用到9克，12克，這一類，那疏肝理氣，中等用量。你方開對了，你用量用得很大，現在有些用量是盲目用量，越用越大。根本不考慮不同的藥量，對於它多功效中間功效發揮方向的影響。所以柴胡如果用來升舉。不同的醫家，你看李東垣用在補中益氣湯，張景岳用在舉元煎這一類的，裡面有升舉藥，你看張錫純用在升陷湯裡的一些升舉的藥，都是小量。張錫純算是用量大的醫生，石膏這些，有很多一斤一斤的用，但是他在升陷湯裡，你看那比例上，一錢。在他用量比例，就是很小的。所以要升舉清陽，要小量。一個方開對了，所以我有時出題考學生，補中益氣湯處方分析，或者判斷題，病案，出個補中益氣湯證，下面開個補中益氣湯加減方，我故意把柴胡用量開到10克以上，就看你學生能否改得了這個錯誤。那就是不同的用量範圍，決定了功效發揮的不同方向。這種情況多。我們常說的銀花，銀翹散裡用它來輕清宣透，清涼解表。但是整個銀翹散，你看銀花、連翹好像是用一兩，但整個作成散劑以後，一次只抓出來總量的六錢，很小呀，分到銀花連翹頭上相對小了。但是你要看，銀花、連翹用在清熱解毒功效的發揮，治療瘡瘍腫毒方面，一般最小用量都是五錢。很多一兩、二兩地用。所以現在你看，一開到清涼解表方的時候，銀花、連翹很多30克30克這麼寫。當然它可以解釋現在藥物質量差，是不是全差呢？是不是這種用量的功效控制不住方向。至少說明你心裡不明白。藥量對藥物多功效的功效發揮方向的控制。
所以用量特點是很重要的。比如陳皮，基本上大家用起來，有點像甘草這個和事佬一樣。很多方劑裡有。特別是像汪昂《醫方集解》裡面，喜歡到處添陳皮。但你不要忘了，他添的量不多，起到一種行氣化濕，特別有一種舒展氣機的作用。所以人們說它欲升則升，欲降則降，欲泄則泄，欲補則補。學生有時問，這究竟是什麼作用？陳皮是個什麼作用？我想了想，給他們打個比方，它理氣以後，調整功能，增強補泄作用，這有時候還好理解一點。補藥用它可以補而不滯，泄藥用它舒展氣機。氣行則消除病理產物，氣機舒展則容易達到效果。
升降呢，你說它究竟是升還是降？它有點像什麼呢？你看大家在建築工地上，地上打個洞，拿綱釺直著往下打，打得下去嗎？都事要往下敲一下，搖兩下，下敲一下，搖兩下，它就向下。如果地上釘了一個木樁，或者鋼釺釘在地上，你要把它拔出來，光是直著往上拔，拔得出來嗎？拔不出來。你需要拔一下，搖兩下，再拔一下，搖兩下，它就出來了。我就說，這種升降當中，陳皮就起到搖兩下的作用。那搖兩下的作用，欲升則升，欲降則降，能夠增強它這個方面功效發揮。但是這個是用量不大的。基本在方中都是作佐藥這一類的。如果它要來作君藥，像橘皮竹茹湯，那裡面要注意用量特點。它來和胃，這種理氣作用，像和胃這個，降逆這方面，治嘔吐。這方面用都是大劑量。現在一開都是20克以上，它才有效果。包括竹茹這些，雖然很輕，你都要較大劑量才行。不是說方背下來就行了。要注意它的用量特點。一個方要注意用量特點。
有些學生方背了不少，到臨床開出來的藥很清楚，用量上不知道。你說它那個效果怎麼能好？這就是動手能力。所以老在說學生動手能力，不是光是在一個你會量量血壓，你會打打針，輸輸液，你會作現代診斷那一套，中醫的動手能力，這個鍛鍊。包括理論提高和實踐當中的應用。像這一類的，由於一些教學的特點，不強調這個。那談何動手能力呢？所以用量特點是多功效單位中藥，在功效發揮當中，控制因素裡的很重要一點。我想通過舉一些例子，在掌握中藥基礎上補充這一知識，對於後面方劑結構分析有一定的好處。
這一點，可能都比較清楚。中藥學裡面藥物都有相應的炮制。現在中藥學很少，離臨床實用差得比較遠，還要參考有關的書籍。有關醫家的醫籍。方劑學上面，很多要忠於原書對這個藥的炮制方法。要注意這個。所以像跌打損傷裡面，很多方大黃用的量都很大。那為什麼它的功效方向，不是主要向泄下發揮呢？它往往酒制，用酒制走血分。它反而瀉下作用就減緩了。當然後面還要講煎服法。煎服法它又不是後下。所以它加上這個以後，就控制它向血分。活血化瘀這方面去了。因為它指揮它功效方向，這個和炮制也很有關係。我們剛才說像柴胡理氣，它這個作用氣分當然為主。你要控制它的話，它向血分去也用酒，用酒制。為什麼李東垣的復元活血湯，他用柴胡用得很好。同一個人。升舉用量很小。他用生柴胡用量很小，升舉，他用這個復元活血湯，跌打損傷用柴胡，用量五錢，這在李東垣用量的範圍內不得了。那是大劑量。他這用來治療跌打損傷引起損傷胸脅，痛不可忍，所以炮制方法決定了一個功效發揮方向。這裡例子太多，只能簡單舉一點，為什麼棗仁炒一炒治失眠，如果生的，它治好眠，所以開那個方子上面，沒有炮制的規定的話，怎麼不影響功效發會方向？我們用麻黃，生麻黃發散，炙麻黃宣肺平喘止咳這方面擅長。如果風寒感冒，既要發散，又要宣肺，發散不想它太重，那開麻黃絨，藥店裡不是有那個東西，咚咚咚一敲，麻黃油揮發一些了，那減緩它發散力量。那就發散、宣肺兼顧。麻絨，這類簡單的炮制方法，都對它的功效有直接的影響。所以過去的中醫很多，自己家裡比如開個藥房，過去傳統是這樣。它用哪個藥，用什麼炮制？它都會把握。那就形成一條龍的服務了。這是保證療效的很重要的一些因素。當然，按這類的一張方開下來，配伍環境，用量特點，炮制方法，再結合煎服方法，劑型選擇等等。你說你五分鐘開個方，你行不行？不可能。再說用電腦，也不可能。也是根據每個人的病情，仔細要琢磨分析的。
煎服方法前面我舉過一些例子了。煎藥、服藥方法。對功效發揮方向的影響。這個方向，還包括對副作用產生不產生這個影響。比如《內經》說，“治寒以熱，涼以行之。”“治熱以寒，溫以行之。”服法方面的反佐用法。這個臨床上很實用的。你要服用溫藥，薑桂附這一類溫藥。你把它放涼一點，不要乘熱喝。藥有些大家都叫乘熱喝。有些不能乘熱喝。放涼一點喝，副作用小。臨床反映的很小。所以這個服用方法，那是醫生開醫矚的時候，叫病人應當遵守什麼？對於你功效發揮來說，是個很重要的因素。
煎藥方法，我們談了像銀翹散一樣，煎時間長了，就不是治療風熱外感的方。就是傾向於清熱解毒方面的作用。這類對於煎藥來講，服藥來講，古方裡很多很認真，如九味羌活湯，同樣的方，同樣的量，原書在《此事難知》記載張元素的用法，它要“急汗熱服，以羹粥投之；緩汗溫服，而不用湯投之也”。急汗，病很重，外感風寒濕較重，那就急汗，要它發汗，那就要熱服。熱服就是趁熱喝下去。同時還要仿照仲景方法，喝點熱稀飯，或者熱開水。幫助發汗。緩汗溫服，它是指的對這個病比較輕，風寒濕邪比較輕，開了這個方，服藥時溫服，不要趁熱，不要太燙，溫的時候喝。而且你也不用湯投之也。不用喝稀飯，喝湯。你看，這同樣一個方，服用方法不同。它功效發揮的大小有影響。直接影響到你的療效。
當然還有一些情況，服法和注意這些使用來說，比如有個常用藥叫吳茱萸，它既能疏肝，又能溫肝胃之寒，還能降逆，降肝胃濁陰之氣上逆，很好的一個溫肝胃，降濁陰，這樣一個藥，本身是可以治療胸悶，肝經濁陰之氣上逆，胸悶、頭昏、頭痛。也有和胃降逆止嘔作用。但它的副作用反應的現象也是這個，副作用反應出來，喝了以後，有時候過了一二十分鐘，開始頭昏、胸悶、惡心就開始出現。那病人就不敢吃了。他說，我本來就這方面不舒服，現在更厲害了，不敢吃了。發現這個問題，我是在八十年代後期，八八、八九年，帶年輕老師一起到基層看病去，我們四川省有個劍閣縣，這個地方盛產吳茱萸，他們說都拿到外面去賣了。收購藥材的很多都跑到那裏買，但我想起來我在藥房，我在看病時開的方子，開了兩天，藥房就說吳茱萸缺貨，沒了。吳茱萸應該是用，六陳，歌裡面，陳者良。麻黃、狼毒、枳殼、半夏、陳皮、吳茱萸，這是要放一放，不是新鮮的拿下來就用，陳者良，要陳久一點才效果好。我說你們這裡這麼多，你們怎麼不會自己也用呢？自己又不買，賣出去當然是可以的。但是你們賣得太便宜了。我了解，成都荷花池藥材是場全國有名，吳茱萸當時是128塊一公斤，當時價，八十年代。他們那裡賣出去15塊一公斤。我說沖這個價，我都願意到這裡來作藥材生意了。所以很多人到那裡去收購吳茱萸，你們為什麼不用？後來有一次給他們講座，一個小時，就是縣裡的學術講座，用一個小時去講吳茱萸的應用。按吳茱萸的用法來說，有特定的一些要求，它可以控制它的毒副作用，減輕它毒副作用。有三個方面，過去也是書上、教參這些，你看其他醫生都應用了，
目前來說，用方涉及多種因素，剛才涉及到一些醫囑了，現在大家注意很少，很少教給學生，大生產教育，課堂上這些實用的東西涉及得少了。所以在這類不知道的情況下，你往往遇到病人來，唉呀，我頭昏胸悶更厲害，還想吐，你這藥是不是開錯了。年輕老師一聽就是無所措手足，所以這一類，煎法、服法，它是直接影響到功效發揮的方向。
劑型選擇也很重要，九味羌活湯為什麼叫湯？如果讀那個原著，多讀幾行字，你就會發現，後面寫的這個方，九味羌活湯治雜病如神，包括痺證，而且治痺證它說，“用丸尤效”。用丸劑更好。所以七十年代曾經出過九味羌活丸，主治裡頭一條還是寫的治感冒，外感風寒濕，人們就說，九味羌活丸這個治感冒好像效果差，我記得我工作當時那個醫院，曾經買來九味羌活丸，賣不掉，過期了倒掉。那個年代。後來慢慢我教方劑以後逐漸慢慢才恍然大悟，那是用於痺證要作丸劑，痺證和感冒是兩個病。治法上一個是用藥時間要長，痺證不是你一付藥兩付藥就好了。所以不同的劑型，後面要講到劑型，劑型有它適用的一個標準。不同病、不同藥、不同特點，採用不同劑型。並不是單純一句劑型改革口號，什麼都適應改革。改革當中要適應它，這是我們科研需要研究的。既保持療效，又要方便服用。這個才行。但這其中的份量裡面，療效是第一的。不是光方便。方便就拿一些要來嚼就是了，對吧？你會作這劑型的選擇，劑型是歷代的醫家，我們的祖宗們，一代一代摸索出來的成果，現代化以後，我們手段更好了，那你應該更方便服用，更節省藥材，同時療效更好，這才是前提。所以劑型不同，這個是不同。後面因為劑型更換變化，還要討論，還要講，所以這裡就舉這一個例子。
所以藥物功效發揮方向的控制因素很多，我這裡僅先總結這幾個方面，因為這幾個方面是直接聯繫到我們具體方劑。大家在學習、討論、講解，研究方劑時最關鍵，一定要注意。否則是你講的書上的方，而不是講的實用中的方。這是有區別的。學生雖然全背下來了，回去他用不一定有效。所以有些對方劑的療效，學生動手能力這些，我覺得這些都是實在的，具體的。
[完/56:45]