郝萬山講《傷寒論》 第56講

少陰病概要、少陰病綱要

三陰病我們講完了太陰病,現在講少陰病。少陰病的病變部位涉及到手少陰心、足少陰腎,以及足少陰腎的經脈。這是根據《傷寒論》所涉及到的臟腑和經絡來歸納的。

少陰病的成因,有兩種情況,(1) 外寒直中少陰。直中這個詞,我們說過多次,是外邪不經過三陽,直接侵入三陰之臟而發病的,就叫做直中。為什麼可以發生直中?這主要是和素體陽虛有關。少陰病,主要是平素少陰腎陽虛,一發病,外邪就可以直渡少陰。起病之初,就表現了手腳發涼,血壓下降,精神不振這樣一個周圍循環衰竭,從中醫的角度來看,就叫少陰傷寒。而少陰傷寒病情比較沉重,治療比較困難。西方國家每年流感都有一批人死亡,哪些人死亡呢?年齡大的,腎陽平素比較虛的,一得流感就是血壓偏低,手腳發涼,周圍循環不好,很難治療。所以西方國家,一有流感流行,他們都比較害怕。中醫有一句話“老怕傷寒少怕癆,傷寒專死下虛人”,這主要是指的少陰直中。

(2) 邪氣由其他經傳來的,一種是表裡傳,一種是循經傳,這兩種情況最多見。

表裡傳是指的哪經的邪氣傳入少陰呢?太陽之邪傳少陰。對於太陽邪氣傳少陰來說,有的是自然傳經入裡的,有的是誤治以後,傷了少陰陽氣而太陽之邪傳裡的。比方說:太陽病篇有這樣一條,“下之後,複發汗,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔、不渴、無表證,脈沉微,身無大熱者,乾薑附子湯主之”。乾薑附子湯所治療的是一個腎陽的突然虛衰,它應當屬於少陰病的範疇,這個少陰病,就是太陽病誤治以後,導致腎陽被傷,太陽之邪趁虛內傳少陰的例子。以後在講少陰病的時候,也有不少條文提到它的邪氣的來路,是由太陽而來的。由於太陽和少陰相表裡,所以把這種情況叫做表裡傳。

第二種情況是循經傳,所謂循經傳,是哪一經的邪氣傳少陰我們把它叫做循經傳呢?哪一經的邪氣傳少陰?對!如果我們講到這兒,連這個問題都回答不出來,我就很灰心了,原來是大家沒好意思說。

太陰之邪傳少陰,因為在《傷寒論》的寫作次序中,太陰─少陰─厥陰,按照這樣的次序來傳的,後世醫家把它叫做循經傳。最開始講六經辨證的若干問題時說,循經傳,不是按照子午流注的次序,也不是按照經脈經氣流注的次序,而就是按照《傷寒論》中的寫作次序,所以這個名詞在臨床實際沒有更多的意義,今天不再用這些名詞了,但是我們讀《傷寒論》的注家的著作會遇到這些詞,所以我們偶爾也用一用,使大家在讀注家的書時能夠明白它說的意思。太陰之邪傳少陰的例子,太陰篇實際上已經涉及到了,273 條的“自利益甚”和277 條的“宜服四逆輩”,都隱含著太陰虛寒下利,越拉越重,就由單純的脾陽虛發展到脾腎兩虛,最後直接就形成了少陰病,這個不用再多作介紹。

為了很好的理解少陰病出現的症狀,出現的症狀的病機,我們複習一下少陰的有關生理,少陰的經脈。足少陰腎經,從足入腹,三陰經都是從足走腹到胸,絡膀胱屬腎。這是我們要記住的,這就溝通了少陰和太陽的表裡關係,太陽經絡腎屬膀胱,腎經絡膀胱屬腎,而且腎和膀胱臟腑相連,經脈相互絡屬,這就溝通了它們的表裡關係,這是在經絡循行上我們應當掌握的第一點。

足少陰腎經到腹部以後,繼續穿膈過肺,循喉嚨挾舌本,這個循行部位涉及到了肺臟,涉及到了咽喉,所以咽痛的證候,就放到了少陰病篇來討論。少陰病篇專門有一節,是討論咽喉疼痛的,我們也可以把咽喉疼痛的這組證候,或者是因為少陰陰虛,虛火循經上撓所造成的。或是因為外寒閉塞少陰經脈所造成的,或者是毒熱客於少陰經脈所造成的,或者是痰熱阻於少陰經脈所造成的。這種咽痛我們可以不可以把看成是少陰病的經證?當然可以。少陰經脈的分支,其支者就是的它的分支,從肺出,絡心,注胸中,這就溝通了心腎的水火交濟的關係。我們說,心火在上,腎水在下,心火要下交於腎,助腎中的陽氣來溫暖腎水,使腎水不寒,腎水也就是腎陰,要上奉於心,助心陰來制約心火,使心火不亢,這叫什麼,這叫水火既濟,心腎相交。水火既濟這個名詞,來自《易經》的八卦,如果用卦像來表示的話,這是坎卦,代表水,這是離卦,代表火,這個卦像就是水火既濟之卦,那麼水火既濟,心腎相交,在生理上是什麼樣的表現,那就是興奮和抑制交替發生,覺醒和睡眠交替發生,睡眠的時候,睡眠香甜,睡眠安定,睡眠平穩,能夠得到充分的休息,覺醒的時候,精力充沛,精神振作,精力集中,有充沛的精力來工作和學習,一個人處於這樣的精神狀態,那就是水火既濟,心腎相交的表現。如果一個人該睡覺的時候睡不著,心煩不得眠,該清醒工作和學習的時候,昏昏欲睡,思維遲鈍,那叫火水未濟。注意,我們在說未濟的時候,不能再說水火,那叫火水未濟,這叫心腎不交。為什麼我們不能說水火未濟,而一定要說火水未濟呢,因為未濟卦是反過來的,上面是離卦,離中虛,下面是坎卦,坎中滿,這個卦像叫水火未濟卦。有不少書上,把心腎不交叫做水火未濟,那是不對的,所以我們這一點要注意,你既然是引用《易經》卦像的這種術語,那你就應當說火水未濟,我說的意思大家明白了嗎?心和腎之間的相交的關係,是通過經脈來實現的,心和腎之間的資訊交通,是通過經脈來實現的,所以我們說其支者,從肺出,絡心,這就溝通了心和腎的相交的關係,因此它們是有線聯繫,而不是無線遙控,人體臟腑和臟腑之間的這種聯絡,都是通過經絡來實現的,這是中醫強調的,人本生理的一個重要的問題,少陰病涉及到心臟,涉及到腎臟,在生理上我們回憶一下心的主要生理功能,心為火臟,在五行中它是屬火的,所以有人比喻,人體就像大自然,人體是個小宇宙,膈肌是地的表面,膈肌之上的心臟,你看它的外觀,多像一個燃燒的火把,燃燒的火焰,這個火把的燃燒給周圍以光和熱,心臟的不斷的跳動,給人以良好的血液循環,給人以充沛的能量。所以《黃帝內經》說心為火臟,是陽中之太陽,通於夏氣,夏氣不是火氣旺盛嘛,主血脈,主神志,這都是我在《黃帝內經》裡《中醫基礎》裡學過的。心陽旺,心血充,任何一個臟器都需要陰陽兩個方面的功能,心陽旺,心血充,氣血循環不息,精神為之振作,所以我們說,心為五臟六腑之大主,《黃帝內經》把它叫做君主之官嘛。

腎是主水的,所以說腎為水臟,主水液,藏精氣,內寄元陰元陽,是五臟六腑陰陽之氣的根本,所以大家看,心是五臟六腑之大主,腎是元陰元陽之根本。腎陽旺盛,腎精充足,人體就會生化不息,所以腎是人本生命活動的根本。

2000 年夏天,我到臺灣長庚大學去做教學工作。星期六、星期天的時候,過去的臺灣的一些老朋友找我,我們就到那個地震死人最多的地方,在那兒住了一夜,住在一個很有錢的人在山裡蓋的木頭的別墅,是上下兩層,房東跟我說,郝教授你看,我們這個雞,是去年地震前一個半月買的,長了一個半月的雞還是小雞的樣子,地震以後,到現在已經一年多了,這個雞既不長個,也不下蛋。我說,哎喲,恐傷腎,腎主生長發育,你看這些雞,腎氣傷得太厲害,它不能長個,不能下蛋,不能生育。從西醫的角度也可以解釋,劇烈的情志刺激,劇烈的驚恐,導致了垂體的,腎上腺的,性腺的分泌的失調,個子也不長了,也不下蛋了,停止了發育。腎是五臟六腑,陰陽之氣的根本,腎對一個生命的生長發育的過程,生長壯老已的過程有著重要的作用。當然,對於少陰病來說,還沒有涉及到那麼大的範圍,只是腎陽虛,外寒侵襲腎陽,而造成了人體全身機能的低下。(少陰心腎)一個是五臟六腑之大主,一個是元陰元陽之根本,所以病及少陰,就涉及到人體根本的陰陽之氣的動搖,所以你看少陰是不是比太陰重多了,太陰病沒有涉及到死的問題,而到少陰病,就可能涉及到生死的存亡。

第四個問題,談少陰病的證候特點和分類,如果用一句話來概括少陰病,少陰病應當是一組心腎陰陽俱衰,而又以腎陽虛衰為主的具有全身性正氣衰弱的證候。這句話再重複一遍,少陰病應當是一組心腎陰陽俱衰,而又以腎陽虛衰為主的具有全身性正氣衰弱的證候,這就是少陰病的基本特點,或者說基本特徵。因為心為五臟六腑之大主,腎為元陰元陽之根本,當心腎的陰陽都虛衰的時候,當然全身的正氣就虛衰了。

少陰病的證候分類:首先對臟證來說,它可以有寒化和熱化兩大類。為什麼少陰臟證它不像太陰病一樣,就是個臟虛寒證,它沒有提到熱證,而少陰病有寒化,有熱化兩類。這主要是因為,心是主火的,腎是主水的,水和火就是陰陽相對的兩種變化。更何況腎又內藏元陰元陽,這句話我們再重複一遍,心為火臟,腎為水臟,腎又內藏元陰元陽,這是它的生理基礎。當素體陽虛而陰盛的時候,外邪從陰化寒,就出現少陰的寒化證。少陰寒化證在少陰病篇,涉及到陽衰陰盛證,治療用四逆湯;涉及到陰盛戴陽證,治療用白通湯;涉及到陰盛格陽證,治療用通脈四逆湯;還涉及到陽虛身痛證,治療用附子湯。還有陽虛水泛證,治療用真武湯。除此之外,少陰寒化證,在我們的講義上還列了下利滑脫證,胃寒劇烈的嘔吐證,因為它不是特別典型的少陰寒化證,所以我們不在這裡列出來。我們講原文的時候再具體談。

少陰熱化證是怎麼回事?還是這個道理,心是主火的,腎是主水的,腎中又內藏元陰元陽,這是它的生理基礎,當素體少陰陰虛而陽亢的時候,有的人天生的少陰陰虛,陰虛它陽氣就相對偏亢。當素體少陰陰虛而陽亢的時候,外邪從陽化熱,這就出現了少陰的熱化證。少陰熱化證在《傷寒論》中有兩個方證,一個是陰虛火旺,心腎不交證,它的表現是心中煩不得臥,越要睡覺他越煩,他不僅睡不著覺而且輾轉反側,坐臥不寧,所以《傷寒論》形容它是“心中煩,不得臥”,那麼治療它用什麼方子,黃連阿膠湯。少陰熱化證的另外一個證是陰虛水熱互結證,治療用豬苓湯,少陰臟證主要是這兩類證候。少陰有沒有經證?我們講義沒這麼叫,但是我覺得應當有,少陰經證一個是咽痛證,我剛才說了,或者是少陰虛火循經上撓,或者是外來風寒客於經脈,或者是痰熱閉阻咽喉,或者是毒熱侵襲少陰經脈,都可以導致咽痛,由於足少陰循喉嚨挾舌本,我們當然可以把咽痛證看作是少陰經證的一個類型。

少陰病有沒有兼證,當然有!對於少陰病的兼證來說,第一個是兼太陽,少陰和太陽相表裡,少陰病兼有太陽病的話,我們可以把它叫做太少兩感。太陽和少陰同時感受寒邪而發病,我們把它叫做太少兩感,治療太少兩感所用的方子,我們在講表裡先後緩急治則的時候曾經提到過,那就是麻黃細辛附子湯麻黃附子甘草湯,等等。當然治療少陰咽痛證的方子多了,甘草湯,桔梗湯,豬膚湯,半夏散及湯等,我們講原文的時候再說。還有少陰兼陽明,太少兩感容易理解,一個少陰病怎麼能夠兼有陽明病呢?這主要是原來是個陽明病,陽明燥熱內盛,下傷肝腎之陰,少陰真陰耗傷。病人來了,你一看是個亡陰失水的病人,是個少陰真陰耗傷的病人,那你當然可以把它叫做少陰病了。我們不是說,少陰病的總體特徵是心腎陰陽俱衰,而又以腎陽虛衰為主的,具有全身性正氣虛衰的證候嗎,所以陽虛為主的,可以叫少陰病,陰虛為主的,也可以叫少陰病。來一個病人,是少陰真陰耗傷,亡陰失水。你尋找它病因的時候,通過病史和現有的症狀發現,造成少陰亡陰失水的這種少陰病,它是由於陽明熾熱內盛所造成的,所以少陰兼陽明證就是這麼回事。為了救少陰的陰液,你是給他補水,你是給他清瀉陽明啊,張仲景用的是急下陽明,以救少陰的方法,這叫釜底抽薪。除此之外,還有其他的證候,我寫在上面,這仍然是我們講的證候分類,有一個少陰陽鬱證,它的主證是四肢發涼,四肢厥冷,但是它不是腎陽虛衰所造成的,而是少陰陽氣內鬱,不能外達所造成的,我們把它叫做少陰陽鬱證,治療用四逆散。這個證候你把它歸屬少陰寒化證,熱化證,咽痛證、兼證都不合適,所以我們單獨列出來,叫一個其他的證候。少陰病的主要證候就這麼多,當然還有動血證,傷津動血證等等,我們講原文的時候再具體談。

第五個談少陰病的治療禁忌。少陰病的治療禁忌,那應當禁汗,禁吐,禁下。因為少陰病畢竟是以虛證為主,汗吐下都不能夠祛除少陰的邪氣,而只能白白的損傷少陰的正氣,導致病情的惡化,所以少陰要忌汗吐下,禁攻邪的方法,還禁火劫。雖然它是個寒證,但用火療的方法強迫發汗,也會傷陰損液,也是不行的。

第六個談少陰病的預後。少陰病的預後,對於寒化證來說,主要看陽氣的存亡,少陰寒化證主要是真陽虛衰,或者是寒盛傷陽,只要陽氣能夠恢復,病的預後就會好,陽氣不能夠恢復,陰陽離絕,病人就會死,因此對少陰寒化證來說,在判斷預後,主要觀察陽氣的盛衰,留得一分陽氣在,便留得一經生機。對少陰熱化證來說,主要看陰液的存亡,但是《傷寒論》主要是講寒邪傷人陽氣的病變,對於寒盛傷陽的證候描述的比較多,而於熱盛傷陰的證候描述的很少,所以對於少陰熱化證的預後,在《傷寒論》原文中幾乎沒有涉及到,後世的溫病學家就給它作了充分的補充。

關於少陰的概說,我們就談這麼多,下面我們看少陰病的具體原文,281 條,是少陰病的提綱,“ 少陰之為病,脈微細,但欲寐也”。

什麼叫微脈,微者,薄也,指脈搏搏動的幅度非常非常的弱,輕輕的一摸,摸不到,重重的一按,還是摸不到,怎麼回事?輕輕的一摸,因為它搏動得很微弱,你還沒摸到呢!重重的一按,你把他的血管壓癟了,還是摸不到,在這浮和沉之間仔細去琢磨,才能夠摸到微微的搏動。出現這樣的脈像,提示了陽氣虛,鼓動無力,細是什麼意思,細者小也,細如髮絲,脈搏很窄,它提示了陰液虛,陰血虛,脈道不能充盈,所以既微且細,它提示了什麼問題呢?提示了陰陽俱虛,把微脈放在前面,那提示了什麼呢,陰陽俱虛,而又以陽虛為主。我們給少陰病基本特點作歸納的時候,我們說少陰病是陰陽俱虛,而又以腎陽虛衰為主的,依據是什麼,依據就是提綱證中的脈微細,微主陽虛,細主陰虛,微在前而細在後,所以它是以陽虛為主,這樣的一個脈像,我們還用描述那麼症狀嗎?什麼畏寒踡臥,下利清穀,自利而渴,四肢厥逆,冷汗自出,腹中疼痛,不用描述那麼多症狀,一看到這樣的脈像,我們就知道了,它的機體處於一種機能衰竭的狀態。“但欲寐”,這個但不是表轉折,它的意思是僅僅、只是,欲是要,只是要睡。那到了晚上了我們特別的困,只是想睡,電視也看不進去,這是正常的現像,上課老師講得沒意思,哎呀,我只是睏得不得了,眼睛都睜不開,這是生理的需要,這不叫但欲寐,但欲寐指的是這個人的精神萎靡不振,對外界事物的反應能力下降,他睡的時候也並不是真正的睡,似睡非睡,睡不實。他醒的時候也不像我們在坐的同學清醒的時候,注意力集中,在專心的聽課,他似醒非醒不清,橫批“但欲寐”。這樣一個精神狀態,那不就是心腎真陽衰微,人的覺醒和睡眠,興奮和抑制完全失調的一種表現嗎?該覺醒的不覺醒,該抑制的不抑制,該睡著的睡不著,該清醒的不清醒,為什麼出現這樣的精神萎靡不振,精神不能振作的狀況呢?這就是陰精陽氣大虛,精神失養的表現。我們人有一個健康的體魄,你有體,你才能夠有魄,精神活動是靠能量來維持的,他現在陰精陽氣大虛,人本能量不足,精神失養,所以就出現了這麼嚴重的精神萎靡不振的,意識朦朧的狀態,甚至我們可以說是意識朦朧的狀態。

在座的不少是看著日本電視劇,日本動畫片阿童木長大的,看過吧?你看阿童木在能量充足時上可九天攬月,下可五洋捉鱉,多麼大的能耐,多麼大的精神,在天上飛著飛著,能量沒有了,眼睛閉上了,四肢也萎軟了,從天空中摔下來了,那就是但欲寐,能量不足了。

少陰病的提綱,以脈微細這樣的脈像,以但欲寐的精神症狀來提示少陰病是心腎陰陽俱衰,而又以腎陽虛衰為主的這樣一個證候的病機,這樣的提綱是非常恰當的,是恰如其分的。這個原文我們應當背會了,非常簡單,現在看282 條,具體的談少陰寒化證的臨床表現:“ 少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,五六日自利而渴者,屬少陰也,虛故引水自救,若小便色白者,少陰病形悉具,小便白者,以下焦虛有寒,不能制水,故令色白也”。

這是講的一個少陰寒化證形成過程,少陰寒化證一旦形成以後,它的主要臨床特徵,“欲吐不吐,心煩”,這是真陽被陰寒所鬱,陽氣欲受不甘,欲卻不能,真陽被陰寒所鬱之後,人體的陽氣它並不甘心外來的邪氣的侵襲,它要抗邪,但是真陽欲受不甘,你說我就接受這外來的邪氣吧,它又不甘心,欲卻不能,那我把陰寒邪氣祛除體外吧,它也不能,這正像我們以前所談到的那個弱陽勉強和陰寒相爭,爭而不勝的道理有點接近,所以想吐又吐不出來,這個時候出現了心裡頭難受。但欲寐,這不就陰精陽氣已經虛衰了嗎?精神失養了,所以精神出現了萎靡不振,甚至意識朦朧的狀態,這是在疾病形成的過程中,首先有一種心裡頭難受的感覺,欲吐不吐,心煩。“五六日自利而渴者,屬少陰也”下面才是少陰寒化證的典型症狀,“自利而渴”,這個自利,在臨床表現上,應當是下利清穀,少陰病的下利,它的大便的性狀,下是個動詞,下就是指的拉,利就是指的稀,拉的是稀,清是動詞,名詞活用如動詞,廁清的清,在這裡當作便、排、拉來講,穀是不消化的食物,拉的是稀,拉的是不消化的食物,後世醫家怕大家不明白,所以在下利清穀後面,常常加上另外一個詞,叫做完穀不化。對於少陰病來說,它的下利為什麼是瀉下的是不消化的食物呢,病機我們以前說過,這主要是腎陽虛衰,火不暖土,腐熟無權,腎陽虛衰,腎中火不足了,就像我們做飯的時候,底下的爐子沒有火了,或者說我們沒有開煤氣,那你把米和水放到鍋裡,你想中午回去吃飯,結果到家裡一看,米還是米,水還是水,為什麼,你忘了開火了,或者你那個電鍋,你忘了插電源了,這就是火不暖土的表現,腐熟無權,當然拉出來的還是不消化的食物,太陰病下利的特點充其量就是大便稀溏,一旦拉的是不消化的食物,那就是病已經涉及到少陰了。“自利而渴”,這個口渴是腎陽虛衰,氣化失司,津液不化的表現,當然,這種虛寒性的口渴,它是喜熱飲,不多飲,它絕對和陽明胃熱彌漫,津氣兩傷的那個白虎加人參湯證的大煩渴不解,舌上乾燥而煩,欲得飲水數升者的那種症狀是完全不同的,太陰下利,自利不渴者,屬太陰;少陰下利,自利而渴者,屬少陰。這是我們鑒別太陰和少陰下利的要點和關鍵。接著往下看原文,為什麼有口渴呢?“虛故引水自救”,你看它沒說熱而說虛,腎陽虛,氣化失司,津液不能化生,津液也不足,所以內有所缺,必外有所求,人的生理需要,津液不能夠化生,出現了口渴,他就要“引水自救”所以他要喝水,上邊又有心煩,又有口喝,那會不會是熱證啊,在原文裡進一步來辨證分析,“若小便色白者,少陰病形悉具”那要看看小便,如果是小便短赤的,沒準兒還是個熱症,所以小便清長,小便色白,這才判定是少陰病的證候全具備了,為什麼呢?“小便白者,以下焦虛有寒,不能制水,故令色白。為什麼出現了小便清長,這是因為腎陽虛,不能夠制約水飲,不能夠溫化水飲,所以渴的是白水,排出來的還是白水。當然腎陽虛,在小便的表現上,可以是小便清長,也可以是小便不利,小便少,小便清長的,那是陽不制水,或者說陽不攝陰,陽不化水,陽不攝陰,那就會出現小便清長,出現小便不利的,那是陽虛氣化失司,使水液不能外排,它就會出現尿少,就少陰病的陰虛來說,在小便表現上,可以是小便清長,也可能是小便不利,小便少,後面我們會提到的。對於腎陽虛衰,陽不攝陰的小便清長,小便量多,尤其是表現在夜間明顯,老年人為什麼夜尿頻呢,那是因為老年人腎陽虛了,陽不攝陰了。有一年,我們中醫學院的領導,讓我去農場勞動三個月,和我住同一個房間是我們醫院的藥房的老主任,這個老主任和我住了兩天以後,他說,哎呀,小郝,我有個問題你幫我解決解決。我說,什麼問題,他說,我一宿一宿睡不好覺,夜尿頻。他很知道,說這是腎陽虛的表現,他姓路,我說路師傅,要不我星期天我進城的時候,他不進城,我星期天進城的時候給您帶一點金匱腎氣丸。他說,行,我第一周回城裡,就給他帶了四盒金匱腎氣丸,到了晚上他就吃了4 粒,我睡覺睡得特別好,一夜睡得什麼都不知道,天黑地的。第二天醒了,我說師傅,昨天晚上小便怎麼樣?他說,原來我晚上起來兩次,我昨天晚上起來4 次,我說,你吃了金匱腎氣丸了嗎?他說,吃了,我晚上吃了4丸,起來4 次。我突然想到金匱腎氣丸裡是由地黃丸加上附子、肉桂所組成的,地黃丸裡三補三瀉,那些助腎陽的藥還沒發揮作用,澤瀉,茯苓,先發揮了利尿作用,所以他當天就起來4 次,因此今後治療腎陽虛,陽不攝陰的夜尿頻繁,不要晚上吃藥,早晨吃,中午吃就可以了,因為補腎陽的藥發揮作用很慢,而利尿的藥幾乎是立竿見影。

關於少陰病的情況,少陰病的原文,我們只能講到這兒,下去大家複習複習。少陰病的概說,大家思考一個問題,少陰病為什麼會有寒化和熱化的不同?