附子劑的應用目標及其瞑眩作用

(1).

關於附子劑的處方，其藥理作用，及運用範圍，已詳盡於本刊，譚述渠先生的「附子之功能」 (第一期)、「附子之運用」 (第二期)，及第四期何定容先生的「再談附子」等三篇。這三篇都致力於引述經旨，啟發後學，旁及臨床症治，確為難得的傑構。筆者也是附子配劑處方常用的一人，對於附子應用目標(即附子證)─如什麼種的疾病現象才適合附子的配劑─及附子劑投與後所發生的反應(即瞑眩)，有一點未經名家商榷過而自以為是的心得。因此，不避狗尾續貂之譏，特為發表，以求海內外同道的指正。

不過，本文的宗旨重在附子劑的應用目標─即附子證─及其瞑眩作用與中毒常識。

(2) .

附學名子為Aconitum Fischeri Reichd,含有5%的贗鹼，本草所謂有大「毒」，即指此成份。二次世界大戰後，日本漢方醫藥迅速發展，日政府為順應時勢制定「國民藥品集」 (即中藥的官定性能)，也是將附子的贗鹼規定為5%以上。

附子辛溫，有大毒，俱見譚述渠、何定容兩先生的大著，這裏不擬再贅。唯附子配劑的處方

應該用在那一種症候？則為本文的主論。

附子在傷寒論、金匱要略，雖有生用、熟用之別─所謂生用發散治表，熟用峻補治裏─但對於新陳代謝機能極度沉衰者(所謂陰虛證)的功用，則同屬振奮復興(所謂回陽)之要藥，所以，除附子瀉心湯皆配合寒涼藥外，大多配合溫性強壯劑之類。我們從傷寒論、金匱要略二十多個配有附子的處方詳加研究，則不難明瞭附子劑功用的梗概。

所以，認識陰處證，就是應用附子劑的最高目標。

然而，什麼症狀可以稱為陰虛？處在今日的學術思想中，我們如果仍以古人之所謂「陽常有餘，陰常不足」，或「陽道常饒，陰道常乏」之陰陽思想以解釋附子劑的應用目標，恐怕不能滿足現代臨床家的要求。我們為欲達成附子劑應用的圓滿，則不得不對陰虛證求得更多的認識。

陰虛證是陽實證的對蹠。雖然沒有截然的限界可資認識，但從體質學上及病理學上言之，大略如下：

身體衰弱、貧血著明、顏色蒼白，或反現不正常潮紅，或浮腫。元氣不振、全身疲倦脫力感、嗜眠。手足寒冷而手心反有熱感、體溫低下(但感冒時如「脈浮而遲，表熱裏寒，下痢清穀」之四逆湯證的體溫上昇。及「少陰病，始得之，反發熱脈沉者」之麻黃附子細辛湯證的體溫上昇等，則屬於異常)、寒冷感。口舌乾涸而不渴(亦有反而大渴飲者是為虛渴)、舌赤滑光澤。乳頭消失。脈，大多微細，或沉遲，或遲弱，或浮而遲。大便軟，或泄痢者居多，很少便秘，小便清利居多，亦有反而小便不利、淋漓，尿閉者。屢屢頭眩目昏、腹痛、容易盜汗自汗。身體疼痛 。食慾減少，食無美味。

(3).

大抵附子劑的應用目標，可從上述症候群中求得認識。至其主治疾患，依據傷寒論、金匱要略的記載─臨床應用也是一樣─概括之，有下列數種：

1. 主治疼痛；(與桂枝、朮、茯苓並用)
   
   • 桂枝加附子湯(傷寒)「太陽病，發汗、遂漏不止，其人惡風、小便難、四肢微急，雖以 屈伸者。」 (太陽上篇)
     
   • 桂枝芍藥湯(金匱)「諸肢節疼痛、身體尪贏、腳腫如脫、頭眩短氣、溫溫欲吐者。」 ( 中風歷節病)
     
   • 桂枝附子湯(金匱)。
     
   • 去桂加白朮湯(金匱)「傷寒八、九日，風濕相搏、身體疼煩、不能自轉側、不嶇不渴、 脈浮虛而濇者‥‥若大便堅、小便自利者‥‥」 (痙濕暍)
     
   • 甘草附子湯(傷寒)「風濕相搏，骨節煩疼，掣痛不得屈伸，近之則痛劇。汗出短氣、小便不利、惡風不欲去衣，或身微腫者。」 (太陽下篇)
     
   • 附子湯(傷寒)「少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。」 (太陽下篇)
     
   • 真武湯(傷寒)「少陰病，二三日不已，至四五日。腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下痢者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下痢，或嘔者。」 (少陰篇)

   此外如金匱之責玟附子敗醬散治腸廱、薏苡仁附子散治胸痺緩急痛、大黃附子湯治協下偏痛，皆是以附子之熱破寒積。

2. 主治厥冷；(與乾姜併用)
   
   • 乾姜附子湯(傷寒)「下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔不渴，無表證 ，脈沉微，身無大熱者。」 (太陽上篇)
     
   • 四逆湯(傷寒)「自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當溫之。」 (太陰篇)
     
   • 通脈四逆湯(傷寒)「少陰病，下痢清穀，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒 ，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或痢止脈不出者。」 (少陰篇)
     
   • 附子梗米湯(金匱)「腹中寒疝，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐。」 (腹滿寒疝)
     
   • 烏梅丸(傷寒)「‥‥此為藏寒‥‥」 (厥陰篇)
     
3. 主治惡寒：(與桂枝麻黃細辛甘草併用)
   
   • 桂枝去芍樂加附子湯(傷寒)「太陽病，下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微 惡寒者，去芍藥方中加附子湯主之。」 (太陽上篇)
     
   • 芍藥甘草附予湯(傷寒)「發汗病不解，反惡寒者，虛故也。」 (太陽中篇)
     
   • 麻黃附子細辛湯(傷寒)「少陰病，始得之，反發熱脈沉者。」 (少陰篇)
     
   • 桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯(金匱)「氣分心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作。」 (水氣病)
     
   • 越婢加附子湯(金匱) 「風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續無汗出，無大熱。」 (水氣病)
     
   • 麻黃附子湯(金匱)「水氣之為病，其脈沉小屬少陰，浮者為風無水，虛脹者為水氣，發其汗則已。」 (水氣病)
     
   • 附子瀉心湯(傷寒)「心下痞而復惡寒汗出者」 (太陽下篇)。

   以上為傷寒論、金匱要略的重要附子劑，亦為經方派繁用劑，如果再參照時方派之附子理中湯、十全大補湯加附子、大防風湯、沉香天麻湯之類，則對於附子劑的應用範圍之廣汎，當更加瞭解。

(4).

上文已經說過，附子雖然是一種熱性有毒成份的藥物，但用在陰虛證，而能夠達到適可，則稱之為起死回生藥物也非過言。不過，這須視學養程度而定。假如將附子用在陽實證，則不但不能收到預期的效果，反而招致不可收拾的副作用─乃至中毒。

然而，服用附子劑恰到好處，偶而也會發生一種一時性的似中毒而非中毒的異狀，這種異狀就是中醫學獨特的瞑眩狀態，瞑眩狀態頗難以現代術語解釋，然可以「佳良反應」四字暫定之。

附子的瞑眩狀態，在臨床經驗，依病者的素質與徵候，及配合藥物的差異，可說變化莫測，但總以「心氣爽快如酒醉狀」為常見。

有文獻可考者，如金匱要略之桂枝附子湯及白朮附子湯方後云；「一服覺身痺，半日許再服，三服都盡其人如冒狀，勿怪，即是朮附並走皮中，逐水氣未得盡除故耳。」

又桂姜棗草黃辛附子湯方後云：「分溫三服，當汗出，如蟲行皮中即癒」，是皆明示附子的瞑眩作用。

至若烏頭桂枝湯的瞑眩之「其知者如醉狀」，則常見於附子劑服用後的患者。

其實，依臨床的經驗，瞑眩作用並非附子劑的獨特，日本醫人和田博士曾有下述二例值得研究的報告，「一具有小青龍湯證的喘急婦人，投以小青龍湯，服藥後突然大量子宮出血，旋止，而多年困擾的喘息病癒，以後不復再發。」

又「一青年人患流行感冒，和田博士診為具備大青龍湯證，以大青龍擬發其汗，然汗不出反而大下水瀉便，於是熱退病除。」

瞑眩，就是疾病趨向迅速治癒的良候，與副作用或藥物中毒狀態截然不同，不可不辨。

服藥後，發生預期外的症狀，而預期的症狀減退，而且身心爽快，是為真正的瞑眩，反是，則當視為副作用或中毒狀態。因此，在初發時必須細心鑑別方不誤事。

瞑眩一辭，始自尚書說命篇：「若藥弗瞑眩，厥疾弗瘳，若跣弗視地，厥足用傷。」同書註云：「方言曰；飲藥而毒，海岱之間謂之瞑眩」，這裏所謂「毒」，就是我國古代五種醫術中的「毒藥」之「毒」，意即藥物的效力。

(5).

附子劑的應用目標是以陰虛證為原則，在上文已經說過，倘若誤用在陽實證，或用不得其宜，則有發生很危險的中毒狀態之可能。

發熱、上逆，或嘔吐傾催。重中毒者則身體厥冷、冷汗如流，或吐水。輕中毒者，口舌麻痺辛辣，如嚼辣椒之感。頭眩，或身體麻痺，猝然暈倒而死狀。

中毒重輕與病者的體質、配合的藥物，及其分量，均有直接關係，所以，附子的使用量端賴臨床認證而定，並不能作硬性限制。

附子中毒後，除停服剩餘的藥劑外，依其原來的臥位使之安靜，此時不可驚惶失措，更不可亂投藥物，或溫覆。病室更宜有新鮮空氣流通，清醒後口渴，可以冷水飲之。續後必發嘔吐，或吐水。

附子解毒法，筆者很少經驗，因為筆者使用附子皆由極少量用起，然後視症狀演變而漸次增量以防過劑，故很少遭遇中毒狀態。因此，對解毒法未敢自作聰明。這裡介紹清水藥學博士二法以資參考，至若本草備要之「黃連犀角甘草煎湯解之」則為周知之事。

(載於「中國醫藥」第四卷第二期)