名老中醫余瀛鰲經驗集

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學術精華

一、歷代中醫古籍文獻概述

具有悠久歷史的中醫藥學,是我國科技文化的重要組成部分,其所蘊藏的精粹內涵,主要依靠數以萬計的豐富典籍文獻予以傳世,並由此得到繼承與發揚。

我國是世界上著名的文明古國之一,其醫藥學源遠流長,內容極為豐富,也是迄今所見世界傳統醫學中具有較為系統、完整的理論和臨床體系的一門切于現實應用的醫學科學,為越來越多的中外人士所共識。

世傳中醫藥圖書,主要包括基礎醫學與臨床醫學兩大部分,內容精彩紛呈,瑰寶璀璨奪目。

作為“寶庫”,蘊藏著大量的學術、臨床精華,有待於深入挖掘,使之進一步弘揚光大,造福于人類健康。

在我國的早期醫學著作中,有幾種被公認為是奠定基礎理論與臨床醫學的必備典籍。如《黃帝內經》(含《素問》、《靈樞》)、《難經》、《傷寒論》、《金匱要略》等書,元·戴起宗,明·劉純、張三錫、盧之頤,清·徐大椿、黃元禦、鄒漢璜等醫學名家,均重視這四種醫典的學術奠基作用,後人稱為“四大經典醫著”。1955年冬,衛生部中醫研究院舉辦第一屆西醫學習中醫研究班時,明確提出了學員必須學習《內經》、《神農本草經》、《傷寒論》、《金匱要略》四大經典著作。到了80年代,對四大經典醫著又有了新的提法,我個人認為:前述幾種早期醫學名著,均系重要、必讀之典籍。

回顧我國醫藥學發展史,曾有過幾次醫學圖書的整理、編纂運動,其中規模較大、影響深遠的有兩次。一次是宋仁宗執政期間,成立了校正醫書局,欽命掌禹錫、林億、高保衡等主持此項工作,重點是將西元10世紀以前的名著(包括《素問》、《靈樞》、《傷寒論》、《金匱要略》、《脈經》、《針灸甲乙經》、《千金要方》、《外台秘要》等多種醫籍)進行整理、校正、刊行,使這些典籍的整理

本以嶄新的面貌廣為流傳,影響遍及國內外。另一次是清代康熙年間,由陳夢雷、蔣延錫領銜編纂《古今圖書集成·醫部全錄》,這是現存規模最大、有較完善編寫體例、反映當時時代水準的醫學官修類書,內容包括《素問》、《靈樞經》的原文及選注,脈診,外診法,臟腑身形,臨床各科病證有關病因、病機、證候、治法、方藥,以及總論,醫家傳記,藝文,紀事,雜論,外編等。上述內容,囊括了中醫領域的多學科內容,適應了時代的需求。由於編者在一定程度上注意到“去蕪存菁”和診治內容的系統性、科學性,全書編出了較高的學術水準。這部1000餘萬字的宏編,計520卷,刊行于雍正四年(1726年),作為大型醫學類書,甚便於學習、查找讀者所需的內容,其實用價值亦須予以充分肯定。

本世紀30年代,曹炳章編纂《中國醫學大成》及《中國醫學大成總目提要》,裘吉生主編《珍本醫學集成》、《三三醫書》,丁福保等主編《四部總錄·醫藥篇》等,均為中醫藥古籍的編輯、整理和撰寫書目提要作出了可貴的貢獻。

1982年衛生部制定《中醫古籍整理出版規劃》,並召集全國中醫研究、教學單位的中醫文獻專家開會,制定《中醫古籍整理校注通則》。規劃要求於10年內點校、整理中醫古籍數百種,其中以《黃帝內經素問》、《靈樞經》、《難經》、《傷寒論》、《金匱要略》、《神農本草經》、《針灸甲乙經》等11種作為重點中醫古籍,進行校注、語譯,並列入衛生部和國家中醫藥管理局有關文獻研究的重要科研課題。1992年5月,國務院古籍整理出版規劃小組在北京香山飯店召集會議,制定了各個學科領域的古籍整理出版規劃,國務院聘請了中醫界兩位專家參加古籍小組(一名成員,一名顧問),這是前所未有的盛事,大大有利於從宏觀上指導中醫藥古籍的整理出版,並在具體規劃方面加強並促進對這方面工作的領導。

根據1991年由薛清錄主編、中醫古籍出版社出版的《全國中醫圖書聯合目錄》(新編本)統計,從戰國至1949年止,存留於世的中醫藥圖書(包括少量有學術價值的抄本)共計為12124種,這是從全國113個大中圖書館藏書予以綜合統計的數字,加上建國後出版的千餘種新書,目前中醫藥圖書的數量約在13500種左右,這是其他學科古籍很難相比的。又據此新編本的“類表”載述,中醫藥古籍共分12類。現將諸類略作調整、歸納如下:(1)醫經;(2)基礎理論;(3)傷寒、金匱;(4)診法;(5)本草;(6)方書;(7)臨床各科(包括臨證綜合、溫病、內科、婦產科、兒科、外科、傷科、眼科、咽喉口齒科);(8)針灸、推拿;(9)養生、導引氣功;(10)醫論、醫案、醫話;(11)醫史;(12)綜合性醫著。今分別將12類醫籍中學術臨床水準較高、刊本多、影響大的名著列舉、簡介如下。

1醫經:這一類主要指《黃帝內經素問》、《靈樞經》和《難經》。這三部典籍成書于戰國至漢代。內容以闡述中醫藥、針灸等學科的基礎理論為主,兼述臨床醫學、病證及治法研究等,學術價值很高,堪稱是奠基必讀之典籍。後世有不少注本或研究性論著,如《黃帝內經素問》有:唐·王冰注本,明清注本則以馬蒔《素問注證發微》、吳昆《黃帝內經素問吳注》、張志聰《黃帝內經素問集注》較為著名。有關《內經》的類編及摘編性著作則有“隋唐間楊上善《黃帝內經太素》,明·張介賓《類經》、李念莪《內經知要》,清·汪昂《素問靈樞類纂約注》、陳念祖《靈樞素問節要淺注》等。屬於發揮性的論著有:金·劉完素《素問玄機原病式》、《素問病機氣宜保命集》、《宣明論方》,宋·駱龍吉、明·劉浴德《內經拾遺方論》,清·黃元禦《素靈微蘊》、唐容川《中西匯通醫經精義》等。《靈樞經》注本則有明·馬蒔《靈樞經注證發微》,清·黃元禦《靈樞懸解》等。《難經》注本,以宋·王九思《王翰林集注黃帝八十一難經》,元·滑壽《難經本義》,明·張世賢《圖注八十一難經辨真》,清·徐大椿《難經經釋》、丁錦《古本難經章闡注》等較為學者所重視,其中尤以《難經本義》的注文更為精當。

2基礎理論:現代多數學者認為,中醫基礎理論應以醫經著作為指導。此處介紹系上述醫經以外、內容側重於基礎理論的論著,包括:舊題“漢·華佗”之《中藏經》,南齊·褚澄《褚氏遺書》,金·張元素《醫學啟源》,明·孫一奎《醫旨緒餘》、趙獻可《醫貫》,清·黃元禦《四聖心源》等書。

涉及病源、病候及臨床醫學基礎理論方面的論著,則以隋·巢元方《諸病源候論》最為著名,全書共57門,載述病證、證候1720條,對後世醫學的發展有很大影響。

此外,中醫基礎理論還包括陰陽、五行、運氣、藏象、骨度、經絡以及生理等方面的著作。

3傷寒、金匱:這一類主要是指東漢張仲景所撰《傷寒雜病論》(後世將之分為《傷寒論》和《金匱要略》二書)及其多不勝數的注本及研究性著作。《傷寒論》是一部以論述傷寒熱病為主的名著,為中醫辨證論治及八綱、八法奠定了堅實的基礎。注本多達400餘種,其中以金·成無己《注解傷寒論》,明·方有執《傷寒論條辨》、張遂辰《張卿子傷寒論》,清·喻昌《尚論篇》、柯韻伯《傷寒來蘇集》、尤怡《傷寒貫珠集》、吳謙《醫宗金鑒·訂正傷寒論注》、陳修園《傷寒論淺注》、唐宗海《傷寒論淺注補正》等書學術影響較大。屬於發揮性的傷寒著作有:宋·韓祗和《傷寒微旨論》、龐安時《傷寒總病論》、朱肱《傷寒類證活人書》、許叔微《傷寒發微論》、郭雍《傷寒補亡論》,金·成無己《傷寒明理論》、劉完素《傷寒直格》,明·陶華《傷寒六書》、王肯堂《傷寒證治準繩》、戈維城《傷寒補天石》,清·張璐等《傷寒大成》、黃元禦《傷寒懸解》、俞根初《通俗傷寒論》、吳貞《傷寒指掌》等書。另有以傷寒為主的方論性著作,如明·許宏《金鏡內台方議》,清·徐大椿《傷寒論類方》、陳念祖《長沙方歌括》、《傷寒真方歌括》等。此數種對讀者學習經方的理論及其臨床應用大有裨益。

4診法:此類著作,主要介紹中醫診病方法。前賢將診病概括為望、聞、問、切四種(簡稱四診)。在中醫古籍中屬於綜合性診法內容的,則以宋·施發《察病指南》,清·林之翰《四診抉微》等書較有代表性。而重點闡論脈診的專著如晉·王叔和《脈經》,該書論脈已明確分為24種。嗣後則有託名著作《王叔和脈訣》(簡稱《脈訣》),另有宋·崔嘉彥《崔真人脈訣》,元·戴起宗《脈訣刊誤集解》,明·張世賢《圖注脈訣辨真》,清·沈鏡《刪注脈訣規正》等,在諸家脈訣中,又以唐·杜光庭《玉函經》,明·李時珍《瀕湖脈學》、李中梓《診家正眼》,清·張璐《診宗三味》、周學霆《三指禪》等較有學術特色,影響亦較廣泛。

望診方面的專著有明·汪宏《望診遵經》,清·周學海《形色外診簡摩》等書。舌診著作如元·敖氏原撰、杜本增訂之《敖氏傷寒金鏡錄》,清·張登《傷寒舌鑒》、梁玉瑜《舌診辨證》等。

5本草:《神農本草經》(簡稱《本經》)是現存最早、託名“神農氏”的一部藥物專著。約成書于秦漢時期(多數學者認為漢代的可能更大)。該書序列提出了藥有君臣佐使、陰陽配合、七情合和、五味四氣等藥學基礎理論。書中共載述藥物365種,分為上、中、下三品。《本經》原著已佚,現存多種輯本,在學術上各具特色。梁·陶弘景在此書基礎上另纂《本草經集注》,增補了藥物及主治內容。屬於《本經》系統論著,另有明·繆希雍《本草經疏》,清·張璐《本經逢源》、鄒澍《本經疏證》、陳念祖《神農本草經讀》等,可供研習《本經》的讀者參閱。

綜合性本草著作有:唐·蘇敬《新修本草》,該書是我國第一部具有藥典性質的專著。唐代另一種本草名著———《本草拾遺》由陳藏器所撰,原書已佚,佚文可見於多種本草著作,內容主要是補《本經》之遺佚,故以“拾遺”為書名。宋代,由朝廷組織編寫《開寶本草》(尚藥奉禦劉翰等領銜主編),另有《日華子諸家本草》及掌禹錫《嘉本草》、蘇頌《本草圖經》等名著。值得重視的是,唐慎微主編之《經史證類備急本草》(簡稱《證類本草》),這是一部以總結北宋以前藥物學成就的名著,共收1746種藥,並將藥物分為103類。在此以後,有重要學術價值的本草名著有宋·寇宗《本草衍義》,元·王好古《湯液本草》,明·劉文泰《本草品匯精要》等。

明·萬曆年間,李時珍撰《本草綱目》,該書收載藥物1892種,有豐富的插圖和附方,書中闡述本草內容殊詳,並提出較為科學的藥物分類法。《本草綱目》是一部享有國際聲譽的藥物、博物學名著,學術影響至為深廣,現有多種外文譯本。

迄於清代,先後刊行了劉若金《本草述》、趙學敏《本草綱目拾遺》等名著。此外,偏重於闡發藥性的本草專著有《珍珠囊藥性賦》(原題:金·李杲撰)。另有有關炮製藥物的專著,如劉宋時期的雷所撰之《雷公炮炙論》,這是我國早期有代表性的炮製名著。清代簡明易學的藥物專著有汪昂《本草備要》、吳儀洛《本草從新》等書,屬於食療性質的本草著作有:唐·孟詵《食療本草》,元·忽思慧《飲膳正要》,清·沈李龍《食物本草會纂》等;救荒性質的藥物專著有明·朱《救荒本草》;本草譜錄性編著如清·劉灝等《廣群芳譜》、吳其《植物名實圖考》、《植物名實圖考長編》等,內容十分豐富。

6方書:1973年,于湖南長沙市馬王堆三號墓出土了古佚醫學帛書,內有《五十二病方》,共列醫方280首,據考證約為春秋戰國時期的作品,被認為是最早的醫方著作。在未發現此醫學帛書之前,以書籍面貌傳世的方書著作,則以晉·葛洪《肘後備急方》在早期方書中具有代表性,其中不乏用於急救及常見多發病的方治內容。唐·孫思邈撰《備急千金要方》、《千金翼方》,反映了當時對各科疾病的診治水準的顯著提高。其後王燾《外台秘要》,該書保存了若干已佚古醫籍和名醫的治療方劑和方論。宋·王懷隱主編《太平聖惠方》,該書總結了西元10世紀以前的臨床各科病證及治法、方藥、選方達一萬餘首。宋徽宗時由朝廷組織人員編撰《聖濟總錄》,收選方劑近兩萬首。宋代著名方書另有許叔微《普濟本事方》、洪遵《洪氏集驗方》、陳言《三因極一病證方論》、陳師文等《太平惠民和濟局方》、嚴用和《濟生方》等。

迄于明初,朱領銜輯編《普濟方》(原為168卷,清初編《四庫全書》時將之改編為426卷),搜方達61759首,這是現存規模最為恢巨集之方書巨著。明代其他較有影響的方書有:董宿、方賢《奇效良方》、張時徹《攝生眾妙方》、吳昆《醫方考》、王肯堂《雜病證治類方》等。清代以羅美《古今名醫方論》、汪昂《醫方集解》、王子接《絳雪園古方選注》、費伯雄《醫方論》、陸懋修《不謝方》等方書較為實用。

屬於歌括、便讀的方書編著有:清·汪昂《湯頭歌訣》、陳念祖《時方歌括》、《時方妙用》、張秉成《成方便讀》、李文炳《仙拈集》等。突出走方醫診療經驗及驗方著作則有清·趙學敏《串雅內編》、《串雅外編》、謝元欽《良方集腋》、祝補齋《衛生鴻寶》、鮑相傲《驗方新編》(此書刻本極多,影響很大)、龔自璋《醫方易簡新編》、費山壽《急救應驗良方》等。此外,研究《本草綱目》附方的方書,則以清·蔡烈先《本草萬方針線》、曹繩彥《本草綱目萬方類編》較為著名。

7臨床各科:中醫臨床古籍屬於綜合性內容(即包括各科多種臨床病證證治內容者)的著作很多,但其中多數是以內科證治為主,兼及其他學科的一些病證。如宋·竇材《扁鵲心書》,金·張子和《儒門事親》、李杲《蘭室秘藏》,元·羅天益《衛生寶鑒》、朱震亨《金匱鉤玄》及《丹溪心法》,明·徐彥純《玉機微義》、王綸《明醫雜著》、虞天民《醫學正傳》、方廣《丹溪心法附餘》、皇甫中《明醫指掌》、龔廷賢《萬病回春》及《壽世保元》、繆希雍《先醒齋醫學廣筆記》,清·喻昌《醫門法律》、蔣示吉《醫宗說約》、陳士鐸《石室秘錄》及《辨證奇聞》、張璐《張氏醫通》、程國彭《醫學心悟》、徐大椿《蘭台軌范》、陳念祖《醫學三字經》及《醫學實在易》、江涵暾《筆花醫鏡》、林佩琴《類證治裁》、趙濂《醫門補要》等書。

屬於溫病的名著有:明·吳又可《溫疫論》,清·葉桂《溫熱論》、薛生白《溫熱條辨》、吳鞠通《溫病條辨》、王孟英《溫熱經緯》、雷少逸《時病論》、戴天章《廣溫疫論》、楊栗山《傷寒溫疫條辨》、劉奎《松峰說疫》、餘霖《疫疹一得》等。

更偏重於內科病證證治的名著有:金·李杲《內外傷辨惑論》及《脾胃論》,元·朱震亨《脈因證治》,明·王肯堂《雜病證治準繩》、薛己《內科摘要》、秦昌遇等《症因脈治》,清·李用粹《證治匯補》、吳謙《醫宗金鑒·雜病心法要訣》、沈金鼇《雜病源流犀濁》、尤怡《金匱翼》、費伯雄《醫醇剩義》等。另有風、勞、臌、膈及血證專病論著,較著名的如:清·姜天敘《風勞臌膈四大證治》,元·葛可久《十藥神書》,明·龔居中《痰火點雪》、汪綺石《理虛元鑒》,清·吳澄《不居集》(以上四種均偏重于勞病證治),以及熊慶笏《中風論》、張壽頤《中風詮》、唐容川《血證論》等。

關於婦產科,現存內容較為完整的早期名著為宋·陳自明《婦人大全良方》,著名的有:明·萬全《萬氏女科》、王肯堂《女科證治準繩》、武之望《濟陰綱目》,清·肖賡六《女科經綸》、傅山《傅青主女科》、沈堯封《沈氏女科輯要》、沈金鼇《婦科玉尺》、竹林寺僧《竹林寺秘傳女科》等。產科專著,最早有唐·昝殷《經效產寶》,宋·朱端章《衛生家寶產科備要》,此二書之內容均較精要可取。迄於清代,又有不少卓有影響的名著,如亟齋居士《達生篇》,刊本多達130餘種,幾乎成為家庭必備之醫籍。該書強調產婦在分娩時宜沉著、鎮靜,要掌握好“睡、忍痛、慢臨盆”六字要訣,這實際上是早期的“無痛分娩法”,其先進性、科學性,令人歎為觀止。在其後倪枝維《產寶》、閻純璽《胎產心法》、陳笏庵《胎產秘書》等產科著作,也有一定的學術影響。

兒科著作亦頗多,早期有託名周穆王時師巫所傳之《顱囟經》(一作“東漢·衛汛撰”),今存本已非全帙。具有中外影響的是宋·錢乙《小兒藥證直訣》,錢氏對兒科病證,主要採用五臟辨證法以決定其治法,方藥精審,講求實效。其後又有《小兒衛生總微論方》(作者佚名),此書以兒科病證醫論豐富著稱於世。明代則有萬全《幼科發揮》、王肯堂《幼科證治準繩》,清代以夏鼎《幼科鐵鏡》、許豫和《許氏幼科七種》及吳睿堂《保嬰易知錄》等書之學術臨床價值較高。兒科著作中另有痘疹、麻疹專著多種。麻疹醫籍以清·謝玉瓊《麻科活人全書》最具代表性;痘疹專書早在宋代即有陳文中之《陳氏小兒痘疹方論》。其後明·翁仲仁《痘疹金鏡錄》,清·宋麟祥《痘疹正宗》、朱純嘏《痘疹定論》等均有較大影響。有關小兒驚疳著作,則以清·莊在田《遂生福幼合編》最受醫家、病家歡迎,刊本近70種之多。

關於外科,現存最早專著為劉宋·劉涓子傳、南齊·龔慶宣所編之《劉涓子鬼遺方》,此書較全面地總結了晉以前的外科成就,學術影響廣泛。在其後的外科名著有:原題宋·竇傑撰(後經明·竇夢麟續增)《瘡瘍經驗全書》,元·齊德之《外科精義》,明·汪機《外科理例》、王肯堂《外科證治準繩》、陳實功《外科正宗》(此書以“論治精”著稱)。清代又刊行了較多的外科名著,如:祁坤《外科大成》、陳士鐸《洞天奧旨》、吳謙《醫宗金鑒·外科心法要訣》、王維德《外科證治全生集》、顧世澄《瘍醫大全》、高秉鈞《瘍科心得集》、許克昌《外科證治全書》、高文晉《外科圖說》等書,在學術、臨床方面各具特色。

外科的專病著作則有宋·李迅《集驗背疽方》,清·張鏡《刺疔捷法》、過鑄《刺疔匯要》、梁希曾《鬁科全書》(鬁指瘰鬁,相當於淋巴結核,多見於頸部),明·薛己《癘瘍機要》(麻風專書)、陳司成《黴瘡秘錄》(性病專著)等。

傷科方面,早期名著有唐·藺道人《仙授理傷續斷秘方》,此方較集中地論述骨折與關節脫位的治療原則和方法,並收錄了40餘首有關傷科病證的治療方藥。明清時期亦有若干專著,其中以明·薛己《正體類要》,清·錢秀昌《傷科補要》、趙竹泉《傷科大成》較受學者和專業醫生的重視。

眼科較早的專著有《銀海精微》(原題:“唐·孫思邈撰”)和元·倪維德《原機啟微》。此二書的刊行、傳世,使眼科理論與臨床方治趨於系統、成熟。其後,明·葆光道人《眼科龍目論》、傅仁宇《審視瑤函》、鄧苑《一草亭眼科全書》,清·吳謙《醫宗金鑒·眼科心法要訣》、黃庭鏡《目經大成》等書,亦有較大學術影響,成為眼科常用的參考書。

咽喉口齒病作為臨床小科,也有不少精品論著,如:《咽喉脈證通治》(作者佚名,刊年朱於考證)和清·張宗良《喉科指掌》、鄭梅澗《重樓玉鑰》,以及由燕山竇氏撰、朱翔宇所編輯之《喉症全科紫診集》等,均為喉科名著。其中尤以《重樓玉鑰》更具代表性。鄭氏作為喉科世醫,相傳迄今不衰。此外,白喉、喉痧均有多種專書。白喉如:清·李紀方《白喉全生集》、耐修子《白喉治法忌表抉微》(此書風行甚廣,刊本近百種)等。喉痧有清·陳耕道《疫痧草》、張振《痧喉正義》等書,所選方治,多有良效,至於口齒科,明·薛己撰有《口齒類要》,書中對口齒病證的證治有精要的載述。

8針灸、推拿:湖南長沙馬王堆三號漢墓出土的古醫書共有14種,其中的《足臂十一脈灸經》和《陰陽十一脈灸經》是戰國以前的作品,也是我國現存最早的兩部人體經脈學和有關灸療的專書。前述醫經類之《靈樞經》有相當比重的針灸學術論述。晉·皇甫謐將《素問》、《靈樞經》和《明堂孔穴針灸治要》(此書原刻本已佚)三書有關針灸學內容予以分類合編,撰成《針灸甲乙經》,這是我國最早、內容趨於系統、完整的針灸學專著。後世針灸著作又以明·徐鳳《徐氏針灸大全》、楊繼洲《針灸大成》,清·廖潤鴻《勉學堂針灸集成》等書較有代表性。《針灸大成》對後世的學術臨床影響尤為廣泛。

有關經絡、孔穴專著,早期尚有隋唐時期楊上善《黃帝明堂經》(共13卷,今僅殘存1卷),實際影響較大的是宋·王惟一《銅人腧穴針灸圖經》,元·滑壽《十四經發揮》,清·陳惠疇《經脈圖考》等書。

此外,介紹針灸醫術的著作有:元·杜思敬《針灸節要》,宋·聞人耆年《備急灸法》、西方子《西子明堂灸經》以及有關太乙神針方面的著作等。

推拿、按摩,古代多用於小兒,其名著如:明·龔廷賢《小兒推拿秘旨》,清·熊應雄《推拿廣義》,駱如龍《幼科推拿秘書》、張振《厘正按摩要術》等書。

外治法專著則以清·吳師機《理瀹駢文》一書內容最為豐富。

9養生、導引氣功:在古代養生著作中,宋·陳直撰、元·鄒鉉增補之《壽親養老新書》以內容博洽切于實用著稱於世。他如元·丘處機《攝生消息論》、王圭《泰定養生主論》,明·高濂《遵生八箋》、胡文煥《壽養叢書》(包含《養生類纂》、《三元參贊延壽書》等16種養生學專著)、冷謙《修齡要旨》、李中梓《壽世青編》等。

導引氣功,也有較多的專著,如馬王堆漢墓醫書中有《導引圖》,繪有44幅多種運動姿勢的彩色人形圖,並附文字說明,屬於醫療和體育相結合的著作。明清時期,有幼真先生《胎息經注》、尹真人《性命圭旨》、潘《衛生要術》等書。另有原題達摩祖師《易筋經》,書中載述有關醫療體育、鍛煉身體的方法,並附圖解。此書在醫療、體育界流傳頗廣。

10醫論、醫案、醫話醫論著作,較著名的有:宋·程迥《醫經正本書》,元·朱震亨《格致餘論》、王履《醫經溯洄集》,明·韓矛心《韓氏醫通》,清·張志聰《侶山堂類辨》、唐大烈《吳醫匯講》等書。

醫案著作很多,其中大型的醫案類編有:明·江《名醫類案》,清·魏之《續名醫類案》、俞震《古今醫案按》等。個人醫案著作較廣的有:明·汪機《石山醫案》、孫一奎《孫文垣醫案》,清·喻昌《寓意草》、尤怡《靜香樓醫案》、葉天士《臨證指南》、徐大椿《洄溪醫案》、柳寶詒《柳選四家醫案》等。

醫話著作亦頗多,其中以明·黃承昊《折肱漫錄》,清·計楠《客塵醫話》、王世雄《潛齋醫話》、陸以《冷廬醫話》尤為著名。

11醫史:有關醫史著作,我國自宋代開始就有史料性編著,強杲所撰之《醫說》,資料堪稱博洽,頗具代表性。屬於通史性質的著述則有:清·徐大椿《醫學源流論》、鄭文焯《醫故》;側重於傳記性的編著為宋·周守中《歷代名醫蒙求》,明·李濂《醫史》,清·陳夢雷《醫術名傳列傳》等書。

12綜合性醫著:這類醫書的數量較多,它具有基礎醫學、臨床醫學等多方面的綜合內容,難以簡單地將之歸入上述十一類醫著中,在綜合性醫書範疇內,有的側重於醫學通論,如:明·徐春甫《古今醫統大全》、樓英《醫學綱目》、李《醫學入門》、張介賓《景嶽全書》、李中梓《醫宗必讀》,清·羅美《古今名醫匯粹》、景日《嵩崖遵生書》等。關於叢書合刻的則有:金·劉完素《劉河間醫學六書》、李杲等《東垣十書》,元·杜思敬《濟生拔粹》,明·薛己等《薛氏醫案二十四種》、《萬全萬密齋醫學全書》、孫一奎《赤水玄珠全集》、王肯堂《六科證治準繩》及《古今醫統正脈全書》、李中梓《土材三書》,清·喻昌《喻氏醫書三種》、傅山《傅青主男女科》、馮兆張《馮氏錦囊秘錄》、張璐《張氏醫書七種》、王琦《醫林指月》、蔣廷錫《古今圖書集成·醫部全錄》、徐大椿《徐氏醫書八種》、沈金鼇《沈氏尊生書》、吳謙《醫宗金鑒》、章楠《醫門棒喝》、王士雄《潛齋醫學叢書》、陳念祖《南雅堂醫學全集》、陸懋修《世補齋醫書》、唐宗海《中西匯通醫書五種》、周學海《周氏醫學叢書》等。

綜上所述,讀者可以從總體上瞭解中醫藥古籍的博大精深。其所蘊藏無可比擬的瑰寶,必將煥發出更為璀璨奪目的光彩,為我國和世界各民族的醫療保健事業,作出更大的貢獻。

二、對經典醫籍的研究

中國醫藥學具有悠久的歷史,它是我國人民長期同疾病作鬥爭的經驗總結。祖國醫學文獻記載了幾千年來所積累的醫藥科學知識和醫療實踐,不僅數量大,種類多,並有十分豐富的內容,它是我國古代燦爛文化的重要組成部分。歷代醫家對於疾病的認識、觀察、分析和治療,主要是通過中醫藥文獻的形式予以保存和傳播,據不完全統計,現存中醫藥文獻近8000種,其中以臨床醫學占絕大多數。

從殷墟出土的商代甲骨文中,可以看到在西元前13世紀已有蠱(腹內寄生蟲病)、齲(蛀齒)等一些病症的記載,並有了按照體表部位對於病症初步分類的概念。在1973年長沙馬王堆三號漢墓出土的帛書中,保存了春秋戰國時期的《五十二病方》、《足臂十一脈灸經》、《陰陽十一脈灸經》等醫方和有關針灸、經脈的著作,這是最早形式的醫學文獻,據考證,從西周到戰國八百多年間,開始出現了專門醫藥文獻,但由於當時中國為大小諸候分別割據,政令互異,書不同文,書籍的抄錄和傳播都受到一定的限制。現存的中醫藥文獻,主要是從戰國時期開始,兩漢、三國以後,越來越多。其中,《內經》(一名《黃帝內經》)和《傷寒雜病論》是十分重要的兩種,反映了我國古代醫學的早期成就。

1《內經》:《內經》是我國現存最早、內容較完整的一部醫學理論和臨床實踐相結合的古典醫學著作。成書約在西元前3世紀前後。這部著作並非出自一時一人的手筆,而是在長時期內由許多人參與編寫而成。原書18卷,包括《素問》和《針經》(唐以後的傳本把《針經》改稱為《靈樞經》)各9卷。《內經》在樸素的唯物主義觀點指導下,以論述中醫基礎理論為重點,兼述衛生保健、臨床病症、方藥、針灸等多方面內容,為祖國醫學的學術理論體系,奠定了廣泛的基礎。

陰陽學說,作為我國古代自發的唯物觀和樸素的辯證法思想,在《內經》中貫串於學術體系的各個方面,用以說明人體組織結構、生理、病理、疾病的發生發展規律,並指導臨床診斷和治療。陰陽學說從事物正反兩個方面的矛盾對立、相互依存、相互消長、相互轉化來認識和觀察事物的變化發展,認為人體陰陽的相對平衡和協調(所謂“陰平陽秘”),是維持正常生理活動必備的條件。也就是說,如果失掉人體陰陽這種相對的平衡和協調,就會產生疾病。拿發熱這個症狀來說,陽盛可以引起,陰虛也可以引起,病因、病理各不相同。如何區別?又須結合患者發熱的特點和其他臨床表現進行整體分析。這種整體觀念在後世醫學又有所豐富和發展,是中醫診療和分析病證的主要思想方法之一。臟腑、經絡學說,是中醫獨特的理論體系中用以說明生理、病理的重要理論。《內經》關於臟腑、經絡的論述,已經比較系統和全面。《內經》介紹臟腑功能,有一段不平凡的記載,《素問·經脈別論》提到飲食經過胃和消化系統的吸收,其中水穀精微之氣,散之於肝;精氣的濃濁部分,上至於心,由心臟輸送精氣滋養血脈,血脈中的水穀精氣,匯流於肺,所謂“肺朝百脈”;由肺(通過心)再把精氣轉輸到全身,包括體表皮毛和體內臟腑等組織。這是對人體體循環和肺循環概況的大致正確的論述。《素問》還提出“心主身之血脈”和“經脈流行不止,環周不休”的理論,表達了心臟和血脈的關係和血液迴圈的概念。

解剖方面,《靈樞·經水篇》指出:“若夫八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之,其死可解剖而視之,其臟之堅脆,腑之大小,穀之多少,脈之長短,血之清濁,……皆有大數。”說明在《內經》時代已有病理解剖的萌芽,並可從中看出,當時已經比較重視解剖中的客觀資料。在《靈樞·腸胃篇》中,採取分段累計的方法,度量了從咽以下到直腸的整個消化道的長度,資料和近代解剖學統計基本一致。

診斷方面,早在西元前3世紀,扁鵲已開始運用切脈結合望診診斷疾病。到了《內經》時代,又予以歸納總結,並有所補充和發展。《內經》談切脈,除目前仍然沿用的兩手腕部的橈動脈外,還記載了頭面部的顳顬動脈和下肢的脛前動脈,作為人體體表三個切脈的部位。至於望診,經驗更為豐富,內容逐步趨於完善。書中特別強調在診病中切脈和望診的互相結合運用,以防止診斷中的片面性。

關於臨床病症,《內經》敘述了44類共311種病候。包括各科多種常見病症,如傷寒,溫病,暑病,瘧疾,咳嗽,氣喘,泄瀉,痢疾,寄生蟲病,腎炎,黃疸型肝炎,糖尿病,流行性腮腺炎,多種胃腸病症,衄血、嘔血、便血、尿血等出血性病症,心絞痛,風濕性關節炎,神經衰弱,精神病,癲癇,麻風,疔毒,痔瘡,血栓閉塞性脈管炎,頸淋巴結核,食管腫瘤以及一些婦科、五官科、口齒病症等。書中對一些病症的病因、證候、治法等有不少生動的描述和卓越的見解。如噎膈(包括食管腫瘤在內),有“飲食不下”、“食飲入而還出”這樣抓住主要證候特徵的描述。對頸淋巴結核(書中稱為瘰鬁、鼠瘺),認為“鼠瘺之本,皆在於臟,其末上出於頸腋之間”(《靈樞·寒熱篇》),正確地指出了它和內臟結核的關係。《內經》對於病症的分析,為後世深入研究病症,提供了富有價值的臨床參考資料。

治療方面,《內經》強調“治未病”這樣以防病為主的醫療思想。所謂“治未病”,一是指未病前先採取預防措施。《素問·四氣調神大論》用帶有啟發性的比喻闡明了這個問題,指出如果一個人的病亂已成,再吃藥治療,就好像是渴了才想起打一口井,那不晚了嗎?一是指得病後防止疾病的傳變,認為作為一個有經驗的醫生,應該在疾病的早期就給予有效的治療,所謂“上工救其萌芽”(《素問·八正神明論》),就是這個意思。特別值得提出的是,《內經》在治療學上明確表現了反對迷信的思想;所謂“拘於鬼神者,不可與言至德”(《素問·五臟別論》),就是說凡是篤信鬼神的人,醫藥治病的道理,他們是聽不進去的,不用跟他們去打交道。至於如何治病?書中精闢地分析了“治病必求於本”的道理,以及臨床上如何掌握治本、治標的問題。關於具體治療,《內經》運用了內服(包括藥物和飲食治療)、外治、針灸、按摩、導引等多種治法。其中值得一提的是,當時已有腹腔穿刺術治療腹水病症的詳細記錄。方法是用排針刺入臍下三寸的關元穴部位,再用筒針套入引水外流。腹水流到一定程度,把針拔出,緊束腹部以避免手術後因腹腔壓力驟變,引起心胸煩悶等症狀。這種手術操作方法和術後處理,反映了我國古代醫家的聰明才智和醫學水準。此外,《靈樞·癰疽篇》記載,當脫癰(相當於血栓閉塞性脈管炎)的病情不能控制時,採用手術截除的應急手術,以防止它向肢體上端蔓延發展。由此可見,《內經》一書不僅具備辯證的、科學的防治觀點,並已積累了相當豐富的實際治療經驗,促進了後世醫學的發展。

2《傷寒雜病論》:《傷寒雜病論》是東漢張仲景編寫的,書成于3世紀初,後人把本書分別整理成《傷寒論》和《金匱要略方論》(簡稱《金匱要略》)二書。《傷寒雜病論》比較系統地總結了漢以前對傷寒(急性熱病)和雜病(以內科病症為主,也有一些其他科的病症)在診斷和治療方面的豐富經驗。作者張仲景在他的整個醫療活動中,提倡“精究方術”,反對用巫術治病。他主張要認真學習和總結前人的理論經驗,廣泛搜集古今治病的有效方藥(包括他個人在臨床實踐中創用的效方),也就是他“自序”中所申明的“勤求古訓,博采眾方”。正因為作者有嚴謹的治學態度,重視繼承前人的醫學成就,比較全面地總結人民群眾的防治經驗,並通過他自己反復實踐驗證,予以歸納和總結,使本書成為在臨床醫學中具有廣泛影響的重要著作。

《傷寒雜病論》在醫學上的貢獻,主要是診斷中的辨證方法,以及切合病情的多種治法和方藥。

在診斷辨證方面,《傷寒雜病論》中運用四診(指望診、聞診、問診、切診)分析病情。對於傷寒,把各種類型和不同的病程階段,區分為太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病六大證候群,每一證候群用一組突出的臨床症狀作為辨證依據。並且從具體病症的傳變過程中,辨識病理變化,掌握病候的實質,這就是“六經辨證”,除此之外,並已具備八綱(陰、陽、表、裡、虛、實、寒、熱)辨證的雛形,這種辨證的思想原則和方法,有助於進一步分析病症的屬性,病位元的深淺,病情的不同表現,以及人體的抗病能力,使診治者由此對疾病獲得綱領性的認識。

這部書從臨床實際出發,結合古今醫學的成就,把《內經》以來的病因、臟腑經絡學說,同四診、八綱等辨證方法,加以有機地聯繫,並從傷寒和雜病各類病症中,總結出多種治療大法。後人把它歸納為“八法”,就是汗、吐、下、和、溫、清、補、消。它的治療原則是:邪在肌表用汗法,邪壅於上用吐法,邪實於裡用下法,邪在半表半裡用和法,寒證用溫法,熱證用清法,虛證用補法,屬於積滯、腫塊一類病症用消法。這些治療法則,概括性強,實用價值高,可以根據不同的病情,或單獨使用,或相互配合應用。診療疾病或分析病症,講究理、法、方、藥(即有關辨證的理論、治療法則、處方和用藥)相契合。張仲景的學術思想和有關病症的論述,為中醫臨床的辨證施治奠定了基礎。

《傷寒雜病論》共收選300多方,這些方劑的藥物配伍比較精煉,主治明確。有的醫家尊稱《傷寒雜病論》方為“眾方之祖”,或稱它為“經方”。實踐證明,其中大部分方劑確有較高的臨床療效,如麻黃湯、桂枝湯、柴胡湯、白虎湯、青龍湯、麻杏石甘湯、承氣湯、理中湯、四逆湯、腎氣丸、茵陳蒿湯、白頭翁湯、大黃牡丹皮湯等等。這些著名效方,經過千百年臨床實踐的考驗,為中醫方劑學提供了變化和發展的依據。《傷寒雜病論》除大量內服方藥外,還介紹了針刺、灸、烙、溫熨、藥摩、坐藥、洗浴、潤導、浸足、灌耳、吹耳、舌下含藥、人工呼吸等多種具體治法。例如用人工呼吸為主搶救自縊,書中記載要先把人抱下來,解去繩子,蓋被鋪墊保暖,一人用腳踏自縊者兩肩,用手挽住他的頭髮,不要放鬆,“一人以手按據胸上,數動之,一人摩捋臂脛屈伸之,但漸漸強屈之,並按其腹,……”(《金匱要略·雜病方》)配合肉桂煎湯或粥湯餵食潤喉,觀察他能否食咽,如能就可以停止喂含,再向自縊者兩耳內吹氣。這種綜合的搶救措施,具體、生動而又符合科學性。全書論述治法簡要,並有實效。

綜上所述,充分運用各種診斷方法,對病人複雜的證候進行綜合分析,並根據中醫的治療原則,確定治療方法(這就是“辨證施治”),是從《傷寒雜病論》一書開始有比較全面的認識的。

後世把它作為診療中必須遵循的一種辯證的思想方法,體現了祖國醫學獨特的和比較完整的醫療體系。

由於受到時代和認識上的限制,《內經》和《傷寒雜病論》不可避免地存在一些封建、唯心或牽強附會的論述,須予分析批判地對待。

我國醫藥學文獻,浩如煙海。在《內經》以後、東漢三國以前,還有一些古典醫籍,其中的《神農本草經》(我國第一部系統的藥物學專著)和《難經》(以論述中醫基礎理論為主,也分析了一些病症和針法、穴位等)是現存的另外兩種名著。這四部作品,都是年代久遠、有廣泛影響的古典醫籍。晉唐以後,更湧現了大批醫藥文獻,包括醫學理論專著,有關生理、病理的著作,診斷學、本草學、針灸學,方書,各科臨床(其中還有某些特殊病種,如麻風、結核等)的專著,綜合性醫書,養生,護理,按摩,外治法,法醫,獸醫專著等,這些著作的刊行,為人類保健事業作出了不可磨滅的貢獻。

三、“上病下治”與“下病上治”

在《黃帝內經素問·五常政大論》裡曾首先提到“……病在上,治之下;病在下,治之上……”說明對於疾病的處理,除了通常的治法以外,還有一些特殊的病情須要作異乎尋常的處理。“上病下治”及“下病上治”即屬於後一種情況,在臨床實際工作中,這種治法佔有相當重要的位置。

(一)何謂“上病下治”、“下病上治”“上病下治”和“下病上治”,分內服與外用藥物兩大類。從內服藥物而言,所謂“上病下治”,即上焦(有時指中焦)及偏於體表上部的一些病症採用調整中焦、下焦為主作為治療的手段和方法;而“下病上治”則為下焦(有時指中焦)或是偏於體表下部的一些病症,採用調整上焦或中焦為主作為治療的手段和方法。舉例來說,咳喘患者如果單從臨床證候的表面現象分析,它似乎是與上焦肺臟最有關聯,但是中醫認為有不少虛證咳喘,用普通降逆平喘治肺的方法每每乏效,而須用溫腎攝納等治下焦的方法處理,這就是“上病下治”法;又如小便不通明明是下焦膀胱的證候,但在臨床上有時採取通利小便的方法不能奏效,而用開肺氣或補中氣等治理上焦、中焦的方法,居然獲得顯著效果,這就是“下病上治”法。

外用藥物的“上病下治”及“下病上治”,主要是以施治部位和產生證候的病位相比較,如施治部位高於產生證候的病位,即稱“下病上治”法;若施治的部位低於產生證候的病位,即為“上病下治”法。如鼻衄採用大蒜搗敷足心的治法,就是外用藥物的“上病下治”法;又如子宮脫垂用蓖麻仁搗碎敷於頭頂百會穴以升舉,即為外用藥物的“下病上治”法。

(二)“上病下治”法的治例從內服藥物的角度出發,“上病下治”多數適用於一些內科雜病,今舉例如下。

  1. 頭痛:《名醫類案》中有一則醫案,記述金元四大家之一的張子和曾經治一婦女,患偏頭痛已數年,兼有眩暈,眼睛紅腫,大便燥結,脈象急數有力,張子和認為系“陽燥金勝”,用大承氣湯加味法治之而愈。又如《醫宗必讀》載李士材曾治一患者“頭痛如破,昏重不寧,風藥血藥痰藥久治無功,脈之(就是診患者的脈)尺微寸滑”,診為腎虛水泛為痰。方用六味地黃湯加減等遂愈,重點乃從腎治。

  2. 眩暈:一般中年以上患者的眩暈以腎虛最為多見,治療時每以六味地黃丸、左歸丸等方加減,這是眩暈證較常選用的一種“上病下治”法;又如《續名醫類案》記載:“龔子材治大學士高中玄患頭目眩暈,耳鳴眼黑,如在風雲中,目中溜火……診之六脈洪數,此火動生痰,以酒蒸大黃三錢為末茶下,一服而愈,蓋火降則痰自清矣。”這是眩暈的另一種“上病下治”法;此外,眩暈亦有從中焦脾胃治療的。

  3. 咳喘:虛證咳喘多從下焦肝腎論治,尤其以治腎更為重要,因為中醫認為“腎為氣之根”,腎虛氣喘的主要特點是呼長吸短,氣促而不足,脈微或浮大虛弦,亦多見於中年以上患者,至於具體下治法則有溫腎攝納、引火歸元、滋養肝腎、溫補脾腎、補中益氣等法。

  4. 呃逆、反胃:呃逆一般的治療原則是用降逆和胃法,但若由於陽明內實所引發,脈象往往長而實,需用大承氣湯通腑止呃,清代名醫王九峰曾治某反胃患者,經過診察認為病因系命火衰微所致,決定從腎治,以桂附地黃丸加味治癒。此外,某些命火衰微、火不生土的嘔吐證,治療法則亦大致相同。

  5. 痄腮:痄腮屬於溫病的“溫毒”範圍,相當於現代醫學的“流行性腮腺炎”。這種病用普濟消毒飲治療,效果相當不錯,但不少醫家經常于方內加用大黃以引溫毒之邪下行。這種“上病下治”,乃常法中的活法,確能提高療效。

現在再來談談外用藥物中的“上病下治”法,根據古今文獻資料分析,這種治法較多用於內科雜證和五官病證。舉例如下:

  1. 噤口痢:痢疾毒熱熾盛、飲食不能入口者,稱為噤口痢,可用“足心敷法”(即以藥物敷于足心湧泉穴),藥用吳茱萸研末,醋調敷兩足心(見鄒笙《外治壽世方》);亦可用敷臍療法(即用藥物敷貼臍部),藥用黃瓜藤燒存性,香油調貼臍部,或以木鱉子和飛面敷臍(見吳師機《理瀹駢文》)。
  2. 乾噦:腎炎尿毒癥患者,常有乾噦不止的症狀,中醫認為大多由於腎虛濕濁上泛所致,可用大蒜搗泥,薄敷足心湧泉穴,外以紗布包紮,隔12小時取下紗布,洗去蒜泥,能引導濕熱下行。
  3. 腳氣沖心:用附子研末,敷貼足心。
  4. 赤眼:如治嬰兒赤眼,可用胡黃連一錢研末,以人乳調敷足心;或以生南星、生大黃等分,用醋調敷足心。一方以黃芩、黃連、黃柏(亦可單用黃連)水調敷足心,同樣也能治成人赤眼。
  5. 鼻衄:李時珍曾用大蒜搗敷足心治療鼻衄患者。古代還有用線紮中指的方法治療鼻衄的,這屬於外治法中的不藥療法,亦屬“上病下治”的範疇。
  6. 喉病:凡屬虛火引發的喉痛、喉痹、喉瘡,均可用生草烏、生南星末敷貼足心作為輔佐治療。又如喉風、喉痹不能飲水者,可用生附子、吳萸醋調敷於足心。
  7. 虛火背瘡:背內常覺熱如火炙,陸晉笙認為可以附子末水調敷貼兩足心。
  8. 囟門疾患:初生嬰兒囟門腫者,用黃柏末水調敷貼足心;如為囟門陷下,則以半夏末水調敷足心。
  9. 婦產科疾患:遇難產、胎死腹中或包衣不下者,可“取蓖麻子七粒,去殼研膏塗腳心,若胎及衣下,便急洗去……”(見喻嘉言《喻選古方試驗》)

(三)“下病上治”法的治例內服藥物的“下病上治”法較多用於內科雜病及婦產科疾患。述例如下。

  1. 痿證:痿證乃指兩下肢痿軟,不能行立。《素問·痿論》認為系“肺熱葉焦”所致,不過實際原因與陽明胃也有關係,故又有“治痿獨取陽明”的說法(亦見《素問·痿論》)。近代已故名醫丁甘仁就主張用養肺陰、清陽明的“下病上治”法。但古代亦有用補中益氣法獲效的。

  2. 大便不通:萬密齋曾治某患者大便不通,脈微氣弱,氣口脈浮大而軟,診為內傷、氣血兩虛,服補中益氣湯倍加當歸而愈。這種便秘不用通導而用補的治法,中醫術語又稱“塞因塞用”。

  3. 癃閉:張隱庵治一癃閉以補中益氣湯治癒,張子和則曾用吐劑治癃閉。前者的作用主要是升提,有利於膀胱氣化;後者的原理是去上焦氣閉、痰閉,而使下焦得以通流。

四、方劑研究

(一)漢晉以前方劑概覽《黃帝內經》是奠定中醫學理論基礎的第一部古典醫著。所謂“《內經》十三方”,藥味都比較少,其中較著名的有:治療“胃不和則臥不安”的半夏秫米湯(見《靈樞·邪客》),治療狂證善怒的生鐵落飲(見《素問·病能論》)和治療血枯經閉的四烏骨一茹丸(見《素問·腹中論》),這些方劑的藥物都沒有超過四味的。當然,《內經》給我們留下的方劑太少,難以進行方劑學方面深入的研究。我們再看1973年湖南長沙馬王堆三號漢墓出土的帛書(墓葬年代為西元前168年,著作年代約在春秋戰國至西漢以前)中,有一部醫方著作《五十二病方》,共收選270餘方,絕大多數是三味以下的治療方劑,但也有多至七味的。

東漢張仲景在方劑學上的貢獻是非常突出的。他“勤求古訓,博采眾方”,所著《傷寒雜病論》(《傷寒論》、《金匱要略》的合稱)記述了近300首治療方劑。張仲景所說的“眾方”,是指漢以前治病的效方,包括他本人在臨床醫療中的自擬方。由於“博采”的來源已難以詳考,故凡見於《傷寒雜病論》的方劑,後世均稱之為“仲景方”,被認為是“眾方之祖”,或稱之為“經方”。這些方劑一般具有藥味少,配伍精煉,主治明確的特點。經過千百年臨床實踐檢驗,這份寶貴的方劑學為後世方劑的變化與發展,提供了廣泛而堅實的基礎。

晉·葛洪《肘後備急方》所收選的多屬於用以急救治療、或針對常見多發病所用的單方驗方。選方摘自他本人所編撰的《玉函方》,重點反映了晉代以前民間療法的成就,其中的方劑絕大多數都是藥味較少,符合簡、便、驗、廉原則的。

(二)唐以後的制方變化和發展初唐時期,孫思邈著《千金要方》及《千金翼方》,較系統地總結和反映了唐代以前的醫學成就,嗣後王燾編寫《外台秘要》,內容廣博豐富。全書共分1104門。孫、王所撰無論在闡述各科病證治法、或治療方藥等方面,均較前有了很大的發展。這些著作搜羅方劑的範圍甚廣,方劑的種類很多。現將《千金要方》予以剖析,在全書25卷中,孫思邈收集了相當一部分組織龐大的方劑,其中30味藥以上的方劑竟達32首之多;而藥味最多的是芫花散(見《千金要方》卷十一),共64味,而如此眾多藥味的方劑,實不見於唐以前的任何醫學著作。這反映了當時方劑學的一個顯著變化,也就是說有些臨床醫生已經擺脫尊奉經方的框框,根據具體病情,不拘藥味多少地創制新方。

西元10世紀末,王懷隱等人集體編寫了《太平聖惠方》,此書在徵集民間效方的基礎上汲取了北宋以前多種醫學方書內容編成,是臨床醫學的一次重要總結,選方達16846首,其中藥味較多的大方亦占一定的比重。之後較有影響的方書如《太平惠民和劑局方》(以下簡稱《和劑局方》)、《聖濟總錄》、《普濟本事方》、《宣明論方》、《濟生方》等相繼刊行問世,這些方書確實收選了大量效驗卓著的治療方劑,特別是《和劑局方》,宋、金、元時期採用者甚眾,但由於此書所選方藥每多辛燥香竄之品,用之不當,流弊頗多,故有些醫家對《和劑局方》也有不少指責和批評。又從藥味的多少來看,這幾部方書的方劑組織大小兼備,而藥味過於龐雜的方劑並不太多,總的情況是,為了適應臨床的需要,在方劑學方面,《內經》提出大、小、緩、急、奇、偶、複這些名目,宋·成無己稱之為“七方”。七類方劑從東漢張仲景起,到宋、金、元時期,在具體內容及其臨床應用,已經有了引人注目的發展。

(三)李杲制方用藥述評就方劑學的制方而言,李杲在歷代醫家中佔有重要的位置。他是一位學術經驗極為豐富的名醫,在長期醫療實踐中,李杲不滿足於前人的理論經驗,專心致志、刻苦地學習;同時他善於學習,敢於面對現實,解決實際矛盾,因而在治法和方劑方面,取得了卓越的成就。

1制方的思想淵源:李杲的老師張元素曾提出“古今異軌,古方新病,不相能也”(見《金史·張元素傳》)的學術觀點。也就是說隨著歷史的演變,生活環境和病證的變化,以及藥物品種的不斷增加,我們不能把現實所遇到的病證都用古方法治療,治病的方藥應根據具體證情有所變化與發展。李杲對老師的這個具有進步思想的見解甚表贊同,並在臨床工作中加深體會。

他本人在治法上的一個鮮明特點就是“不循故常”,即敢於突破,勇於創新。這種思想和他的老師是一脈相承的。

2制方的特色:從制方的角度看,李杲創制的新方,切合病機,注重實效,方劑配伍嚴密,標本主次分明;並善於結合藥物的氣味陰陽、升降浮沉等性能以糾正病氣之偏;論病、立方、用藥熨貼周到,靈變而有巧思。由於李杲強調脾胃和多種病證發病的關係,在治療上擅長“補土”,對一些表面上不屬於脾胃的疾病,重視扶正祛邪、調整脾胃的功能,這是他制方結合流派的一大特點。

李杲所創制的方劑,藥用量一般較輕,藥味一般較多,但“君臣佐使相制相用,條理井然”(《四庫全書·總目提要》)。由於他在立方遣藥方面有很深的造詣,其方劑組織法度森嚴,不論大小,均能切中病情,若合符節。

3用藥淺析:明代醫學家王綸讚頌李杲制方用藥“如韓信將兵,多多益善”(見《明醫雜著》)。這是對李杲善於用藥的高度評價,後世醫家也大多有類似的看法。

眾所周知,藥味眾多,組織龐大的方劑,不是從李杲開始的。前面提到的《千金要方》有相當一部分組織龐大的方劑,但實際情況這些方劑的流傳並不廣。之所以不廣,主要原因是缺乏實效。為什麼缺乏實效?這牽涉到制方的問題。舉例而言,《千金要方》卷四有一“桂心酒”方,共24味,主治“月經不通,結成症瘕”。方內有牡蒙、黃芩、亂髮灰、灶突墨、庵艸閭子、虎杖根等。

這些藥合於一起,在性味、作用、配伍、主治等方面顯得駁雜不純,故雖載于《千金要方》這樣的名著,後世方書罕見有引用者。所以一個方劑能否流傳久遠,最關鍵的是要經得起臨床實踐的檢驗。

那麼制方究竟是藥味多一些好,還是少一些好呢?這要根據病證的實際情況。但有一個總的要求,方劑中藥物的主治、輔治等功能應當是明確而切合病情。有的處方,方劑組織較大而藥物配伍不當、或選藥主治不明,就會嚴重影響療效。故唐初許胤宗對此曾有一段精闢的論述,他指出:“夫病之於藥,有正相當者,唯須單用一味,直攻彼病,藥力既純,病即立愈。今人不能別脈,莫識病源,以情臆度,多安藥味,譬之於獵,未知兔所,多發人馬,空地遮圍,或冀一人偶然逢也。如此療疾,不亦疏乎!”(見《舊唐書》卷191)這對一些胡亂開大方的醫生是當頭棒喝。

正因為如此,方劑組織龐大而駁雜,藥物主治不明,是制方時應力求避免的。已故名醫蒲輔周認為:“立法貴嚴,制方要講究配伍,藥物有主輔之分,要體現抓主要矛盾,選方要准。”對於處方,蒲氏提出“用藥要純,最忌複雜,一方亂投一二味不相干之藥,即難見功”(均見《蒲輔周醫療經驗》),實為經驗之談。

李杲在用藥方面,十分強調“氣味”。他認為:“凡藥之所用,皆以氣味為主,補瀉在味,隨時換氣。氣薄者為陽中之陰,氣厚者為陽中之陽;味薄者為陰中之陽,味厚者為陰中之陰;辛甘淡中熱者,為陽中之陽;辛甘淡中寒者,為陽中之陰;酸苦鹹之寒者,為陰中之陰;酸苦鹹之熱者,為陰中之陽。夫辛甘淡酸苦鹹,乃味之陰陽……;溫涼寒熱,乃氣之陰陽……。氣味生成,而陰陽造化之機存焉。一物之內,氣味兼備;一藥之中,理性具焉。主對治療,由是而出。”(《脾胃論·君臣佐使論》)可見李杲對藥物的氣味陰陽有相當深刻的研究,而這種學術思想在一定程度上是受他老師張元素的影響。

4從著述中進一步探討李杲制方用藥:李杲在方劑學方面的貢獻,主要反映於他所撰的《內外傷辨惑論》、《脾胃論》和《蘭室秘藏》三種著作中。《內外傷辨惑論》有46方(列目僅45方,另有生脈散一方,見於“暑傷胃氣論”,未列目),《脾胃論》列62方,《蘭室秘藏》共載281方,在這三部著作中,除有少數方劑重複外,見於李杲所著臨床方書的方劑,約有320餘首,其中絕大部分為李氏所自訂,而以治療脾胃病證為主的方劑占較大比重,創制其他病證的效方也很多。這些方劑的制訂與運用,豐富了方劑學的具體內容,是對臨床醫學的一大貢獻。

《蘭室秘藏》是李杲收選方劑最多的一部名著,包括多種病證的證治。在281方中,藥味超過15味的方劑有54首之多,但也沒有藥味過多的方劑,最多的是救苦化堅湯,共27味。可見李杲制方的指導思想並不像後人所評述的那樣,即所謂“多多益善”。他的一些代表性方劑,藥味並不太多,但配伍和主治相當合拍,療效是卓著的。拿補中益氣湯(見《內外傷辨惑論》及《脾胃論》)來說,此方治脾胃內傷,中虛清陽下陷,並由此而產生的種種病證。李杲制補中益氣湯,遵《內經》“勞者溫之,損者益之”之義,頗能切合機宜。因為脾有喜甘惡苦、喜溫惡寒、喜補惡攻、喜運惡滯、喜升惡降、喜燥惡濕的特性,而本方恰好是甘、溫、補、運、升、燥相結合的方劑,制方涵義頗深。清·齊秉慧分析補中益氣湯,認為:“此方之奇妙,妙在用升麻、柴胡,雜於參、芪、歸、術之中,以升提其至陽之氣,不使其下陷于陰分之間;尤妙用陳皮、炙草二味于補中解紛,則補者不至呆補,而升者不至偏墜。”(見《齊有堂醫案》)這對後世制方配伍很有啟發。又如飲食內傷脾胃,李杲根據不同的病因,傷於何物,治法有所區別。他說:“寒熱溫涼,生硬柔軟,所傷不一,難立定一法。只隨所傷之物不同,各立治法,臨時加減用之。其用藥又當問病人從來稟氣盛衰,所傷寒物、熱物……如先食熱物而不傷,繼之以寒物,因後食致前食亦不消化而傷者,當問熱食寒食孰多孰少,斟酌與藥,無不當矣。喻為傷熱物二分、寒物一分,則當用寒藥二分、熱藥一分相合而與……”(《蘭室秘藏·飲食勞倦門》)並指出傷於寒物,可選用半夏、神曲、乾薑、三棱、廣術、巴豆等;傷於熱物,可選用枳實、白朮、青皮、陳皮、麥蘖、黃連、大黃等;有的還可以考慮用吐法。又如治療便秘,當時有人選用《和劑局方》的一些方劑治療,患者服藥後獲得暫時通利,但瀉後複結。李杲指出:“食傷太陰,腹滿而食不化,腹響,然不能大便者,以苦藥泄之,如血燥而不能大便者,以桃仁、酒制大黃通之;風結燥而大便不行者,以麻子仁加大黃利之;如氣澀而大便不通者,以郁李仁、枳實、皂角仁潤之。大抵治病,必究其源,不可一概用巴豆、牽牛之類下之,損其津液,燥結愈甚,複下複結……”(《蘭室秘藏·大便結燥門》)可見李杲制方特別強調溯因辨證,其立方選藥,寓奇巧於尋常,為後世學者開無窮之悟境。

5在方劑學上的繼承與發揚:李杲的老師張元素是一位元師古而不泥于古、敢於突破創新的醫家。所著《醫學啟源》,共61方;約有20餘方引自前人的著作(包括仲景方、《外台秘要》、《和劑局方》、《宣明論方》、《本事方》等),其餘為其自擬方。李杲的著作只引用了張氏著作中少數方劑(其中《醫學啟源》的當歸潤燥湯、李杲《蘭室秘藏》將其改名為潤腸湯),絕大多數為李杲個人所創制。須予說明的是,張元素的枳術丸方,不見於張氏原著,由李杲《脾胃論》、《內外傷辨惑論》予以錄存,李氏並根據自己的臨床體會,擬制了不少枳術丸的加味方(如橘皮枳術丸、半夏枳術丸、曲蘖枳術丸、木香乾薑枳術丸等),從這裡我們不難看出李杲是一位善於繼承發揚的醫家。

須予指出的是,張元素的枳術丸方,淵源于張仲景,早在《金匱要略·水氣病脈證並治》就有枳術湯。宋·宣和年間(1119~1125年)王貺《全生指迷方》卷三,亦載有枳術湯,主治“心下盤旋,欲吐不吐,由飲癖停留不散。”方用“白朮四兩、枳實(麩炒)二兩,共為散,每服五錢,水二盞,煎至一盞,去渣,食前溫服”。從用藥、藥用比例以及枳實的炮製法均與枳術丸相同。但同中有異的是,在配服方面,張元素“用荷葉裹燒飯為丸”,以升發胃氣,提高療效。

還值得一提的是,金以前雖已有大量方書刊行於世,然而在方劑應用方面,很少有詳細的加減法介紹,李杲強調隨病制方,善於掌握四時用藥加減,並對其自擬方如補中益氣湯、調中益氣湯、救苦化堅湯等方,詳細列述加減用法,不僅便於人們掌握運用,對如何完整地介紹效方,也給後世樹立了堪以效法的榜樣。

五、中醫藥學的繼承與創新

中醫藥學是我國民族傳統文化的瑰寶,其繼承與弘揚,目前正處於一個新的歷史發展階段。現針對中醫藥學的繼承、弘揚和創新問題,淺述如下。

1 中醫藥具有堅實的學術基礎,繼承與創新反映其發展的基本特色:我國傳統醫學源遠流長,早在戰國後期成書的《黃帝內經》以及其後相繼編撰的《難經》、《神農本草經》和東漢張仲景的《傷寒論》、《金匱要略》等經典醫著的刊行,為共同奠定中醫藥學較為系統、完整的學術臨床基礎創造了優越的條件。秦漢以後歷代的醫學發展,實際上也反映了醫學的不斷繼承、弘揚和創新。如晉唐時期,先後湧現了脈學專著———《脈經》、針灸專著———《針灸甲乙經》、簡效診療專著———《肘後備急方》、疾病名候及病源專著———《諸病源候論》以及方治宏編———《千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》等書,體現了臨床診療學的飛速發展,也充分反映了學術繼承與創新的著述風貌。至於臨床分科醫著則有產科———《經效產寶》、外科———《劉涓子鬼遺方》、骨傷科———《仙授理傷續斷秘方》等專著,為臨床學科的建設與發展多有建樹。宋金元迄於明清,又有內、婦、兒、外科以及眼科、喉科等多種專著和大量的方治、本草醫籍陸續刊行,加之另有多種疾病的專著問世,使臨床醫學的內涵益趨豐富。而疾病的分科迄於元代已多達“十三科”,分科的明確,使之更切合于診療的現實需求。

至於有關中醫基礎理論的補充、發明和創立新說,臨床各科病證在立法、遣方等方面的充實、變化與創新,使若干疑難重病的治療水準有所提高或取得突破性進展。今試以消渴病(內科雜病中多屬糖尿病)為例,在明以前,治療多用金匱腎氣丸作為主方,效驗不太理想。明·張浩《仁術便覽》用玉泉丸、茯菟丸,龔信《古今醫鑒》用玉泉散;清·張璐《張氏醫通》以六味地黃丸去地黃,加魚鰾膠、潼沙苑施治消渴,這些方治體現了治法上的某些變化。而現代醫家治療糖尿病則以施今墨、祝諶予師生較負盛名。其常用藥為:生黃芪、太子參、山藥、蒼朮、石斛、生熟地、天麥冬、知母、黃柏、枸杞子、五味子、元參、芡實、烏梅、肉桂等藥。實際上是增液湯、生脈散合生芪、山藥、蒼朮、元參等藥的合方。特點是脾腎兼顧,大法以育陰、清熱、生津、調中為主,方藥更切合消渴之病因、病機,體現其治法在繼承的基礎上有所變創、發明,這是從臨床方治的變化和創新中反映其繼承中醫藥的特色和優勢。

2 當前是中醫藥創新的最佳歷史時期:建國以來,中醫藥取得了令人矚目的進展,特別是在創立組織機構方面,兼顧到科研、教學與臨床工作三個方面的需求。50年代初,很多城市建立了中醫醫院,1955年由衛生部創辦中醫研究院,聘請全國各地名中醫進京工作,並於1956年起,先後在北京、上海、廣州、成都、南京等全國20多個省、市開辦中醫學院和較多的中醫藥研究院,使中醫工作獲得蓬勃的發展。全國絕大多數的省市和專區、縣均建立了中醫醫院。很多西醫教學、研究機構也投入了相當一部分人力進行中醫藥和中西醫結合的臨床、教學及實驗研究。凡此,體現了科研、教學、臨床的“多管道”和“全方位”,為繼承、弘揚、創新提供了必備的條件。

數十年來,中醫藥學已在繼承方面做了大量工作。繼承多以挖掘、整理、研究古今中醫藥文獻典籍和加強系統教學為主,並重視學習、繼承當前活躍於各條戰線,具有較高臨床、科研、教學水準眾多專家們的學術臨床經驗。我們須認識到在“繼承中寓創新”的客觀現實,因為創新的基礎來源於豐富的醫療實踐與深入的理論探析、臨床觀察總結以及實驗研究等方面。如中國中醫研究院中藥研究所青蒿素的研製成功,為惡性瘧疾提供了高效、速效的治法,已為國際醫學界所廣泛推崇。但從臨床文獻加以剖析,此項創新淵源于中醫古籍。青蒿以水漬、絞取汁飲服,治療瘧病,首見於晉·葛洪《肘後備急方》卷三。而製成青蒿素則須以現代醫學科技手段、綜合研究予以完成。這可算是繼承與創新相結合的實例之一。

作為中醫藥的創新,目前正處於條件較為優越和成熟的時期。一是政策的支持;二是有機構、人員的配備;三是研究方法上的不斷改善和提高。而尤為重要的是“中國醫藥學是一個偉大的寶庫”,其精粹內涵給廣大中醫藥科研、臨床工作者提供了不可估量的創新條件。

3 要正確認識繼承與創新的關係:從事中醫藥各項工作的同志,應加強歷史責任感,認真總結過去工作中的經驗、得失,並結合現狀以規劃未來的工作重點。中國醫藥學從早期歷史的學術臨床奠基迄於今,進展最為顯著的還是臨床醫學,自從19世紀西方醫學廣泛傳入我國以後,對我國醫學產生了很大的影響。生活於晚清的廣東南海朱沛文,他在兼學西洋的解剖、生理以後,曾撰《華洋臟象約纂》,供中西醫參照、比較,並提出中西醫“各有是非,不能偏主”。朱氏反對盲目的“尊古”傾向,全書編出了新的學術風貌,後人將之列為“衷中參西派”。清末民初張錫純是我國著名的臨床醫家,其所撰《醫學衷中參西錄》對於某些病證採用中西醫藥合治的方法,可謂是在療法上的創新。而建國後的中西醫結合,在療法上的取長補短,增強治效,數十年來已積累了豐富的經驗和成果,其中“創新”的內涵已受到醫界的高度重視。故加強中醫學術臨床和中西醫結合創新和研究的力度,至關重要。

醫學是不斷發展的,我歷來主張尊古而不泥古,提倡在深入挖掘祖國醫學精粹的基礎上,汲取多學科和現代科學知識進行學術、臨床研究,並一貫遵循先師秦伯末先生關於“多讀書、多臨證”的教導,反對清代名醫黃元禦只重視《內經》、《難經》和仲景學說的觀點。黃氏片面地認為:唯有唐·孫思邈不失“古聖之源”,他一概否定後世醫藥著作的學術臨床價值,這是不符合史實的,因為臨床醫學在唐以後迄於明清時期有很大的發展。近現代,從朱沛文、唐容川等的“中西匯通”到目前的中西醫結合,這不只是認識上的提高和學術、臨床方面的進一步充實、豐富與革新,也客觀地反映了當前呈現在我們面前的一條值得重視、具有中國醫學發展特色的管道。

我閱習、研究中醫臨床文獻40餘年,深感中醫藥學的博大精深。從事中醫藥工作的同志,必須珍視古今醫家的學術臨床,我在臨證中對此亦有較深的體會。如主治腎炎,我過去曾總結、報導過治療經驗,50年代後期發表于《中醫雜誌》、《江蘇中醫》等刊物。當時採用益腎健脾、利水扶元等治法(急性腎炎則參照“風水”治法予以變化),有較好的療效。但近十餘年,我與同道交流治療心得,有些專家在此基礎上融入“通絡、活血”等治法,能提高療效,這也使我從中得到啟發。又如50年代後期,有用麻杏石甘湯治療大葉性肺炎而獲效。60年代初,我曾在病房診治多例病毒性肺炎,結合病毒感染的特殊性,我採用辨證與辨病相結合以施治,採用“麻杏石甘湯加味方”(方藥組成及其加減法,參見《名醫名方錄》第一集),其中的加味藥,最主要的就是板藍根,這是根據現代藥理的實驗研究予以酌定的,使其療效有較顯著的提高。清初徐靈胎《蘭台軌範》載述:“一病必有主方,一方必有主藥。”今後也應在各科疾病的診治方面,進一步加強主方、主藥的研究。如此,在臨床醫學的創新方面,其成果將指日可待。

4 中醫藥創新的基本方法:這個問題目前須引起各界高度重視,本人認為:(1)必須深入挖掘、整理中醫藥寶庫中的精粹內涵。特別是在確立研究課題(包括學術、臨床、方藥、治法等)的情況下,系統、全面地進行文獻、資訊研究,並在“去粗取精,由博返約”和深入辨析方面多下功夫。

(2)針對疑難重病(又當以西醫治療乏效的疾病為主)和常見多發病,從豐富的中醫典籍和當代名醫的證治經驗中覓取高效或速效的治法,使之在診療中獲得更多的突破與創新。

(3)加強用中西醫結合和多學科、現代科學手段進行中醫藥基礎和臨床、實驗研究,使中醫藥研究的科學性、實踐性和先進性,昭彰於世。

我國傳統醫學是世界傳統醫學中內容最為豐富的醫學科學,它將為我們的繼承與創新提供更多的機遇。