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王氏自70年代即開始從事中醫體質學說的研究。近20年來,他在整理、研究古代文獻的基礎上,從理論研究、社會調研和臨床研究、實驗研究等方面,對中醫體質學說進行了系統研究,為中醫體質從學說到學科的確立,作了必不可少的基礎性工作。
(一)提出了中醫體質學概念中醫體質學是以中醫理論為主導,研究人類各種體質特徵、體質類型的生理、病理特點,並以此分析疾病的反應狀態、病變的性質及發展趨向,從而指導疾病預防和治療的一門學科。它是以中醫理論為主體,吸收現代體質人類學和現代醫學等相關學科內容而建立和發展起來的一門交叉性、應用性學科。主要研究範疇包括體質特徵與體質結構、體質類型、體質與發病、體質與疾病的診斷與辨證、體質與疾病的治療、體質與預防、保健等。
中醫體質學中的體質概念,可以表述為:體質是個體生命過程中,在先天遺傳和後天獲得的基礎上表現出的形態結構、生理機能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的特質。這種特質反映在生命過程中的某些形態特徵和生理特性方面,對自然、社會環境的適應能力和對疾病的抵抗能力方面,以及發病過程中對某些致病因素的易罹性和病理過程中疾病發展的傾向性等方面。體質現象是人類生命現象的一種重要表現形式,它具有個體差異性、群類趨同性(群類性)與相對穩定性和動態可變性等特點。
體質概念的這一表述方式,是基於中醫學對人類體質觀察的論述和現代中醫體質研究的基本認識,結合了有關學科中對體質的認識以及醫學科學的性質、研究目的和任務而提出來的。
(二)揭示了中醫體質學說的基本原理王氏指出體質過程論、心身構成論、環境制約論和遺傳決定論是中醫體質學說的四個基本原理,它們共同奠定了中醫體質研究的出發點和理論背景。
(三)設立了中醫體質的分型體質的分型是中醫體質學說的重要理論基礎,是人類生命現象的重要表現形式,它提示我們,人類既遵循著共同的生命規律又表現了個體間的特殊性,人類各種生命特徵,從生理機能、代謝方式、水準到器官組織的形態,從蛋白質的分子結構到基因的排列,受遺傳與變異規律的影響,既表現出一定的差異性,又表現出一定的相近性,差異性導致了體質現象的多態性,而相近性則導致了體質類型的出現。與重視生命的共性特徵研究一樣,重視對人類個體差異性差異規律的研究,也是生命科學的一項重要任務,人類體質現象呈現不同類型的觀點,是現代生命科學研究中值得重視的問題。
王氏等在《內經》各篇對體質類型論述及歷代醫家認識的基礎上,通過臨床體質調研方式,對人體的體形、頭面形色、膚色、目、鼻、口、四肢、舌脈、性格、飲食、二便、體質成因、發病後的病變特點和用藥宜忌等方面的特徵,進行綜合分析,將體質劃分為七種類型,即正常質、陰虛質、陽虛質、痰濕質、濕熱質、氣虛質、瘀血質等。這些體質分型是以臨床所見宏觀的形征、色、脈等特徵為依據的,以臟腑機能變化為主,結合了形體結構、功能特徵、心理性格等方面綜合作出分型的,構成了中醫臨床體質辨證的主要內容,為中醫界所廣泛運用。
(四)總結了體質研究的思路和方法王氏根據現代自然科學發展的基本趨勢,依據中醫學體質理論和中醫學的指導思想,借鑒相關學科的研究成果,通過分析國內中醫體質學說研究的現狀,對現代體質研究的思路與方法提出以下看法:
中醫男科學確立於80年代,而其歷史形成則要比現代醫學早2000多年,但由於歷史原因,有關男科病的認識零散在各種醫籍中,從未形成自己的理論體系,更無完善的專著問世。
有鑑於此,王氏開始從臨床實踐和理論兩方面著手構建中醫男科學的工作。1985年,他在中國中醫研究院西苑醫院首次開設男科專家門診,為中醫男科學的構建積累了大量豐富的臨床檔案,並一反歷代“從腎治陽痿”舊說,提出“從肝論治陽痿”。1988年主編《中醫男科學》的出版,標誌著這一學科理論體系的形成。
王氏認為,《中醫男科學》的出版,雖然標誌著男科理論體系的形成,但中醫男科學在未來實踐的長河中,只有不斷進行理論思維的研究,才能加速自身的完善和發展。主張從現代臨床實際出發,結合西醫男科學認識,突破原有理論框架,轉變診斷與辨證模式,豐富治則治法,有助於拓寬本學科的臨床研究思路和整體水準,不斷完善中醫男科學體系。
(一)病因病機病因病機,是中醫臨床對疾病發生的原因和發展變化機理的認識,對其認識的清晰度和深度決定著治療的方向和成敗。今天的中醫男科臨床依其新的實踐依據對不少病症的病因病機提出了新的觀念,從而突破了原有的理論框架,產生了新局面。
中醫男科既往對許多男性疾病多責之於腎,並有“腎無實證”之說,《金匱要略》專列有“男子虛勞篇”。故男子非腎陽式微、命門火衰即腎陰不足、腎精虧損。有人從漢唐至明清的39部名著中列出400餘首治療陽痿早洩、遺精滑精、不孕不育、早衰健忘、腰膝酸軟的方劑,皆多從溫補下元、補暖腎經立意,其中溫陽藥占82%以上,可見壯陽補腎佔有主導地位。
現代中醫男科研究表明:精瘀、痰瘀、血瘀、濕濁、熱毒是構成多種男性病的主要病機。陽痿、陽強、淋濁、死精、射精不能、液化不能、液化障礙、前列腺炎、前列腺肥大、精索靜脈曲張等病證常與上述因素有關,若固守補腎一說,則將導致臨床的困惑。歷史的發展,使陽痿病因病機發生變化。在現代社會,由於生活水準的提高,身體素質的增強,腎虛證逐漸減少;為了追求更高層次的生活品質,民眾競爭意識強烈,情志致病增多;由於環境污染,以及部分人膏粱厚味,嗜好煙酒,往往變生濕熱瘀毒。現代藥理研究表明,補腎藥治療陽痿的取效機制,主要著眼于性激素水準的提高,而隨著陽痿診斷水準的提高,人們已認識到由於荷爾蒙減少在陽痿患者中所占比例很小。有人通過對410例陽痿患者病因分析,結果表明,精神性陽痿占6756%,血管性陽痿占2903%,神經性陽痿占195%,而內分泌性陽痿所占比例最低,僅為146%。現代男性學針對改善性激素治療陽痿的方法也已相應居於從屬地位。
王氏據現代社會陽痿發病的實際情況,於1985年首次明確提出陽痿發病因於肝者居多,臨床應以從肝論治為主的學術觀點,突破了以補腎為主治療陽痿的定式,這一觀點,得到男科學術界的廣泛回應。在此之後短短數年中,從肝論治陽痿的治療體會和成功的臨床報導已達百餘篇。從肝論治的辨證用方日趨豐富,如肝氣鬱結者,用四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散、四妙散、越鞠丸之屬;肝經濕熱者,用龍膽瀉肝湯類;因酒毒致濕熱者,用劉完素清震湯;肝血瘀阻者用血府逐瘀湯、化精贊育湯、通竅活血湯之類;肝陰血虧虛者,用一貫煎等;寒滯肝脈者,用暖肝煎、天臺烏藥散加減。此外出現了許多專方專藥,如有人以蜈蚣作為專藥治療陽痿,謂之可通達肝脈,開血脈閉塞,使輸入陰莖的血量增加。
為了探討當今社會條件下陽痿病的證型分佈規律,以及相關因素對陽痿證型的影響,驗證陽痿從肝論治觀點在臨床上的適用性,王氏等對340例陽痿患者進行了臨床證型分佈的調研。
陽痿病證型分佈規律提示,陽痿因於肝者,有肝經自病、邪客肝脈、肝與他臟相病和其他證候4類證型,本組340例陽痿病患者,其病機與肝有關係者為298例,占總病例數的8765%,從一個側面驗證了陽痿從肝論治的臨床適用性。肝經濕熱、肝氣鬱結是本組陽痿患者最常見的證型(各占20%以上),瘀血阻絡、命門火衰、肝鬱脾虛、肝氣橫逆亦較為常見(6%~10%之間),其他所占比例均小於6%。340例陽痿患者病因病機分析,情志刺激144例,占4235%,濕熱浸淫78例,占2294%,瘀血阻絡53例,占1559%,提示情志刺激、濕熱浸淫、瘀血阻絡是陽痿病最常見的病因病機。將340例患者分為44歲以下年齡組和45歲以上年齡組,比較青壯年陽痿患者和老年前期、老年期陽痿患者肝病證候的發生率,P<001,說明肝病證候的發生率,青壯年患者明顯高於老年前期和老年期患者,可見這一病機的認識有重要的實踐性。
在男性不育症辨證論治方面,古今大多數醫家以虛證立論,虛證中又以腎虛為主,王氏於1988年提出了“腎虛夾濕熱瘀毒”是男性不育的主要病機。從現代醫學角度來看,男性不育症發生發展與各種發育異常、免疫異常、感染因素、精索靜脈曲張、毒素損害等多種因素有關,這些因素大多屬於中醫學“實邪”的範疇。現代研究認為精索靜脈曲張、前列腺炎是引起不育的重要原因,在不育患者中發生率為3557%和1542%。一些先天發育異常、性器官異常和器質性病變也是不育症常見的病因。精索靜脈曲張的病理表現為局部靜脈紆曲延長,血液回流減慢,與中醫“血瘀”內容一致。前列腺炎中的有菌炎症屬中醫學“濕熱毒邪”,吸煙(尼古丁中毒)、飲酒(酒精中毒)、食用棉籽油(棉酚)、接觸農藥或輻射及某些傳染病均屬“毒”的範疇;無菌性炎症病理表現為腺體充血、增生,似屬中醫“血瘀”、“痰凝”範疇。從臨床症狀上看,前列腺炎表現為尿頻、急、痛、濁、腰酸疼、會陰部不適、小腹脹悶等,基本屬於濕熱下注和瘀血內停的病症範圍。先天發育不良、性器、性徵異常或發育不良、染色體異常等病變,臨床表現為“先天稟賦不足”,與腎虛有直接關係。這些認識從某種程度上說明了瘀血、腎虛、濕熱三種病變(證型)多見於男性不育症的原因,為中醫辨證分型、辨證求因、分析病機提供了一定的依據。在治療上,將活血化瘀、清利濕熱、補腎填精方法辨證使用或綜合運用取得較好療效,也證實上述分型歸納、病機分析反映出該病辨證的一些規律。
(二)診斷與辨證對疾病的診斷與辨證應能反映當代先進的認識水準和符合臨床實際的辨證規律,才能使該門醫學獲得發展。中醫男科雖起步較晚,但能根據學科自身特點,擺脫舊的思維束縛,出現新的模式。
(三)治則與治法
中醫腹診具有悠久的歷史,但數百年來在我國中醫臨證幾乎免去了腹診診病,而在日本漢方醫學界,自16世紀提倡腹診以來就廣泛地應用於臨床,其重視程度勝於脈診,以至日本與我國學術界爭腹診發明權。面對這一實際,王氏主持衛生部課題“中醫腹診檢測方法的研究及腹診儀研製臨床驗證”,在文獻整理、科研設計、診斷規範化客觀化、腹診儀研製及檢測驗證、腹診電腦應用系統、腹診電視教學片、幻燈片及實用臨床腹診掛圖、陽性體征及湯藥等幾個方面進行了系統研究,彌補了國內長期以來腹診研究的空白,推動了腹診的臨床應用。全國中醫診斷專業委員會主任委員季紹良教授在王氏主編的《中國腹診》序中指出,這一研究使腹診發展為一門系統的中醫腹診學,不僅豐富了中醫診法,而且必將有力地推動中醫學術的全面發展和臨床水準提高。
(一)腹診與腹證腹診是醫者運用望、聞、問、切等診察手段來診察患者胸腹部的脹、痛、滿、悸、痞、硬、急、結等病變徵象,以判斷內在臟腑、經脈、氣血津液等方面的病理變化,從而指導臨床治療的一種體現中醫特色的診斷方法,和舌診、脈診、耳診、面診等中醫診法一樣,也是一種通過局部診察整體的局部診病法,是生物全息論在中醫臨床上的應用。
腹證是應用腹診方法所診得的胸腹部病變徵象,即通過觀腹形、視腹色、測腹溫、聞腹音、問感覺、按腹力、診壓痛、探症塊、查經絡、捫虛裡、觸膻中、摸神闕等方法所獲得的主客觀體征,諸如臟腑、經脈、氣血津液病變反映於胸腹部的胸脅苦滿、心下痞、心下痞硬或心下痞堅、心下急或心下支結、心下濡、心下痛、心下悸、臍下悸、腹脹滿、腹痛、少腹急結、少腹拘急或少腹弦急、少腹硬滿或小腹硬滿、小腹不仁、腸管蠕動亢進、腹皮拘急、臍旁壓痛點等表現。腹證既有病者的自我感覺,更有醫者檢查所得的客觀體征,是腹診指導臨床辨證、立法論治及處方用藥的主要依據。
(二)腹診基本原理腹診以中醫學基本理論體系為指導,其中臟象、經絡、氣血、津液理論不僅說明了胸腹與人體功能相聯繫的原理,而且是通過腹診判斷病變部位、病種性質的生理學依據。
(三)腹診臨床運用運用腹診有助於辨別體質強弱,正氣盛衰,鑒別不同疾病,確定不同證候,審察病機之所屬,病因之氣滯、血瘀、水飲,指導立法論治,選方遣藥,並可據此以觀察療效,判斷預後轉歸。
(四)腹診研究的思路與方法王氏認為腹診研究應採用傳統方法和現代方法並舉,臨床研究和實驗研究同步的方法進行,可分以下三個階段。
中醫藏象學是中醫理論體系的重要組成部分,是臨床各科辨病辨證的理論基礎,王氏多年來致力於藏象研究,多有創獲,70年代末即與盛增秀氏著有《臟象概說》一書,影響頗巨,並為日本刊物連載,此後他矢志不移又撰寫研究藏象的大量論文,並著手進行《中醫藏象學》的主編工作,歷經六載,以成浩卷,該書對中醫藏象學說作了理論的構建與完善,第一次將其從學說地位確立為學科地位。
(一)中醫藏象學說與中醫理論體系眾所周知,中醫有其自身的理論體系。這一理論體系包含甚廣,諸如陰陽、五行、藏象、經絡以及病因、病機、診法、辨證、治則、預防、養生、運氣及藥物、方劑等。中醫藏象學在中醫基礎理論中,不僅涵蓋了中醫解剖、生理、病理等多個基礎醫學方面等內容,還外延于中醫發病、辨證、診斷、治療等多個方面,換言之,它不僅是闡明人體生理活動與病理機制的中心環節,也是臨床治療學的理論依據。中醫學的基礎理論說到底是對人體生命活動和疾病變化規律的理論概括,藏象實質也就是人體生命的實質,舍此,其他則無所依附,也就無從談起。
中醫理論體系的發展與藏象緊密相聯,而藏象學的每一里程,便是中醫學理論體系新的延伸。這種延伸又是在不斷承先啟後中得以繼承發展,如李東垣繼承張元素臟腑辨證、脾胃論治的卓越成就,而以《脾胃論》名重醫門,影響後世醫學;薛立齋之所以脾腎並重,一則私淑東垣於補脾,一則遙承仲陽而補腎;張景嶽又兼收東垣、立齋之長,對命門水火、脾腎元氣又多發揮;葉天士在繼承李氏脾胃之說的基礎上,又創立了胃陰學說,使脾胃學說更趨完善。由此看來,中醫理論體系是以藏象學說作為軸心,不斷前進的。重新認識和確立藏象學在整個中醫學中的地位,對把握我們研究的目標和方向有十分重要的現實意義。
(二)中醫藏象學形成與發展從藏象學形成發展來看,它在認識論、方法論上體現了以下特徵:從整體觀出發,強調人體內在的聯繫與統一,並強調五臟是產生精神活動的物質,強調人與自然的聯繫與統一,突出了臟腑的時間要素,即五臟四時陰陽;雖以一定的解剖學知識為依據,但主要以五臟為主體,突出五臟功能系統,並以生理與病理相結合;以陰陽、五行作為說理工具,建立藏象學說的理論框架。
近年對中醫藏象學,有以“臟象”名之,有以“臟腑”名之,將“藏”易“臟”,脫離了藏象本意。
中醫藏象學,“藏”有內臟和藏於內的意思,所謂“如藏匣之器”;“象”即形象與徵象。所謂藏象,就是指內在臟腑的生理功能活動及病理變化反映於人體外部徵象,而這種徵象客觀地反映了內在臟腑的機能變化,從而作為推論或判斷臟腑機能變化趨向的依據。藏象學說是建築在人們生活實踐、醫療實踐和解剖實踐三方面基礎之上的,尤其是在活體上觀察到的人的“生理變化”和“病理徵象”成為藏象學說形成的主要客觀基礎和特色。但另一面我們也應看到,中醫學在人類認識自體方面曾處於先進行列,2000多年前,就直接進行了人體而不是動物的解剖,《內經》中的有關記述不但其體表解剖比較正確,而且有關內臟大小、性狀、部位、重量、容量、相互關係方面有許多記述同現代解剖學基本相近,這說明重視人體的形質與功能才是中醫理論發展的源頭。由於歷史的原因,中醫藏象學逐步代之以功能研究為主導而對解剖形質的研究被逐步淡化,這不能不說是自身發展的一種退化。
我們在藏象學的研究中,深感藏象學蘊涵豐厚、博大精深,反映了歷代醫家的哲人睿智,它所展現的文化特質、理論模式,對人體功能與疾病機能的發現和理解,是其他醫學所不具備的。
因此,它所提供的理論事實不僅一直有效地指導實踐,而且包含獨特的生命認識方法和系統。
若能深入探索,將有許多驚人發現,另一方面,我們在驚歎前賢深邃思想的同時,也感到自身存在的問題。
從總體上說,由於在當時歷史條件下,主要運用黑箱方法研究人體與疾病,雖然把握了總畫面的一般性質,卻難以看清畫面的各個細節,這不能不使它產生模糊和思辨性,代替事實的現象,限制了自身的發展。其次在中醫藏象認知體系中,由於概念表述不一,產生了多歧性。
如心與外竅,有主舌、主耳之歧。
對臟腑功能的論述也常常“相互為大”,各有所傾。講心,“心為五臟六腑之大主”;講命門,是人體生命的根本,為主宰十二官的“真君真主”;講膽,“凡十一臟取決於膽……”對臟腑關係後世醫家亦有認識不同。如明·李《醫學入門》的“臟腑相通”理論,與醫籍所說的心與小腸,肺與大腸等不同,而提出心與膽相通;脾與小腸相通;肺與膀胱相通等。以上可見藏象理論中存在著多元性與不確定性,從而形成了形質與功能矛盾,一事多義的矛盾等,不能不使學術發展受到影響。今天,客觀評析這些問題,將有助於對該理論體系的規範與提高。
(三)中醫藏象學的確立與地位藏象學2000多年的發展歷程是遲緩而艱難的。近半個世紀以來對藏象學進行了多學科、多方位的研究,它的深入發展將有助於對藏象實質的瞭解並逐步走上實驗道路,應該說是一種可喜的進步。但是也應看到,有的實驗指標缺乏特異性,有些模型的建立與中醫理論似是而非,最終未能觸及藏象本質,應該總結經驗進行深入探討。該學科的理論思維近百年來幾乎沒有大的進展與突破,中醫藏象學若不提到一個重要位置來,必然影響中醫學的整體發展。基於上述,我們應以高度的歷史責任感加以整理提高。
首先應對中醫藏象學進行理論完善與構建,將其從學說地位確定至學科地位,學說只是一種學術的主張與見解,而藏象學已具有該學科的理論體系與實驗基礎,從學科特徵來說,藏象學具有獨立區別於其他學科的特性,亦有自身研究物件和範疇。藏象學的確立,無疑是中醫理論的推進與發展。
對藏象學的概念及研究範疇亦應加以確定,對藏象的基本特點,除對整體觀的表述外,諸如藏瀉、升降、開闔、動靜當皆有所論,對每一臟腑的論述,包括陰陽、五行屬性、生理特性、功能與體表關係、是動病、所生病、與其他臟腑關係、與自然關係、臟腑病因、病機、發病特點、病證、臟腑辨證、治療大法、治療特點、方劑、藥物、自然療法等內容,從而構建一個完整的系統。對藏象學中的重大命題,當予進一步深化或重新梳理或予正本清源,從認識論、方法論和哲學角度使諸如“三焦”等一些未得解決的重大學術問題獲得新的認知,反映前賢的認識和依據,展現當代研究思路與成果。
一門學科的理論體系是隨著人們的認識不斷發展的,如既往對肝的辨證中只有肝陰虛和肝血虛,則應補充肝陽虛(肝虛冷)和肝氣虛(肝氣不升)證治,在臟腑生理與病理中,對男子精室等方面亦當補其闕如。
有些理論爭議,從歷史發展源流和在總體考察的基礎上,進行取捨,如心主神明與腦主神明問題,但從藏象理論主流和實踐運用來看,人的精神意識思維活動統歸於心而分屬五臟,故應以尊重自身理論體系為立足點。
陰陽五行能否在藏象理論的敘述中被取代?歷來爭議較多。我們從藏象理論體系中看到,臟腑陰陽不是簡單的屬性劃分,而是關係到藏瀉、動靜、升降等生命活動形式及陰陽之氣的多少,並直接涉及到方藥、針刺的運用;而五行學說亦不是隨便賦予,其中包括五行同位的聯繫、五行生克關係(相生相剋、母子定律與乘侮)、五行互藏和隔二隔三治法等,無此則無以說明臟腑生理病理及治療的複雜關係,在歷代醫家中亦多有五行制化進行論述的,如明周慎齋《慎齋遺書》即運用五行亢害承制的規律,以論證五臟之間複雜關係,《本草述鉤元》謂“慎齋善以五行制化推人臟氣而為劑量准”,如果丟掉了這些,則藏象失去了論說的維繫。
任何一個專業知識的體系都是由無數相關的概念的聚集,在諸多定義、名詞、概念系統的規範方面必須作出努力。科學研究的目的是為了推動學術進步。王氏引用《第一推動》叢書總序的一段話:“科學總是尋求發現和瞭解客觀世界的新現象,研究和掌握新規律,總是在不懈地追求真理。科學是認真的、嚴謹的、實事求是的,同時,科學又是創造的。科學的最基本態度之一就是疑問,科學的最基本精神之一就是批判。”他認為這也是研究藏象學的指導思想。
王氏認為,欲使仲景之學更好地運用於臨床,必須使傷寒研究歸真返樸,發揚精義。他根據自己長期擔任中國中醫研究院研究生《傷寒論》教學工作體會和多年運用經方的臨床實踐,提出自己的獨特見解,皆發前人所未發,其中“不獨為寒論”、“提綱非綱論”、“六經非經論”、“無分經腑論”,令人耳目一新,將仲景之學推向更高的研究層次。
(一)傷寒不獨為“寒”論《傷寒論》作為一部外感病的專著,“傷寒”二字實是“外感”的同義語,不可理解為狹義的傷寒,或傷寒種種病。弄清“傷寒”和“寒傷”,對於全面認識原著及消除寒溫之爭,有著實際意義。
《傷寒論》不僅論及了狹義的傷寒,而且論述了中風、溫病、痙、濕、等病症,實際上包括了六淫疾病。王叔和《傷寒例》講到了六淫之氣的一般時令病,謂“春氣溫和,夏氣暑熱,秋氣清涼,冬氣冰冽。此則四時正氣之序也。……其傷於四時之氣,皆能為病,以傷寒為毒者,以其最成殺厲之氣也。”他還強調“一歲之中,長幼之病,多相似者,此則時行之氣也。”指出這是“非其時而有其氣”,還直接引用“疫氣”一詞。
從治療角度來看,白虎湯、梔子湯、麻杏石甘湯、白頭翁湯等,均為治療外感熱病具有獨特療效的方劑。所制方劑,不僅一直廣泛使用於臨床,而且後世醫家許多治療溫病方劑亦從《傷寒論》方化出。如化斑湯即白虎湯的加味,一甲、二甲複脈湯皆由炙甘草湯衍化等。即使是四逆湯、桂枝湯等辛溫方劑,在溫熱病的不同情況下也可以應用,所以說傷寒溫病無分涇渭。
(二)提綱非“綱”論所謂“提綱”,自當對某篇或某病有“提綱挈領”的作用。長期以來,許多人將《傷寒論》之第1、108、263、273、281、326(條文號碼按明·趙開美本)等六條條文,稱之為“六經提綱”或“綱領”,但這六條條文實際上並不具有“提綱”之意義。“六經提綱”始自柯琴,所謂“仲景六經各有提綱一條,猶大將立旗鼓,使人知有所向,故必擇本經至當之脈症而標之”(《傷寒來蘇集·傷寒論翼》)。之後,《醫宗金鑒》、《傷寒論淺注》等書亦作如此論。自中醫學院全國統一教材第一版、第二版《傷寒論講義》及1979年版全國中醫學院教材《傷寒論選讀》,均將上述各條標明“ X X 病提綱”。有關雜誌、書刊為“提綱”申言述義者,更不下數十篇,可見“提綱”之說由來已久,早已根深蒂固。
“六經提綱”,不能反映太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病,不能概括其特徵。
第1條“太陽之為病,脈浮、頭項強痛而惡寒。”只有太陽中風、傷寒可出現這一脈證,而太陽溫病、濕病、中並不出現,且“太陽病,發熱而渴,不惡寒者為溫病”就以“不惡寒”作為與傷寒、中風的鑒別要點。第180條“陽明之為病,胃家實是也。”“胃家實”以裡熱實證為特徵,陽明病還包括胃不實者。如不能食的“中寒”證(190條);胃中冷、水穀下利的“痼瘕”證(191條);胃氣空虛的“穀疸”證(195條)等,第263條“少陽之為病,口苦、咽乾、目眩也。”更不是少陽病所特有,太陽病、陽明病均可見之,臨床僅憑口苦、咽乾、目眩三症實難斷為少陽病。第273條“太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛,若下之,必胸下結硬。”意在揭示太陰病為裡虛寒證,但太陰病有表證(276條,太陰病,脈浮,桂枝湯發汗)、實證(278條脾家實)、濕熱症(278條太陰發黃)。第281條“少陰之為病,脈微細,但欲寐。”可少陰病不盡為虛寒,少陰“三急下”的320、321、322條,則是典型的少陰之裡實證。第326條“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而欲食,食則吐蛔,下之利不止。”只反映上熱下寒、寒熱錯雜的證候,而厥陰病還包括“厥熱勝複”。
王氏認為,上述六條本不是“提綱”,而是強拉到“綱”的地位上的,這樣以“綱”來解釋綱內之各篇或各病,往往文不對題,無法加以引申和聯貫,而且它把人們的注意力引聚在“綱”上,而疏忽了對全篇每一病的動態發展等情況的認識與理解,造成學習上的失漏。同時,由於提綱本身的不嚴密,引起許多無謂的爭論,導致思想上的混亂,阻礙了對《傷寒論》更深入的研究。所以,“提綱”之說必須打破。
(三)六經非“經”論《傷寒論》太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰三陰三陽病,自宋·朱肱《類證活人書》以“太陽經”、“陽明經”等稱之以後,汪琥回應此說,謂:“仲景書止分六經,不言手足,其實則合手經而皆病。”(《傷寒論辨證廣注》)遂致“六經”之說蔓延開去,沿襲至今,影響甚大。《傷寒論》諸多謬說曲解者,皆與這一“經”字有關。
仲景只言“辨太陽病脈證並治”、“辨陽明病脈證並治”、“辨太陰病脈證並治”等,從未說過“太陽經病”、“陽明經病”、“太陰經病”。《傷寒論》全書找不出“六經”二字,“六經”之說,實強加于仲景。誠如章太炎先生說:“仲景本未用‘經’字,不煩改義。”(《章太炎醫論》)有人說《傷寒論》第4條、5條、8條就是講傳經的。恰恰相反。這三條卻證明無傳經之說。
“傷寒一日,太陽受之,脈若靜者為不傳。頗欲吐,若躁煩,脈數急者,為傳也”(4條)。“傷寒二三日,陽明少陽證不見者,為不傳也”(5條)。有人抓住“為傳也”三字大作文章,說“傳”就是“傳經”,憑空在“傳”後加一個“經”字。又將第8條的“再經”,強解為“傳經”,無中生有,進行曲解。何謂“傳”?傳非傳遞,乃是傳變之意。如《素問·水熱穴論》:“人傷於寒,而傳為熱。”王冰注:‘傳’,為‘轉’。用今天的話來說,就是“變化了”的意思。何謂“經”?何謂“經盡”?何謂“再經”?何謂“經不傳”?《傷寒論》對外感病中的某些類型大體以六日為一過程,叫“經”。第一個期限過了叫“經盡”;如果病未痊癒,又進入第二過程叫“再經”。所以說,太陽病頭痛經過七天以上,已經經過了一個期限(即“已行其經盡”,注意非謂“傳其經盡”),一般可以向愈。並不是這六天當中日傳一經,今日太陽,明日陽明,後日少陽,而後太陰,少陰,厥陰,第七天再回到太陽。在外感病(包括急性傳染病)中,其發病和向愈轉歸都有一定的時間。注重病期的觀察,對於這些疾病的鑒別診斷和治療、預後都有重要意義。值得指出的是,仲景言“行經”、“過經”等多與時間並提,如:“太陽病過經十餘日”(103條),“傷寒十三日,過經譫語者,以有熱也。”(105條)這對我們是很好的啟示。所謂六經循經傳是講不通的。蓋經氣之行,無有休止,各有所處,三陰三陽難道值日受病不成?誰又見到過疾病如此傳變?故仲景認為“使經不傳則愈”。17條有“過經”,114條有“到經不解”,“經”皆指期限。有人頭腦裡先存有“傳經”之見,所以才處處看成傳經。
王氏認為:去六經之說,則可去晦返真,澄清概念,重新回到仲景三陰三陽六病辨證體系中來。仲景是以太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病作為區別外感疾病的不同類型,三陰三陽是劃分“病”的概念,從總體上看,三陰三陽六病各有基本特點和屬性。由於病邪的質、量,體質的從化和治療恰當與否的關係,可不斷影響著病情的變化,既可由陽轉陰,又可由陰轉陽,既可由實轉虛,又可由虛轉實,時刻處於動態的演變之中,而絕不是單純的經絡配屬的概念。至於疾病與臟腑經絡的關係,則表現在某一病的各個具體證候之中,即如太陽病中可出現多種臟腑經絡的病變,不可只用太陽經解釋之。三陰三陽是既有聯繫又各立門戶的並列的六病。六病之中又包括陰陽表裡寒熱虛實種種證候。太陽病有中風、傷寒、溫病、濕痹、中等。因此,不能把太陽病、陽明病等理解為證候群,也不能說成是階段形層等,只能理解為外感病的六大類型,而每一類型之中又有多種病變。
“傳經”之說既破,使“日傳一經”、“傳足不傳手”、“循經傳”之謬說站不住腳,而可入仲景之門牆,正確地理解《傷寒論》,闡發其真義。過去,由於用某一經絡臟腑與某一病機械配屬,結果條文解釋不通,常常回折穿鑿,捉襟見肘,致一部活活潑潑辨證的書,變得死板教條。很多爭議性問題,也隨“傳經”之說破滅而煙消雲散。如少陽位置之爭,對少陽位於何處的分歧,實受“六經”傳經次遞的影響。少陽病作為外感病中的一種類型,根本不存在位於三陽三陰之間(即陽明、太陰之間),還是位於太陽、陽明之間的爭議問題。厥陰病的爭論,拋開六經說及氣化說的桎梏,把厥陰病作為外感病中的一種病型理解,就無須爭議。陰陽消長也好,寒熱錯雜也好,寒厥、熱厥也好,根據不同證候進行辨證施治,根本無須多費口舌。
(四)無分“經”、“腑”論王氏認為,六經既破,“經”、“腑”之論亦迎刃而解。但多年來,為什麼在《傷寒論》教材或許多有關著作中,人們習慣於將太陽病及陽明病分為“經證”及“腑證”,而少陽病,傷寒諸書從不作“經”、“腑”論,三陰病中“經”、“腑”更無人問津,不知同一三陰三陽病,因何“另眼看待”?提出這一問題,就是要還《傷寒論》本來面目,澄清思路,不為有些本本所左右。
按劃分“經”、“腑”的說法,太陽經證即太陽經脈的病變,太陽腑證則是太陽腑膀胱的病變,事實上,《傷寒論》冠以“太陽病”的許多條文有的具有表證特點,有的則具有裡證、熱證、實證的特點,說明太陽病包括了多種病證,具備了八綱內容,否定太陽病就是手太陽小腸,足太陽膀胱等某經配某病的論點,不等於否認傷寒六病與經絡臟腑的密切關係,而是認為六病任何臨床表現的病變屬於何種臟腑經絡病變得作具體分析。如94條“太陽病未解,脈陰陽俱停,必先振栗,汗出而解,但陽脈微者,先汗出而解;但陰脈微者,下之而解,若欲下之宜調胃承氣湯”。顯然是太陽病中胃腸燥結的病變。103條“太陽病,過經十餘日反二三下之,後四五日,柴胡證仍在者,先予小柴胡湯。嘔不止,心下急,鬱鬱微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈”。這裡的“嘔不止”、“心下急”、“鬱鬱微煩”表示胃腸邪熱壅聚,肝膽氣機鬱遏,非太陽經脈之病變顯然,有人不敢正視此點,硬說本條是太陽陽明合病,既是合病仲景何不直言?若此136條“傷寒十餘日熱結在裡,複往來寒熱者,與大柴胡湯”與165條“傷寒發熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之”是否皆為合病?如果可以人為的據湯名而定,則“合病”、“並病”本身還有什麼意義呢?至於“太陽腑證”則更令人不解。如五苓散證本太陽病,發汗後或自汗,出現小便不利或煩渴、水逆等症的水氣不化之證,而未提及“蓄水”及“膀胱”之字樣。“水氣不化”與肺、脾、腎及三焦等許多臟腑有密切關係,又怎以獨責之膀胱呢?又如“蓄血”證,既非膀胱之病,更無血蓄於其中。從臨床表現上看,四條“蓄血”證的主症是:小腹急結或疼痛,其人如狂或發狂。而膀胱功能與精神活動無關,又怎能引起“其人如狂”的精神症呢?且膀胱主氣化司小便,其有病必然要影響排溺,但原文卻反復強調“小便自利”,可見其病變並不在膀胱。從方劑作用來看,桃核承氣湯及抵當湯(丸)皆義在通瘀使血從腸道而出,大黃、桃仁、水蛭、虻蟲諸藥無一味作用於膀胱。由此可見,所謂“蓄血”證,既非膀胱之病,更無血蓄於其中,“血蓄膀胱”的說法是不成立的。至於106條的“熱結膀胱”,如果聯繫124條的“熱在下焦”來理解,就不難看出這裡的“膀胱”,實際上是指膀胱所在的下焦部位,而不是指具體的膀胱腑(這亦可為以下論述所證實)。
厥陰病篇第340條言“此冷結在膀胱關元也”,這裡的“膀胱”能否稱之為“太陽腑證”?仲景在《傷寒論》中是常用這種文法的,如在“熱在皮膚寒在骨髓”一句中,“皮膚”與“骨髓”即泛指其大概部位,“胃中有燥屎五六枚”的胃,實際上亦指胃腸部位。
關於陽明經證、腑證,182條只提到“陽明病外證云何”?181條提到“內實,大便難者,此名陽明也”。這裡只談了“內”、“外”,並未言“經”、“腑”。而如果稱白虎湯為經證,承氣湯為腑證的話,那陽明病中的其他病證(中寒、中風、痼瘕、黃疸、嘔吐等)將何以待?太陽中用白虎,可否稱之為“陽明經證”?總之,將太陽病、陽明病等視為太陽經病,及陽明經病,並由此出發,硬從太陽病及陽明病中強分出“經證”、“腑證”,實言仲景之所未言,而有悖仲景之所言。既於原著中無依據,又在理論上站不住腳,於實踐中無指導意義,故應及早地徹底廢之。
王氏自70年代始,對《內經》進行了全面整理與專題研究,主編了《黃帝內經專題研究》,編著《素問今釋》、《運氣學說的研究與考察》等書。認為《內經》是中醫理論體系的源泉,只有追本求源,才能貫古通今,其主要研究思路和方法可歸納為以下各點。