作者：余國俊
王 X X，男，35 歲，1985年 12 月 6 日初診。
患者 13 年前陰部撞傷，致尿道口滲血甚劇，經救治而血止。五年前曾復發一次。近三年來尿道口滲血復發較頻，每逢受涼、勞累及房事後，必然滲血；所幸中西藥物合用，滲血可以漸止。
惟二個月前因連續熬夜，尿道口滲血甚多，晝夜淋瀝不絕，門診治療無效，乃收住外科病房。迭經輸液、輸血、抗感染及對症治療，滲血量有所減少；又配服中藥 40 餘劑，滲血仍不止。
查閱其處方，多數系小薊飲子、五淋散、犀角地黃湯等化裁以清熱涼血，化瘀止血，間有用知柏地黃湯加味以滋陰降火，涼血止血；最後一方，則是用金匱腎氣丸（湯）加懷牛膝以引火歸原。
刻診：鮮血從尿道口徐徐滲出（並非隨小便而下），或點滴，或呈條索狀而下；一晝夜滲血4—6 次，每次滲血約 2—5ml，無痛感。
住院期間，曾經 B 超、膀胱鏡及 X 光等多次檢查全尿路、生殖器，均未發現任何病灶，無法確診。
患者面色少華，神疲氣短，納尚可，大便微溏，舌淡紫，苔薄白，脈弦緩不任重按。
[學生甲]本例尿道口滲血，到底是什麼病？具體地說，應當怎樣來確立病名診斷？
[老師]中醫書上似乎還找不到這樣的病名，患者小便時，尿中固然混雜有血液，但不解小便時，尿道口亦在滲血，所以不屬於尿血的範疇。當然更不是血淋，因為血淋者必尿血，排尿時淋瀝澀痛，而患者尿道口滲血時無絲毫痛感。西醫亦未能確診，因為疊經多種現代設備檢查，均未發現任何病灶。如果非要確立病名診斷不可，權且叫做“尿道口滲血”罷。
[學生甲]本例尿道口滲血反復發作三年，加重 2 個月，疊用中西藥物，仍滲血不止。從患者面色少華，神疲氣短，大便微溏，舌淡紫、苔薄白，脈弦緩不任重按等來綜合分析，其病機顯然屬於氣虛不能攝血。我感到難以理解的是：對於這樣明顯的證侯，前醫為什麼還要連續、持久地使用清熱、滋陰、涼血的方藥呢？
[老師]患者來我室就診時所呈現的一派氣不攝血的證侯，是不是一開始就出現了呢？大家知道，中醫學所稱的“證”，指的是疾病發展過程中某一階段上的特殊矛盾即特殊本質。因此，“階段”二字不容忽視。
我想，第一，患者尿道口滲血加重的初始階段，可能屬於血熱妄行，故而前醫才使用了清熱涼血止血的方藥；第二，問題出在使用清熱涼血止血方藥過多過久，損氣傷血，涼絡凝瘀，逐漸演變成以氣不攝血為主的證型；第三，前醫已經有鑒其失，如最後一方是用金匱腎氣丸加懷牛膝引火歸原，便是明證。這樣評估前醫的得失，可能較為客觀吧？
[學生甲]如果執迷不悟，繼續使用清熱涼血止血方藥，預後將如何？
[老師]氣隨血脫！
綜合分析病史、治療經過及現症，初步考慮為陰器絡脈損傷，氣不攝血。
乃試投補絡補管湯合補中益氣湯：生龍骨30g，生牡蠣 30g，山萸肉 30g，三七 6g（軋細藥汁送服），黃芪30g，黨參 15g，白朮 15g，炙甘草 6g，升麻 6g，柴胡 6g，當歸 10g，陳皮10g. 服完二劑，尿道口白日已不滲血，夜間僅滲血二次，血量亦明顯減少。
適筆者外出，患者改診于一老中醫，且出示上方。老中醫認為符合他的思路，宜擊鼓再進，然須調整部分藥物：上方去生龍骨、生牡蠣、山萸肉，加小薊30g，藕節 15g，茜草 15g，生地30g，囑服五劑。
但服完三劑後，滲血反而增多，乃輟服，而改診於一中西醫結合醫師。該醫師認為尿道口滲血久不止，當是陰莖海綿體毛細血管破損，用三仁湯重加黃柏、車前草、白茅根，囑服五劑。但服完二劑後，晝夜均滲血，夜間滲血尤多，遂不敢續服，惶惶然不可終日。
聞筆者歸，患者急來診，且詳告以上述波折。觀其脈證，決定仍用初診方，加服化血丹：花蕊石 10g（煆存性），三七 6g，血餘炭 3g.共軋細，溫開水吞服，早晚各一次。
上二方各服五劑後，尿道口滲血完全停止。
為鞏固計，囑其再服初診方十劑。爾後曾隨訪一年，尿道口滲血未復發。
[學生乙]老師初診時使用補中益氣湯本已對證，為什麼還要加用生龍骨、生牡蠣、山萸肉、三七呢？
[老師]不是加用，而是合用。那 4 味藥，實為張錫純自擬的“補絡補管湯”。
此方原“治咳血吐血，久不愈者”。張錫純寫道，“張景嶽謂：‘咳嗽日久。肺口絡破，其人必咳血。’西人謂：胃中血管損傷破裂，其人必吐血。龍骨、牡蠣、萸肉，性皆收澀，又兼具開通之力，故能補肺絡與胃中血管，以成止血之功，而又不至有遽止之患，致留瘀為恙也。又佐以三七，取其化腐生新，使損傷之處易愈……”
本例雖非咳血吐血，但我由此得到啟發：患者 13 年前陰部損傷，致尿道口滲血甚劇，五年前曾復發一次，近三年來復發較頻，久矣；而疊用中西藥物不能徹底止血者，可能是陰器的絡脈有所破損。
張氏謂此方能癒合肺絡、胃絡之破損，而未言其能癒合陰器絡脈之破損，但轉思均屬絡破，其機理應無二致。故不妨借鑒而試用之，以觀後效。若單用補中益氣湯，則只能補氣攝血，不能補絡補管。其絡脈破損之處不癒合，尿道口滲血終難徹底止住。
[學生乙]這樣說來，此證的病機不是一個，而是兩個：一是絡脈破損，—是氣不攝血。
[老師]對！絡脈破損是局部病機，氣不攝血是整體病機。而善於把局部病機與整體病機結合起來做通盤考慮，應當是臨床工作者必具的基本功之一。
[學生乙]難怪刪去補絡補管湯，而加用一派涼血止血藥物之後，尿道口滲血反而增多了。
[學生丙]二診時，老師在湯藥的基礎上，又加用了花蕊石、三七、血餘炭三味收斂止血藥，不擔心留瘀為患嗎？
[老師]正是擔心留瘀為患，才加用了那三味藥，即“化血丹”。大家知道，絡脈破損日久，必有瘀血；而涼遏太過，凝澀絡脈，又必加重留瘀，使之根深蒂固。故而僅用初診湯方，唯恐藥力不逮。思之再三，想起了化血丹。此亦系張錫純自擬方，原“治咳血，兼治吐衄，理瘀血，及二便下血”。既然本例借用補絡補管湯可奏效，則本方亦可試用，而希冀其化陰器絡脈中之瘀血。
至於本方是否有留瘀之患，張錫純當年辨之甚詳，“世醫多謂三七為強止吐衄之藥，不可輕用，非也。蓋三七與花蕊石，同為止血之聖藥，又同為化血之聖藥，且又化瘀血而不傷新血，以治吐衄，愈後必無他患。此愚從屢次經驗中得來，故敢確實言之。……至血餘，其化瘀血之力不如花蕊石、三七，而其補血之功則過之。以其原為人身之血所生，而能自還原化，且煆之為炭，而又有止血之力也”。
[學生丙]從本例尿道口滲血治驗可以悟出：治療血證，選方用藥時要廣開思路，善於汲取名家的獨到經驗。
[老師]貴在恪守“用藥如用兵，機毋輕發”的古訓時，不要自縛手足，而要抓住機會，及時開展臨床驗證，從而擴大高效方藥的使用範圍。
[學生丁]我附帶提一個問題：補絡補管湯是否真能治療咳血吐血，久不愈者？
[老師]我曾用補絡補管湯合玉女煎加味，治療過幾例頑固性的支氣管擴張咯血，療效很好。治吐血療效如何，尚不知道。