作者：余國俊
男患，39 歲，1984 年 7 月 21 日初診。
患者十餘年前曾罹“肺結核”，經抗癆治療已愈。近三年來常因勞累、感冒而咯出少量鮮血，或咳嗽痰中帶血絲。經多次檢查，排除肺結核復發，懷疑為“支氣管擴張”。
28天前因家事怫逆，大怒之後，飲白酒數杯，昏然睡去。半夜醒來，咳嗽一陣，忽覺喉中有一股血腥味，旋即大口咯血，至天明咯血三次，出血量約 400ml，急送醫院。經住院檢查，仍懷疑為支氣管擴張。西醫予以止血、消炎、抗菌藥物，配合輸液及輸血，救治七天，仍不時咯出少量鮮血。
中醫又予以龍膽瀉肝湯、犀角（水牛角代）地黃湯、百合固金湯等十餘劑，咯血次數有減少，但每隔 2—3 天仍咯血 1～2 次，出血量約 100ml.
刻診：咯血前自覺有一股熱氣上衝至胸膺、咽喉，血即隨之咯出，色鮮紅，微咳，偶爾痰中帶血絲，口乾思冷飲，口氣臭穢，便秘，舌紅瘦欠潤，苔薄黃少津，脈弦長而稍數。
[學生甲]咯血，中醫稱為咳血，即咳嗽痰中帶血，或純血鮮紅。因其血出於肺，當責之肺絡損傷。
現代中醫教材一般分為三種證型來治療：一為燥熱傷肺，用桑棗湯加減清熱潤肺，寧絡止血；二為肝火犯肺，用瀉白散合黛蛤散清肝瀉肺，涼血止血；三為陰虛肺熱，用百合固金湯滋陰潤肺，寧絡止血。那麼，本例是否屬於上述的常見類型呢？
[老師]患者確有一派實熱之象，但咯血反復發作三年，加重近一個月，疊用中、西藥治療，咯血猶未止，要考慮到“本虛”這潛在病因。而參驗其症徵，咯血前自覺有一股熱氣自少腹上衝胸膺、咽喉，顯然是衝氣上逆（ 《內經》云“衝脈為病，逆氣裡”），大家知道，衝脈下連少陰，上逮陽明。若少陰陰精虧虛，水枯失涵，則衝氣難以安其窟宅，必轉而上逆，並夾胃氣亦上逆而衝激肺氣。故從衝氣之不靖而上逆，可以反推其少陰之虧虛。且患者之舌紅瘦欠潤，亦為陰虧津乏之象。再說脈象弦長，明代李士材說“直上直下，衝脈迢迢；其直上直下，複迢迢而長”，乃弦長脈即衝脈為病的形象化描繪。
綜合以論，本例咯血之主要病機為少陰陰精虧虛，陽明氣火有餘，衝氣上逆，屬於本虛標實、虛實夾雜之證。
考慮為少陰陰精虧虛，陽明氣火有餘，衝氣上逆之證。
治宜滋養少陰，清瀉陽明，平衝降逆。用玉女煎加味：熟地 30g，生石膏 30g，淮牛膝 15g，麥冬 15g，知母 6g，黃芩 10g，虎杖30g，生赭石 30g，生芡實 30g.三劑。
二診：5 天來未覺熱氣上衝，亦末咯血，大便已暢，口乾口臭均減輕，仍微咳，痰中偶帶血絲。
上方去生赭石、生芡實、虎杖，加仙鶴草30g、白茅根 30g、藕節 15g，6劑。
三診：初診迄今半月未咯血，微咳、痰中帶血亦止，舌脈無明顯異常。
改投張錫純補絡補管湯善後：生龍骨30g，生牡蠣 30g，山萸肉 30g，三七6g（軋細藥汁送服）。囑服 15 劑。
二年後函訪，言咯血未復發。
[學生乙]現代中醫教材一般把咯血分為三種證型來治療，未見像本例咯血這樣屬於虛實夾雜而使用玉女煎加味的；教材上衄血屬於胃熱熾盛者用的是玉女煎加味。因其屬於實熱，方中的熟地應改用生地才對。
今老師借用玉女煎加味治療咯血，患者咯血鮮紅，伴口乾口臭、便秘等一派實熱之象，卻保留熟地，且重用30g，又加芡實 30g益腎固精，是何道理？
[老師]遣選玉女煎加味，以原方之生石膏、知母清瀉陽明之火；熟地滋填少陰不足之精，合麥冬養陰清肺。俾其金水相生而源泉不竭，牛膝導熱下行。加生芡實斂澠衝氣，生赭石降胃鎮衝，黃芩瀉火止血，虎杖泄熱通便，以補原方之不逮。
[學生乙]老師治療血上溢的多種病證，總是用玉女煎……
[老師]坦率地說，我臨床不大喜歡張景岳之方，但對玉女煎卻情有獨鍾，經常使用。這得歸功於江爾遜老中醫。
大家知道，江老喜用經方，而不薄時方；對時方之迭經驗證，療效卓著者，恒視若經方，玉女煎便是其中之一。
他臨床極善化裁本方，治療少陰不足，陽明有餘之頭痛、目痛、齒痛、咽喉痛以及吐衄等多種病證，屢獲佳效。
張景岳自稱本方“治水虧火盛，六脈浮洪滑大，少陰不足，陽明有餘，煩熱乾渴，頭痛牙疼失血等證如神”。“如神”云云，不實之詞不可取，可取的是經得起臨床驗證。
[學生丙]如此說來，陳修園有關玉女煎的尖銳批評就不足為訓了。
[老師]確實不足為訓。陳修園在《景岳新方砭》一書中是這樣針砭玉女煎的：“仲景用石膏清中，有白虎、竹葉二湯；用石膏祛邪，有大青龍、越婢二湯；用石膏出入加減，有小青龍、木防己二湯，俱極神妙。景岳竟與熟地、牛膝同用，經法蕩然”。
這就是說，因為仲景沒有將石膏與熟地、牛膝同用，所以後人就斷斷不能同用；一旦同用了，就是對仲景的大不敬，就會使仲景的“經法”蕩然無存。這顯然是過分尊經崇古思想在作祟。
修園又神秘兮兮地說，“命名曰玉女煎，自誇中露出不祥之兆。閔南風俗，人死戚友具奠燭者，俱書於燭上曰：‘金童去引，玉女來迎’。“看來修園還頗信迷信哩！”
更離譜的是他還現身說法，警戒世人，“餘目擊服此煎者，無一不應此兆也，戒之戒之”！意即服了玉女煎，就一定會被金童玉女接引到陰間去。
不過，話又說回來，修園當年之所以著《景岳新方砭》一書，除了尊經崇古之外，還有一個相當重要的原因：修園認為，古賢制方大不易，每制一方（特別是經方），必經千錘百煉，確系療效卓著才定型；但張景岳制方好像很容易，一下子創制那麼多新方，名之曰“新方八陣”，其中有多少首是經過千錘百煉的？
而今觀照現實，新方、秘方猶如雨後春筍，層出不窮；或借助新聞媒介大吹大擂，吹得天花亂墜，神乎其神，其中又有多少是經得起臨床驗證的高效方呢？所以從這個意義上講，陳修園的《景岳新方砭》一書，在今天仍未失去現實意義。
[學生甲]三診時患者已經半月未咯血，按近代血證大家唐宗海的治療常規，血止之後，應當依次消瘀、寧血、補血。今老師只出一補絡補管湯善後，服後竟2 年未複狀，是何道理？
[老師]張錫純創制的補絡補管湯，治療“吐血衄血，久不愈者”，其用藥頗有獨特之處。張氏說，“龍骨、牡蠣、萸肉，性皆收澀，又兼具開通之力，故能補肺絡，與胃中血管，以成止血之功，而不至有遽止之患，致留瘀為恙也。又佐以三七者，取其化腐生新，使損傷之處易愈，且其性善理血，原為治吐衄之妙品也”。
據張氏之說，本方不但善於止血，且寓有消瘀、寧血、補血的綜合功效。我治療慢性血證喜用本方；而治療急性血證，則於血止之後用本方善後，屢用不爽。
[學生乙]我附帶提一個問題：“咯血”是西醫的症狀名稱，而中醫則稱為“咳血”，一般不用“咯血”一詞。咯血與咳血到底有沒有區別？
[老師]有區別。但不少醫家總是將兩者混稱，連近代血證名醫唐宗海也說，“咯血者，痰中帶血絲也”。而據《辭海》解釋，“咯”作為動詞使用時，其詞義是嘔或吐，而不是咳。 《簡明中醫辭典》釋咯血“指喉中覺有血腥，一咯即出血或塊鮮血……多因陰虛火旺或肺有燥熱所致”。釋咳血“指血因咳而出，或痰中帶血，或純血。又稱嗽血、咳嗽血。多因外感風邪不解，化熱化燥，損傷肺絡，或肝火犯肺所致”。
從臨床看，咯血與咳血的病因病機似難強為之劃分，但其症狀確有區別。咯血者不一定具有明顯的咳嗽動作，而咳血則必因咳嗽而出血。 古醫家中把這一區別說得清楚明白是張景嶽，他說“咯血者，於喉中微咯即出，非若咳血、嗽血之費力而甚也”。其說甚是。故大家在書寫病歷時要注意到這種區別。