作者：余國俊
案 1 周 X，男，61 歲，1985 年 10 月 5 日初診。
患者口苦約半年，未嘗介意。半月前飲酒過多，口苦加重，夜臥尤甚，而輾轉難寐。
前醫曾予小柴胡湯加焦梔、知母、夏枯草三劑，口苦稍減；又換服龍膽瀉肝湯三劑，仍無顯效。
舌質紅苔薄黃，脈弦細略數。
案 2 吳 X，女，30 歲，1985 年 6 月 13 日初診。
主訴：胃脘滿悶，腹脹口苦1 年餘。知饑欲食，食後則胃脘滿悶，腹部脹滿難受，噯氣、矢氣多，心慌，夜間腸鳴漉漉，時如雷鳴，進油膩食物後更甚，便溏不爽，口苦無己時。舌淡胖，苔薄白，脈弦沉。
已服中藥二十餘劑未效。西醫檢查：胃下垂 6cm，胃腸無器質性病變。
[學生甲]口苦的病機比較單純：膽火上炎。是這樣的嗎？
[老師]是這樣，但還可以推衍一步。大家知道，口苦是膽病主症之一，照《內經》的說法，口苦作為一種“奇病”，其病機為“膽虛氣上溢”或“膽火上炎”。如《素問·奇病論》說，“有病口苦……病名曰膽癉。夫肝者，中之將也，取決於膽，咽為之使。此人者，數謀慮不決，故膽虛氣上溢而口為之苦”。 《素問·痿論》又說，“肝氣熱則膽泄口苦”。可見口苦的繼發病位在膽，而原發病位在肝。因肝主謀慮，若“數謀慮不決”，則肝氣鬱結，鬱久則化火，波及於膽，導致膽的功能失調，膽火上炎，或膽氣上溢，則發生口苦。
[學生乙]《傷寒論》說，“少陽之為病，口苦、咽乾、目眩也”。口苦作為少陽病提綱三症中的第一症，也可理解為“繼發病位在膽，原發病位在肝”嗎？
[老師]可以這樣理解，因為張仲景著《傷寒論》時曾“撰用素問九卷……”，其學術思想與《內經》是一脈相承的。
而更重要的是，從臨床上看，少陽病的患者，多為平素肝鬱不舒之人。所以治療口苦，既要清降膽火，又要疏肝達鬱。
[案 1]此為單純性口苦，病名曰“膽癉”。
予簡裕光老中醫自擬“柴膽牡蠣湯”加味：柴胡10g，膽草 10g，生牡蠣 30g，葛根30g，生甘草6g.2 劑。
效果：服頭煎後約1小時，口苦大減；服完1 劑，口苦消失，夜寐亦安。
一個月後因飲酒啖辛辣，口苦復發，乃取上次所餘之藥煎服，亦盡劑而口苦消失。幾年來口苦偶爾復發，均照服本方1～2 劑而安。
[案 2]擬診為脾胃虛寒，濁氣聚滯。
投以理中湯合厚朴生薑半夏甘草人參湯：黨參 15g，白朮 12g，乾薑 12g，炙甘草 6g，茯苓15g，厚朴 20g，法夏 10g，生薑 10g.服三劑，胃脘滿悶，腹脹大減，腸鳴、心慌止，但口苦如故；又述常常短氣、畏寒。
乃于上方加黃芪 30g，熟附片 15g（先熬），服三劑，諸症基本消失，但口苦更甚。
至此方知此證原挾有肝膽鬱熱，濕熱藥有裨於脾腎，而不利於肝膽。
遂于第一方中加柴胡 10g，膽草 3g，生牡蠣 15g.服 2 劑，口苦減輕；即撤去第一方，單服所加之三味藥，3 劑後口苦消失。
[學生甲]口苦雖系常見之症，但臨床上以口苦為主訴而來就診者卻較為少見，所以有的
醫者不大重視。老師比較重視口苦，且提倡使用專方專藥來治療。
如案 1 口苦為主症，便主用柴膽牡蠣湯；案 2 口苦為兼症，則合用柴膽牡蠣湯，療效均佳。
[老師]我的老師簡裕光老先生自擬的柴膽牡蠣湯，只有簡單的三味藥，而且方名就包含了全部藥物，恰合“既要清降膽火，又要疏肝達鬱”之意：肝喜條達而宜升，柴胡苦平，升發肝氣，疏肝達鬱；膽喜寧謐而宜降，膽草苦寒，沉陰下達，清降膽火；生牡蠣咸寒，滋水涵木，斂輯膽火，“則肝膽自得其養”（張錫純語）。
臨床實踐證明，治療口苦須3味同用（柴胡10g，膽草6～10g，生牡蠣 15～30g），拆散用之，或隨意添加之，則效差或無效。
若主症為虛寒，或體質屬虛寒者，膽草宜減少至3g左右。
[學生甲]這首專方治療單純性口苦的有效率大約是多少？
[老師]十之八九，可惜獨用本方的機會不多，因為單純性口苦畢竟少見。
[學生丙]單純性口苦雖然少見，但臨床上口苦卻可以出現在多種疾病之中，又該怎樣解釋呢？
[老師]這是由於膽為陽木，膽中相火敷布於周身，十一臟借此而生機勃勃，故《內經》說，“凡十一臟取決於膽也”。反之，十一臟有病，亦可波及於膽，因此膽病主症之一的口苦，便可以出現在多種疾病之中。
[學生乙]這種解釋頗有新意，可以說得具體一些嗎？
[老師]肝膽相連，肝病最易累膽，故肝病中最多口苦。他如脾胃濕熱壅遏，心火上炎，腎火上衝，肺熱蘊積等，一旦波及於膽，亦可出現口苦。這些都屬實熱證，比較好理解。
但如案 2 脾腎虛寒，亦出現口苦者，乃因挾有肝膽鬱熱，就不大好理解，而易被忽視。
此外張景嶽還說過，“凡思慮勞倦，色欲過度，多有口苦口燥、飲食無味之症，此其咎不在心脾，則在肝腎。心脾虛則肝膽氣溢而口苦，肝腎虛則真陰不足而口苦”（《景嶽全書？雜證》）.這實際上就是心脾虛或肝腎虛而波及于膽的複合證候。
[學生乙]老師喜歡用柴胡、膽草、生牡蠣三味藥治療口苦，除此之外，還有哪些藥物可以治療口苦？
[老師]從理論上說，大凡清降或輯斂膽火的藥物，都可用來治療口苦，如青蒿、黃芩、竹茹、青黛、茵陳、梔子、膽星、豬膽汁等。
但臨床中遇口苦時，應仔細推敲，是膽腑自病，還是它臟之病波及於膽？不可泛泛清熱。以胃痛伴口苦為例，如膽熱犯胃，當用左金丸；如痰濕化熱，當用溫膽湯為主；如肝腎陰虛，當用高鼓峰滋腎清肝飲為主；如脾胃虛寒兼肝膽鬱熱，當用溫熱藥治虛寒證，或在方中少佐黃連，如連理湯。
——總之，要“謹守病機，各司其屬”，遣方用藥才有准的。
如我曾治某婦，年4 旬，口苦半年，曾服龍膽瀉肝丸 10 瓶，口苦未減，反增口乾、便秘。我察其舌淡紅，苔少欠潤，脈弦沉細，考慮為陰虛肝鬱，用一貫煎合四逆散加草決明、肉蓯蓉，服2 劑口苦大減。
[學生乙]既然如此，柴膽牡蠣湯還有多少用武之地呢？
[老師]柴膽牡蠣湯作為治療單純性口苦的專方，頗具“簡、便、廉、驗”的特色。口苦為兼症時，若將本方合入治療主症的當用方中，則有信手拈來而獨當一面的妙用。
附帶披露一下，此方本系簡老先生治療慢性膽囊炎的通治方，而施用於肝膽鬱熱型者療效尤佳。若將此方與辨證選方相結合，則可廣泛地適用於慢性膽囊炎的各種證型，如痰熱型合黃連溫膽湯，濕熱型合三仁湯，氣鬱型合柴胡疏肝散，脾胃虛弱型合柴芍六君子湯等。
[學生甲]老師用過此方治療慢性膽囊炎嗎？
[老師]經常使用，且“隔山”使用亦驗。如1983 年 2 月山東聊城縣趙 X（女，45歲）來函稱：右上腹脹痛並放射至肩背，反復發作11 年，伴口苦、噯氣、嘈雜；進油膩食物或憂思惱怒後，上述症狀必加重。舌質偏紅，苔薄黃，脈弦。經X線膽囊造影，確診為慢性膽囊炎。經用中西藥物治療，療效不理想。
我初步考慮為肝膽鬱熱，遂寄去柴膽牡蠣湯原方，囑其試服。服 6 劑，右上腹脹痛明顯減輕，口苦消失；但大便微溏，口淡，納差，乏力。乃辨證為肝膽鬱熱，脾胃虛弱。用此方合柴芍六君子湯加黃芪，服 30 劑（二日一劑），諸症若失。經 B 超檢查，膽囊未見異常。1986 年 9 月來函稱：其病未復發。我在經常使用本方結合辨證分型治療慢性膽囊炎的過程中，發現最先消失的症狀是口苦，於是推廣試用於多種疾病之口苦，而有效率頗高，便視之為治療口苦的專方專藥。 古人說，“事莫貴乎有驗，言莫棄乎無徵”。希望大家在臨床上繼續進行驗證。