作者：余國俊
常 X，男，56 天，1986 年 2 月 6 日初診。
患兒系 8 個月早產兒，出生 20 天即患肺炎；住院 14 天，好轉出院數日，咳喘復發。
曾服麻杏石甘湯數劑病減，但停藥復發，且日漸加重，不發燒。疊經打針、服藥、輸液、輸氧，病情不減，且多次出現病危。西醫診斷：喘息性肺炎，先天性心臟病（房缺）。不得已，轉來中醫門診。
診見：患兒精神萎靡，面色蒼白，肌膚瘦癟；咳喘氣緊，喉中痰聲漉漉，口唇發紺；啼哭之際，冷汗淋漓；夜寐不安，時而煩躁驚厥，四肢冰冷；拒進乳食，大便挾乳食殘渣；舌質淡、苔白，指紋淡紅。
[學生甲]本例喘息性肺炎，症狀不少，危象畢呈，病機很複雜，稍不謹慎，慮其"動手便錯".老師是怎樣掌握其病機的呢？
[老師]使用歸納法，就一目了然：
第一，患兒早產，先天不足；咳喘遷延一個月，疊用西藥乏效，症見精神萎靡，面色蒼白，口唇發紺，冷汗淋漓，煩躁驚厥，四肢冰冷，顯系心陽虛憊。
第二，肌膚瘦癟，拒進乳食，大便挾乳食殘渣，顯系胃虛不納，脾虛失運。
第三，咳喘氣緊，痰聲漉漉，顯系痰氣衝逆犯肺。
前二條是正虛，第三條是邪盛。
[學生乙]基本病機既然是正虛邪盛，基本治則自然是扶正驅邪。但據此造方用藥，如何好下手？
[老師]從總體上掌握基本病機及治則，可以避免造方用藥時出現原則性的失誤，這是值得臨證時高度重視的。而在具體施治時，還得依據具體病機，確立具體治則，才能絲絲入扣。
本例的具體病機是心陽虛憊，脾胃困頓，痰氣上逆；具體治法應是溫壯心陽，運脾和胃，祛痰降逆。因心陽虛憊顯得急重，故把溫壯心陽作為救治的重心。
綜合：考慮為體弱患感，正邪相爭已久，正不勝邪，致陰陽俱傷，風寒羈肺，肺失宣降；加之心陽衰弱，脾運不昌，正氣日衰，故爾纏綿而漸趨危殆。
《傷寒論》中說，"喘家，作桂枝湯，加厚朴杏子佳"，故擬化氣調陰陽兼降氣止喘之桂枝加厚朴杏子湯加味：桂枝 3g，白芍 6g，甘草 3g，大棗 10g，生薑 2片，厚朴 10g，杏仁 6g，蘇子 10g，白芥子 5g，炒萊菔子 6g，葶藶子 6g，黃芪 15g，白朮 6g，茯苓 6g.服一劑，當晚汗出溱溱，喘咳、氣緊、冷汗大減，安臥。服完 2 劑，納開，大便正常；顏面、口唇轉淡紅。惟仍咳嗽，上方去萊菔子，加旋複花 3g（包煎）、桔梗 6g、法夏 6g.服三劑，諸症痊癒，精神爽慧，面色紅潤，納增，眠佳，二便正常。
後有微咳，左眼眵多，服金沸草散加菊花、連翹、桑葉2 劑，以後咳喘未復發。（本案已載入《桂枝湯類方證應用研究》一書——筆者）
附記：本例患兒愈後曾經華西醫科大學附屬醫院檢查，已否定"先天性心臟病"的診斷，現已 5 歲，身體健康。
辨證方法：常規、病位、脾/胃、肺、心、肝、腎正虛、陰虛、血虛、津虛、陽虛、氣虛邪實、熱、寒、濕、燥、風傷寒、太陽、陽明、太陰、太陰、少陰、厥陰，金匱溫病。
其它辨證過程思維方式
症狀、病名、證、治法、方劑，咳喘、心臟病咳喘、心陽虛憊、脾胃困頓、痰氣上逆犯肺、溫壯心陽、運脾和胃祛痰降逆、桂枝加厚朴杏子湯、苓桂朮甘湯、三子養親湯、葶藶大棗瀉肺湯。
[學生甲]本例早產兒出生 20 天即患肺炎，住院 14 天，好轉出院數日，咳喘復發，疊經西醫藥救治，病情不減，遷延一個月，且多次出現病危。老師接診時，心中有絕對把握嗎？
[老師]說實話，的確沒有把握，更不要說"絕對"了。雖然開了 2 劑藥，但心中都不踏實，故特向患兒父母約定：服完一劑即來複診。次日我們在診室裡等候至10 時，十分焦急，忽見患兒父母面露喜色而來，急詢之，知藥已中病，我們才鬆了一口氣，乃囑其續服第二劑。此後均是坦途，不足道矣。
[學生丙]既然以溫壯心陽為救治的重心，為什麼要選用桂枝加厚朴杏子湯加味呢？本方只能調和營衛，祛痰降氣，從未聽說過有溫壯心陽的功效。
[老師]這就要歸功於江爾遜導師的薰陶和啟迪了。大家知道，江老近年來潛心於《傷寒論》基礎方證——桂枝湯方證的理論和臨床研究，發表了不少獨特的見解。江老確信：古賢關於桂枝湯一方"外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽"的理論概括，絕不是一句空話。
他認為，桂枝湯一方，系由桂枝甘草湯和芍藥甘草湯兩方合成，前者辛甘化陽，後者酸甘化陰，合之便能調和外證及內證的陰陽，是實現整體性調節的最佳方藥。
《傷寒論》中說，"喘家，作桂枝湯，加厚朴杏子佳"，乃言平素陰陽（包括營衛、氣血）不足而失調之人，若感外邪而誘發宿喘，宜用桂枝湯調和陰陽，加厚朴、杏仁祛痰降氣。
仲景言"佳"，是經得起臨床驗證的。但憑心而論，我當時遵循江老的思路借用本方，只符合了本例的基本病機（正虛邪盛），尚未切合其具體病機。於是我當場請教江老，江老思索片刻，添上白朮、茯苓、黃芪，便成了本方合苓桂朮甘湯加黃芪；這一合，便合出溫壯心陽的功效了。
江老複診患兒後，又添上蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子，即再合三子養親湯、葶藶大棗瀉肺湯；這一合，不僅合出了運脾和胃的功效，祛痰降氣的功效也大大增強了。
由此可見，本方名曰桂枝加厚朴杏子湯加味，實則是一首複方，內寓桂枝加厚朴杏子湯、苓桂朮甘湯、三子養親湯、葶藶大棗瀉肺湯四方，共同發揮溫壯心陽、運脾和胃、祛痰降氣的功效。
[學生乙]這個複方用得好，收到了高效，值得借鑒。但是否如俗語說的"只此一家，別無分店"了呢？據病歷記載，本例曾服麻杏石甘湯數劑病減，但停藥復發。老師為什麼不借鑒前醫的思路呢，何況患兒咳喘氣緊，出冷汗，正是麻杏石甘湯的適應症！
[老師]《傷寒論》中說，"發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯".以方測證，其喘逆為邪氣閉肺，故用麻黃配杏仁宣肺開閉，其汗出為鬱熱壅肺，故用麻黃配石膏宣肺泄熱。全方辛涼宣洩，肅肺平喘，乃為實熱喘咳而設。
本例喘咳初期服之有效時，必具有此等證侯。但停藥復發，且日漸加重；雖仍見咳喘氣緊，但已不僅僅是出冷汗，而是冷汗淋漓，且伴見一派心陽虛憊的證侯，說明已由實喘轉化為虛喘。若見前方有效而步其後塵，再用麻杏石甘湯，必犯"虛虛"之戒。目前臨床上似乎存在著一種傾向，就是"對號入座"，如一見肺炎咳喘，便首先考慮使用麻杏石甘湯，這種省疾識證時懶於細察精詳，選方用藥時喜用套方套藥的傾向，是違背辨證論治原則的。