作者：余國俊
男患，10 歲，1990 年4月15日初診。
半年前卒感外邪，致咽喉腫痛，伴高熱、咳嗽、咯吐黃稠痰。經住院治療一周，諸症均愈，咽喉腫痛顯著減輕，僅遺留微痛而已。但爾後反復發作，薄受外感，咽痛輒加重，伴咳嗽不爽，聲音漸漸嘶啞。因疊用西藥抗菌消炎、輸液及六神丸、板藍根沖劑等中成藥無效，改服中藥。某醫診斷為"上焦餘熱未清"，投以疏風清熱、解毒散結之方，如翹荷湯、銀翹馬勃散、清咽利膈湯等20餘劑，不惟咽痛不減，反增納差便稀。更醫診斷為"火不歸原"，用知柏地黃湯加肉桂、牛膝引火歸原，服 10 餘劑，亦乏效。
又更一醫，認為"上焦餘熱未清"之診斷及用藥無誤，惟病屬慢性，宜用散劑。遂綜合翹荷湯、銀翹馬勃散、清咽利膈湯為一方，微火烘脆，軋細吞服。連服月餘，咽痛如故。患兒之母束手無策，特來商治。
現症：咽癢微痛，咳嗽，咯白色粘痰，聲音嘶啞，納差，便稀。望診：面色少華；咽部有淡白色之團狀顆粒增生；右側乳蛾上有兩處黃白相兼之凹陷性膿點如黃豆大；舌淡紅，苔薄白，脈緩弱。
[學生甲]俗言"咽喉病皆屬於火"，實火或虛火。但本例慢性咽炎、慢性扁桃體炎所引起的咽喉微痛，選用西藥抗菌消炎、輸液無效之後，中醫曾予疏風清熱、解毒利咽以及滋陰降火、引火歸原之劑，亦乏效，遷延半年之久，說明既非實火，亦非虛火。
[老師]我早年治慢性咽炎，亦曾恪守"咽喉病皆屬於火"這一概念，而使用辛涼散風、苦寒清熱及甘寒滋陰方藥，有效有不效。其不效者，亦不大敢使用溫熱藥。後來在成都工作期間，見一老中醫治慢性咽炎，常用桂枝湯加乾薑；另一老中醫則常用麻黃附子細辛湯。雖則病者懼而醫者譏，但兩位老中醫仍然"我行我素"，樂此不疲。而從病者回饋之資訊看，僨[fèn] 事者固然有之，但效彰者亦不少。益信治療本病，原不可盡廢溫熱藥物。而細心揣摩日久，亦漸有會悟，慢性咽炎多因虛火為患，然若常用寒涼藥物，遷延纏綿，亦可漸漸陰損及陽，轉化為虛寒之證。更有素體陽虛，反復感受風寒而致者。經反復觀察，虛寒性咽炎，其咽喉部症狀——如顆粒增生、微痛、異物感等，雖與虛火性咽炎無大異，但往往伴見一些虛寒症狀——如咽喉分泌物清稀量多，微帶腥味，咽乾而口不乾；小便清長，大便偏稀，怯寒，易感冒；舌質淡或淡紫，苔白潤或白膩，或微黃多津，或黑潤，脈緩弱或沉弱等。此類患者皆疊用抗生素及寒涼藥物，而複用之乏效，甚至加重。臨床上仔細詢問，注意四診合參，並不難辨識。
其病機為脾虛肺寒、痰滯咽喉，或脾肺腎陽虛，陰寒凝滯咽喉。前者之治法及方藥，可參考本案。後者治宜溫陽降逆，祛寒利咽。
我曾綜合幾首古方，命名為"虛寒喉痹湯"：法夏10g，桂枝10g，炙甘草 10g，桔梗 10g，黨參 15g，白朮 12g，炮薑 6g，熟附片 6g，茯苓 15g.此方內寓半夏散及湯、甘草乾薑湯、附子理中湯，頗合溫陽降逆，祛寒利咽之旨。經治數十例，療效尚滿意。
但初用本方時，曾遇到兩個障礙：一是有的患者虛寒症狀不甚明顯，我舉棋不定，惟恐藥誤；二是有的患者本屬虛寒無疑，但其人顧慮重重，畏服熱藥。於是使用試探法：先予半夏散及湯小其制（法夏、桂枝、甘草各 3g），冷水浸泡 15 分鐘，文火煮沸 15 分鐘，約得藥液100ml.囑患者少量含咽，盡可能讓藥液在咽喉部多停留一點時間，半日許服完。
若非虛寒者，服後咽部之不適感稍有加重，這時改弦易轍不遲；若確系虛寒性咽炎，服後咽部必感舒適，而無任何副作用。這時投以虛寒喉痹湯，我才放心大膽，病者亦信而不疑。此等治驗漸多，則感觸益深，慢性咽炎固然纏綿難愈，但更難的是衝破"咽喉病皆屬於火"這一根深蒂固的思維定勢。
[進修生丁]早就聽說老師治慢性咽炎喜歡用薑、桂、附等溫熱藥，老師是怎樣悟出來的？能傳授一點"訣竅"嗎？
[老師]不是"喜歡"用，而是虛寒性咽炎才用。至於怎樣悟出來的，剛才都已經講得清清楚楚了。考慮為脾虛肺寒，痰滯咽喉之證。治宜運脾溫肺，化痰利咽。
主用香砂六君子湯合苓桂朮甘湯、甘草乾薑湯：黨參12g，白朮 10g，茯苓15g，炙甘草5g，法夏 12g，陳皮 10g，砂仁 5g（後下），廣木香 10g，乾薑 6g，生薑 6g，大棗 10g，桂枝 10g，桔梗 10g.患兒之母略知醫，見方中多為溫性藥物，面有疑慮之色。余曰，若懼此方之溫，可先貼麝香虎骨膏一試。乃取1 張緊貼患兒頸部。次日咽痛稍減，才放膽服用上方。
效果：服藥三劑，咽痛止，咽癢大減，咳嗽亦稀，納開，大便成形。望之，乳蛾上之膿點已消失。
仍用上方，去砂仁、廣木香、生薑、大棗，加浙貝母 10g，木蝴蝶 15g，僵蠶 5g，露蜂房 6g，又服 6 劑，咽癢、咳嗽均止，聲音清爽。望之，咽部之團狀顆粒增生已消無芥蒂。
[學生乙]依老師之見，本例咽痛歸屬於虛寒證的依據是：①病程長達半年；②久用西藥抗菌消炎，中藥清熱及滋陰均無效。是這樣的嗎？
[老師]還要"觀其脈證"，這是執牛耳之著。患兒咽癢微痛，但不紅不腫，乃無熱之象；咽部顆粒增生呈團狀，色淡白，乃脾虛之徵；乳蛾上雖有黃白相兼之膿點，但呈凹陷狀，乃氣虛之兆。再參合面色少華，納差便稀，舌淡紅，苔薄白，脈緩弱等，更可徹底排除火熱或陰虛為患。
[學生丙]咽喉屬肺系，即使證屬虛寒，亦當以治肺為主，老師何以要主用運脾化痰的香砂六君子湯呢？
[老師]"咽喉屬肺系"之說不確切。古人雖未嚴格區分咽與喉的解剖位置，但也清楚地認識到，"咽喉者，水穀之道也；喉嚨者，氣之所以上下者也……"（《靈樞·憂恚無言篇》）。而五版教材《中醫耳鼻喉科學》則明確地指出"喉在前，連於氣道，通於肺臟，為肺之系。咽在後，接於食道，直貫胃腑，為胃之系".既然如此，本例咽痛之主用香砂六君子湯便很好理解了。本方內寓四君子湯健脾益氣，"加陳皮以利肺金之逆氣，半夏以疏脾土之濕氣，而淡飲可除也；加木香以行三焦之滯氣，縮砂以通脾腎之元氣，而臏鬱可開也"（《醫宗金鑒·刪補名醫方論》）.可見本方實為脾肺同治，"培土生金"之方。再合苓桂朮甘湯、甘草乾薑湯溫陽化飲，則更加契合脾虛肺寒、痰滯咽喉之病機。
[學生乙]老師有鑒前失，毅然改弦易轍，主用香砂六君子湯合苓桂朮甘湯、甘草乾薑湯運脾化痰、溫肺化飲，療效較為滿意，則說明咽喉病確有屬於虛寒者。雖系例外，亦有借鑒價值。
[老師]我不大贊同"例外"之說。因為例外就意味著稀少或罕見，但臨床事實並非如此。從文獻上看，《傷寒論》上就有少陰客寒咽痛之用半夏散及湯（半夏、桂枝、甘草）的記載，而歷代醫家運用溫經散寒、溫中健脾或溫陽補腎等方藥治療虛寒性咽喉病的驗案，更不勝枚舉。
[學生乙]但"咽喉病皆屬於火"畢竟來源於《內經》"一陰一陽結謂之喉痹"一語，皇皇經文，又當作何解釋呢？
[老師]我認為，"一陰一陽結謂之喉痹"一語，揭示了咽喉病中屬於厥陰風木（一陰）與少陽相火（一陽）交相搏擊，而致咽喉閉塞不通者的主要病機，反映了大多數但絕不是全部的臨床事實，所以不能反推"逆定理".其他如"二陽結謂之消，三陽結謂之膈，三陰結謂之水"等，皆宜做如是觀。
[學生甲]咽喉病何以會出現虛寒之證呢？
[老師]一因體質使然，一因藥誤而變。所謂體質使然者，是指同一外邪侵襲人體之後，其發病與轉歸主要由體質決定。
不特指咽喉之病如此，百病皆然。對此，《醫宗金鑒·傷寒心法要訣》曾有論述，"六經為病盡傷寒，氣同病異豈期然。推其形臟原非一，因從類化故多端。明諸水火相勝義，化寒變熱理何難".此論傷寒傳經從陽化熱、從陰化寒之原委，深曉"體質病因"之真趣，臨證者自可舉一反三，觸類旁通。
所謂藥誤而變者，是指本屬火熱之咽喉病，但因恣用寒涼藥物，而冰伏其火熱，且克伐生陽之氣，久之則陽虛寒凝，而轉變成虛寒之證。目前臨床上一見咽喉之病，便有不辨寒熱虛實久暫，而濫用銀花、連翹、射干、山豆根、大青葉、板藍根等苦寒清熱藥物的傾向，值得引起注意。