作者：余國俊
劉 X X，女，52歲，1988年4月 6 日初診。
患者五年來胃痛伴嘔吐反復發作，曾多次住院治療。
胃鏡示：慢性淺表性胃炎。
二個月前因受涼，胃痛甚劇，且放射至背部，伴噁心嘔吐，自服藿香正氣水、胃複安等未能緩解，乃收住病房。經解痙止痛、補液並配服中藥後，胃痛漸止，噁心嘔吐亦減輕。惟害怕進食，因不食則不吐，而進食後約半小時則嘔吐頻頻。
曾選用化肝煎、小半夏加茯苓湯、香砂六君子湯、溫膽湯、旋複代赭[zhě] 湯等，服後少頃，往往嘔出藥液，竟爾害怕服藥。經胃鏡複查，仍屬慢性淺表性胃炎。
刻診：身形瘦削，面色無華，兩顴凹陷，神疲乏力，氣短聲微；每次進食後約半小時，必嘔出粘涎及少許食物；口乾苦，大便少而不暢，小便黃，舌淡紫，苔微黃薄膩，脈弦細稍數。
[學生甲]本例嘔吐換了那麼多方藥都不見效，主要是病機不大好掌握，是這樣的嗎？
[老師]也許是的。但一般地說，嘔吐的病機並不難掌握，我們甚至可以把它歸結為四個字：胃氣上逆。
因胃主受納、腐熟，其氣以下行為順。今受納食物之後，未即腐熟而吐出，是胃氣失卻順降之職，轉而上逆。其治療大法，自然是和胃降逆。臨證時辨明引起胃氣上逆的病因，便可確立具體治法。
如因寒則溫而降之，因熱則清而降之；因食則消而降之，因虛則補而降之等等。但本例嘔吐的病機卻沒有這樣單純。一是病程較長，二是體質極差，三是寒熱虛實雜呈，所以換了那麼多和胃降逆的方藥都不見顯效。
[學生乙]那麼本例嘔吐的病機到底是什麼呢？
[老師]《傷寒論》厥陰篇第 359 條，"傷寒本自寒下，醫複吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，乾薑黃芩黃連人參湯主之".——我認為本例嘔吐的病機是：寒格熱擾，土敗木乘。
[學生乙]可以說得具體一點嗎？
[老師]寒格是指胃氣虛寒，格拒飲食；即使勉強進食，亦因胃寒不能腐熟食物而複吐出。
熱擾是指膽腑鬱熱，而膽腑鬱熱之際，不僅不能助胃磨食，反而進一步擾亂胃腑受納、腐熟之功能，促其嘔吐。而長期嘔吐不止，胃腑功能日漸衰憊，膽熱犯胃益急，造成惡性循環，故曰“土敗木乘”此乃寒格熱擾，土敗木乘，難以受藥之侯。
處方：
①乾薑黃芩黃連人參湯加生薑汁：乾薑3g，黃芩 3g，黃連 3g，黨參 5g.制法：冷水浸泡30 分鐘，煮沸 30 分鐘，濾取藥液 200ml；另取生薑 30g，去皮搗爛，加入冷開水 30ml，浸泡30 分鐘，濾取生薑汁。服法：取溫熱藥液50ml，兌入生薑汁5ml，呷服，2小時服一次。
②白蔻仁5g，服湯劑前嚼服2粒（吐出渣滓）。
③紅參 10g，切成薄片，每次口含2-3片，待其變軟後嚼服。
效果：服藥一劑，嘔吐停止。為鞏固療效，續服一劑。
轉用柴芍六君子湯加味疏肝運脾，和胃降逆以善後：柴胡10g，白芍 10g，黨參 10g，白朮 10g，茯苓 12g，甘草3g，法夏 5g，陳皮 5g，乾薑 3g，生薑 3g，黃連3g.此方共服 26 劑，每日配服紅參 3g（服法同前），連服一個月。
一年後追訪，胃痛、嘔吐未復發，身體比較健康。
[學生甲]本例慢性淺表性胃炎，表現為食後不久即嘔吐粘涎及少量食物，疊經治療乏效，身體極度虛弱。老師出一乾薑黃芩黃連人參湯原方加生薑汁，藥味少，劑量輕，但奏效迅速，且時隔一年未復發，值得借鑒。老師常說"精方簡藥亦能起大症"，真是百聞不如一見！
[老師]選用乾薑黃芩黃連人參湯，是取乾薑溫胃祛寒，芩、連清膽撤熱，黨參（人參）匡扶正氣。此為針對病機而出方，不是見嘔止嘔。
[學生甲]老師對本例嘔吐病機的分析以及選方用藥，一定是借鑒了《傷寒論》厥陰篇第 359 條，"傷寒本自寒下，醫複吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，乾薑黃芩黃連人參湯主之".但教科書及大多數注家皆言本條的病機是上熱與下寒互相格拒，老師卻言胃寒膽熱，有何根據？
[老師]確實是借鑒了這一條，但我的理解有所不同。
第一，把本條嘔吐的病機歸結為"寒熱相格"或"上熱與下寒互相格拒"，語涉空泛和抽象，落不到實處。
第二，本條"傷寒本自寒下，醫複吐下之……"是說病人本來就是虛寒下利，而醫者還用吐下方藥，世上哪有如此昏庸的醫者？——所以《醫宗金鑒》說，"寒下之下字，當是格字，文義始屬。注家皆釋胃寒下利，不但文字不屬，且與芩連之藥不合".第三，古醫書上"關"與"格"是對峙文字，關指二便不通，格指格拒不食，或食入即嘔。本條"寒格"，義亦取此，不是什麼"寒熱格拒".再看本例嘔吐患者，口乾苦，大便少而不暢，小便黃，舌淡紫，苔微黃薄膩，脈弦細稍數，顯然是挾有膽腑鬱熱。我這樣說，絕不是想用本例嘔吐的治驗來解釋 359 條，只不過提供一點臨證思路而已。
[學員乙]乾薑黃芩黃連人參湯主治"食入口即吐"，本例則是食後約半小時才吐出，怎能借用本方呢？
[老師]我認為，食後約半小時才嘔吐，也屬於"食入口即吐"的範疇。因為"食入口即吐"是與"朝食暮吐，暮食朝吐"的胃反證相對而言。後者純屬脾胃虛寒，前者則挾有鬱熱。
[學生丙]老師借用本方，用量極輕，但又重加生薑，不慮其增熱嗎？
[老師]寒格熱擾，土敗木乘，難以受藥的嘔吐，最難處方。惟小劑濃煎呷服，可冀其不吐或少吐。生薑是止嘔聖藥，雖重用 30g，但不是同煎，而是搗爛取汁，每次只用 5ml 生汁兌入藥液中，不會增熱。
陳修園推許本方治療"諸凡格拒"，可謂獨具慧眼。根據他的經驗，"若湯水不得入口，去乾薑，加生薑汁少許，徐徐呷之，此少變古法，屢驗".——但我歷來使用本方治療頑固性嘔吐，均加生薑汁而不去乾薑，亦屢驗。
[學生乙]如果陳修園的說法是對的，那麼本方可以作為治療頑固性嘔吐的主方了？
[老師]不能那樣理解，例如嘔吐之屬胃陰虛而舌紅少津者，就不可誤用。柯韻伯說過，"凡嘔家夾熱者，不利於香砂橘半，服此方而晏如".據《辭海》解釋，晏就是"平靜；安逸".請大家仔細玩味柯氏這句話，確有其金針度人之處。
[學員丙]老師曾用旋複代赭湯加生薑汁迅速治癒過幾例頑固性嘔吐，這次為何不用呢？
[老師]本例不僅進食吐食，而且服藥吐藥。既然前醫已經用過旋複代赭湯而乏效，即使加入生薑汁，也難以矯正旋複花的劣味，惟恐重蹈服藥吐藥的覆轍！