作者：余國俊
女患，45 歲，1986年9 月 5 日初診。
患者右腰腹隱痛一年餘，偶爾小便淋瀝。經多次鏡檢，紅細胞（+），尿蛋白（+），B 超顯示右輸尿管上端有結石1粒（約0.2cmX0.5cm）。
曾疊用通淋排石以及活血化瘀、軟堅散結方藥40餘劑，不惟未見結石排出，且腰痛加重，身體日漸尪羸，而不敢繼續服中藥。而醫者有鑒前失。乃于上述方中參入補氣養血或補腎填精之品。但數次更醫，皆因服藥後產生副作用而輟服，特來商洽。
刻診：右腰腹隱痛，小便微黃，稍感淋瀝澀痛；納差，氣短乏力，頭眩耳鳴；舌淡，脈沉弱。
[學生甲]尿石病，中醫謂之“石淋”，治之者當以通淋排石為大法，重者配合活血化瘀、軟堅散結。但本例腎結石曾疊用此等方藥40 餘劑，不惟未見結石排出，且腰痛加重，身體日漸尪羸，說明病涉於虛。而醫者于上述方藥中參入補益之品，亦因服藥後產生副作用而輟服，看來攻補兼施亦非良法。
[老師]據臨床觀察，腎虛尿石病患者，其臨床表現以腰腹部隱痛或酸痛為主，伴腿膝乏力，神疲易倦，亦可伴小便淋澀，血尿或尿濁，尺脈重按無力。
此因腎之精氣不足，或久服通淋排石藥物耗傷腎氣。治宜溫腎益氣合滋腎填精，以固其根本。但結石久滯，絡脈不通，亦宜輔以化瘀通竅，以有利於消除結石。擬診為“腎虛尿石”。治宜溫腎益氣合滋腎填精，輔以化瘀通竅。
方選張景嶽“煨腎散”化裁：杜仲 12g，肉蓯蓉 15g，巴戟肉 12g，熟地 30g，胡桃肉30g，淮牛膝 12g，黃芪20g，當歸6g，穿山甲片 6g，王不留行子 15g，金錢草 15g，海金砂10g（包煎），6 劑。
患者次日複來，言第一劑尚未服完，便不得已而輟服，原因是服頭煎後約半小時，患者便耳鳴如潮，頭眩欲僕，腰痛加重，同時感覺有一股氣流從腰腹部衝向少腹，頓時迷離恍惚，不能自持，約20分鐘方止。遂不敢服二煎，且疑配方有誤，而將所剩五劑藥全部帶來查對。
因思患者服藥後竟發生此等副作用，雖屬意料之外，卻在醫理之中。遂將化瘀通竅藥物全部撿出，惟留下杜仲、肉蓯蓉、巴戟肉、熟地、胡桃肉、黃芪、當歸七味，囑其放心服用。
效果：服完五劑，患者腰腹痛減輕，無副作用。
效不更方，續服 30 劑，腰腹痛消失，飲食正常，精神振作，若無病之象。
雖未見結石排出，但經B超複查，未發現結石，鏡檢紅細胞及尿蛋白（—）。迄今六年，身體一直健康。
[學生甲]老師觀其脈證，診為腎虛尿石，主用溫腎益氣合滋腎填精，輔以化瘀通竅。依我之見，堪稱認證無差，方藥亦絲絲入扣，但竟亦產生了意料不到的副作用，真真令人不可思議！
[老師]這就叫做“差之毫釐，失之千里”！不過，在我治療腎虛尿石病的臨床中，像這樣因個體差異而根本用不得化瘀通竅藥物者，僅遇到過這一例而已。
[學生乙]一例不足為訓，請老師談談腎虛尿石病的證治規律。
我常用治療本例的煨腎散化裁。
如偏腎陰虛者，兼心煩夜熱，舌嫩紅無苔，脈細數無力，去黃芪、當歸、胡桃肉，加生地、二至丸；偏腎陽虛者，兼畏寒溲頻，舌淡胖大，邊有齒痕，脈沉遲無力，加鹿角霜、補骨脂（畏寒甚，再加肉桂、附子，減輕則去之）；血尿加琥珀末、三七粉（吞服）；尿濁加萆薢、石菖蒲；少腹痛則合芍藥甘草湯。倘服藥期間，腰腹痛加重，且向少腹放射者，提示結石活動而下移，可重加芍藥甘草湯緩急止痛，並酌加大黃因勢利導，促使結石排出。
若此填精益氣為主，化瘀通竅為輔，納、概括近十餘年來的臨床報導，補腎法治療尿石病之屬腎虛者，療效顯著；其不屬於腎虛，或無腎虛之顯證者，于當用方中重加一二味補腎藥物，亦能提高療效。
何以如斯？據初步研究，補腎藥物，無論溫腎益氣或滋腎填精，均能鼓舞腎氣，促進腎功能好轉，增強腎盂及輸尿管的蠕動，從而改善腎積水，推動結石下移而排出體外。而個別補腎藥物（如胡桃肉）尚具有溶石作用。
[學生丁]老師既然“參驗近賢”？為什麼不首先參驗古賢呢？我認為，近代中醫治療尿石病，首先繼承和借鑒的，應當是古代醫家治療石（砂）淋的豐富經驗。例如唐代以前的醫家便已觀察到，石淋作為淋證之一，除了具備淋證的一般性症狀——小便頻數，淋瀝澀痛，痛引少腹及臍中之外，尚具有一種特異性症狀——尿出砂石。如漢？張仲景便觀察到“小便如粟狀”；《中藏經》的作者則不僅觀察到“小便中下如砂石”，並將其發病歸結為“虛傷真氣，邪熱漸深，積聚而成砂”，且形象地譬喻為“如水煮鹽，火大水少，鹽漸成石”。至於形成結石的“虛”與“熱”，隋，巢元方認定為“腎虛而膀胱熱”。至此，石淋之主要病位與基本病機便已“一錘定音”。千載以來，並無異議。既然如此，石淋的基本治法就應當是補腎之虛，清膀胱之熱。老師怎麼能將這一創見完全歸功於近賢呢？
[老師]看來我似乎有“數典忘祖”之嫌了。不過應當重申的是，中醫學講求理、法、方、藥的連貫性和整體性。如你所說，既然石淋的基本病機是“腎虛而膀胱熱”（理），其基本治法必然是“補腎之虛，清膀胱之熱”（法），那麼體現這一治法的方藥何在呢？
從文獻上看，首載于唐代《千金要方》與《外台秘要》中的治療石淋的方藥，卻約皆為清熱利濕，通淋排石之品。如此遂開石淋之病機同治法及方藥互相脫節的先河。後世宗之者眾，亦不太顧念腎虛，而將清熱利濕、通淋排石奉為治療石淋的基本法則。
當然，“江山代有才人出”，其間，超凡脫俗者亦不乏其人。如宋？陳無擇嘗用黃芪、人參、蘿蔔組方治療“五淋砂石，疼痛不可忍者”；清？尤在涇主張“開鬱行氣，破血滋陰”；近賢張錫純則治軟堅散結與補氣滋陰藥物於一爐等。雖則補偏救弊，啟人心智，然而始終未能從整體上將石淋病機同治法及方藥的脫節之處緊密地鉤連起來。其千載之缺憾也如此。由此可見，我將運用補腎法治療尿石病這一創見歸功於近賢，並無“數典忘祖”之嫌。
[學生甲]老師的這一番釋疑解惑，令人耳目—一新！不過我還是不明白：在中醫學歷史上，石淋的病機同治法及方藥互相脫節這——“千載之缺憾”到底是怎樣造成的？
[老師]逝者如斯，難以苛求古人！因為古代所稱之石淋，從其主要臨床表現觀之，大約相似於近代所稱之膀胱及尿道結石，而以膀胱濕熱蘊蓄之證居多。換言之，石淋雖以腎虛為本，但其“本”證多潛而不顯。
中醫學注重辨證論治，即“觀其脈證，以法治之”，當然主要針對膀胱濕熱蘊蓄之顯證立法制方。而對於腎虛之潛證，可以兼而顧之，亦可以暫時不予兼顧。
再看今人治膀胱及尿道結石，亦以清熱利濕、通淋排石為基本治法，恒有效驗。故爾宜在繼承、借鑒的基礎上，進——步充實、完善而發揚光大之。
[學生甲]如此說來，近代所稱的尿石病，是不能與古代的石淋劃等號的。
[老師]對！近代所稱的尿石病，不特指膀胱及尿道結石，還包括腎及輸尿管結石。而腎及輸尿管結石，其急性期（結石顯著移動）的主要臨床表現為腎絞痛伴血尿，慢性期（結石隱匿或相對靜止）的主要臨床表現為腰痛或腎區叩擊痛；雖亦可能尿出砂石，畢竟是或然與伴見之症，而非主症。此與石淋的主要臨床表現大相徑庭，焉能“對號入座”？焉能移花接木，率爾沿用治療石淋的基本法則？更何況腎及輸尿管結石慢性期之腰痛，多為隱痛或酸痛，顯屬腎氣虧虛，補腎猶恐不逮，更不得沿用清熱利濕、通淋排石之治法。
如果換一個角度說，古代醫家論治腎虛腰痛，觀往知來，窮理盡性，積累了極其豐富的經驗，竟未能洞悉結石這一病根，千慮之失，至今令人曾經望石興歎，俳徊岐路，那也要歸因於歷史條件的限制和中西醫理論體系的差異，而不能苛求于古人。“悟以往之不諫，知來者之可追”。今人治療尿石病，何須“對號入座”，或本來對不上號也要欣然入座，而遺補腎法於無用武之地呢？
[學生乙]雖然補腎法治療尿石病不乏用武之地，但在現代手術取石特別是體外震波碎石的巨大衝擊之下，中醫治療尿石病的陣地已經一天一天地縮小了。
[老師]物竟天擇，適者生存，不適者淘汰。而放眼臨床，中醫治療尿石病之特色與優勢，21乃是現代手術取石或體外震波碎石所無法取而代之的。所以我們既不應固步自封，更不該妄自菲薄。倘能立定足跟，勤於探索，推陳出新，是完全能夠面對挑戰，擴大臨床陣地的！