作者：余國俊
（膽熱脾寒，柴膽牡蠣湯合培脾舒肝湯）
女患，56 歲，1990年3 月 18 日初診。
患者從北方遷居四川不久，即感肩背酸痛，納差體倦，自忖為“水土不服”而就醫。醫曰“蜀多雨濕，挾風寒而成痹，所以肩背酸痛；納差體倦者，脾為濕困也”。
初用羌活勝濕湯、五積散等，肩背酸痛如故。繼投以加減正氣散、五苓散、推氣散、小陷胸湯加鬱金、降香等，納差體倦依然。近二年間繼服藥百餘劑而乏效，已失去治療信心。
刻診：面色青黃帶晦暗（山根之下兩側尤顯），神倦乏力，短氣懶言；肩背酸痛，右側為甚；右脅隱痛，胃脘滿悶，小腹膜脹，納差，厭油膩，口乾苦，大便微溏。舌質稍紅，苔薄黃微膩，脈弦濡。
[學生甲]本例慢性膽囊炎、膽囊萎縮、膽囊息肉患者，因其自覺症狀較多，難分主次，不容易抓住主症，從而給診斷、治療帶來很大困難。
前醫先以肩背酸痛為主症，診為風寒濕痹，用疏風散寒除濕之方；複以納差體倦為主症，診為“脾為濕困”，投醒脾利濕，行氣化痰之劑，間斷服藥近 2 年，均乏效驗。
[老師]患者面色青黃帶晦暗這一顯著體徵便隱含著“木土失和”的基本病機。再參酌其右脅隱痛、小腹膜脹、厭油膩、口乾苦等肝鬱膽熱之徵，以及神倦乏力、短氣懶言、納差、胃脘滿悶、大便微溏等脾虛胃寒，氣滯濕阻之象，便不難從整體上診斷出“肝鬱膽熱，脾虛胃寒，夾氣滯濕阻”。
[學生乙]肩背酸痛又如何解釋呢？
[老師]本病乘土，土虛則聚液成痰，痰濕流竄肩背經絡，障礙氣機、氣化，不通則痛。
[學生乙]看來老師之所以能準確地抓住本例的基本病機，乃是得力於不厭其詳地反復詢問患者的自覺症狀，全面地加以歸納匯總，條分縷析。由此可見，四診資料越全面越好，尤其是問診要仔細。只有這樣才能避免“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的片面性。
[老師]但全面性並不等於整體性。現代西醫亦很講求全面性，而不贊成簡單地“頭痛醫頭，腳痛醫腳”。中醫當然重視全面性，但中醫學的特色和優勢卻是整體性，即整體觀念。《內經》上多處強調“知其要者，一言而終；不知其要，流散無窮”，深刻地揭示了“一”與“多”的辨證關係，其精神實質就是強調要從整體上高屋建瓴地掌握病機。
如本例之自覺症狀看似雜亂無章，卻有“木土失和”這樣一根主線貫穿其間。而從宏觀整體的高度緊緊抓住這根主線，就容易理清頭緒，就不會陷入“流散無窮”的窘境。
[學生甲]聽說老師研究慢性膽囊炎有年，能披露—下證治心得嗎？
[老師]我早年工作的地區，慢性膽囊炎發病率頗高。因初涉醫林，缺乏臨床經驗，又無法與書本上的知識“對號入座”，只能在實踐中慢慢摸索，教訓倒是積累得不少。所幸臨證既久，亦漸有會悟：慢性膽囊炎患者，無論是否存在結石，其自覺症狀均不少。有的患者就診時不擅表述，聽之既多且亂，茫無頭緒。醫者如不善於歸納概括，便不得其要領，抓不住主要矛盾，見症治症，方藥漫投，收效甚微。
據臨床體察，此病所涉及的臟腑，主要是肝膽脾胃。其肝膽症狀，多為右上腹反復疼痛，或放射至肩背，長期口苦，屬於肝鬱膽熱，疏泄失職；脾胃症狀，多為胃脘滿悶，納呆食少，17噯氣，嘈雜，短氣乏力，屬於脾胃虛弱，升降失調，此外，患者憂思惱怒，或啖油膩及生冷食物之後，以上症狀往往加重。其舌邊多偏紅，苔薄白或微黃薄膩，脈多弦弱帶滑。治宜疏肝清膽，健脾和胃，升清降濁。我常用簡裕光老中醫“柴膽牡蠣湯”合張錫純“培脾舒肝湯”取效。
藥用：柴胡 10g，生牡蠣 30g，膽草 3—6g，白朮 10g，黃芪 10g，陳皮 10g，厚朴 6g，生麥芽10g，炒穀芽 10g，雞內金6g，白芍12g，生薑6g，生甘草5g.方中柴胡，生麥芽疏肝達鬱；膽草，生牡蠣，白芍清斂膽火；黃芪，白朮，甘草健脾升清；陳皮，厚朴，炒穀芽，生薑和胃降濁。
加減法：口苦甚者，膽草加至 10g；胸膈滿悶甚者，去白朮、白芍，加薤白 10g；大便長期偏稀者，加黃連3g，山藥15g，仙鶴草 30g；肩背板滯掣痛者，加薑黃10g.如 1972 年曾治某女，32 歲，患慢性膽囊炎八年（無結石），經常納呆，口苦，右脅隱痛，肩背酸痛，胃脘滿悶，大便微溏，舌苔白膩，脈濡滑。
我先用柴膽牡蠣湯合三仁湯加藿香、佩蘭、桔梗、仙鶴草，連服 10 劑，口苦消失；右脅隱痛、胃脘滿悶減輕，大便成形。
繼用柴膽牡蠣湯合培脾舒肝湯16劑，諸症基本消失。爾後偶有復發，輒以本方化裁，連服 3—4 劑，便可安然。
近年來轉向試用經方，如本案之柴胡桂枝湯合柴胡桂枝乾薑湯化裁，療效亦較滿意。
本例病症考慮為肝鬱膽熱，脾虛胃寒，夾氣滯濕阻。
治宜疏肝清膽，健脾溫胃，行氣化濕。
予柴胡桂枝湯合柴胡桂枝乾薑湯化裁：柴胡 15g，黃芩 6g，法夏 10g，黨參 12g，甘草3g，生薑 5g，桂枝10g，白芍 12g，乾薑 5g，生牡蠣 30g，天花粉 12g，薑黃10g.2劑。
囑其戒除憂思惱怒，勿食油膩、生冷食物；並告曰：以西醫辨病論之，其病灶可能在膽囊，建議做膽囊造影以確診。
二診：服藥後右脅隱痛、胃脘滿悶、小腹膜脹、納差等症稍有減輕。
旋即做膽囊造影。診斷為：慢性膽囊炎，膽囊萎縮，膽囊息肉。因嘆服診斷正確，治療信心陡增。
續上方加烏梅 20g，威靈仙 10g，僵蠶 6g，地龍 6g（後 2味烘熟軋細吞服）。
三診：服藥6 劑，右脅隱痛、胃腔滿悶、小腹臏脹基本消失，肩背酸痛顯著減輕，納開，大便成形，舌象正常，脈弦緩。
上方去桂枝、乾薑、生牡蠣、天花粉，加黃芪 30g，陳皮 10g.效果：服三診方 45 劑，一切症狀消失，面色較紅潤，若無病之象。隨訪一年未復發。
[學生甲]本例患者到底痊癒沒有？我指的是膽囊的炎症、息肉均消失，膽囊形態恢復正常。
[老師]從西醫角度說不知道。因患者不願複查，我們不能勉為其難。不過，患者——切臨床症徵消失，面色較紅潤，若無病之象，且隨訪一年未復發，從中醫角度看，似可算“臨床治癒”吧？
[學生丙]依老師辨證的思路，其治法應為從整體上調理肝膽脾胃。但選用的卻是《傷寒論？太陽病篇》的柴胡桂枝湯合柴胡桂枝乾薑湯，前者為太陽、少陽表裡雙解之輕劑，後者則為和解少陽、溫化寒飲之方，似乎均與脾胃無明顯關涉，不意竟獲良效，是何道理？
[老師]說柴胡桂枝湯是“太陽、少陽表裡雙解之輕劑”，源於《傷寒論》146 條“傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”，苦泥於條文，而拘守機械的“方證對應”，則淺之乎視柴胡桂枝湯矣。
大家知道，本方是小柴胡湯與桂枝湯之合方。
若以六經辨證及治法觀之，小柴胡湯可以從少陽之樞，運太陽之氣，而領邪夕蔔出，故可通治“血弱氣盡，腠理開，邪氣因人，與正氣相搏”的諸般病證；而以臟腑辨證及治法觀之，則小柴胡湯以柴胡、黃芩疏肝清膽，人參、甘草、半夏、生薑、大棗健脾和胃，實為從整體上調理肝膽脾胃之妙方。
再說桂枝湯，前賢有“外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽”之美譽。我認為所謂“化氣”，就是化生水穀之精氣，亦即恢復或重建中焦脾胃的功能，俾其源源不絕地化生氣血，以灌注、灑陳於五臟六腑、四肢百骸。其與脾胃之關涉，可謂大矣。
至於柴胡桂枝乾薑湯，則源於《傷寒論》47 條“傷寒五六日，已發汗而複下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝乾薑湯主之”。
此為少陽病兼水飲內結，故用本方和解少陽，逐飲散結。而本例借用之者，則是取方中之柴胡、黃芩疏肝清膽，桂枝、乾薑、甘草溫化脾胃之寒飲，生牡蠣、天花粉逐飲散結。可見本方亦屬於肝膽脾胃同治之方。——而與柴胡桂枝湯合用，則更能充分地發揮其疏肝清膽、健脾和胃、行氣化濕之綜合功效。
[學生丙]患者經膽囊造影確診之後，老師即在二診方中加用了烏梅、威靈仙、僵蠶、地龍，用意何在？
[老師]希冀消除膽囊息肉。大家知道，中醫視息肉為痰凝瘀積之贅生物，但近人治息肉卻首選烏梅，值得玩味。
我想，這可能是從《濟生方》—書所載之“烏梅丸”（烏梅、醋）悟出。近年來時賢用本方加穿山甲、三七、僵蠶等化瘀通絡、磨堅散結之品治療直腸息肉、十二指腸息肉、聲帶息肉、宮頸息肉等，屢獲效驗。
前年我曾治一媼，年 5 旬，患頸椎骨質增生。在治療期間，其人舌下靜脈處長一息肉如玉米大，西醫動員其手術切除，其人懼，要求中藥治療。我即在原方中加入烏梅 20g，僵蠶6g（軋細吞服），連服 8 劑，息肉消無芥蒂。
近年來我治療膽囊息肉，則必用烏梅、威靈仙、僵蠶、地龍4味藥。經曰“木曲直作酸”，烏梅極酸而得木氣極厚，故於酸飲之中，大具疏通之力；威靈仙辛香走竄，專以攻削消伐為能事。且據藥理研究，烏梅、威靈仙均有較強的利膽作用；而僵蠶、地龍則長於化痰通絡，磨堅散結。可惜驗案不多，還望大家進一步開展臨床驗證。
[學生丙]據臨床所見，本病很容易復發，頗難根治，老師以為然否？
[老師]我治慢性膽囊炎有年，亦頗為此病之易反易複，纏綿難愈所困惑。極而言之，縱然理法方藥“絲絲入扣”，“除根”亦難！但若臨證時注意三個關鍵，則頗有助於較快地減輕症狀並改善體質。
一是疏清要適度。此病患者體質較差，病程較長，虛實夾雜——虛在脾胃，實在肝膽。肝鬱膽熱，應予疏清；但若惟事疏清，或疏清過度，往往戕賊脾胃元氣，患者必更廉於飲食，短氣乏力益甚。所以疏清要適度，尤其要將疏肝清膽與健脾和胃有機地結合起來，並貫徹始終。
二是慎用苦寒藥。此病患者脾胃素弱，納與運均差，一般受不得苦寒藥。然因其存在膽熱，又非用苦寒藥不可。這實在是兩難之事。
我反復體驗，探知清降膽火之藥，有利於膽腑，而不利於脾胃，故用量宜輕，“少少益善”。若大便偏稀者，尤當慎用。惟膽草、黃連二味，少少用之（1.5～3g），既善清膽熱，又能厚腸胃，大便偏稀者亦可用之（若長期便溏，只宜用黃連）。三是為配合藥物治療，亟宜勸導患者陶冶情操，樂觀開朗，並節制油膩、生冷食物。不少患者服藥效差，或易反易複，多因有忽於此，值得引起重視。