作者：余國俊
陳 X，男，10 歲，1985 年 8 月 2 日初診。
患兒七天前因游泳過久，複遭雨淋，致惡寒發熱，無汗，全身酸軟，咽微痛，測體溫39℃。
先服銀翹散加香薷二劑無效。
又肌注柴胡針、穿虎寧，口服撲熱息痛、六神丸、穿心蓮等，全身出汗，熱勢漸退，但數小時後高熱又起，乃收入急診觀察室。
經查血、胸透，未見異常。西醫診為“上呼吸道感染”，以輸液（藥用氨苄青黴素、維生素等）為主，配服解熱鎮痛藥，仍然熱退複熱，體溫有時高達 40.5℃。又加服紫雪丹冀其退高熱，亦乏效。
前後高熱七天，進食甚少，日漸羸弱。經兒科會診，決定用激素。
家長極力阻止，而惶惶然前來邀診。
刻診：患兒仰臥病床，面容消瘦少華，唇紅而燥，汗少，微惡寒，微咳，額熱身熱，手足冷，精神萎靡不振，時而煩躁不安，大便 三日未行，口乾思飲，咽微紅，舌紅，苔薄白微黃欠潤，脈緊數。體溫 39.5℃。
[學生甲]本病感冒發燒的症狀非常明顯，教材上說感冒一般分為：風寒、風熱、暑邪 3種，本例患兒感冒高熱七天，正值盛夏季節，是否可以首先考慮暑熱為患而用清暑解表法呢？
[老師]暑邪感冒必挾濕，除了暑濕鬱遏衛陽而發高熱之外，暑濕困頓中焦之症也很明顯，如脘腹痞悶，甚至吐瀉等。本例無脘腹痞悶這些症狀，所以，暫時可以排除暑濕感冒的情況。
[學生乙]本例既不屬於暑邪感冒，那麼是屬於風寒還是風熱感冒？
[老師]高熱已七天，已難鑿分風寒與風熱。客觀地說，小兒體稟稚陰稚陽，體質尚未完全定型。所以小兒感冒高熱，純屬風寒或風熱者比較少見，而以外寒內熱或“寒包熱”者居多。古人稱為“客寒包火”，也是這個意思。此與成人感冒高熱是有所差異的。
[學生乙]本例內熱症狀很明顯，但外寒症狀並不明顯，所以，外寒內熱的寒字怎樣體現？
[老師]不明顯不等於沒有。如微惡寒，汗少，苔薄白微黃，脈帶緊象等，都是外寒未解之象。
臨床上要充分注意外寒，不要一見高熱，就忽視了外寒的存在，更不要用體溫表來判斷寒熱。
[學生丙]小兒感冒高熱的病機與成人有所差異，那麼治法也應有所差異了？
[老師]是的。小兒感冒高熱多屬“寒包熱”，若純用辛溫發散（麻黃湯、荊防敗毒散之類），則外寒雖去，而內熱複熾；純用辛涼清解（桑菊飲、銀翹散之類），則外寒留戀，內熱亦無出路。
實踐證明，惟主用辛溫配辛寒，開通玄府，清透蘊熱，輔以樞轉升提，引熱外出，佐以酸甘化陰，和營泄熱，且先安未受邪之地，才能“畢其功於一役”。
此為風寒自表入裡化熱，三陽合病之證。
治宜疏風散寒，清透裡熱。
柴葛解肌湯就與這種法度十分符合，所以退小兒感冒高熱十分迅速而平穩，經得起重複。
用柴葛解肌湯加味：柴胡 25g，葛根 30g，白芷 10g，羌活 10g，桔梗 10g，生甘草 5g，白芍10g，黃芩 6g，生石膏 50g，連翹 10g，鉤藤 10g，地龍 6g.1 劑。
煎服法：用水500ml，先煎生石膏半小時，納餘藥，文火煎 10 分鐘；再納鉤藤，煎3 分鐘。濾取藥液約300ml，每次服 60ml，半小時服1 次。
診畢，已是下午 3 時。
效果：服藥四次後，全身開始微微汗出，高熱漸退；至下午 4 時服完全部藥液後，曾大便一次，質軟；至 11 時熱已退盡，體溫36.8℃。當夜安睡未醒，次晨體溫正常。
乃改予竹葉石膏湯二劑以善後。
從此未再發熱，囑其注意飲食調理，身體逐漸康復。
[學員甲]明代陶華創制的柴葛解肌湯，載於《傷寒六書》。其方由柴胡、葛根、白芷、羌活、生石膏、桔梗、黃芩、白芍、甘草、生薑、大棗11味藥組成，用以代替葛根湯，治療太陽陽明經病——惡寒漸輕，身熱增盛，頭痛肢楚，目痛鼻乾，心煩不眠，眼眶脹痛等症。
分析該方的藥物組成，並不完全符合你剛才所講的那種法度，你卻說完全符合。你的說
法有什麼根據呢？
[老師]古今醫書解釋柴葛解肌湯，大多注重于單味藥物的性味功效，而很少從複方的化合、協同作用角度去理解。我認為本方配伍高明之處，在於以“藥對”的形式，巧妙地取法或濃縮五個複方，汲其精華而創制出新的複方。但制方者卻含而不露，引而不發。我的分析是：
羌活——石膏，辛溫配辛寒，師大青龍湯法，發越戀表的風寒，清透內蘊的實熱；
葛根——白芷，輕清揚散，有升麻葛根湯意，善解陽明肌肉之熱；
柴胡——黃芩，寓小柴胡湯，旋轉少陽樞機，引領邪熱外出；
桔梗——甘草，即桔梗甘草湯，輕清上浮，蓋除胸膈、咽嗌的浮熱；
白芍——甘草，即芍藥甘草湯，酸甘化陰，和營泄肌腠的鬱熱。
綜合來看，柴葛解肌湯一方，因其取法或濃縮以上五個複方在內，故能同時兼顧外感邪熱的表、裡和半表半裡三個病理層次，從而發越之、清透之、引領之，直令邪熱無所遁形。
我臨床反復體驗，深知使用本方時若劑量、加味恰當，煎服得法，最善退小兒上呼吸道感染引起的高熱，且一般不會熱退複熱。
[學生甲]請具體說說本方的劑量、加味和煎服法。
[老師]方中羌活、石膏、柴胡、葛根 4 味藥必須用。羌活用 3～10g，生石膏重用 30g 以上，兩者比例為1：5～1：10，柴胡不少於25g，葛根不少於 30g，其餘藥物用常規劑量。
本方加味：咽痛明顯加射干6g，白馬勃 10g；挾暑加香薷 10g，滑石 15g；挾食加炒萊菔子 10g；挾驚加鉤藤、地龍各 10g.本例雖未挾驚，但高熱七天，竟達 40.5℃，為防驚厥，故也加用。
煎法：生石膏先煎半小時，余藥用武火急煎十分鐘，只取火煎。
服法：小兒苦於服藥，如按常規口服三次；每次攝入量不足，間隔時間太長，退熱必遲。
我初用本方時，也曾走過這種彎路。後來改用少量頻服法，小兒容易接受，攝入總量充足，藥力也時時相繼。
據觀察多例，一般在服第一次藥後約二小時開始微微汗出，高熱漸漸消退。
服 1～2 劑，待體溫恢復正常後，轉用竹葉石膏湯益氣生津，續清餘熱以善後。
[學生乙]我再提個問題；大便三日未解，是不是也可以考慮用瀉下藥？
[老師]大便三日未解，但並無腹脹或腹痛而拒按等腑實症徵，怎麼能用瀉下藥呢？
[學員乙]本例感冒高熱七天，曾連續使用多種中、西藥物，仍然熱退複熱，山窮水盡，不得已想打激素這張王牌。真是無路可走了嗎？這是值得引起反思的！16
[老師]確實值得反思。臨床上似乎有一種傾向，就是治療小兒感冒高熱，絕對忌用辛溫藥物，而以桑菊飲、銀翹散作為枕中鴻秘。
更有個別醫生，一見高熱，不細察病因病機、體質狀況，就匆匆以退熱藥、抗生素打頭陣，輔以銀花、板藍根、大青葉等苦寒藥作後援，或濫用含糖量很高的各種“沖劑”。
遷延幾天，高熱不退，病家惶惶不安，醫生方寸也亂。於是紫雪丹、至寶丹、安宮牛黃丸等營血分藥物也被冒冒失失地推上第一線，也有打出激素王牌的。這種治病“風俗”，教訓不少，為害非輕，亟須吸取教訓“移風易俗”。