作者：余國俊
男患，39 歲，1992 年 11 月 15 日初診。
患者素體強壯，極少生病。發病前半月，情懷不暢，以灑遣憂，眠食漸差，精神不振。
—日，感覺漸漸惡寒，周身酸懶，體溫38.5℃，入夜即高熱寒戰，體溫升至 39.5℃。
一醫謂客寒包熱，予柴葛解肌湯2 劑，服後大汗淋漓，體溫降至 38℃，但數小時後又反彈上升。
更醫謂發汗不解，舌苔黃厚膩，當屬濕溫，予甘露消毒丹加青蒿、佩蘭，連服四劑，黃厚膩苔不退，體溫39—39.5℃，且畏寒、汗出、心慌。
三更醫，診為陽虛感寒，投麻黃附子細辛湯，加紅參，僅服一劑，畏寒、汗出、心慌即止，體溫降至38℃。但次日高熱寒戰又起，體溫升達40℃。
四更醫，因其胃脘滿悶、壓痛，舌苔灰黃腐膩，診為邪伏募原，投達原飲加味二劑，諸症不減。
如是臥床不起 12 天，因血象大幅度上升，恐有不測，乃收住入院用西藥治療。
B超示：肝左葉有 5.5cm X 9.5cm 炎變區。
西醫診斷：肝膿腫。西藥用氨苄青黴素、慶大黴素、滅滴靈等靜脈滴注 7 天，配服清熱解毒、瀉肝通絡、豁痰利水中藥7 劑，體溫不降；乃加用氫考，體溫陡然降至 37℃以下，但停用氫考幾天後又波動在38.5—39.5℃之間，血象仍居高不下。
西醫認為已經化膿，欲行肝臟穿刺抽取膿液，患者懼而不從，要求中醫會診。
刻診：體溫 39℃，面色蒼白而晦暗，瘦骨嶙峋，體重已減輕 7kg，精神萎頓；上午漸漸惡寒，下午、夜間潮熱多汗，心下痞滿悶脹、拒按，口中有腐穢味，納呆，大便稀，小便黃少，舌質黯淡，左側有瘀斑，苔灰黃厚腐膩，脈濡數。
[學生乙]西醫的肝膿腫，又稱肝膿瘍，相似于中醫的“肝癰”。本例到底是不是肝癰呢？《簡明中醫辭典》解釋肝癰：“多由肝鬱化火，氣滯血瘀，聚而成癰；或由積濕生痰蘊蒸而成。初起期門穴處隱痛，漸右脅脹痛，拒按，不能右側臥，常惡寒發熱，脈象弦數；繼則局部脹痛增劇，脅肋脹滿，身熱不退；如遷延失治，則膿腫破潰，可咳吐或下利膿血……”觀本例除了高熱寒戰之外，其他症徵均與肝癰大相徑庭，所以襲用清熱解毒、瀉肝通絡、豁痰利水等治療肝癰的套方套藥了無寸功。
老師強調辨病與辨證相結合，宏觀辨證與微觀辨證相結合，並經常告誡“觀其脈證，知犯何逆，以法治之，千萬不要對號入座”，這又是很典型的1 例。本例既不像中醫的肝癰，也不像西醫的肝膿腫，西醫的診斷是否有誤？
[老師]無誤。西醫診斷是依據 B 超來的，而 B 超對肝膿腫相當敏感。大家知道，肝膿腫發病率較低，而誤診率較高（特別是初期）。在 B 超未投入臨床使用時，誤診率更高。過去有的病例是在死亡之後，經屍體解剖才發現為肝膿腫的。
據臨床所見，肝膿腫的病變部位一般是在肝的右葉，其臨床症徵與中醫的肝癰很相似。而本例肝膿腫卻發生在肝的左葉，其具體病位是在劍突之下，即中醫所稱的“心下”。所以患者心下痞滿悶脹、拒按。如果單就這一症狀講，倒頗相似於《傷寒論》的小結胸，“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。
[學生甲]為什麼不試投小陷胸湯呢？
[老師]局部症徵頗相似於小陷胸湯證，即痰熱結胸證，從整體上看卻不是。
患者高熱寒戰遷延一個月，汗之不解，仍淅淅惡寒，潮熱多汗，口有腐穢味，大便稀，小便黃少，苔灰黃厚腐膩，脈濡數，顯然是濕溫證。
但屢用宣通、芳化、淡滲等法乏效，必有隱藏於深層的病機。其面色蒼白晦暗，舌質黯淡有瘀斑，絡脈瘀阻可知；而曾用大辛大熱的麻黃附子細辛湯加紅參，不僅未加重病情，體溫反而有所下降，則提示其暗寓有陽虛這一體質病因。
由此可見，該病乃是陽虛濕溫證。
[學生乙]溫病學教材上沒有“陽虛濕溫證”，古代文獻上是否有記載？
[老師]病名似未見到，但有類似此證的醫案記錄。而當今臨床上，此證並不罕見，本案便是。考慮為陽虛氣滯，濕熱蘊結，胃絡瘀阻之證。
治宜溫陽導滯，清熱利濕，祛瘀通絡。
予乾薑附子湯合平胃散、三仁湯加減：熟附子30g（先煎半小時），乾薑15g，蒼朮 15g，厚朴20g，陳皮 15g，杏仁 15g，苡仁30g，桔梗 30g，法夏 20g，小血通15g，王不留行 15g，甲珠粉5g（吞服），三七粉 5g（吞服）。3 劑，西藥治療同前。
二診：體溫降至 37.5—38.5℃之間，惡寒、潮熱、心下痞悶減輕；仍多汗，納差，大便不成形，黃厚腐膩苔稍退。
上方合參附湯、芪附湯，即加紅參 15g（另燉），黃芪30g，再加仙鶴草 60g，3 劑，西藥治療同前。
三診：血象已降至正常範圍，體溫降至37.2—37.6℃之間，畏寒、潮熱、心下痞悶基本消失，出汗明顯減少（惟在喝水、進食時全身烘熱出汗而已），納開，大便基本成形，小便清利，舌質淡紅，舌左側瘀斑消失，腐膩苔消退過半。
改予香砂六君子湯合苓桂朮甘湯加味：黨參 15g，白朮 15g，茯苓 30g，甘草 5g，法夏15g，陳皮 10g，砂仁 5g，廣木香 10g，桂枝 10g，黃芪 30g，三七粉 5g（吞服），桔梗15g，小血通 15g，除維生素外，停用其他西藥。
效果：上方一日一劑，服至 12 劑，一切症狀消失。B超複查：肝左葉有1.5cm X 1cm 液化區。隨即出院調養。
善後方：①三七 100g，用雞油炸兩分鐘，冷卻後軋細，每日早晚各取 5g，沖入兩個雞蛋花內，調以適量白糖，頓服；
②附子理中丸、補中益氣丸交替服用一個月。
半年後隨訪，已經康復如初。
[學生甲]我理解“陽虛濕溫”，陽虛指體質，濕溫指病邪。這樣，陽虛濕溫證這一病名是否有悖於中醫傳統理論呢？
[學員乙]我也有同感。中醫外感熱病學揭示了病邪“從化”的客觀規律，即從陰化寒，從陽化熱。如《醫宗金鑒》說，“六經為病盡傷寒，氣同病異豈期然。推其形藏原非一，因從類化故多端。明諸水火相勝義，化寒變熱理何難”。說明陽虛體質感受外邪，只能從陰而化為陽虛寒濕證，而不會化為陽虛濕溫證。老師以為然否？
[老師]病邪從陰化寒，從陽化熱的一般規律是客觀存在的。然則疾病千端，證型萬變，很難拘於—一格。一般只能大致地包括個別，而不能窮盡一切個別。由於個體的差異，臨床上不僅可見陽虛濕溫證，亦可見陰虛寒濕證，甚至還可以見到更為複雜的證侯——看似互不相關甚至互相矛盾的病機同時並存于一個病人的身上。
若照常規思路治之，很難做到理法方藥絲絲入扣，其療效可想而知。此時就應當衝破樊籬，另闢蹊徑，大膽起用大方複治法。
已故當代名醫裘沛然先生對此體會尤深。他曾治過數例痢疾危症，在各種治療無效的情況下，為處黨參、熟地、當歸、白朮、黃連、車前子、澤瀉、黃芩、乾薑、附子、芒硝、大黃、黃芪、防風、羌活、烏梅、訶子等一張大方複治之方，只服二天，其病即愈。
而他治療慢性腎炎中的頑證，有時竟然七種方法結合運用：清熱解毒、溫補腎陽、培益脾氣、滋陰補血、祛濕利尿、辛溫解表、收澀下焦，常常是補血又祛瘀，補氣又散結，培補又攻下，溫陽又清熱，收澀又通利，集眾法于一方。
裘老深有所感而言曰，“我自己也深知藥昧之龐雜，治法之淩亂，然而危疾大症，卻往往收到桴鼓之效”。
[學生甲]本例高熱寒戰羈留纏綿一個月，西醫診斷為肝膿腫，使用抗生素配合中藥清熱解毒、瀉肝通絡、豁痰利水，療效不好。
老師接診後突破思維定勢，以重劑溫陽導滯為主，輔以清熱利濕，祛瘀通絡，竟然漸入佳境，有些出人意料。這種以溫熱藥物為主治療肝膿腫的經驗，迄今似未見到臨床報導，值得認真總結。
[老師]問題的關鍵是準確辨證，而不是具體用什麼藥物。當辨清“陽虛濕溫”之證後，我才大膽使用大方複治法，以重劑乾薑附子湯合平胃散溫陽導滯為主，配合三仁湯宣暢三焦，清熱利濕，再加穿山甲、三七、王不留行祛瘀通絡。
[學生丙]我附帶提一個問題：關於內臟之癰，張仲景《金匱要略》記載了肺癰和腸癰的證治，據說詳而完備，按法治之多驗。世稱仲景之書，原為扶危救顛而設，觀肝癰的危重程度，絕不亞於膈癰和腸癰，為什麼仲景之書竟不記載呢？
[老師]仲景書中無肝癰，歷代醫書提到肝癰的也不多，清代《馬培之外科醫案》倡用舒肝滌痰湯治療肝癰，迄今未見單獨使用之而治癒的報導。我想，古代文獻記載肝癰殊少，是否與醫家們缺乏行之有效的經驗有關呢？至於現代及當代醫家中，則不乏單獨使用中藥治療肝癰而終告失敗，不得已轉西醫治療，甚至轉外科手術者。本例乃肝膿腫之炎變期，尚未腐敗成膿，我亦不敢貿然獨用中藥，而是中西藥物配合治之。因此，擺在當代中醫面前的臨床課題是，如何大幅度地提高中醫藥治療肝癰的療效，以期有朝—日可以單獨使用中藥來治療肝癰危重症，而本例以高熱寒戰為主症的治驗，則提醒我們臨證時高度注意不典型的肝癰或肝癰的變證。