作者：余國俊
某男，35 歲，1986年3 月 16 日初診。
一年前出差甫歸，勉力入房，陽事舉而不堅，自忖為勞累之故。但次日入房亦然，不禁暗暗叫苦，其妻亦有微詞。遂自購男寶、雄獅丸等服用一個月，不效，乃就醫。
醫初診為腎虛，用右歸丸加減 10餘劑乏效；更醫診為氣虛挾肝鬱，用補中益氣湯合消遙散加減10 餘劑，稍見起色。但患者求治心切，經人介紹求治於一個體醫。耗資近千元，服藥近半年（藥物不詳），臨房仍舉而不堅，有時甚至完全不舉。反觀個體醫門前“祖傳秘方專治男子性功能障礙療效100％”的巨幅廣告和診室內掛滿“妙手回春華佗再世”之類的錦旗，患者更加憂心仲仲，以為得了不治之症。其妻亦惶懼，特陪伴同來。
刻診：神情抑鬱，腰骶酸痛，胸脅時有不適感，舌正，脈弦細。
[學生甲]歷代醫家論治陽痿，大多注重於精氣的虛損，明代張景嶽更明確地以腎陽虛衰立論，“凡男子陽痿不起，多由命門火衰……火衰者十居七八，而火盛者僅有之耳”。
但本例陽痿患者久服溫腎壯陽方藥不效，說明不是火衰；而服補氣疏肝方藥稍見起色，則說明挾有肝鬱。那麼，臨床上怎樣診斷肝鬱陽痿呢？
[老師]陽痿患者若無明顯的腎虛證徵，亦無明顯的濕熱或血瘀、痰瘀證徵時，若能詳詢其家庭及個人生活史、婚姻史特別是性經歷，再參驗其兼症與舌脈，一般不難診斷其是否屬于肝鬱或挾有肝鬱。如本例患者，初因出差勞累，勉力入房，陽事舉而不堅時，本應休養數日，恢復元氣。但患者不善攝生，缺乏性知識，加以其妻埋怨，情懷因之失暢，這就是肝鬱的起因。爾後久治乏效，長期憂心仲仲，神情更為抑鬱，胸脅時有不適，其舌正，脈弦細，非肝鬱而何？至於腰骶酸痛，則是肝鬱及腎，腎氣虛而窒塞之象。由於屬於複合病機，所以使用了舒肝鬱、開腎窒、補腎虛這樣一種複合治法。考慮為肝氣鬱而失疏，腎氣虛而窒塞。
借用《傅青主女科》定經湯加減：菟絲子30g（酒炒），白芍 30g（酒炒），當歸 30g（酒洗），熟地15g，廣巴戟 15g，茯苓 10g，柴胡 10g，白蒺藜 10g，枳殼10g，生甘草 5g，蜈蚣1 條（長 8cm 左右，不去頭足，烘脆軋細吞服）。
疏方畢，又為之詳析其病因病理及制方依據，許其可治；並著意囑託其妻積極配合治療，勿因見效慢而責備對方。
效果：服藥三劑後，臨房陽事舉而稍堅。
效不更方，原方 6 劑，微火烘脆軋為細末，每次吞服 10g，一日三次。
連服一個月後，康復如初。半年後因它病來診，言陽痿愈後一直未復發。
[學生乙]我認為老師考慮的重點是肝鬱，這是古人治療本病時有所忽視的。但觀照現代中醫高校教材將陽痿的病因病機概括為命門火衰、心脾受損、恐懼傷腎、濕熱下注 4 種，亦恰恰遺漏了肝鬱。
[老師]陽痿可以從肝論治，源於《內經》“肝足厥陰之脈……循股入毛中，過陰器”。張景嶽謂肝者“絡諸筋而一之，以成健運之用”。男子陰器屬筋，故亦為肝所主。
不過，對於肝鬱所致陽痿的證因脈治，明代以前的醫家似有所忽視。而清代沈金鼇精於問診，故能道破此中隱秘，“又有精出非法，或就忍房事，有傷宗筋……又有失志之人，抑鬱傷肝，肝木不能條達，亦致陰痿（即陽痿——筆者）不起”。
近年來從肝鬱以及血瘀、痰瘀等論治陽痿取得顯著療效的臨床報導越來越多，確實值得反思。 為什麼呢？大家知道，陽痿患者喜用溫腎壯陽藥，且因求治心切而搜奇覓珍的風氣，自古而然。有用“春藥”即淫藥以興陽者，催情動欲，一時之快雖佳，傷精敗血，久遠之禍斯大。
醫者亦有常恃鹿茸、鹿鞭、海狗腎等珍稀藥物以療陽痿者。然而陽痿的病因病機，絕非腎陽虛衰之一端；何況腎陽虛衰之治法，前賢早有“善補陽者，當于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”的明訓！
[學生甲]肝鬱引起的陽痿是否比較常見？
[老師]從我積累的臨床驗案來看，肝鬱所占的比例確實不小。遺憾的是，我國醫學界對性醫學的現代研究起步較晚，因而可資參考的資料較少。僅據吳階平等編譯的《性醫學》 （科學技術文獻出版社 1983 年版）介紹，“男性性功能障礙最常見的是陽痿。根據病因，陽痿可為器質性與精神性兩大類，其中後者占多數，約占 85％～90％。我認為西醫所稱的”精神性陽痿“，大多屬於中醫”肝鬱陽痿“的範疇。
[學生甲]老師診斷為“肝氣鬱而失疏，腎氣虛而窒塞”這樣一種複合病機，借用定經湯加減，近期療效尚滿意。這就說明：臨證時不可先有成見在胸，而應廣開思路，突破思維定勢。不過，老師提到的“開腎窒”是否有標新立異之嫌？
[老師]傅青主治療婦人經水先後無定期便使用此法，其論說頗超妙，“肝為腎之子，肝鬱則腎亦鬱矣；腎鬱而氣必不宜，前後之或斷或續，正腎之或通或閉耳；或曰肝氣鬱而腎氣不應，未必至於如此。殊不知子母關切，子病而母必有顧複之情，肝鬱而腎不無繾綣之誼，肝氣之或開或閉，即腎氣之或去或留，相因而致，又何疑焉。治法宜舒肝之鬱，即開腎之鬱也……”。 你看，我哪裡是標新立異，只不過是擇善而從，移花接木罷了。
值得指出的是，傅青主在揭示肝鬱與腎鬱的內在聯繫時，似乎遺漏了腎虛。然而觀其依法創制的“定經湯”（菟絲子30g，白芍30g，當歸 30g，大熟地 15g，山藥15g，白茯苓 9g，芥穗 6g，柴胡 1.5g），實為逍遙散去白朮、薄荷、生薑、甘草，加菟絲子、熟地、山藥、芥穗，即添加且重用補腎填精之品。由此而論，傅氏論說遺漏之處尚應補上：經水出於腎，腎精充盈乃經定之本，故在舒肝鬱開腎窒的同時，必須補腎填精。我們在借用傅氏的定經湯來治療肝鬱陽痿時，更須補足這一層固有涵義。
[學生丙]老師的意思是：肝鬱陽痿者必挾腎虛？
[老師]“必挾”似太絕對，改為“多挾”可矣。大家知道，腎者“作強之官，技巧出焉”。若其人腎精充足，腎氣必旺，自能“作強”；縱因肝鬱而產生一時性的陽痿，一旦事過境遷之後，又可能恢復常態。惟腎精本虛或寓有潛在“虛根”之人，複罹肝鬱之苦而產生經常性的陽痿，才屬於病態。所以治療肝鬱陽痿，在大多數情況下，除了舒肝解鬱之外，還必須結合補腎填精，才是正治之法。
[學生乙]若確系單純肝鬱陽痿，當以何方治之？
[老師]時賢慣用柴胡疏肝散加白蒺藜，有效；若再加蜈蚣，效更捷。
[學生丙]本例用定經湯加減中，亦加用蜈蚣一條，有何意義？
[老師]近人陳玉梅創制“亢痿靈”（蜈蚣、當歸、白芍、甘草）治療陽痿，方中主藥便是蜈蚣。經我臨床驗證，有效率較高。
實際上，本例所用的定經湯加減，方中便寓有“亢痿靈”在內。而陳氏之重用蜈蚣治療陽痿，則是借鑒近代名醫張錫純。張氏曾贊蜈蚣“走竄力最速，內而臟腑外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之”。
陳氏借之以開肝經氣血之鬱閉，而速收振痿扶軟之功，堪稱善於借鑒者。
[學生乙]我還有一點疑問：治療肝鬱陽痿，可資借鑒的古方今方一定不少，而老師借鑒的卻是傅青主專治婦人經水先後無定期的定經湯，用婦科方來治療男科病，不好理解。
[老師]道家修煉真言有“順則凡，逆則仙，只在其中顛倒顛”。此中真諦，豈片言隻語可以道破？但我相信，勤於驗證，勤於探索者，終有—朝頓悟之時！