作者：余國俊
泄瀉五個月
吳X X，女，7 個月餘，1990 年 2 月 8 日下午診。
患兒出生後二個月之內大便比較正常。後因餵養不當，而致泄瀉。初為水樣便，夾不消化之食物。服藿香正氣散二劑未效，改服西藥、打針、輸液，亦無顯效，又改服中藥。5 個月來，選用保和丸、參苓白朮散、附子理中湯、真人養臟湯、四神丸等湯劑，並用中藥軋細敷臍，仍然泄瀉不止。9 天前因病情加重，晝夜瀉下無度，收住某院兒科病房，診斷為“單純性消化不良”。經連續輸液、抗感染、服收斂止瀉藥 9 天，病情仍無好轉。患兒父母心急如焚，束手無策之際，偶聞本室屢用中藥速愈小兒久瀉，背負患兒前來求治。
刻診：患兒面色蒼白，精神較差，哭聲低微，唇色淡而欠潤澤；日瀉10—20 次，上午瀉2下次數最多，糞質如鴨溏，無特殊臭味；飲食尚可，小便略少，舌質淡，苔白少津，指紋呈淡青色。
[學生甲]我一直在思考病機問題。本例泄瀉的主要病機是什麼呢？
[老師]久瀉傷耗脾氣、脾陰，傷及脾陽。
[學生乙]本例久瀉傷脾氣及脾陽的症狀是有的，如面色蒼白，哭聲低微，唇舌淡白，糞如鴨溏等均是。但傷陰之症幾乎沒有。如真的久瀉傷陰，必然出現小便黃少、皮膚彈性降低、心煩、口渴、舌紅絳少津等症徵。
[老師]傷陰之象不明顯的主要原因是長時間輸液。我認為，輸液作為現代醫學常用的一種治療手段，確能救急扶危，增強機體耐受力，但有時又可能掩蓋一些真實病情。
現在臨床上已很難見到溫病學家所描述的溫熱病營血分證侯的典型舌象和體徵，其主要原因也在於此。我覺得這好像給辨證論治罩上了一層迷霧，不知大家有同感否？如本例久瀉患兒，除了唇欠潤澤、舌苔少津之外，幾乎沒有傷陰的典型症徵。故其存在傷脾陰的病機，主要是從病史及治療經過來綜合考慮的。
[進修生丙]我看過雜誌上不少有關脾陰虛的文章，都說脾陰虛者大便乾燥。本例脾陰既傷，為什麼還泄瀉不止呢？
[老師]我認為，一般意義上的脾陰虛與久瀉傷脾陰之間是不能劃等號的。因為泄瀉總不離乎濕，今脾陰雖傷，而濕邪猶存，所以仍然泄瀉不止。且脾陰愈傷，脾氣愈虛（經言“陰虛則無氣”），則脾之運化與轉輸之功亦愈差，泄瀉必愈甚；反之亦然。這就是惡性循環。
根據患兒泄瀉病史、治療經過和現症，考慮為久瀉傷耗脾氣、脾陰，傷及脾陽之證。宜綜合七味白朮散、滋陰清燥湯、理中湯、仙桔湯為一複方治之：潞黨參 10g，白朮 10g，茯苓12g，葛根 10g，藿香 10g，廣木香 6g，生甘草 10g，生山藥 60g，滑石30g，白芍 30g，乾薑6g，桔梗 10g，仙鶴草 30g.煎服法： 冷水浸泡 10 分鐘，文火煮沸一小時，濾取藥液 200ml，加白糖令適口，分5 次喂服，每隔 1小時喂1 次。西醫治療措施照舊。
二診（2 月9 日中午）：患兒之父來訴：因藥味不太苦，服藥不因難，昨夜已服完。今晨第一次大便已基本成形，爾後又解3次，仍是溏類，但比以往稍乾。效不更方，上方再服1劑。
三診（2 月 10 日下午）：泄瀉止。今日大便一次，完全成形。患兒之母喜孜孜道，“五個月來從未解過一次這樣正常的大便”。又予善後方藥：健脾膏片600片（本院自製，即參苓白朮散加白糖，每片含生藥0.5g），每次服二片，嚼服，或軋細溫開水吞服均可，一日三次。
半年後追訪，知其出院之後，泄瀉一直未復發，身體漸漸胖壯。
[學生甲]本例患兒泄瀉達 5 個月之久，除使用西藥外，還反復使用過散寒、消導、健脾、溫陽、止澀等中藥，仍然泄瀉不止。今老師用七味白朮散加味，如此平淡的方藥，竟然一劑知，二劑已，憑我有限的閱歷，實在有點感到意外。
[老師]不要理解成“七味白朮散加味”。因為我用的是複方。這個複方中包含有七味白朮散、滋陰清燥湯、理中湯、仙桔湯 4 首方子。更值得指出的是：這個複方的重心是滋陰清燥湯，而不是七味白朮散。
[學生甲]但“七味白朮散加味”與七味白朮散合其他三首方子，說的是一回事。
[老師]怎麼是一回事呢？前者是指七味白朮散加上一些單味藥物，後者則否。大家知道，單味藥物一般是針對具體症狀而加用，而處方則是針對病機而設的。
[學生乙]按老師的思路，本例久瀉的病機是個複合病機，所以要用複方來綜合治療。老師所用的複方包含四首方子，其中只有理中湯我們比較熟悉，對七味白朮散知之不多；至於滋陰清燥湯、仙桔湯，則是聞所未聞，能否講解—下？
[老師]七味白朮散即四君子湯加藿香、廣木香、葛根，載于宋。錢仲陽《小兒藥證直訣》一書。本書謂此方“治脾胃久虛，嘔吐泄瀉，頻作不止，精液苦竭，煩渴燥……不論陰陽虛實並宜服”。三方中內寓四君子湯補脾氣，藿香、廣木香降泄濁陰，葛根升騰清氣。因葛根又善生津止渴、止瀉、解肌熱，故泄瀉傷脾氣及脾陰者，若陰傷不甚，單用此方即可奏效。但本例久瀉達 5 個月之久，脾陰之傷已非輕，故又令滋陰清燥湯大滋脾陰，此方載近賢張錫純《醫學衷中參西錄》 。至於仙桔湯……
[學生丙]請允許我打斷—下，我想進一步請教有關傷脾陰的治療問題，並已帶來了《醫學衷中參西錄》 。第一，書中所載滋陰清燥湯，即山藥 30g、滑石 30g、白芍 12g、甘草 9g，並未明言治療久瀉傷脾陰之證；第二，中醫教材上也無久瀉傷脾陰的論述，教材論述的是泄瀉“傷陰”，用的是連梅湯。
[老師]教材不可能寫得面面俱到，細緻入微；人體患病也不可能與教材上寫的證型完全吻合。至於滋陰清燥湯，張錫純雖未明言其專治久瀉傷脾陰之證，但仔細體會他結合病案所做的一些論述，是會有所啟發的。如：“有孺子年四歲，得溫病，邪猶在表，醫者不知為之清解，遽投以苦寒之劑，服後滑瀉，四五日不止。上焦燥熱，閉目而喘，精神昏憒。延為診治，病雖危險，其脈尚有根底，知可挽回，俾用滋陰清燥湯原方，煎汁一大茶杯。為其幼小，俾徐徐溫飲下，盡劑而愈”。
他還著意指出，治療“下久亡陰”之證，“清其燥熱，則滑瀉愈甚；補其滑瀉，其燥熱必愈甚。惟此方，用山藥以止滑瀉，而山藥實能滋陰退熱，滑石以清燥熱，而滑石實能利水止瀉，二者之功用，相得益彰。又佐以芍藥之滋陰血、利小便，甘草之燮理陰陽和中宮，亦為清熱止瀉之要品。彙集成方，所以效驗異常。愚用此方，救人多效，即勢至垂危，投之亦能奏效”。 這就是說，治療久瀉傷脾陰之證，應當在滋補脾陰的同時滲利水濕。實踐證明，只要遣選滋陰不礙濕，利濕不傷陰的藥物，就有並行不悖，相輔相成之妙用。
[學生丙]滋陰清燥湯治療久瀉傷脾陰之證，經得起重複嗎？
[老師]經得起重複。坦率地說，我用此方治療久瀉傷脾陰，實為過來人。70 年代初期，我在山區工作，那裡的山民終年以粗糧為主食，小兒因脾胃嬌嫩，患泄瀉的不少。加之經濟困難，缺醫少藥，拖成傷陰重證的也不鮮見，其症狀、體徵相當典型。開初，我也是泛泛使用養陰的套方套藥，效果很不理想。經過仔細觀察與思考，終於悟出小兒因個體稟賦之差異，臨床上可表現為傷肝陰、傷脾陰、傷腎陰等不同證型，於是轉而分型論治，傷肝陰者用椒梅湯為主，傷脾陰者用滋陰清燥湯為主，傷腎陰者用連梅湯為主，療效頗高。
尤其是使用滋陰清燥湯時，將原方劑量調整為：山藥30～60g、白芍 30g、滑石 30g、甘草9～15g，更能取得速效。這些經驗已整理成“小兒久瀉傷陰的辨證論治”一文，刊於《新中醫》1974 年第二期。
後來我調到城市醫院工作，發現單純性的久瀉傷陰之證極少，其原因大約是，城裡人一般都是有病早治，且一開始就仰仗輸液來維持。一些久瀉不止的患兒，其精神、氣色並不太差，但使用治療泄瀉的不少方藥總不易見效。結合病史和治療經過來分析，一般是久瀉導致脾氣、脾陰、脾陽均有所損傷。其中脾氣、脾陽之傷多為顯症，而脾陰之傷卻多為隱症或潛症。我們透過現象捉住本質，進而採用補脾氣、溫脾陽、滋脾陰、利水濕的綜合治法，屢奏速效。
[進修生丙]老師講到仙桔湯時被我打斷了，能否接著講？
[老師]仙桔湯即仙鶴草、桔梗二味藥。這是朱良春老中醫治療久瀉的經驗用藥。我借用來加入當用的複方之中罷了。附帶提一下，治療久咳不止的方藥中加入這二味藥，頗能提高療效，大家可以試—試。