刪補名醫方論 卷六

清 吳謙


刪補名醫方論(六)

桂枝湯 治風寒在表,脈浮弱,自汗出,頭痛發熱,惡風惡寒,鼻鳴乾嘔等証,及雜証自汗、盜汗、虛損、虛瘧亦可用。若脈浮緊,汗不出者,酒客病風寒而汗出者,禁用。

桂枝(三兩) 芍藥(三兩) 生薑(三兩) 甘草(炙,二兩) 大棗(十二枚)
上五味,以水七升,煮取三升,服一升,覆令微汗,不可令如水流漓,病必不除。若服一升,汗出病痊,不必盡劑。服已,更啜稀粥一盞,以助藥力。

【注】凡風寒在表,脈浮弱自汗出者,皆屬表虛,宜桂枝湯主之。名曰桂枝湯者,君以桂枝也。桂枝辛溫,辛能散邪,溫從陽而扶衛。芍藥酸寒,酸能斂汗,寒走陰而益營。

桂枝君芍藥,是於發散中寓斂汗之意;芍藥臣桂枝,是於固表中有微汗之道焉。生薑之辛,佐桂枝以解肌表;大棗之甘,佐芍藥以和營裡。甘草甘平,有安內攘外之能,用以調和中氣,即以調和表裡,且以調和諸藥矣。以桂、芍之相須,薑、棗之相得,借甘草之調和陽表陰裡,氣衛血營,並行而不悖,是剛柔相濟以為和也,而精義在服後須臾啜熱稀粥以助藥力,蓋穀氣內充,不但易為釀汗,更使已人之邪不能少留,將來之邪不得複入也。又妙在溫服令一時許, 微似有汗,是授人以微汗之法。不可令如水流漓,病必不除,禁人以不可過汗之意也。此方為仲景群方之冠,乃解肌、發汗、調和營衛之第一方也。凡中風、傷寒,脈浮弱汗自出而表不解者,皆得而主之。其他但見一、二証即是,不必悉具。故麻、葛、青龍發汗諸劑,咸用之也。若汗不出麻黃証也,脈浮緊者麻黃脈也,固不可與桂枝湯,然初起無汗,當用麻黃發汗,如汗解後複煩,脈浮數者,與下後脈仍浮、氣上沖者,及下後下利止而身痛不休者,皆用此以解外。何也?蓋此時表雖不解,腠理已疏,邪不在皮毛而在肌肉,且經汗下,津液已傷,故脈証雖同麻黃,而主治當屬桂枝矣。粗工妄謂桂枝湯專治中風,不治傷寒,使人疑而不用;又謂專發肌表不治他病。不知此湯倍芍藥、生薑加人參,名桂枝新加湯,用以治營表虛寒,肢體疼痛;倍芍藥加飴糖,名小建中湯,用以治裡虛心悸,腹中急痛;再加黃耆,名黃耆建中湯,用以治虛損虛熱,自汗盜汗。因知仲景之方,可通治百病也。

麻黃湯 治太陽風寒在表,頭項強痛發熱,身疼,腰痛,骨節痛,惡風寒無汗,胸滿面喘,其脈浮緊或浮數者,用此發汗,雖有是証,若脈浮而弱,汗自出,或尺中脈微與遲者,俱不可用。風、寒、濕成痺,肺經壅塞,昏亂不語,冷風哮吼最宜。

麻黃(去節,三兩) 桂枝(二兩) 甘草(炙,一兩) 杏仁(去皮尖,六十枚)
上四味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升半,去滓,溫服八合。溫覆取微汗,不須啜粥。一服汗出,停後服。汗出多者,溫粉撲之。

【注】凡風寒在表,脈浮緊數無汗者,皆表實也,宜麻黃湯主之。名曰麻黃湯者,君以麻黃也。麻黃性溫,味辛而苦,其用在迅升,桂枝性溫,味辛而甘,其能在固表。証屬有餘,故主以麻黃必勝之算也。監以桂枝製節之妙也。杏仁之苦溫佐麻黃逐邪而降逆;甘草之甘平,佐桂枝和內而拒外。飲入於胃,行氣於元府,輸精於皮毛,斯毛脈合精,溱溱汗出,在表之邪必盡去而不留,痛止喘平,寒熱頓解。不須啜粥而藉汗於谷也。其不用薑、棗者,以生薑之性橫散於肌,礙麻黃之迅升,大棗之性泥滯於膈,礙杏仁之速降,此欲急於直達,稍緩則不迅,橫散則不升矣。然則為純陽之劑,過於發散,如單刀直入之將,用之若當,一戰成功,不當則不戢而召禍。故可一而不可再,如汗後不解,便當以桂枝代之。此方為仲景開表逐邪發汗第一峻藥也。庸工不知其製在溫覆取汗,若不溫覆取汗,則不峻也。世謂麻黃專能發表,不治他病。不知此湯合桂枝湯,名麻桂各半湯,用以和太陽留連未盡之寒熱。去杏仁加石膏合桂枝湯,名桂枝二越婢一湯,用以解太陽熱多寒少之寒熱。若陽盛於內而無汗者,又有麻黃杏仁甘草石膏湯,以散太陰肺之邪。若陰盛於內而無汗者,又有麻黃附子細辛甘草湯,以溫散少陰腎家之寒。《金匱要略》以此方去桂枝,《千金方》以此方桂枝易桂,皆名還魂湯,用以治邪在太陰,卒中暴厥,口噤氣絕,下咽奏效,而皆不溫覆取汗。是知麻黃湯之峻與不峻,而溫覆與不溫覆。此仲景用方之心法,豈常人所能得而窺耶﹗

大青龍湯 治太陽風寒兩傷,營衛同病。傷寒之脈而見中風之証,中風之脈而見傷寒之証,二証俱不出汗而煩躁者,用此兩解發汗。雖有是証,若脈微弱,自汗出者,不可服之,服必亡陽。

麻黃(去節,六兩) 桂枝(二兩) 杏仁(去皮尖,四十個) 甘草(炙,二兩) 生薑(切,三兩) 大棗(擘,十二枚) 石膏(碎,綿囊,如雞子大)
上七味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,取微汗。汗出多者,溫粉撲之。一服汗者,停後服。汗多亡陽,遂虛,惡風煩躁不得眠也。

【注】何以知風寒兩傷、營衛同病、以傷寒之脈而見中風之証,中風之脈而見傷寒之証也。名大青龍湯者,取龍興雲雨之義也。治風不外乎桂枝,治寒不外乎麻黃,合桂枝麻黃二湯以成劑,故為兼風寒中傷者主之也。二証俱無汗,故減芍藥、不欲其收也。二証俱煩躁,故加石膏以解其熱也。設無煩躁,則又當從事於麻黃桂枝各半湯也。仲景於表劑中加大寒辛甘之品,則知麻黃証之發熱,熱全在表;大青龍証之煩躁,兼肌裡矣。初病太陽即用石膏者,以其辛能解肌熱,寒能清胃火,甘能生津液,是預保陽存津液之先著也。粗工疑而畏之,當用不用,必致熱結陽明,斑黃狂冒,紛然變出矣。觀此則可知石膏乃中風傷寒之要藥,得麻、桂而有青龍之名,得知草而有白虎之號也。服後取微汗,汗出多者,溫粉撲之。一服得汗,停其後服,蓋戒人即當汗之証,亦不可過汗也。所以仲景桂枝湯中不用麻黃者,是欲其不大發汗也;麻黃湯中用桂枝者,恐其過汗無製也。若不慎守其法,汗多亡陽,變生諸逆,表遂空虛而不任風,陰盛格陽而更煩躁不得眠也。

小青龍湯 治傷寒表不解,心下有水氣,乾嘔發熱而咳。或渴、或利、或噎,或小便不利,少腹滿,或喘者。及雜病膚脹、水腫証,用此發汗而利水。

麻黃(去節,三兩) 芍藥(三兩) 五味子(半升) 甘草(炙,三兩) 乾薑(二兩) 半夏(洗,半升) 桂枝(三兩) 細辛(三兩)
上八味,以水一斗,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。

若渴者,去半夏加括薑根三兩,若噎者,去麻黃加附子(炮)一枚。若小便不利少腹滿者,去麻黃加茯苓四兩。若喘者,去麻黃加杏仁(去皮尖)半升。若微利者,去麻黃加蕘花如雞子(熬令赤色)。

【按】“加蕘花如雞子,熬令赤色”,此必傳寫之訛。蓋《本草》蕪花即芫花類也,用之攻水,其力甚峻,五分可令人卞行數十次,豈有治停飲之微利,而用雞子大之蕘花者乎?當改加茯苓四兩。

【注】太陽停飲有二︰一中風,表虛有汗,五苓散証也;一傷寒,表實無汗,小青龍湯証也。表實無汗,故合麻桂二方以解外。去大棗者,以其性泥也。去杏仁者,以其無喘也,有喘者加之。去生薑者,以有乾薑也,若嘔者仍用。佐乾薑、細辛,極溫極散,使寒與水俱從汗而解。佐半夏逐痰飲,以清不盡之飲。佐五味收肺氣,以斂耗傷之氣,若渴者,去半夏加花粉,避燥以生津也。若微利與噎,小便不利,少腹滿,俱去麻黃,遠表以就裡也。加附子以去噎散寒,則噎可止。加茯苓以利水,則微利少腹滿可除矣。此方與越婢湯同治水飲溢於表,而為膚脹、水腫,宜發汗外解者,元不隨手而消。越婢治有熱者,故方中君以石膏以散陽水也。小青龍治有寒者,故方中佐以薑、桂以消陰水也。

葛根湯治太陽、陽明兩經合病,頭項強痛,背亦牽強,脈浮元汗惡風者,及表不解,下利而嘔者,並宜服此發汗。

葛根(四兩) 麻黃(去節,三兩) 桂枝(二兩) 芍藥(二兩) 甘草(炙,二兩) 生薑(切,二兩)大棗(擘,十二枚)
上七味,以水一斗,先煮麻黃、葛根,減二升,去沫,內諸藥,煮取三升,溫服一升。

覆取微似汗,不須啜粥。餘如桂枝法將息及禁忌。

【注】是方也,即桂枝湯加麻黃、葛根。麻黃佐桂枝發太陽營衛之汗,葛根君桂枝解陽明肌表之邪。不曰桂枝湯加麻黃、葛根,而以葛根命名者,其意重在陽明,以嘔利屬陽明多也。二陽表急,非溫服覆而取汗,其表未易解也。或嘔或利,裡已失和,雖啜粥而胃亦不能輸精於皮毛,故不須啜粥也。柯琴曰︰此証身不疼、腰不疼、骨節不疼、不惡寒,是骨不受寒矣。頭項強痛,下連於背,牽動不寧,是筋傷於風矣。不喘不煩躁,不乾嘔,是裡不病,元汗惡風,病只在表。若表病而兼下利,則是表實裡虛矣。比麻黃、青龍二証較輕,然項強連背拘強,更甚於項強無汗,不失為表。但脈浮不緊,故不從乎麻黃,而於桂枝方加麻黃倍葛根以去實,小變麻桂之法也。蓋葛根為陽明主藥,凡太陽有陽明者,則佐入太陽藥中;凡少陽有陽明者,則佐入少陽藥中,無不可也。李杲定為陽明經藥。張潔古云︰未入陽明者、不可便服。豈二人未讀仲景書乎?要知葛根、桂枝,俱是解肌和裡之藥,故有汗、無汗,下利、不下利,俱可用,與麻黃之專於發表者不同也。

《金匱》治太陽病無汗,小便反少,氣上沖胸,口噤不得語,欲作剛痙。

【集注】喻昌曰︰傷寒項背KT KT,無汗惡風者,用葛根湯。此証亦用之者,以其邪在太陽、陽明兩經之界。兩經之熱並於胸中,必傷肺金清肅之氣,故水道不行,小便少,津液不布而無汗。陽明之筋內結胃口,外行胸中,過人迎環口,熱並陽明,斯筋脈牽引,口噤不得語。然剛痙無汗,必從汗解,況濕邪內鬱,必以汗出如故而止。故用此湯合解兩經之濕熱,與風寒之表,法無害其同也。

桂枝麻黃各半湯 太陽病,得之八九日,如瘧狀,發熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可,一日二三度發,脈微緩者,為欲愈也。脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發汗更下更吐也。面色反有熱色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯。

桂枝(一兩六銖) 芍藥(一兩) 麻黃(去節,一兩) 生薑(一兩) 甘草(炙,一兩) 大棗(擘,四枚)杏仁(去皮尖,二十四個)
上七味,以水五升,先煮麻黃一二沸,去上沫,內諸藥,煮取一升八合,去滓,溫服六。

【注】太陽病,得之八九日,有如瘧狀之寒熱。熱多寒少者,其人不嘔,小便清白,此裡和不受邪,雖為欲自愈;然必審其如瘧狀寒熱,一日二、三度,輕輕而發,診其脈微而且緩,則知邪衰正複,表裡將和,始為欲愈也。若脈微不緩,正未複也,更惡寒者,邪未衰也,雖不能自愈,但已為前之汗、吐、下虛其表裡,故不可更發汗、更吐、更下也。脈微惡寒,表裡俱虛,面色當白,今色反赤,是猶有表邪怫郁,不能得小汗出宣發陽氣,故面赤身癢,未欲解也,宜桂枝麻黃各半湯,小小汗之以和營衛,自可愈也。

桂枝二麻黃一湯 服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯如前法。若形如瘧,日再發者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯。

桂枝(一兩十六銖) 芍藥(一兩六銖) 麻黃(去節,十六銖) 甘草(一兩二銖)杏仁(去皮尖,十六個) 生薑(一兩六銖) 大棗(擘,五枚)
上七味,以水五升,先煮麻黃一二沸,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升,日再服。

【注】服桂枝湯大汗出,脈洪大不解,若煩渴者,則表邪已入陽明,白虎湯証也。今脈雖洪大而不煩渴,則為表邪無在太陽,故與桂枝湯如前法也。若脈不洪大,壯熱亦減,惟寒熱如瘧,日再發者,雖屬輕邪,然終為微寒所持,非汗出必不解也,宜桂枝二麻黃一湯,小發營衛之汗。不用麻黃桂枝各半湯者,蓋因已大汗出,不欲其發營衛汗,欲其和營衛汗也。

桂枝二越婢一湯 太陽病,發熱惡寒,熱多寒少。脈微弱者,此無陽也,不可更汗。宜桂枝二越婢一湯。

桂枝(一兩六銖) 芍藥(一兩) 甘草(炙,一兩三銖) 石膏(二十四銖)麻黃(十六銖) 大棗(擘,五枚) 生薑(切,一兩六銖)
上七味,以水五升,煮麻黃一二沸,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升,日再服。本方當裁為越婢湯、桂枝湯,各飲一升,今合為一方,桂枝二越婢一湯。

【注】桂枝二越婢一湯,即大青龍以杏仁易芍藥也,名雖越婢輔桂枝,實則大青龍之變製也。去杏仁惡其從陽而辛散,用芍藥以其走陰而酸收。以此易彼,裁而用之,則主治不同也。以桂枝二主之,則不發汗,可知越婢一者,乃麻黃石膏二物,不過取其辛涼之性,佐桂枝二,中和表而清熱,則是寓微汗於不發之中,亦可識也。非若大青龍以石膏佐麻黃而為發汗驅熱之重劑也。桂枝二麻黃一湯,治若形如瘧,日再發者,汗出必解,而無熱多寒少,故不用石膏之涼也。桂枝麻黃各半湯,治如瘧狀,熱多寒少,而不用石膏更倍麻黃者,以其面有怫鬱熱色,身有皮膚作癢,是知熱不向裡而向表,令得小汗以順其勢,故亦不用石膏之涼裡也。桂枝二越婢一湯,治發熱惡寒,熱多寒少,而用石膏者,以其表邪寒少,肌裡熱多,故用石膏之涼,佐麻桂以和營衛,非發營衛也。今人一見麻桂,不問輕重,亦不問溫覆不溫覆,取汗不取汗,總不敢用。皆因未究仲景之旨,麻桂只是營衛之藥。若重劑溫覆取汗,則為發營衛之藥;輕劑不溫覆取汗,則為和營衛之藥也。

越婢湯 治風水惡風,一身悉腫,脈浮不渴,續自汗出,無大熱者。又治裡水,一身面目黃腫,其脈沉小便不利,故令病水。假令小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加朮湯主之。

麻黃(六兩) 石膏(半斤) 生薑(切,三兩) 大棗(擘,十五枚) 甘草(一兩)惡風加附子(炮)一枚。

上五味,以水六升,煮麻黃,去沫,內諸藥,煮取三升,分三服。

【集注】喻昌曰︰越婢湯者,示微發表於不發之方也,大率取其通調營衛。麻黃、石膏二物,一甘熱,一甘寒,合而用之。脾偏於陰則和以甘熱,胃偏於陽則和以甘寒。乃至風熱之陽,水寒之陰,凡不和於中土者,悉得用之何也?中土不和,則水穀不化其精悍之氣,以實營衛。營衛虛,則或寒、或熱之氣,皆得壅塞其隧道,而不通於表裡。所以在表之風水用之,而在裡之水兼渴,而小便自利者,咸必用之,無非欲其不害中土耳。不害中土,自足消患於方萌矣。

趙良曰︰五臟各一其陰陽,獨脾胃居中而兩屬之。故土不獨成四氣,土亦從四維而後成,不惟火生而已。於是四方有水寒之陰,即應於脾,風熱之陽,即應於胃,飲食五味之寒熱,凡入於脾胃者亦然。一有相干,則脾氣不和,胃氣不清,而水穀不化其精微,以行營衛,以實陰陽也。甘者,土之本味,所以脾氣不和,和以甘熱,胃氣不清,清以甘寒。麻黃之甘熱,走手足大陰經,連於皮膚,行氣於三陰,以祛陰寒之邪;石膏之甘寒,走手足陽明經,達於肌肉,行氣於三陽,以祛風熱之邪。既用其味甘以入土,用其寒熱以和陰陽,用其性善走以發越脾氣,更以甘草和中緩急,二藥相協而成功。大棗之甘,補脾中之血;生薑之辛,益胃中之氣。惡風者陽虛,故加附子以益陽。風水者,則加朮以散皮膚間風水,氣發穀精以宣營衛,與麻黃、石膏偽使,引其入土也。越婢之名,不亦宜乎﹗

【按】喻昌所論明析,趙良之說,能細剖其理,開悟後學,故兩錄之。

麻黃杏仁甘草石膏湯 治溫熱內發,表裡俱熱,頭痛身疼,不惡寒反惡熱,元汗而喘,大煩大渴,脈陰陽俱浮者,用此發汗而清火。若脈浮弱沉緊,沉細惡寒,自汗出而不渴者,禁用。

麻黃(去節,四兩) 杏仁(去皮尖,五十枚) 甘草(炙,二兩) 石膏(碎,綿裹,半斤)
上四味,以水七升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。

【集注】柯琴曰︰石膏為清火之重劑,青龍、白虎皆賴以建功,然用之不當,適足以召禍。故青龍以元汗煩躁,得薑、桂以宣衛外之陽也;白虎以有汗煩渴,須粳米以存胃中之液也。此但熱無寒,故不用薑、桂,喘不在胃而在肺,故不須粳米。其意重在存陰,不必慮其亡陽也,故於麻黃湯去桂枝之監製,取麻黃之專開,杏仁之降,甘草之和,倍石膏之大寒,除內外之實熱,斯溱溱汗出,而內外之煩熱與喘悉除矣。

麻黃附子細辛湯 治少陰病始得之,反發熱脈沉,二三日無裡証者。

麻黃(一兩) 附子(炮,一枚) 細辛(二兩)熱微者,以甘草易細辛微發汗。

上三味,以水一斗,先煮麻黃,減二升,去沫,內藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

【集注】柯琴曰︰少陰主裡,應無表証;病發於陰,應有表寒。今少陰始受寒邪而反發熱,是有少陰之裡,而兼有太陽之表也。太陽之表脈應不沉,今脈沉者,是有太陽之証,而見少陰之脈也。故身雖熱而脈則沉也。所以太陽病而脈反沉,便用四逆以急救其裡;此少陰病而表反熱,便於表劑中加附子以預固其裡。夫發熱無汗,太陽之表不得不開,沉為在裡,少陰之樞又不得不固。設用麻黃開腠理,細辛散浮熱,而無附子以固元陽,則少陰之津液越出,太陽之微陽外亡,去生便遠。惟附子與麻黃並用,則寒邪雖散,而陽不亡;此裡病及表,脈沉而當發汗者,與病在表脈浮而發汗者徑庭也。若表微熱,則受寒亦輕,故以甘草易細辛而微發其汗,甘以緩之,與辛以散之者,又少間矣。

桂枝加附子湯 太陽病發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,此方主之。

桂枝湯加附子一枚,(炮去皮,破八片。)煎服法同,不須啜粥。

【集注】柯琴曰︰發汗太過,陽無所止息,而汗出不止矣。汗多亡陽,元府不閉,風乘虛入,故複惡風;津液外泄,不能潤下,故小便難。四肢者,諸陽之本;陽氣者,柔則養筋,開闔不得,風寒從之,故筋急而屈伸不利也。是方以附於加入桂枝湯中,大補表陽也;表陽密,則漏汗自止,惡風自罷矣。汗止津回,則小便自利四肢自柔矣。汗漏不止,與大汗出同,而從化變病則異。服桂枝、麻黃後,大汗出而大煩渴,是陽陷於裡,急當救陰,故用白虎加人參湯。服桂枝、麻黃湯,大汗出遂漏不止,是陽亡於外,急當救陽,故用桂枝加附子湯。要知發汗之劑,用桂枝不當,則陽陷於裡者多;用麻黃不當,則陽亡於外者多。因桂枝湯有芍藥而無麻黃,故雖汗大出,而元府尚能自閉,多不致亡陽於外耳。

芍藥甘草附子湯 發汗病解,反惡寒者,虛故也,此方主之。

芍藥(三兩) 甘草(炙,二兩) 附子(炮去皮,破八片,一枚)
上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分溫服。

【集注】柯琴曰︰發汗病解而反惡寒,比未汗時更甚,其陽虛可知矣。夫太陽、少陰為表裡,太陽之病,本由少陰之虛,不能藏精而為陽之守也。今惡寒反見於發汗病解後,是寒邪已從汗解,太陽陽虛不能衛外而為陰之使也,則陽亡之兆已見於此。若無以桂枝湯攻表,非以扶陽反以亡陽也。故以芍藥收少陰之精氣,甘草緩陰邪之上行,附子補坎宮之少火,但使腎中元陽得位,在表之虛陽惡寒自解耳。

桂枝甘草湯 治發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者。

桂枝(四兩) 甘草(炙,二兩)
上二味,水三升,煮取一升,頓服。

【集注】柯琴曰︰汗出多,則心液虛,中氣餒,故悸。叉手自冒,則外有所衛,得按則內有所依,如此不堪之狀,望之而知其虛矣。桂枝本營分藥,得麻黃,則令營氣外發而為汗,從辛也;得芍藥,則收斂營氣而止汗,從酸也;得甘草,則補中氣而養血,從甘也。故此方以桂枝為君,獨任甘草為佐,以補陽氣生心液。甘溫相得,斯氣血和而悸自平。不須附子者,以汗雖多而未至於陽亡。不須芍藥者,以汗已止而嫌其陰斂也。

桂枝加芍藥加大黃湯 本太陽病,醫反下之,因而腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之。大實痛者,桂枝加大黃湯主之。

桂枝加芍藥湯方於桂枝湯方內,更加芍藥三兩,隨前共六兩,餘依桂枝湯法。

桂枝加大黃湯方即桂枝加芍藥湯方內,更加大黃一兩。

【集注】柯琴曰︰腹滿為大陰、陽明俱有之証,然位同而職異。太陰主出,太陰病則腐穢之出不利,故滿而時痛;陽明主內,陽明病則腐穢燥而不行,故大實而痛。大實痛是陽明病,不是太陰病。仲景因表証未解,陽邪已陷入於太陰,故倍芍藥以益脾調中,而除腹滿時痛,此用陰和陽法也。若表邪未解,而陽邪陷入於陽明,則加大黃以潤胃通結,而除其大實痛,此雙解表裡法也。凡妄下必傷胃氣,胃氣虛則陽邪襲陰,故轉屬太陰;胃液涸則兩陽相搏,故轉屬陽明。屬大陰則腹滿時痛而下實,陰道虛也;屬陽明則腹滿大實而痛,陽道實也。滿而時痛,是下利之兆,大實而痛,是燥屎之征。故倍加芍藥,小變建中之劑,少加大黃,微示調胃之方。

小建中湯 治傷寒表未解,或心悸而煩,或腹中急痛,而脈陽澀陰弦者。

桂枝(三兩) 芍藥(六兩) 生薑(切,三兩) 甘草(二兩) 膠飴(一斤) 大棗(擘,十二枚)
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,內膠飴,更上火消解,日三服,嘔家不可用建中湯,以甜故也。

【注】是方也,即桂枝湯倍芍藥加膠飴。名曰小建中,謂小小建立中氣,以中雖已虛,表尚未和,不敢大補也。故以桂葶湯仍和營衛,倍芍藥加膠飴調建中州,而不啜稀粥溫服令汗,蓋其意重在中虛,而不在傷寒之表也。中虛建立,營衛自和,津液可生,汗出乃解,煩悸可除矣。傷寒浮得脈澀,營衛不足也,沉得脈弦,木入土中也。營衛不足則表虛,木入士中則裡急,表虛裡急,故亦以此湯主治也。嘔家不可用,謂凡病嘔者不可用,恐甜助嘔也。

炙甘草湯 治傷寒脈結代,心動悸者。又治肺痿,咳吐多,心中溫溫液液者。

甘草(炙,四兩) 生薑(切,三兩) 桂枝(三兩) 麥門冬(半升) 麻子仁(半升)大棗(擘,十二枚) 人參(一兩) 阿膠(二兩) 生地黃(一斤)
上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,內膠,烊消盡,服一升,日三服。

【集注】柯琴曰︰仲景於脈弱陰弱者,用芍藥以益陰,陽虛者,用桂枝以通陽,甚則加人參以生脈,未有用地黃、麥冬者。豈以傷寒之法義重扶陽乎?抑陰無驟補之法歟?此以心虛脈結代,用生地黃為君,麥冬為臣,峻補真陰,開後學滋陰之路也。地黃、麥冬,味雖甘而氣則寒,非發陳、蕃莠之品,必得人參、桂枝以通陽脈,生薑、大棗以和衛營,阿膠補血,酸棗安神,甘草之緩,不使速下,清酒之猛,捷於上行,內外調和,悸可寧而脈可複矣。酒七升水八升,只取三升者,久煎之則氣不峻,此虛家用酒之法。且知地黃、麥冬得酒最良。此証當用酸棗仁,肺痿用麻子仁可也。如無真阿膠,以龜版膠代之。

桂枝人參、葛根黃芩黃連二湯合論︰太陽外証未解,而數下之,遂協熱而利,利下不止,表裡不解,脈微弱,心不痞硬者,桂枝人參湯主之。桂枝証,醫反下之,利遂不止,其脈促喘而汗出者,葛根黃連黃芩湯主之。

枝枝人參湯桂枝(四兩) 甘草(四兩) 人參(三兩) 白朮(三兩) 乾薑(三兩)水九升,先煮四味,取五升,內桂更煮三升,日再服,夜一服。

葛根黃芩黃連湯葛根(半斤) 黃連(三兩) 黃芩(三兩) 甘草(炙,二兩)水八升,先煮葛根,減二升;內諸藥,煮二升,分溫再服。

【集注】柯琴曰︰外熱不除,是表不解,下利不止,是裡不解,病因則同。一以微弱之脈而心下痞硬,是脈不足而証有餘;一以脈促而喘,反汗自出,是脈有餘而証不足,表裡虛實,當從脈而辨証矣。弱脈見於數下後,則痞硬為虛。故用理中之辛甘溫補,止利消痞硬,又加桂枝以解表。先煮四味後內桂枝,和中之力饒,而解肌之氣銳,是於兩解中寓權宜法也。桂枝証脈本緩,誤下後而反促,陽氣重,可知邪束於表,陽擾於內。故喘而汗出,利遂不止者,是暴注下迫,屬於熱也。故君氣清質輕之葛根,以解肌而止利;佐苦寒清肅之芩連,以止汗而除喘;又加甘草以和中。先煮葛根後內諸藥,解肌之力緩,而清中之氣銳,又與補中逐邪者殊法矣。又曰︰上條脈証是陽虛,雖協熱於外,而裡則虛寒;下條脈証是陽盛,雖下利不止,而表裡俱實。同一協熱利,同是表裡不解,而寒熱虛實攻補不同。前方理中加桂枝,而冠桂枝於人參之上;後方瀉心加葛根,而冠葛根於芩連之首。

不名理中瀉心者,總為表未解故耳。補中亦能解表,涼中亦能散表,補中亦能散痞,涼中亦能止利。仲景製兩解方,神化如此。

白虎湯 治陽明証,汗出渴欲飲水,脈洪大浮滑,不惡寒反惡熱。

石膏(碎,綿裹,一斤) 知母(六兩) 甘草(二兩) 粳米(六合)
上四味,以水一斗,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。

【集注】柯琴曰︰陽明邪從熱化,故不惡寒而惡熱;熱蒸外越,故熱汗自出;熱爍胃中,故渴欲飲水︰邪盛而實,故脈滑,然猶在經,故兼浮也。蓋陽明屬胃,外主肌肉,雖有大熱而未成實,終非苦寒之味所能治也。石膏辛寒,辛能解肌熱,寒能勝胃火,寒性沉降,辛能走外,兩擅內外之能,故以為君。知母苦潤,苦以瀉火,潤以滋燥,故以為臣。用甘草、粳米調和於中宮,且能土中瀉火,作甘稼穡,寒劑得之緩其寒,苦藥得之平其苦,使沉降之性,皆得留連於味也。得二味為佐,庶大寒之品無傷損脾胃之慮也。煮湯入胃,輸脾歸肺,水精四布,大煩大渴可除矣。白虎為西方金神,取以名湯,秋金得令而炎暑自解矣。更加人參以補中益氣而生津,協和甘草、粳米之補,承製石膏,知母之寒,瀉火而土不傷,乃操萬全之術者。

白虎加人參湯 治太陽中熱,汗出惡寒,身熱而渴者, 是也。

石膏(一斤) 知母(六兩) 甘草(二兩) 粳米(六合) 人參(三兩)
上五味,以水如前煮服法。

【集注】趙良曰︰汗出惡寒,身熱而不渴者,中風也。汗出惡寒,身熱而渴者,中也。其証相似,獨以渴不渴為辨。然傷寒、中風,皆有背微惡寒與時時惡風而渴者,亦以白虎人參湯治之。蓋為火爍肺金,肺主氣者也。肺傷則衛氣虛,衛虛則表不足,由是汗出身熱惡寒。《內經》曰︰斛移熱於肺,傳為膈消。膈消則渴,皆相火傷肺所致,可知其要在救肺也。石膏能治三焦火熱,功多於清肺,退肺中之火,故用為君。知母亦就肺中瀉心火,滋水之源,人參生津益所傷之氣而為臣。粳米、甘草補土以資金為佐也。

豬苓湯 治陽明病,脈浮發熱,渴欲飲水;少陰病下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者。

豬苓(去皮) 茯苓 阿膠 滑石 澤瀉(各一兩)
上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓;內下阿膠,烊消,溫服七合,日三服。

【集注】趙羽皇曰︰仲景製豬苓一湯,以行陽明、少陰二經水熱。然其旨全在益陰,不專利水。蓋傷寒表虛最忌亡陽,而裡熱又患亡陰。亡陰者,亡腎中之陰與胃家之津液也。

故陰虛之人,不但大便不可輕動,即小水亦忌下通。蓋陰虛過於滲利,則津液反致耗竭。

方中阿膠質膏養陰而滋燥,滑石性滑去熱而利水,佐以二苓之滲瀉,既疏濁熱而不留其瘀壅,亦潤真陰而不苦其枯燥,是利水而不傷陰之善劑也。故太陽利水用五苓者,以太陽職司寒水,故加桂以溫之,是暖腎以行水也。陽明、少陰之用豬苓,以二經兩關津液,特用阿膠、滑石以潤之,是滋養無形以行有形也。利水雖同,寒溫迥別,惟明者知之。

五苓散(附︰茵陳五苓散) 治脈浮小便不利,熱微消渴者。發汗已,脈浮數煩渴者。中風發熱,六七日不解,而煩,有表裡証,渴欲飲水,水入則吐者。

茯苓(十八銖) 豬苓(十八銖) 白朮(十八株) 澤瀉(一兩) 桂(半兩)
上五味為散,以白飲和服方寸匕,日三服,多服暖水,汗出愈。

【注】是方也,乃太陽邪熱入腑,水氣不化,膀胱表裡藥也。一治水逆,水入則吐;一治消渴,水入則消。夫膀胱者,津液之府,氣化則能出矣。邪熱入之,若水盛則水壅不化而水蓄於上,膀胱之氣化不行,致小便不利也。若熱盛則水為熱耗,而水消於上,膀胱之津液告竭,致小便不利也。水入吐者,是水盛於熱也;水入消者,是熱盛於水也。二証皆小便不利,故均得而主之。然小便利者不可用,恐重傷津液也。由此可知五苓散非治水熱之專劑,乃治水熱小便不利之主方也。君澤瀉之鹹寒,咸走水府,寒勝熱邪。佐二苓之淡滲,通調水道,下輸膀胱,並瀉水熱也。用白朮之燥濕,健脾助土,為之堤防以製水也。用桂之辛溫,宣通陽氣,蒸化三焦以行水也。澤瀉得二苓下降,利水之功倍,小便利而水不蓄矣。白朮須桂上升,通陽之效捷,氣騰津化渴自止也。若發熱表不解,以桂易桂枝,服後多服暖水,令汗出愈。是此方不止治停水小便不利之裡,而猶解停水發熱之表也。加人參名春澤湯,其意專在助氣化以生津。加茵陳名茵陳五苓散,治濕熱發黃,表裡不實,小便不利者,無不克也。

桂枝湯去芍藥加茯苓白朮湯 治服桂枝湯或下之,無頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去芍藥加茯苓白朮湯主之。

桂枝去芍藥加茯苓白朮湯方於桂枝湯方內,去芍藥加茯苓、白朮各三兩,餘依桂枝湯法煎服。小便利則愈。

【注】服桂枝湯已汗也,或下之已下也,今無有頭項強痛,翕翕發熱無汗之表;心下滿微痛,小便不利停飲之裡;無汗表不解,心下有水氣,當用小青龍汗之。今無汗表不解,有水氣,心下滿微痛,小便不利,而不用小青龍者,以其已經汗下,表裡俱虛也。故仍用桂枝湯以解表,去芍藥之酸收,避無汗心下之滿;加茯苓之燥滲,因水停小便不利也。

餘依桂枝湯法煎服,謂依桂枝湯法取汗也。小便利則愈,謂飲病輸水道則愈也。此方即桂苓甘朮湯而有生薑、大棗。其意專在解肌,利水次之,故用生薑、大棗佐桂枝,以通津液取汗也。桂苓甘朮湯不用生薑、大棗而加茯苓,其意專在利水,扶陽次之,故倍加茯苓君桂枝,於利水中扶陽也。故方後不曰依服桂枝湯方也。

十棗湯 治太陽中風表解, 汗出而不惡寒,裡有水氣,小便不利,嘔逆短氣,心下至脅痞滿硬痛者。此治水之急方也。

大棗(擘,十枚) 甘遂 大戟 芫花(熬,各等分)
上三味,各別搗為散,以水一升半,先煮大棗肥者十枚,取八合,去滓,內藥末,強人一錢,羸人服半錢,平旦溫服。若下少病不除者,明日再服,加半錢。得快下後,糜粥自養。

【集注】柯琴曰︰仲景治水之方,種種不同,此其最峻者也。凡水氣為患,或喘或咳,或悸或噎,或吐或利,病在一處而止。此則水邪留結於中,心腹脅下痞滿硬痛,三焦升降之氣阻隔難通。此時表邪已罷,非汗散之法所宜,裡飲實盛,又非淡滲之品所能勝,非選逐水至峻之品以折之,則中氣不支,束手待斃矣。甘遂、芫花、大戟三味,皆辛苦氣寒而稟性最毒,並舉而用之,氣味相濟相須,故可夾攻水邪之巢穴,決其瀆而大下之,一舉而患可平也。然邪之所湊,其氣必虛;以毒藥香邪,必傷及脾胃,使元沖和甘緩之品為主宰,則邪氣盡而大命亦隨之矣。然此藥最毒,參朮所不能君,甘草又與之相反,故選十棗之大而肥者以君之,一以顧其脾胃,一以緩其峻毒。得快利後,糜粥自養,一以使穀氣內充,一以使邪不複作。此仲景用毒攻病之法,盡美又盡善也。昧者惑於甘能中滿之說,而不敢用,豈知承製之理乎?