古今名醫匯粹 卷四 病能集二(雜証十一門)

清 羅美

暑証

王節齋曰︰夏至後病熱者為暑。暑者相火行令也,夏月人感之,自口齒而入,傷心胞絡之經。其脈虛,或浮而大散,或弦細芤遲,蓋熱傷氣則氣消而脈虛弱。其為証,煩則喘渴,靜則多言,身熱而煩,心痛,大渴引飲,頭痛自汗,倦怠少氣,或下血、發黃、生斑,甚者火熱製金,不能平木,搐搦不省人事。治暑之法,清心利小便最好。暑傷氣,宜補其氣為要。又有惡寒,或四肢逆冷,甚者迷悶不省,而為藿亂吐利,痰滯嘔逆,腹痛瀉利,此則非暑傷人,乃因暑而自致之病也。以其因暑而得,故亦謂之暑病,然治法不同也。

若行人或農夫於日中勞役得之者,是動而得之,陽症也。其病必苦頭痛,發躁熱,惡熱,捫之肌膚火熱,必大渴引飲,汗大泄,無氣以動,乃天熱外傷元氣也。宜清暑益氣,用香薷、黃連、扁豆、人參、黃耆、五味、知母、石膏之類。

暑熱發渴、脈虛,用人參白虎湯,或竹葉石膏湯。

若暑熱之時,無病之人,或避暑熱,納涼於深堂大廈、涼台水閣,大扇風車,是靜而得之,陰症也。其人必頭痛惡寒,身形拘急,肢節疼痛而煩心,肌膚大熱,無汗,此為陰寒所遏,使周身陽氣不得伸越。宜用辛溫之劑以解表散寒,用濃朴、紫蘇、葛根、藿香、羌活、蒼朮之類。

若外既受寒,內複傷生冷瓜果之類,前藥再加乾薑、砂仁、神曲之類。此非治暑也,治因暑而致之病也。

若外不受寒,止是內傷冰水冷物,腹痛泄瀉,或霍亂吐逆,宜縮脾飲,或理中湯加神曲、麥芽、砂仁、蒼朮,溫中消食也。

若吐瀉脈沉微者,不可用涼藥,宜用大順散加熟附等分,或附子理中湯加炒白芍。

若既傷暑熱,複傷生冷,外熱內寒,宜先治其內,溫中消食,次治其外,清暑益氣,而以理脾為主。

東垣立方,已兼此意。其用黃 、升麻、人參、白朮、甘草、麥冬、當歸、五味、黃柏,葛根,是清暑補氣也;蒼朮、神曲、青皮、陳皮、澤瀉、是補脾也。

朱丹溪曰︰暑病之外,又有注夏,屬陰虛元氣不足。夏初春末,頭疼腳軟,食少體熱者,宜補中益氣湯去升柴,加炒黃柏、白芍。挾痰加半夏、橘紅,或用生脈湯。

喻嘉言曰︰暑症,日中勞役而觸冒其暑,此宜清涼,解其暑毒。若深居廣廈,襲風涼,餐生冷,遏抑其陽而病者,一切清涼之方,即不得徑情直施。如無汗,仍須透表,以宣其陽。如吐利,急須和解,以安其中,甚者少用溫藥以從治之。故冒暑之霍亂吐瀉,以治暑為主;避暑之霍亂吐瀉,以和中溫中為主,不可不辨也。

元豐朝立和劑局,萃聚醫家經驗之方,於中暑一門獨詳。夏月暑症,五方歷試,見聞廣耳。其取小半夏茯苓湯,不治其暑,專治其濕。又以半夏、茯苓,少加甘草,名消暑丸,見消暑在消其濕,名正言順矣。其香薷飲,用香薷、扁豆、濃朴為主方。如熱盛則去扁豆,加黃連為君,治其心火。濕盛則去黃連,加茯苓、甘草,治其脾濕。其縮脾飲,則以脾為濕所浸淫而重滯,於扁豆、葛根、甘草中,佐以烏梅、砂仁、草果,以快脾而去脾所惡之濕。甚則用大順散、來複丹,以治暑症之多泄利者,又即縮脾之意而推之也。醫者於熱濕虛寒,淺深緩急間酌而用之,其利溥矣。

而後來諸賢,以益虛繼之。河間之桂苓甘露飲、五苓三石,意在生津液以益胃之虛。子和之桂苓甘露飲,用人參、葛根、甘草、藿香、木香,益虛之中又兼去濁。或用十味香薷飲,於局方五味中增參、耆、朮、陳、木瓜,益虛以去濕熱。

乃至東垣之清暑益氣湯、人參黃耆湯,又補中實衛以去其濕熱。肥白內虛之人,勿論中暑與否,所宜頻服也。中暑必顯躁煩熱悶,東垣仿仲景竹葉石膏湯之製,方名清燥湯,仍以去濕為首務。夫燥與濕相反者也,而清燥亦務除濕,非東垣具過人之識,不及此矣。

又如益元散之去濕而加辰砂,則並去其熱;五苓散之去濕而加人參以補其虛,加辰砂減桂以去熱;白虎東加人參以益虛,加蒼朮以勝濕。合之局方,則大備矣,然尚有未備者焉。

暑風一症,為心火暴甚,煎熬陰血,其卒倒類乎中風,而不可從風門索治。《百一選方》雖有大黃龍丸,初不為暑風立法,然有中 昏死,以此方灌之立蘇。但其人陰血素虧,暑毒深入血分,此方慎不可用。

《良方》複有地榆散,治中暑昏迷不省人事而欲死者,但用平常涼血之藥,清解深入血分之暑風,良莫良於此矣。

中暑卒倒無知,名曰暑風。大率有虛實兩途︰實者痰之實也,平素積痰,充滿經絡,一旦感召盛暑,痰阻其氣,卒倒流涎,此濕 合病之最劇者也,宜先吐其痰,後清其暑,猶易為也;虛者陽之虛也,平素陽氣衰微不振,陰寒久已用事,一旦感召盛暑,邪湊其虛,此濕病之得自虛寒者也,宜回陽藥中兼清其暑,最難為也。

東垣曰︰夫脾胃虛弱,至六七月間,人汗沾衣,身重短氣,甚則四肢痿軟,行走不正,腳欹眼花,黑欲倒者,此腎也膀胱俱竭之狀也。當急救之,滋肺氣以補水之上源。又汗多則津液傷,筋骨失養則痛或渴,不可作暑熱治。

濕証

《原病式》曰︰諸痙強直,積飲痞膈,中滿霍亂吐下,體重跗腫,肉如泥,按之不起,皆屬於濕。

張三錫曰︰濕有天之濕,霧露雨是也。天本乎氣,故先中表之榮衛。有地之濕,水泥是也。地本乎形,故先傷皮肉筋骨血脈。有飲食之濕,酒水乳酪之類是也。胃為水之海,故傷於脾胃。有汗液之濕,汗液亦氣也,止感於外。有人氣之濕,太陰濕土之所化也,乃動於中。治外感之濕,當表散,大法濕在上甚而熱者,平以苦,佐以甘辛,以汗為效而止。治內傷之濕,宜健脾理胃,利小便。大抵皆宜發汗及利小便,使上下分消可也。

燥証

張三錫曰︰金者水之源,金受火克,不能生水而源於上,則不能榮養皮膚、腸胃、筋骨,諸燥症作矣。情欲無涯,精髓枯竭,勞神過慮,心血耗散,加以濃酒炙爆,辛香濃味,邪火彌熾,真水頓虧。在上則咽乾口燥,在中則煩渴不已,在下則腸胃枯澀,為消渴,為噎膈,為經閉身熱,為乾嗽。治須養血生津,潤澤腸胃,使源竭而複流,枝枯而再榮也。醫者不察,謬指為火,大汗大下,複損津液,禍不旋踵。《原病式》曰︰經云風、熱、火同陽也,寒、燥、濕同陰也。然燥金雖屬秋陰,而異於寒濕,故反同其風熱。燥萬物者莫於火,故火熱勝金,氣必衰而風生,風能勝濕,熱能耗精,風熱相扇而燥也。燥金主於收斂,勁切緊澀,故為病筋脈勁強緊急而口噤也,或消渴痿痺,筋緩毛落,色焦不潤,二便阻塞,皆屬金燥。如秋燥甚則草搖落,病之象也。是以手得血而能握,足得血而能步。燥之為病,血液衰少,不能榮養四肢百骸也。或病後曾服汗下藥,及吐後、產後、老年見諸燥症,脈細澀或洪數者,俱屬血液不足,補以潤之。又縱欲人多腎虛,以腎主五液。

火証

張景岳曰︰君火者其化虛,相火者其化實。化虛者無形者也,其或衰或旺,惟見於神明。神惟貴足,衰則可畏也。化實者有形者也,其或熱或寒,必著於血氣。確有証據,方可以言火也。然君火衰則相火亦敗,此以無形者虧及有形者也;相火熾則君火亦炎,此亦有形者病及無形者也。

故火得其正,即為陽氣,此火不可無,亦不可衰,衰則陽氣之虛也;火失其正,是為邪熱,此火不可有,尤不可甚,甚則真陰之敗也。然陽以元氣言,火以病氣言,病在元氣者不得以火論。蓋人之元氣止於充足,焉得有餘?既非有餘,何以言火?所謂無形者其化虛也。惟病在形體者,乃可以察火症,蓋其不在氣即在血,所謂有形者其火實也。若以形質之間,本無熱症可據,而曰此火也熱也,是皆妄談者矣。且火症即具,猶有虛實之殊,真假之異,其可不為詳辨乎?虛火病即假熱症也。病有寒熱真假之不同,真寒宜溫,真熱宜清,此正治也。而惟假熱假寒為難治,如虛火之病源有二,虛火之外症有四。一曰陰虛者能發熱,此以真陰虧損,水不製火也;二曰陽虛者能發熱,此以元陽敗竭,火不歸源也。此病源之二也。至若外症,一曰陽戴於上,而見於頭面咽喉之間者,此其上雖熱而下則寒,所謂無根之火也;二曰陽浮於外,而發於皮膚肌肉之間者,此其外雖熱而內則寒,所謂格陽之火也;三曰陽陷於下,而見於便溺二陰之間者,此其下雖熱而中則寒,所謂失位之火也;四曰陽亢乘陰,而見於精血髓液之間者,此其金水敗而鉛汞干,所謂陰虛之火也。此外症之四也。

証雖有四,本則惟二,陰虛陽虛盡之矣。第陰虛惟一金水敗者是也,治法當壯水,壯水之法只宜甘涼。

陽虛有三,上中下者是也,治宜益火,益火之法只宜溫熱,大忌清涼。但溫熱之效速,每一二劑便可奏功;甘涼之力緩,非多服不能見效也。然清涼之藥,終損脾胃,如不得已,易以甘平。倘甘平未效,則惟有甘溫之一法。斯堪實濟,否則生氣之機,終非清涼所能致也。此義最微,不可不察。

一火有虛實,故熱有假真,而察之之法,總當以中氣為主,而外寒外熱無足據也。故凡假熱之証,本中寒也;假寒之症,本中熱也。中寒者原是陰症,中熱者原是陽症,內有可據,本皆真病,又何假之有?

諸痺門

張子和曰︰痺之為狀,麻木不仁,以風寒濕三氣合而成之。故《內經》曰︰風氣勝者為行痺。風則陽受之,故其痺行,旦劇而夜靜。世俗不知,反呼為走注疼痛、虎咬之疾。寒氣勝者為痛痺。寒則陰受之,故其痺痛,旦靜而夜劇。世俗不知,反呼為鬼忤。濕氣勝者為著痺。濕勝則筋脈皮肉受之,故其痺不去,肌肉削而著骨。世俗不知,反呼為偏枯。

痺則從外入,所受之邪各有淺深,或痛或不痛,或仁或不仁,或筋屈而不能伸,或引而不縮,寒則蟲行,熱則縮緩,不相亂也。

皮痺不已,而成肉痺;肉痺不已,而成脈痺,脈痺不已,而成筋痺;筋痺不已,而成骨痺。久而不已,乃舍其合。若臟腑俱病,雖有智者不能善圖也。

凡病痺,其脈沉澀。其病以濕熱為源,風寒為兼,三氣合而為痺。

李士材曰︰痺病初在外,久而不去,則各因其合,而內舍於臟。在外者祛之猶易,入臟者攻之實難。

治外者散邪為亟,治臟者養正為先。治行痺者散風為主,御寒利濕仍不可廢,大抵參以補血之劑,蓋治風先治血,血行風自滅也。治痛痺者散寒為主,疏風燥濕仍不可缺,大抵參以補火之劑,非大辛大溫不能釋其凝寒之害也。治著痺者利濕為主,祛風解寒亦不可缺,大抵參以補脾補氣之劑,蓋土強可以勝濕,而氣足自無頑麻也。分條治法,別列於左。

筋痺即風痺也,游行無定,上下左右,隨其虛邪與氣血相搏,聚於關節,或赤或腫,筋脈弛縱,古稱走注,今名流火,防風湯主之,如意通聖散、桂心散、沒藥散、虎骨丸、十生丹、一粒金丹、乳香應痛丸。

脈痺即熱痺也,臟腑移熱,複遇外邪,客搏經絡,留而不行,故 痺,肌肉熱極,唇口反裂,皮膚色變,升麻湯主之。

肌痺即著痺,濕痺也,留而不移,汗多,四肢緩弱,皮膚不仁,精神昏塞,今名麻木,神效黃耆湯主之。

皮痺者,邪在皮毛,癮疹風瘡,搔之不痛,宜疏風養血。

骨痺即寒痺,痛痺也,痛苦切心,四肢攣急,關節浮腫,五積散主之。

喻嘉言曰︰痺症非不有風,然風入於陰分,與寒濕互結,擾亂其血脈,致身中之陽不通於陰,故致痺也。古方多有用麻黃、白芷者,以麻黃能通陽氣,白芷能行榮衛也,然入在四君、四物等藥之內,非專發表明矣。至於攻裡之藥,從無用之者,以攻裡之藥皆屬苦寒,用之則陽愈不通,其痺轉入諸腑,而成危症者多矣。

朱丹溪痛風論曰︰氣行脈外,血行脈內,晝夜五十營,此平人之造化也。得寒則行遲而不及,得熱則行速而太過,內傷於七情,外感於六淫,則氣血之運,或遲或速,而病作矣。痛風者,大率因血受熱已自沸騰,其後或涉於水,或立濕地,或扇取涼,或臥當風,寒涼外搏,熱血得寒,污濁凝滯,所以作痛。

夜則痛甚,行於陰也。治以辛熱之劑,流散寒濕,開發腠理,其血得行,與氣相和,其病自安,然亦有數種。

東陽傅文年逾六十,性急作勞,患兩腿痛,動則更甚。予視之曰︰此兼虛症,當補血溫血,病當自安。

遂與四物湯加桃仁、陳皮、牛膝、生甘草,煎入生薑汁,研潛行散,熱飲三四十帖而安。

又朱宅閫內,年近三十,食味甚濃,性躁急,患痛風攣縮數月,予視之曰︰此挾痰與氣症,當和血疏氣導痰,病自安。遂以潛行散入生甘草、牛膝、炒枳殼、通草,陳皮、桃仁、薑汁,煎服半年而安。

又鄰鮑六,年二十餘,因患血痢,用澀藥取效,後患痛風,叫號撼鄰。予視之曰︰此惡血入經絡症,血受濕熱,久必凝濁,所下未盡,留滯隧道,所以作痛。經久不治,恐成偏枯。遂與四物湯加桃仁、紅花、牛膝、黃芩,陳皮、生甘草,煎入生薑汁,研潛行散,入少酒飲之,數十劑而安。

張三錫曰︰痛風即《內經》痛痺。但今人多內傷,氣血虧損,濕痰陰火流滯經絡,或在四肢,或在腰背,痛不可當,一名白虎歷節風是也。大抵濕多則腫,熱多則痛,陰虛則脈數而重在夜,氣虛則脈大而重在晝。

肢節痛須用羌活,去風濕亦宜用之。如肥人肢節痛,多是風濕,與痰飲流注經絡而痛,宜南星、半夏。

如瘦人肢節痛,是血虛,宜四物湯加防風、羌活。如瘦人性躁急、肢節痛、發熱,是血熱,宜四物加酒炒黃芩、黃柏。如肢節腫痛脈滑者,常用燥濕,宜蒼朮、南星,兼行氣藥木香、枳殼、檳榔,在下加漢防己。

若肢節腫痛脈澀數者,此是淤血,宜桃仁、紅花、當歸、川芎,及大黃微利之。如倦怠無力而肢節痛,此是氣虛。兼有痰飲流注,宜參、朮、星、半。

戴院使曰︰臂痛有血虛一症,血不榮於筋,或致臂痛,宜蠲痺湯、四物湯各半煎服。若坐臥為風濕所搏,或睡後手在被外,為寒邪所襲,遂令臂痛,宜五積散及蠲痺湯、烏藥順氣散。審知是濕,蠲痺東加蒼朮、防己三四分。

方約之曰︰風、痿之別,痛則為風,不痛則為痿。經曰︰痛則為實,不痛則為虛,曰風曰痿,虛實二者而已。東垣曰︰氣盛病盛,氣衰病衰。何則?人之氣血充實,而風寒客於經絡之間,則邪正交攻,而疼痛作矣。人之氣血虛弱,而痰火起於手足之內,則正不勝邪,而痿痺作矣。故丹溪先生曰︰痿症切不可作風治,而用風藥。

蓋以風為實而痿為虛也。曰散邪曰補虛,豈可紊亂乎?

附香港腳 張三錫曰︰香港腳委屬濕熱。《內經》曰︰諸濕腫滿,皆屬脾土。又曰︰傷於濕者,下先受之。蓋脾主四肢,足居於下,而足多受其濕,濕鬱成熱,濕熱相搏,其病作矣。是以先從氣沖穴隱核痛起,及兩足紅腫,或惡寒發熱,狀若傷寒,是其候也。或一旬,或半月,複作如故,漸至足筋腫大如瓠者有之。古方名為緩風,宋元以來呼為香港腳。原其所由,非止一端;有從外感而得者,有從內傷而得者。所感雖有內外之殊,其濕熱為患則一也。凡香港腳初起,其勢甚微,飲食起居如故。惟卒起腳屈弱不能動為異耳。

風痺 薛立齋曰︰手足不隨,由風寒濕三氣合而為痺。風多者為風痺,其狀肌膚盡痛。諸陽之經皆起於手足,而循行於身體,風寒之氣客於肌膚始為痺,複傷陽經,隨其虛處而停滯,與血氣相搏,血氣行則遲緩,故風痺而手足不隨也。

若風邪淫旺,或怒動肝火,血燥筋攣,用加味逍遙散。脾肺氣虛不能滋養筋骨,或肝脾血虛而筋痿痺,用六味丸。服燥藥而筋攣者,用四物湯加生甘草。氣血俱虛,用八珍湯。

何《醫林集要》等方,新刊《丹溪心法》附錄,云若人大拇指麻木不仁,或手足少力,或肌肉微掣,三年內必有大風之証,宜先服八風湯、天麻丸、防風通聖散以預防之?不知河間云:風者,病之末也。所以中風有癱瘓者,非謂肝木之風內中,亦非六淫風邪外襲,良由五志過極,心火熾盛,腎水虛衰不能製之,則陰虛陽實而熱氣拂郁,心神昏冒,筋骨無所用,而卒倒無知也。治法當以固元氣為主。若遽服八風等藥,則反傷元氣,適足以招風取中。醫風先醫血,此論得之經曰︰風客淫氣,精乃亡,邪傷肝也。夫風搏則熱盛,熱盛則水乾,水乾則氣不榮,精乃亡。此風病之所由作也。

三消

劉宗濃曰︰三消之症,總由燥熱傷陰所致。然因乎飲食失節,腸胃乾涸,而氣液不得宣平;或耗亂精神,過違其度;或因大病,陰氣損而血液衰虛,陽氣悍而燥熱益甚;或久嗜鹹物,恣食炙爆,飲食過度。

亦有服金石丸散,積久實熱結於下焦,燥甚於腎,故渴而不飲。

若飲水多而小便多者,名曰消渴。若飲食多而不甚渴,小便數而消瘦者,名曰消中。若渴而飲水不絕,腿消瘦,而小便有脂液者,名曰腎消。此三消者,其燥熱同也。

夫腎水屬陰而本寒,虛則為熱;心火屬陽而本熱。虛則為寒,若腎水陰虛,則心火陽實,水虛不能製火,陽實熱燥其液,是以燥熱太甚,而三焦腸胃之腠理怫鬱結滯,致密壅塞,而水液不能滲泄浸灌於外,以養乎百骸。故腸胃之外燥熱太甚,雖多飲水入於腸胃之內,終不能浸潤於外,致渴不止而小便多。水液既不能滲漉浸灌於外,則陰益燥竭,而無以自養,故久而多變為聾盲、瘡瘍、痤痱之類而危殆。

故治是疾者,補腎水真陰之虛,而泄心火陽熱之實,除腸胃燥熱之甚,濟一身津液之衰,使道路散而不結,津液生而不枯,氣血利而不澀,則病日已矣。若日用苦寒,反從火化,不危何待哉。

喻嘉言曰︰消渴之患,常始於微而成於著,始於胃而極於肺腎。始如以水沃焦,水入猶能消之;既而以水投石,水去而石自若。至於飲一溲二,則燥火動其真陰,而勢成 矣。

經謂凡治消癉、仆擊、偏估、痿、厥、氣滿發逆,肥貴人則膏粱之疾也。此中消所由來也。夫既癉成為消中,隨其或上或下,火熱熾盛之區,以次傳入矣。

上消者,胃以其熱上輸於肺,而子受母累;心複以其熱移之於肺,而金受火刑。金者,生水而出高源者也。飲入胃中,游溢精氣而上。則肺通調水道而下,今火熱入之,高源之水為炎威所逼,合外飲之水建瓴而下,飲一溲二,不但不能消外水,且並素醞水精竭絕而盡輸於下,較大腑之暴注暴泄,尤為甚矣,故死不治也。所謂由心之肺,謂之死陰,死陰之屬,不過三日而死者,此之謂也。

至於胃以其熱由關門下傳於腎,又或以石藥耗其真,女欲竭其精,陽強於外,陰不內守,而小溲混濁如膏,飲一溲一,腎消之症成矣。夫惑女色以喪志,精泄無度,以致水液混濁,反從火化,亦最危候。經云:君火之下,陰精承之。故陰精有餘,足以上承心火,則其人壽;精不足,心火直下腎中,陽精所降,其人夭。

故腎者胃之關也。關門不開,則水無輸泄而為腫滿;關門不閉,則水無底止而為消渴。消渴屬腎一症,其曰飲一斗溲一斗者,腎氣丸主之。於以蒸動精水,上承君火,而止其下入之陽光,可謂其通天手眼。

戴人以承氣治壯火,然施之消渴,又無其事。故下消之火,水中之火也,下之則愈燔;中消之火,竭澤之火也,下之則愈傷;上消之火,燎原之火也,水從天降可滅,徒攻腸胃,無益反損。夫地氣上而為云,然後天氣下為雨,是故雨出地氣,地氣不上,天能雨乎?故亟升地氣,以慰三農;亟升腎氣,以溉三焦,皆事理之必然者乎。

《金匱》云:寸口脈浮而遲,浮即為虛,遲即為勞。虛則衛氣不足,勞則榮氣竭。趺陽脈浮而數,浮則為氣,數則消穀而大堅,氣盛則溲數,溲數則堅,堅數相搏,即為消渴。舉寸口以候胸中之氣,舉趺陽以候胃中之氣。蓋陰在內為陽之守,陽在外為陰之固。寸口脈浮,陰不內守,故衛外之陽浮,即為虛也;寸口脈遲,陽不外固,故內守之陰遲,即為勞也。總因榮傷榮衛,致寸口脈虛而遲也。然榮者水之精,衛者水之悍氣,虛而且遲,水之氣不上充而內鬱,已見膈虛胃熱之一斑矣。更參以趺陽脈之浮數,浮則為氣,即《內經》熱氣熏胸中之變文;數則谷消而大堅,是胃中堅燥不受水之潤浸,轉從火熱之勢,急奔膀胱,故溲數,溲去其內愈燥。所以堅數相搏,即為消渴。

直引《內經》味過於苦,反從火化,脾氣不濡,胃氣乃濃之意,為消渴之源,精矣微矣。

潔古云:能食而渴者,白虎加人參湯;不食而渴者,錢氏白朮散加葛根。末傳瘡疽者,火邪盛也,急攻其陽,無攻其陰。下焦元氣,得強者生,失強者死。此皆慮泉竭之徽言。

然火之在陽在陰,分何臟腑,合何臟腑,宜升宜降,宜抑宜伏,各各不同,從其性而治之,使不相扦格,乃為良法。若不治其火,但治其熱,火無所歸,熱寧有止耶?如腎消,陰病用六味,陽病用八味,此亦一法。若謂下消只此一法,其在中消宜下之說,能以寸哉?癉成為消中,胃熱極深,胃火極熾,以故能食、易飢、多渴。諸家咸謂宜大承氣下之,不知積漸之熱,素蘊之火,無取急下。下之亦不去,徒損腸胃,轉增其困耳。即當用大黃,當久蒸以和其性,更不可用枳、朴助其疾趨之勢。大黃與甘草合用,則緩急互用;與人參合用,則攻補兼施,如充國之屯田乃可耳。

張景岳曰︰消症有陰陽,不可不察。如多渴者曰消渴,善飢者曰消穀,小便淋濁如膏曰腎消,凡此者多由於火,火盛則陰虛,是皆陽消之症也。

至於陰消之義,則未有知之者。凡陰陽血氣之屬,日見消敗者,皆謂之消,此不可盡以火為言。如氣厥論曰︰心移寒於肺為肺消,飲一溲二,死不治。此正以元氣之衰,而金寒水冷,故水不化氣,而氣悉化水,詎非陽虛之症也。又如邪氣臟腑病形篇曰︰五臟之脈細小者,皆為消癉。豈以微小之脈,而為有餘之陽症也。此《內經》陰消之義顯然,而人多未察也。

故古人雖以上焦屬肺,中焦屬胃,下焦屬腎,皆從火治,而不知三焦之火,多有病本乎腎,而無不由乎命門者。夫命門為水火之腑,已水虧而為消渴者,以水不濟火,則火不歸源,故有火游於肺而為上消者,火游於胃而為中消者,火鑠陰精而為下消者。是皆真陰不足,而水虧於下消症也。

若火虧而消鑠者,以陽不化氣,則水精不布,水不得火,則有降無升,所以直入膀胱,而飲一溲二,以致泉源不滋,天壤枯涸,是皆真陽不足,火虧於下之消症也。陰虛之消,治宜壯水矣。若陽虛之消,謂宜補火,人必不信,不知釜底加薪,槁禾得雨,徹頂歸巔,所必然耳。

噎膈

朱丹溪曰︰氣之初病也,其端甚微,或因此小飲食不謹;或外冒六淫;或內感七情;或食味過濃,偏助陽氣,積成膈熱;或資稟充實,表密無汗;或性急易怒,火炎上,以致津液不行,清濁相干。氣為之病,或痞或痛,不思飲食,或噫腐氣,或吞酸,或糟雜,或膨滿。不思原本,遂以辛香燥熱之劑投之,暫時得快,濃味仍前不節,七情反覆相因,溺液易於攢聚,如此蔓延,自氣成積,自積成痰,此為痰、為飲、為吞酸之由也。良工未遇,謬藥又行,痰挾淤血,遂為窠囊,此為痞、為痛、嘔吐、為噎、為膈、反胃之次第也。

飲食湯液滯泥不行,滲道蹇澀,大便或秘或溏,下失傳化,中焦愈停,求可以溫脾壯胃、消積行氣,以冀一旦之效。不思胃為水之海,多血多氣,清和則能受;脾為消化之臟,清和則能運,若香燥偏助,氣血沸騰。其始也,胃液凝聚,無所容受;其久也,脾氣耗散,傳化漸遲。積而久也,血液俱耗;胃脘干槁。其槁在上,近咽之下,水飲可行,食物難入,名之曰噎;其槁在下,與胃為近,食雖可入,難盡入胃,良久複出,名之曰膈,亦曰反胃,大便秘少,若羊矢然。

古方用人參以補肺,御米以解毒,竹瀝以消痰,歸、芍以養血,粟米以實胃,蜜水以潤燥,薑以去穢,病邪易伏,其病自安。張雞峰亦曰︰噎是神思間病,惟內觀靜養可以治之。此言深中病情。夫噎病生於血干,陰主靜,內外兩靜,則臟腑之火不起,而金水二氣有養,陰血自生,腸胃津潤傳化合宜,何噎之有?趙養葵曰︰丹溪之論其妙,惜其分別欠明,且以潤血為主,而不直探乎腎中先天之源。故其立方,以四物中牛羊乳之類,加之竹瀝、韭汁,化痰化淤,皆治標而不治本也。《內經》曰︰三陰結,謂之膈。三陽者,大腸、小腸、膀胱也。大腸主津。小腸主液。大腸熱結則津涸,小腸熱結則液燥。膀胱為州都之官,津液藏焉,膀胱熱結則津液竭。然而三陽何以致結熱,皆腎之病也。腎主五液,又腎主大小便,腎水既干,陽火偏盛,煎熬津液,三陽熱結則前後閉塞。下既不通,必反於上,直犯清道,上沖吸門,喉咽所以噎食不下也。何為水飲可入,食物難下?蓋食入於陰,長氣於陽,反引動胃口之火,故難入;水者陰類也,同氣相投,故可入。口吐白沫者,所飲之水,沸而上騰也。糞如羊矢者,食入者少,渣滓消盡,腸亦干小而不寬也。此症多是年高五十於外,其天真已絕,只有孤陽,治之唯以養陰為主。王太仆曰︰食入即出,是無水也;食入反出,是無火也。無水者壯水之主,無火者益火之源,褚侍中云:上病療下,直須六味地黃料,大劑煎飲久服,可挽十中之一二。又須遠絕房幃,薄滋味可也。若曰溫胃,胃本不寒;若曰補胃,胃本不虛。若曰開鬱,香燥之品適以助火,無如補陰,光焰自滅。

反胃,東垣書謂吐有三症,氣、積、寒也。上焦吐者從氣,中焦吐者從積,下焦吐者從寒。若脈沉遲,暮食朝吐,朝食暮吐,小便利,大便閉,此下焦吐也,法當通其閉,溫其寒。觀此,可見下焦吐乃命門火衰,釜底無薪,不能蒸腐胃中水,腹中脹滿,不得不吐也。王太仆所謂食入反出,是無火也是矣。須益火之源,先以八味丸補命門火,以救脾土之母,徐以附子理中湯理中焦,萬舉萬全。

李士材曰,噎寒大都屬熱,反胃大都屬寒,然亦不可拘也,脈大有力當作熱治,脈小無力當作寒醫。

色之黃白而枯者為寒虛,色之紅赤而澤者為實熱。以脈合症,以色合脈,庶乎無誤,此症之所以疑難者。方欲健脾理痰,恐燥劑有妨於津液,方欲養血生津,恐潤劑有凝於中州。審其陰虛火旺者,當以養血為亟;脾傷陰盛者,當以溫補為先。更有憂恚盤礡,火鬱閉結,神不大衰,脈猶有力,當以倉公。河間之法下之。小小湯丸,累累加用,關扃自透。膈間痰盛,微微涌出,因而治下,藥勢易行。設或不行,蜜鹽下導,始終勾引,自然宣通。此皆虛實陰陽之辨,臨症之權衡也。

方約之曰︰丹溪云年高者不治。蓋少年氣血未虛,用藥劫去痰火,病不複生;年高氣血已虛,用藥劫去痰火,雖得暫愈,其病複作。所以然者,氣虛不能運化而生痰,血虛不能滋潤而生火也。丹溪又云此症切不可用香燥藥,服之必死,宜薄滋味。予嘗用霞天膏加於補虛藥中治此症,一人則吐瀉以去積血,一人則吐瀉以去積痰,俱獲病安思食。然二人俱不能節戒,隨啖肥甘,終不能免。殊不知此症挾虛,脾胃尚弱,肥甘難化,故複病也。霞天膏吐瀉後,又宜用人參煉膏補之。

劉河間曰︰趺陽脈緊,內燥盛而溫氣衰。又緊而見澀,其血已亡。上脘亡血,膈間乾澀,食不得入;下脘亡血,又並大小腸皆枯,食不得下,故難治也。

張仲景反胃脈症,問曰︰病患脈數,數為熱、當消穀引飲,而反吐者,何也?師曰︰以其發汗,令陽脈微,膈氣虛,脈乃數,數為客熱,不能消穀,胃中虛冷也。脈弦者虛也,胃氣無餘,朝食暮吐,變為胃反。

寒在於上,醫反下之,令脈反弦,故名曰虛。

又曰︰寸口脈微而數,微則無氣,無氣則榮虛,榮虛則血不足,血不足則胸中冷。

此二條,仲景形容脈証之微妙。凡陽盛則數,陰盛則遲,其人陽氣既微,何得脈反數?脈既數,何得胃反冷?此不可不察,求其故也。陽氣微則榮虛,榮虛則不為陽守而浮為客熱。陽氣微則膈氣虛,膈氣虛則亦不能運陰而為胃冷。況醫不知而反下之,致上下之陽俱損,其脈遂從陰而變為弦。因是上之陽不足,日中已前所食,亦不消化;下之陽不足,日暮已後,陽亦不入於陰,而糟粕亦不輸於大小腸。故曰胃氣無餘,所以反胃而朝食暮吐也。蓋人身之脈法天地,微則陽不健運,數則陰不盡翁,陰陽兩乖其度,榮衛不充而胸中冷。榮衛本生於穀,能複消磨其谷,是榮衛非谷不充,谷非榮衛不化,胸中既冷,胃必不能出納其谷,証成反胃,又何疑乎?東逸改注。

喻嘉言曰︰胸中之陽,如天之有日,其關系納穀之道,最為扼要,此條所云是也。蓋胸中下連脾胃,其陽氣虛者,陰血亦必虛,但宜用沖和之劑,以平調臟腑,安養榮衛,舍純粹以精之藥不可用也。腎中之陽如斷鱉立極,其關系命根存亡之機,尤為宏矩,後條四逆湯等是也。蓋腎中內藏真陽,其陽外亡者,陰氣必極盛,惟從事剛猛之劑,以推鋒陷陣。勝陰複陽,非單刀直入之法,不可行也。

痞滿

河間曰︰痞與否同,不通泰之義也。其心膈悶而不痛者為痞滿,內外皆脹急者為腫脹,二者似同實異。

有中氣弱不能營運精微而為痞者,又有飲食痰積不能運化而為痞者,又有濕熱太甚,上乘心下而為痞者,有誤下以致內虛入而痞者,皆土邪之為病。東垣曰︰傷寒雜症,下之太過則為痞滿,皆血症也,蓋下則亡陰,陰者即脾胃之陰亡也。故胸中之氣,因陰虛而下陷於心之分,以致心下痞滿,宜理脾胃兼陰藥治之。若全用氣藥,則痞益甚。此發前人所未發也。

然痞有虛實之殊︰實痞能食而大便閉,黃連、枳實、濃朴苦以泄之;虛痞不能食而大便利,白芍、陳皮酸以收之。有濕則四肢困重,小便短少,蒼朮、茯苓、半夏、滑石、澤瀉以滲之。鬱滯不通,食難消化,撫芎、濃朴、香附、蒼朮、枳實以開之。脾胃虛而運轉不舒為痞者,人參、甘草、茯苓、白朮甘以溫之。

飲食過傷痞寒者,青皮、枳實、濃朴、山楂、神曲以消導之。挾痰血成窠囊者,桃仁、紅花、香附、大黃之類。右關多弦遲者,必心下堅滿,以肝木克脾土,鬱結不得開通,木香順氣丸。如大病後元氣未複而痞者,補中益氣湯加陳皮。

腫脹

李士材曰︰《內經》之論腫脹,五臟六腑靡不有之。詳考全經,如脈要論曰︰胃脈實則脹。病形篇曰︰胃病者,腹 脹。本神篇曰︰脾氣實則腹脹,涇溲不利。應象論曰︰濁氣在上,則生 脹。此四條皆實脹也。太陰陽明論曰︰飲食起居失節,入五臟則 滿閉塞。師傳篇曰︰足太陰之別公孫,虛則鼓脹。此二條皆虛脹也,經脈篇曰︰胃中寒則脹滿。方宜論曰︰臟寒生滿病。風論曰︰胃風膈寒不通,失衣則 脹。此三條皆寒脹也。六元正紀、至真等論,云太陰所至為跗腫,及土郁之發,太陰之初氣,太陰之勝複,皆濕勝之腫脹也。或曰水運太過︰或曰寒勝則浮;或曰太陽司天,太陽勝複;少陽司天,少陽勝複;或曰熱勝則腫,皆火勝之熱脹也。或曰厥陰司天、在泉,厥陰之複;或曰陽明之複,皆水邪侮土,及金氣反勝之腫脹也。由是,則五運六氣亦各有腫脹矣。

然經有提其綱者,曰︰諸濕腫滿,皆屬於脾;又曰︰其本在腎,其末在肺。皆聚水也。又曰︰腎者胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也。可見諸經雖皆有腫脹,無不由於脾、肺、腎者。蓋脾土主營運,肺金主氣化,腎水主五液,凡五氣所化之液,悉屬於腎;五液所行之氣,悉屬於肺;轉輸二臟,以製水生金者,悉屬於脾,故腫脹不外此三經也。

但陰陽虛實,不可不辨,大抵陽症必熱,熱者多實;陰症必寒,寒者多虛。先脹於內,而後腫於外者為實,先腫於外,而後脹於裡者為虛。小便黃赤,大便秘結者為實;小便清白,大便瀉泄為虛。滑數有力為實,弦數微細為虛。色紅氣粗為實,色悴聲短為虛。凡諸實症,或六淫外客,或飲食內傷,陽邪急速,甚至必暴,每成於數日之間。若是虛症,或情志多勞,酒色過度,日積月累,其來有漸,每成於經月之後。

然治實頗易,理虛恆難。虛人氣脹者,脾虛不能運氣也。虛人水脹者,土虛不能製水也。水雖製於脾,實則統於腎。腎本水臟,而元陽寓焉。命門火衰,既不能自製陰寒,又不能溫養脾土,則陰不從陽,而精化為水,故水腫之症多屬火衰也。

丹溪以為濕熱,宜養金以製水,使脾無賊邪之患,滋水以製火,使肺金得清化之權。夫製火固可保金,獨不慮其害土乎?惟屬熱者宜之。若陽虛者,豈不益其病哉。

更有不明虛實,專守下之則脹已之一法,雖得少寬於一時,真氣愈衰,未幾而腫脹再作,遂致不救,殊可嘆也。

余於此症,察其實者,直清陽明,反掌收功。苟涉虛者,溫補脾胃,漸次康複。其有不大實亦不大虛者,先以清利見功,繼以補中調攝。

又有標實而本虛者,瀉之不可,補之無功,極為危險。在病名有鼓脹與蠱脹之殊︰鼓脹者,中空無物,腹皮繃急,多屬於氣也;蠱脹者,中實有物,腹形充大,非蟲即血也。在女科有氣分、血分之殊︰氣分者,心胸堅大,而病發於上,先病水脹,而後經斷;血分者,血結胞門,而病發於下,先因經斷,而後水脹。在治法有理肺、理脾之殊;先喘而後脹者,治在肺;先脹而後喘者,治在脾。此其大略也。

腹脹身熱者死。腹脹寒熱似瘧者死。腹大脹,四未清,脫形,泄甚者為逆。腹脹便血,脈大時絕者死。

唇黑或腫肝傷。缺盆平心傷。臍突脾傷。足心平腎傷。背平肺傷。五傷死。大便滑泄,水腫不消者死。瀉後腹脹而有青筋者死。陰囊及莖腫者死。水腫先起於腹,後散四肢者可治;先起於四肢,後歸於腹者死。

中滿 趙養葵曰︰中滿與鼓脹、水腫無異,然而不同者,中滿中空似鼓,虛滿而非實滿也。大約脾腎兩虛所致,治者惟知泄水,而不知益胃,是以發而不能製也。

若真知為水濕之氣客於中焦,侵於皮膚,如水晶之光亮,手按之隨起者,《內經》去菀陳 、開鬼門、潔淨府之法,近如舟車丸、禹功散之類,一服而退,何誤之有?若久病大病後,或傷寒瘧痢後,女人產後,小兒痘後,與夫元氣素弱,概以前法施之,脾氣愈泄愈虛,不可複收矣,故治腫者先以補脾土為主。

或為喘滿,而又加純補,恐益 脹,必加行氣利水之品方妙,不知肺氣已虛,不可複行其氣;腎水已衰,不可複利其水。純補之劑,初時似覺不快,過時藥力得行,漸有條理矣。

張仲景金匱腎氣丸,能補而不滯,通而不泄,為治腫之神方。以中滿之病,原於腎中之火氣虛不能行水,此方以八味為主,以補腎中之火,則三焦有所稟命,而能行水。又火能生土,土實而能製水矣。如牛膝、車前二味,最為切當。車前利小便而不走氣,與茯苓同功,強陰益精;牛膝治老人失溺,補中續絕,壯陽益精。此方試之甚效,故詳著焉。

前所論症,乃治脾腎兩虛者。至於純是脾虛,既以參 四君為主,亦須以八味丸兼補命門火,蓋脾土非命門不能生,虛則補母之義也。

喻嘉言曰︰從來腫病,遍身頭面俱腫尚易治,若只單單腹脹腫則難治。遍身俱腫者,臟腑俱各有見症,故瀉肝、瀉肺、瀉膀胱、瀉大小腸之藥,間有取效之時。而單單腹脹,則中州之地,久窒其四達之軸,而清者不升,濁者不降,互相結聚,牢不可破,實因脾氣之衰,而瀉脾之藥尚敢漫用乎?或謂腫為大滿大實,必從乎瀉,則病後腫與產後腫,將亦瀉之耶?世人過信劉張之學,以汗、吐、下三法劫除百病,罔顧元氣之羸劣。所以凡用劫奪之藥,其始非不遽消,其後攻之不消矣,後再攻之,如鐵石矣。不知者見之,方謂何物邪氣,若此之甚。自明者觀之,不過為猛藥所攻,即以此身之元氣,轉與此身為難首,實有如驅良民為寇之比。所以赤子盜兵,弄於潢池,稟其然哉。

惟理脾一法,可以行之。故有培養一法,補元氣是也。三法俱不言瀉,而瀉在其中,無餘蘊矣。

徐東皋曰︰經云臟寒生滿病,胃中寒則脹滿,太陰所至為中滿。大抵脾濕有餘,無陽不能施化,如土之久於雨水,則為泥矣。惟風和日暖,濕去陽生,自然生長也,治此宜以辛熱藥主之。若濕熱,飲食有餘,脾胃充實者,可下。如傷寒邪入於裡,而或腹滿堅實,大便硬結者,三承氣下之。若因脾虛為主,少佐辛熱,以行壅滯之氣,庶使脾土旺健,脹滿營運,經所謂塞因塞用也。

張景岳曰︰腫脹之病,氣水二字足以盡之,能辨而知其虛實,無餘蘊矣。病在氣分,當治氣為主;病在水分,則治水為先。然氣水本為同類,故治水者當兼理氣,益氣化水自化也;治氣亦當兼水,以水行氣亦行也。

夫病在氣分者,因氣之滯,氣血之逆,飲食之逆,寒熱風濕之逆,氣虛不能運化之逆,但治節有不行者,悉由氣分作脹。而虛實之治,反如冰炭,必詳辨之,乃能因機通變。

若病在水分者,以陰勝於陽,而肌膚皆腫,光薄明潤,且腫不速,每自下而上,腫有分界。

欲辨水氣之異者,須辨陰陽。若病在氣分,陽症、陰症皆有之;若病在水分,則為陰症。蓋陽旺則氣化,而水即為精;陽衰則氣不化,而精即為水。水即身中之血氣,為邪為正,總在化與不化耳。水不能化,因氣之虛,豈非陰中無陽乎?然水主於腎,氣主於肺,水清於下,而氣竭於上,所以下為腫滿,上為喘急,標本俱病,危斯亟矣。

此宜速救本原,若作實喘,猶然泄肺,無不敗矣。

水腫

喻嘉言曰︰病機之切於人者,水火而已矣。水泛溢於表裡,火游行於三焦,可無具以應之乎?三陽結謂之消,三陰結謂之水。手足陽明熱結而病消渴,火之為害,已論之矣。

而三陰者,手足太陰脾、肺二臟也。胃為水之海,水病莫不本之於胃,經乃以屬之脾肺昔何耶?使足太陰脾足以轉輸水精於上,手太陰肺足以通調水道於下,海不揚波矣。惟脾肺二臟之氣,結而不行,乃胃中之水曰蓄,浸灌表裡,無所不到也。是則脾肺之權,可不伸耶?然其權尤重於腎,腎者胃之關也,腎司開闔,腎氣從陽則開,陽太盛則關門大開,水直下而為消;腎氣從陰則闔,陰太盛則關門常闔,水不通而為腫。經文謂腎本肺標,相輸俱受為言,然則水病以脾、肺、腎為三綱矣。於中節目,尤難辨晰。

《金匱》為五水之名,及五臟表裡主病,曰風水,曰正水,曰皮水,曰石水,曰黃汗。其風水、皮水、黃汗雖關於腎,屬在陽分。至於正水與石水,則陰分之水,一切治陽之法,所不得施。

正水其脈沉遲,外症自喘。北方壬癸自病,故脈見沉遲。腎藏水,肺生水,子病累母,故外症自喘。《內經》曰︰腎者胃之關,關門不利,故聚水成病,上下泛溢於皮膚,跗腫腹大,上為喘呼,不得臥。

《金匱》正水之名,蓋本諸此。

石水其脈自沉,外症腹滿不喘。此因腎氣並於水而不動。故脈沉。水蓄膀胱之內胞,但小腹滿硬,氣不上於肺,故不喘。《內經》曰︰陰陽結斜,陰多陽少,名曰石水。又曰︰腎肝並沉為石水。以肝腎兩臟之氣,皆得貫入於胞中故也。然石水即關於肝腎兩臟,腎多即下結而難上,肝多則挾水勢上犯胃界,亦勢所必至也。後世漫不加察,治水輒宗霸術,可謂智乎?然水在心之部,則郁心火炳明之化;在肝之部,則郁肝木發生之化;在肺之部,則孤陽竭於外,其魂獨居;在脾之部,則陰竭於內,而穀精不布;在腎之部,不但諸陽退伏,即從陽之陰亦且退伏,孤陽獨居於下而隔絕也。

故胃中之水,惟恐其有火,有火仍屬消渴,末傳中滿之不救,腎中之水,惟恐其無火,無火則真陽滅沒,而生氣內絕。

其在心之水,遏抑君火,若得脾土健運,子必救母。即在肝,在肺、在腎之水,脾土一旺,水有所製,斯不敢於橫發。故當襄陵懷山之日,而欲求土宜稼穡,舍神禹、仲景之道,而誰師乎?胃為水之海,五臟六腑之大源。脾不能散胃之水精於肺,而病於中;肺不能通胃之水道於膀胱,而病於上;腎不能司胃之關門,時其輸泄,而病於下。所以胃中積水浸注,無所底止耳。

仲景論雜症,於水氣一門,極其精詳,惟恐足太陰脾之健運失職,手太陰肺之治節不行,足少陰腎之關門不開,並其腑膀胱之氣化不行,所以方藥,皆不蹈重虛之戒,立於無過之地。

後世諸治,不傷脾即瀉肺,不瀉肺即瀉膀胱。水病門中,成方百道,求一救肺氣之 郁而伸其治節之方,無有也;求一救膀胱阻絕而伸其氣化之方,無有也。海藏設水氣問難、用藥大凡,要其方治,渾是後人窠臼,況其他乎?張景岳曰︰凡水腫症,乃脾、肺、腎三臟相干之病。蓋肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不製水而反克,腎虛則水無所主而妄行,水不歸經,則逆而上泛,故傳入於脾而肌肉浮腫,入於肺則氣息喘急。分言之,三臟各有所主;合言之,總由陰勝之害,而病本皆歸於腎。

經曰︰腎為胃關,關門不利,故聚水而從其類。然關門何以不利也?經曰︰膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。夫所謂氣化者,即腎中之氣也,陰中之火也。陰中無陽,則氣不能化,所以水道不通,溢而為腫。故治腫,惟下焦之真氣得行,始能傳化;下焦之真水得位,始能釐清。

求古法,惟薛立齋加減腎氣湯誠對症之方也。此雖壯水之劑,而即脾、肺、腎三臟之正治。蓋腎為先天生氣之源,若先天元氣虧於下。則後天胃氣失所本,而由脾及肺,治節所以不行而喘脹。但宜峻補命門,使氣複元,則三臟自安。方中用桂、附化陰中之陽也,熟地、山藥、牛膝養陰中之水也,茯苓、澤瀉、車前利陰中之滯也。此能使氣化於精,即所以治肺;補火生土,即所以治脾;壯水通竅,即所以治腎。補而不滯,利而不伐,誠諸方是第一也。

若症有全由脾胃不足而為腫脹者,宜四君,歸脾之屬,須兼補命門。人知土能克水,而不知陽實製陰;知氣化為精,不知精化為氣。虛則補母,正此之謂也。

脾腎虛症,用腎氣湯誠善,然有脾腎大虛,並以滲利,未免減去補力,正與實漏扈者同,元氣終不能複。惟參附理陰,仍加白朮大劑與之。凡治全虛,悉用此法,無一不效。塞因塞用,斯其最也。

關格証

喻嘉言曰︰關格之症,自《靈》、《素》以及《難經》、仲景脈法,皆深言之,然無其方也。《素問》謂人迎一盛病在少陽,二盛病在太陽,三盛病在陽明,四盛以上為格陽;寸口一盛病在厥陰,二盛病在少陰,三盛病在太陰,四盛以上為關陰。人迎與寸口俱盛四倍以上為關格。關格之脈羸,不能極於大地之精氣,則死矣。

《靈樞》複言邪在腑則陽脈不和,陽脈不和則氣留之,氣留之則陽氣盛矣。陽氣太盛則陰脈不和,陰脈不和則血留之,血留之則陰氣盛矣。陰氣太盛,則陽氣不能榮也,故曰關;陽氣太盛,則陰氣不能榮也,故曰格;陰陽俱盛,不能相榮,故曰關格。關格者,不能盡期而死也。

越人宗之,發為陰乘、陽乘之脈,因推其陰乘之極,上為魚溢,入尺為覆,形容陰陽偏而不返之象,精矣。

至仲景,複開三大法門,謂寸口脈浮而大,浮為虛,大為實、在尺為關,在寸為格,關則不得小便,格則吐逆,從兩手關陰格陽過盛中,察其或浮或大,定其陰虛陰實。陽虛陽實,以施治療。蓋於《靈樞》陰陽太盛不能相榮,以及越人陽乘陰乘之法,加以浮大之辨,而虛實始得燎然。不爾,關則定為陰實,格則定為陽實矣。此一法也。

謂心脈太盛而長,是其本脈。上微頭小者,則汗出;下微本大者,則關格不通,不得尿。頭無汗者可治,有汗者死。

此則深明關格之源,由於五志厥陽之火,遏鬱於心胞之內。其心脈上微見頭小,亦陽虛之驗;下微見本大亦陽實之驗。頭無汗者可治,有汗則心之液外亡,自焚而死矣,此一法也。在二陽之病發心脾,且不得隱曲,男子少精,女子不月,傳為風消索澤,況關格之病,精氣竭絕,五臟空虛,厥陽之火獨行,上合心神,存亡之機,間不容發。此一法也。

謂趺陽脈伏而澀,伏則吐逆,水不化,澀則食不得入,名曰關格。診趺陽足脈,或伏或澀,胃氣之所存可知矣。榮衛之行遲,水之入少,中樞不運,下關上格,詎待言哉?此一法也。仲景以此三法言關格,大概在顧慮其虛矣。

後世云岐子述其陰陽反背之狀,傳其所試九方,其謂陰陽易位,病名關格,膈以上陽氣常在,則熱為主病;身半以下陰氣常在,則寒為主病。胸中有寒,以熱藥治之;丹田有熱,以寒藥治之;若胸中寒熱兼有,以主客之法治之。治主當緩,治客當急。此從《傷寒論》胸中有寒,丹田有熱立說,實非關格本症。

所引運氣治主客之法,亦屬無據。於《素》、《難》、《金匱》之文,絕不體會,所定諸方,又入後人惡劣窠臼,殊不慊人。夫陰陽不交,各造其偏,而謂陰反在上,陽反在下,可乎?九死一生之症,而以霸術劫奪其陰陽,可乎?仲景之以趺陽為診者,正欲人調其榮衛,不偏陰偏陽,聽胃氣之自為敷布,乃始得協於平也。故不問其關於何開,格於何通,一惟求之於中,握樞而運,以漸透於上下。俟其趺陽脈不伏不澀,乃因其勢而利導之,庶不與藥扦格耳。惟治吐逆之格,由中而漸透於上;治不溲之關,由中而漸透於下;治格而且關,由中而漸透於上下可耳。

進退黃連湯腎氣丸治法論 黃連湯,仲景治傷寒之方也。傷寒胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之。以其胃中有邪氣,阻遏陰陽升降之機,而不交於中土,於是陰不得升,而獨滯於下為下寒,陽不得降,而獨治於上為胸中熱,欲嘔吐。與此湯以升降陰陽,固然矣。

而濕家下之,舌上如胎者,丹田有熱,胸中有寒,亦用此方,何耶?蓋傷寒分表、裡、中三法,表裡之邪俱盛,則從中而和之。故有小柴胡湯之和法,以人參、甘草、半夏、生薑,大棗助胃之中,但加柴胡一味透表,黃芩一味透裡,聽胃氣之升者,帶柴胡出表,胃氣之降,帶黃芩入裡,一和而表裡之邪盡服。

其有未盡者,加工治之,不相扦格矣。至於丹田胸中之邪,則在於上下,而不為表裡,即變柴胡為黃連湯,和其上下,以桂枝易柴胡,以黃連易黃芩,以乾薑易生薑,亦聽胃氣之上下敷布,故不問上熱下寒,上寒下熱,皆可治之也。

夫表裡之邪,則用柴胡、黃芩;上下之邪,則用桂枝、黃連。表裡之邪,則用生薑之辛以散之;上下之邪,則用乾薑之辣以開之。仲景聖法灼然矣。前論所謂求之於中,握樞而運,以漸透於上下,俟其榮氣前通,衛氣後通,而為進退也。

夫格則吐逆,進而用此方為宜。蓋太陽主開,太陽不開,則胸中窒塞,食不得入,入亦複出,以桂枝為太陽經藥,和調榮衛而行陽道,故能開之也。至於五志厥陽之火上入,桂枝又不可用矣。用之以火濟火,頭有汗而陽脫矣。

其關不得小便,退之之法,從胃氣以透入陰分,桂枝亦在所不取。但胃之關門已閉,少陰主闔,少陰之氣不上,胃之關必不開矣。《內經》常兩言之,曰腎氣獨沉,曰腎氣不衡。夫真氣之在腎中,猶權衡也。

有權有衡,則關門時開時闔;有權無衡,則關門有闔無開矣,小溲亦從何而出耶?是以腎氣丸,要亦退之之中所有事矣。腎氣交於胃則關門開,交於心則厥陽之火下伏,有不得不用之時矣。

張景岳曰︰關格一症,在《內經》本言脈體,以明陰陽離絕之危症也。自越人以上魚為溢,入尺為覆,以尺寸言關格,已失本經之意。仲景亦云在尺為關,在寸為格。夫《內經》云人迎四倍寸口,四倍既非尺寸之謂。再至丹溪,則曰此症寒在上熱在下,脈兩寸俱盛四倍以上,法當吐,以提其氣之橫格。夫兩寸俱盛四倍,又安得謂寒在上耶?且脈大如此,則浮豁無根,其虛可知,又堪吐乎?謬而又謬,莫此甚矣。

夫關格症者,在《內經》本以人迎察六腑之陽,寸口察五臟之陰。人迎盛至四倍以上者,此陽明經孤陽獨見,水不濟火也,故曰格陽。格陽者,陰格於陽也,氣口盛至四倍以上,此太陰經元陰無主,氣不歸精也,故曰關陰。關陰者,陽關於陰也。若人迎、寸口俱盛至四倍以上,且大且數,此其陽氣不藏,故陰中無陽;陰氣不升,故陽中無陰。陰陽相離,故名關格也。

《脈度篇》曰︰陰氣太盛,則陽氣不能榮,故曰關;陽氣太盛,則陰氣弗能榮,故曰格。陰陽俱盛,不能相榮,故曰關格。關格者,不得盡期而死也。是可見陽病極於陽分,陰病極於陰分也。凡陽盛於陽,似乎當瀉,而陰分見陰,又不可瀉︰陰極於陰者,似乎當補,而陽分見陽,又不可補。病至此,陽自陽,陰自陰,上下痞膈,兩顧不能,補瀉不可,有死而已。

此與真寒假熱、假熱真寒之症大有不同。凡見此症,總由酒色傷腎,情欲傷精以致陽不守舍,故脈沉氣露,亢極如此。真陰敗竭,元海無根,誠亢悔之象,最危之危也。

然關格診法,後人不察人迎,但寸口為脈之大會,脈見於彼,未有不見於此者。若其弦大至極,四倍以上,且大且數者,便是關格之脈,不得誤認為火症。

蓋其症無實邪發熱,又無咳嗽失血,所以為異也,然富貴之人及形體豐肥者多有此症,求其所因,無非耽嗜少艾,中年酒色所致。雖與勞損症若有不同,實則勞損之別名也。

故關格之脈,必弦大至極,夫弦者為中虛,浮大者為陰虛,此腎水大虧,有陽無陰之脈也。治此宜峻補真陰為主,然又當察虛中之寒熱,陰中之陰陽,分別處治。

用藥總論附

東庵曰︰藥品多端。理可融會,性不過寒、熱、溫、涼,味不過辛、甘,酸、澀、苦、鹹六種而已。寒者凝滯,熱者宣行,溫者熱之次,涼者寒之輕,酸則必收,澀則必固,苦則必降,辛則必散,鹹能潤下,甘能緩中。香燥者其性竄烈,多服則耗氣。滋潤者其性濡濕,多服則傷脾。消導者其性甚劣,多服則破氣。推蕩者其性迅烈,多服則傷陰。滲泄者其性下流,多用則走泄。諸凡種種,可以類推。是能於去病之功,但用之不宜偏務;推有補益之品,久服多服不妨,但不宜呆補。以行滯分消之品,用之則萬全而無弊矣。